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Introduzione

La rottura della cuffia dei rotatori è una pato-logia comune nelle popolazione che invecchia;le tecniche di riparazione e i mezzi a disposi-zione sono molteplici, ma le recidive sono ugual-mente presenti. I fattori che devono essere con-siderati per affrontare la riparazione della cuffiadei rotatori della spalla, quali l’età, il dolore, lamotivazione del paziente, il trofismo muscola-re, lo stato del capo lungo del bicipite, rendonodifficile la sistematizzazione di questa patolo-gia. Non tutte le rotture di cuffia infatti devonoessere trattate chirurgicamente. La RMN ha per-messo di valutare non solo la dimensione dellalesione ma anche il trofismo muscolare, che in-sieme al dolore e alle esigenze funzionali del pa-ziente ci permettono di dare una indicazione altrattamento adeguata per il singolo soggetto.McLaughlin [1] nel 1944 descrisse una tecnicadi riparazione delle lesioni tendinee della spal-la mediante suture transossee del tendine altrochite; successivamente diversi Autori stu-diarono svariate tecniche di fissazione per con-seguire una maggiore tenuta all’osso, ma il me-todo di McLaughlin e la decompressione sot-toacromiale sono ancora quelli più adottati,

con risultati eccellenti o soddisfacenti nell’80%dei casi secondo Cofield [2].

Riparazione chirurgica

I fattori che influenzano il tipo di trattamentodelle lesioni della cuffia dei rotatori sono l’etàdel paziente, le esigenze funzionali, la sinto-matologia dolorosa e il tipo di lesione.La riparabilità della lesione dipende da tre ele-menti principali, ovvero l’estensione, la retra-zione tendinea e la qualità del tessuto tendineoe del ventre muscolare.Per quanto riguarda l’estensione, distinguia-mo le lesioni tendinee a spessore parziale (bur-sali, intratendinee, articolari) e quelle a tuttospessore, che secondo noi non devono esserevalutate in base ai centimetri, ma al numerodei tendini coinvolti; definiamo una lesione co-me massiva se interessa due o più tendini, ed ènecessario anche valutare la sede della lesione,che secondo Patte [3] può essere superiore, su-pero-posteriore, supero-anteriore.Valutiamo l’entità della retrazione tendinea intre gradi:– grado 1: retrazione lieve, si verifica solo nel-

le piccole rotture;

LO SCALPELLO (2008) 22:42-46DOI 10.1007/s11639-008-0088-1

Le rotture della cuffia dei rotatori:riparazione a cielo apertoS. Odella1, R. Leo1, F. Odella2

1Istituto Ortopedico G. Pini, Milano;2Centro di Chirurgia della Spalla, San Pio X, Milano

SUMMARY

Many surgical techniques for repair of cuff tears (a rather frequent affection in the elderly)

have been proposed but, in spite of surgical and diagnostic improvement, there is a high rate

of relapse. Before approaching cuff surgery it is necessary considering the patient’s age, pain,

compliance, muscular trophic level and CLB conditions. Surgery should not be performed

in every case of cuff tear.

In 1944 McLaughlin described a surgical technique for the treatment of cuff tears

by transosseous knotting; several Authors have subsequently proposed different treatments,

but the McLaughlin technique is still preferred in most cases.

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– grado 2: retrazione tendinea media all’a-cromion-claveare, in cui il tendine ricopreancora parzialmente la testa dell’omero;

– grado 3: retrazione tendinea grave, con latesta dell’omero scoperta e il tendine retrattoalla glena.

L’elemento più importante è però la fissità ol’elasticità di questa retrazione; al riguardo ri-conosciamo tre stadi:– stadio 1: la lesione della cuffia è recente, i

tendini sono ancora sani e mobili, il mu-scolo conserva la sua funzione e l’articola-zione è stabile;

– stadio 2: la lesione è avvenuta da più di sei set-timane, i tendini sono ipomobili, ma recupe-rabili e trazionabili in sede anatomica non-ostante sia già presente una degenerazionetendinea e muscolare, l’articolazione presen-ta una instabilità dinamica;

– stadio 3: la lesione è inveterata, la retrazio-ne tendinea è fissa, il tessuto tendineo e mu-scolare è andato incontro a infiltrazione gras-sosa, l’articolazione gleno-omerale è insta-bile: in questo caso non è possibile effettua-re una riparazione diretta, ma è necessarioeseguire una trasposizione muscolare.

Infine, la qualità del tessuto tendineo e del ven-tre muscolare dipende dalla infiltrazione gras-sosa. Goutallier [4] nel 1996 identifica 5 stadiin funzione del rapporto tra il volume musco-lare degenerato e il volume del muscolo sano.Perché vi sia un buon risultato funzionale la de-generazione muscolare non deve essere supe-riore al secondo stadio.Ide [5], in accordo con Romeo [6], ritiene che l’e-stensione della lesione, se supera i 5 cm, com-porti risultati clinicamente poco soddisfacenti.In realtà, a nostro avviso, non è l’estensione del-la lesione ma la sua fissità l’elemento che deter-mina la riparabilità della lesione, mentre il ri-sultato funzionale dipende dalla qualità del tes-suto tendineo e dal trofismo muscolare residuo.Fuchs [7] osserva come, nelle cuffie riparateche presentavano una atrofia muscolare deitendini coinvolti nella rottura, questa condi-zione non regredisca, ma in caso di rottura deltendine del sovraspinoso, l’atrofia si stabilizzase la lesione guarisce; viceversa, in caso di le-sione del tendine del sottoscapolare, anche seguarita dopo la riparazione, non solo l’atrofia

non regredisce, ma aumenta l’infiltrazione gras-sosa anche del tendine del sottospinoso, chenon era coinvolto nella lesione. Gli Autori nonescludono la possibilità di una sofferenza neu-rologica dovuta alla tecnica di riparazione.Dal punto di vista della riparazione chirurgica in-dividuiamo tre differenti lesioni: lesioni ripara-bili, lesioni parzialmente riparabili, lesioni irre-parabili se non con trasposizione muscolare.

Riparazione completaLa sutura chiude completamente la lesione: è lariparazione che permette la coaptazione arti-colare e il miglioramento della nutrizione del-la testa omerale e che facilita i processi di cica-trizzazione tendinea evitando l’interposizionedel liquido sinoviale fra tessuto osseo e tendi-ne. Per ottenere una buona riparazione può es-sere necessario eseguire un “release” capsulareintra-articolare e uno sbrigliamento extra-ar-ticolare, al fine di mobilizzare il tendine e por-tarlo in sede inserzionale con la minore ten-sione possibile. Non bisogna dimenticare cheuna trazione superiore a 2 cm può provocare lasofferenza del nervo sovrascapolare. Zucker-man [8] ha dimostrato che nei casi di rotturadel solo sovraspinoso il “release” può ridurrela tensione della sutura del 75%, mentre se la le-sione interessa anche il sottospinoso la tensio-ne si riduce del 39%.Il risultato finale della riparazione dipende nonsolo dalla qualità dell’osso e del tendine, maanche dalla tecnica chirurgica adottata e dal ti-po di punto di sutura adottato. Baleani [9] hