LA LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

www.fisiokinesiterapia.biz

ANATOMO-FISIOLOGIA

La spalla è fondamentalmente costituita da 2 articolazioni principali vere:

. scapolomerale

. acromionclavicolare

Queste articolazioni sono avvolte e sostenute sostanzialmente da 2 distinti gruppi muscolari:

ANATOMO-FISIOLOGIA

Superficiali - m. deltoide Principale abduttore elevatore omero, soprattutto dopo i 90° fino a 180° e stabilizzatore della scapolomerale. - m. grande rotondo Adduttore e introrotatore.

Profondi -_Cuffia dei rotatori - m. sovraspinoso Abduttore fino a 90° e extrarotatore. - m. sottospinoso Extrarotatore. - m. piccolo rotondo Extrarotatore. - m. sottoscapolare Adduttore e introrotatore.

ANATOMO-FISIOLOGIA

“ La cuffia dei rotatori ” non contribuisce soltanto alla rotazione della testa omerale, ma insieme al m. deltoide partecipa alla sua stabilizzazione all’ interno della cavità glenoidea durante l’ abduzione (stabilizzatori dinamici), conservando il centro di rotazione. Pertanto una patologia infiammatoria, degenerativa e traumatica a suo carico può determinare un grave danno funzionale.

ANATOMO-FISIOLOGIA

Per comprendere meglio le lesioni della cuffia dei rotatori dobbiamo tenere presente l’anatomia dello spazio subacromiale, ove transita la cuffia stessa prima di inserirsi sulla tuberosità omerale. Esso è un canale o arco osteofibroso inestensibile, costituito in alto dall’acromion, dal legamento coracoacromiale, e dal processo coracoideo, ed in basso dalla testa dell’omero (v.n. 6 - 12 mm.)

ANATOMO-FISIOLOGIA

Questa struttura è anche chiamata “defilé del sovraspinoso”, poiché il sovraspinoso essendo il più craniale e superficiale è maggiormente implicato nelle lesioni. A causa della sua posizione direttamente al di sopra della cuffia, l’ arco cosiddetto acromiale viene implicato nella patologia della cuffia come condizione predisponente o precipitante laddove si individuino anomalie che portano inevitabilmente ad una “ sindrome da conflitto o attrito subacromiale ( impigment )”.

ANATOMO-FISIOLOGIA

Varie infatti sono le cause che possono provocare il restringimento del defilé del sovraspinoso:

- osteofita acromiale anteriore - osteofita acromionclavicolare

- forma, dimensione ( >10-12 mm), inclinazione dell’ acromion

ETIOPATOGENESI

Le lesioni della cuffia dei rotatori nella loro totalità rappresentano senz’altro le lesioni più frequenti nella patologia della spalla. Esse si distinguono in:

Lesioni degenerative 90-95%

Lesioni traumatiche 5-10%

ETIOPATOGENESI

La rottura della cuffia su base degenerativa: evento frequente, 90% casi, 50-70 anni, prevalenza sesso maschile, pregresse attività manuali, fatica e sforzo, predisponenti attività lavorative e sportive con uso ripetuto braccia al di sopra livello spalle ed in anteposizione. È una tendinosi che diminuisce resistenza meccanica dei tendini stessi, spesso favorita da: –Fattori intrinseci: predisposizione individuale (alterata elasticità) involuzione senile (alterata vascolarizzazione) –Fattori estrinseci: ipersollecitazione funzionali lavorative Soprattutto fenomeni di attrito tra le superfici ossee dell’acromion e la cuffia sottostante (sindrome da conflitto subacromiale).

ETIOPATOGENESI

La rottura della cuffia su base traumatica: evento più raro, 5-10% casi, maggiore incidenza nei giovani prima dei 40 anni. Può presentarsi: Pura Associata a lussazione anteriore Con distacco del trochite

Avviene spesso per meccanismo “indiretto” a seguito di brusca contrazione muscolare conseguente a caduta sul palmo mano o sul gomito per un violento e rapido movimento di abduzione ed extrarotazione della spalla. Come meccanismo “diretto” avviene per caduta sul moncone della spalla stessa.

DIAGNOSI CLINICA

Anamnesi (età, attività lavorativa e/o sportiva, traumi e loro modalità) Dolore spontaneo Limitazione funzionale (diminuita forza di movimenti di flessione, abduzione, extrarotazione) Più di rado una vera e propria sensazione di strappo con immediata impotenza funzionale (rottura completa) Dolore alla pressione in abduzione (70°- 110°), specie in corrispondenza del trochite e sulla doccia bicipitale Dissociazione caratteristica articolarità passiva (normale) e attiva (compromessa) Rumore di crepitio o scatto in abduzione.

DIAGNOSI CLINICA

Positività segni clinici speciali

Test di sdr. da conflitto Segno di Neer Test di Hawkins Test di Yocum

Test per la cuffia dei rotatori

Test di Jobe Test di Patte Test di lift-off

DIAGNOSI CLINICA

Condizioni cliniche:

1) SDR DA CONFLITTO SUBACROMIALE Con possibile lesione progressiva della cuffia (degenerativa) soggetti più anziani

2) ROTTURA DELLA CUFFIA ROTATORI anche senza sdr. da conflitto (trauma diretto, microtraumi) soggetti più giovani

Spesso però le due situazioni si intersecano e i loro limiti possono risultare non ben definibili , come avviene nella cosiddetta “estensione acuta” laddove un trauma allarga una lesione parziale già preesistente, magari asintomatica. Per questo talora possono crearsi problematiche medico-legali o risarcitorie in ambito lavorativo-infortunistico.

DIAGNOSI STRUMENTALE

RADIOGRAFIA

AP in rotazione neutra, interna - esterna, ascellare

DIAGNOSI STRUMENTALE

OUTLET VIEW “ per defilé del sovraspinoso” . è una laterale di scapola con scapola parallela al suolo ed il raggio angolato 10° verso il basso.

DIAGNOSI STRUMENTALE

ECOGRAFIA

Esame di secondo livello, comunque pratico, richiede esperienza sulla spalla, non di facile interpretazione. Sempre comparativo. - in patologia acuta (traumi): valutazione lesione cuffia associate a lussazioni, contusioni, distorsioni - in patologia cronica: valutazione lesioni da sovraccarico e degenerative

DIAGNOSI STRUMENTALE

RMN

Metodica di primo livello nella patologia della spalla, perché altamente sensibile e specifica. Evidenzia: lesione parziale o completa della cuffia, condizioni patogenetiche predisponenti della sdr. conflitto, versamento borsa sottoacromiale, peritendinite corpo lungo bicipite.

TERAPIA

SDR CONFLITTO SUBACROMIALE

E’ necessario individuare la fase clinica, 3 stadi: 1)edema ed emorragia 2)fibrosi e tendinite, possibile lesione parziale cuffia 3)rottura cuffia completa, ev. capo lungo bicipite

TERAPIA

Terapia conservativa

nel 1° e 2° stadio può essere efficace Obiettivi: - sedazione dolore - recupero articolarità passiva - potenziamento muscoli stabilizzatori (cuffia, deltoide) - ripresa consueta attività Trattamento: - riposo funzionale ( 1-2 sett.) - FANS, infiltrazioni steroidi a lento riassorbimento ripetibile dopo 10gg. (40mg) diluito con anestetico - kinesiterapia passiva e attiva - terapia fisica (ultrasuoni, laser, TENS)

TERAPIA

Terapia chirurgica

In tutti quei casi in cui la terapia conservativa protratta per almeno 4-6 mesi non si sia dimostrata efficace e nel 3° stadio. Si tratta di intervento di “ decompressione”chirurgica. Può essere condotto per via aperta chirurgica o in artroscopia. Prevede : - asportazione borsa sottoacromiale - sezione del legamento coracoacromiale ipertrofico - rimozione osteofiti acromion o articolazione acromionclavicolare - plastica della superficie inferiore acromion - esplorazione di tutta la cuffia e riparazione della stessa in corso di lesione parziale o totale.

TERAPIA

Chirurgia aperta

TERAPIA

Artroscopia

TERAPIA

ROTTURA CUFFIA ROTATORI

Deve essere sottoposta ad intervento chirurgico in presenza di 3 condizioni: 1) dolore resistente alla terapia conservativa 2) riduzione mobilità e/o forza con diminuzione capacità funzionali lavorative,sportive, quotidiane 3) ampia lezione acuta (tutto spessore) dovuta ad un singolo evento traumatico con significativa diminuzione delle forza, specie nel giovane

Si tenga presente peraltro la estrema variabilità dei quadri clinici. Alcune rotture della cuffia sono sintomatiche altre addirittura asintomatiche.

TERAPIA

Si distinguono:

-

-

ROTTURE RIPARABILI

ROTTURE IRREPARABILI

TERAPIA

ROTTURE RIPARABILI

Chirurgia aperta Inizialmente stesso procedimento della sdr. da conflitto. - posizionamento paziente (beach – chair o sedia a sdraio) - incisione cutanea: laterale ‘orizzontale’, lungo il margine anteriore acromion, permette una migliore visione cuffia, specie se ampia e massiva laterale ‘verticale’, anche come mini-open dopo una prima fase artroscopica per riparare la cuffia - disinserzione deltoide economica 3-6 cm - acromion plastica, sezione leg. coraco-acromiale ispessito, bursactomia

TERAPIA

successivamente:

- attenta valutazione lesione cuffia sede (sovraspinoso, sottospinoso….) ampiezza (piccola 1 cm, media ampia, massima >5 cm) tipo ( trasversale , verticale, U,V,L, semilunare) degenerazione tendinea (margini spessi sclerotici o sottili friabili)

- valutazione capolungo bicipite integro degenerato, parzialmente rotto (SLAP) lussato Va effettuata resezione e tenodesi al solco bicipitale, se rotto parzialmente, specie in anziano.

TERAPIA

- lesioni “parziali” piccole lesioni di 1-2 cm, recentazione margini e sutura lembi - lesioni “totali” a tutto spessore mobilizzazione monconi tendinei, attraverso punti sutura, distacco con scollaperiostio della cuffia, avanzamento di 1-2 cm recentazione dei margini, che può non essere obbligatoria se rende difficile l’ accostamento tendineo.

TERAPIA

- fissazione all’ osso attraverso: trincea ossea, nel collo anatomico omero, creata con osteotomo, sono fatti passare fili ancorati alla cuffia che vengono annodati sulla fascia laterale trochite in abduzione ancorette in titanio, infisse nel trochite con obliquità 45° (2 o 4)

TERAPIA

Artroscopia

1 2 3 4

5 6 7 8

TERAPIA

Trattamento postoperatorio

- reggibraccio o fasciatura Desault / Gilchrist per 2 settimane se solo acromion plastica - tutore in abduzione a 15°- 30° per 4 settimane se sutura della cuffia in lesione parziale o totale massiva - successiva rieducazione funzionale assistita

TERAPIA

CHIRURGIA APERTA O ARTROSCOPIA?

Vantaggi artroscopia . non comporta disinserzione del deltoide . più rapida riabilitazione . estetica (relativa perché spesso anziani)

Svantaggi artroscopia . maggior durata intervento . facile in lesioni cuffia piccola e nelle acromionplastica, difficile o impossibile in quelle ampie . richiede lunga curva di apprendimento ed esperienza . talora necessita di miniopen

I risultati anatomo funzionali si ritengono validi per entrambe le tecniche, e ancora oggi se ne discute la scelta migliore. Ogni chirurgo dovrà valutare l’ opportunità di praticare l’una o l’altra metodica in base alla sua esperienza e capacità, considerando la situazione clinica che si presenta.

TERAPIA

ROTTURE IRREPARABILI

Una rottura della cuffia può essere irreparabile: - anatomicamente non esiste più tessuto tendineo che ricopra la testa omerale, i monconi, totalmente retratti e/ o friabili, non possono essere mobilizzati, avvicinati o reinseriti alla testa omerale anche in abduzione 60°. - funzionalmente I monconi tendinei potrebbero essere reinseriti all’ osso in abduzione 70°- 90°, tuttavia i muscoli sono atrofici e con tessuto adiposo da non consentire alcuna mobilità attiva alla spalla Elementi che inducono a sospetta irreparabilità: 1) marcata ristrettezza spazio subacromiale 2) storia rottura inveterata 3) mobilità attiva spalla ridotta sotto 45° abduzione 4) RMN 5) Marcata atrofia muscoli cingolo scapolomerale 6) Artropatia ingravescente

TERAPIA

In questi casi le opzioni chirurgiche si indirizzano a :

1) ACROMIONPLASTICA

Per permettere almeno riduzione del dolore

2) PROTESI SPALLA

Nei pazienti ultrasettantenni per ridurre o eliminare il dolore, e ottenere una soddisfacente motilità attiva

Endoprotesi Protesi inversa

RIABILITAZIONE

Il recupero funzionale deve tener conto di:

- tipo di lesione - tipo di intervento - tempi biologici di guarigione - età e caratteristiche fisiche e psicologiche paziente - recupero inteso come diminuzione dolore, incremento graduale mobilità e forza

Protocolli:

1) 2)

trattamento conservativo trattamento postchirurgico

RIABILITAZIONE

Trattamento conservativo

A) - - -

B) - -

Riduzione dolore: riposo con braccio al collo FANS, ev. infiltrazione terapia fisica (ultrasuoni, laser, TENS )

Recupero miglior funzionalità possibile: esercizi di rinforzo muscolare piscina (maggior ampiezza movimenti, minor dolore) - vietati carichi pesanti e movimenti ripetuti in elevazione al di sopra del capo

RIABILITAZIONE

Trattamento post - chirurgico

0-14° giorno: immobilizzazione con tutore in abduzione 15°- 30°. Prevenzione malallineamento posturale (cifosi).

15°-28° giorno: mobilizzazione passiva, movimenti di flesso- estensione gomito, elevazione assistita arto. Kinetec. Esercizi isometrici.

29°-42° giorno: inizialmente esercizi attivi semplici a bassa intensità, elevare braccio 120°-145° e rotare 60°, successivamente esercizi più intensi, anche in piscina.

43° giorno in poi: inizio rinforzo con elastici e successivi esercizi isotonici in base all’ età e alla gravità delle lesioni, alla ricerca di aumentare forza e movimento, potenziando il deltoide e gli extrarotatori.

Alla fine esercizi di simulazione attività funzionali, quindi ritorno graduale al lavoro effettivo o attività sportiva.

CONCLUSIONI

-

- - - -

Patologia molto frequente, in costante aumento (vita più dinamica, sports impegnativi, lavori pesanti…) e talora invalidante Una volta chiamata anche “ Periartrite scapolo-omerale ” Rara la lesione traumatica pura (giovani) Frequente la lesione degenerativa (anziani) Possibile “estensione acuta” su preesistente lesione parziale, anche asintomatica Importanza diagnosi precoce Terapia ‘locale’ mirata conservativa – chirurgia aperta – artroscopia Attenzione a sindrome risarcitoria in ambito infortunistico - lavorativo

www.fisiokinesiterapia.biz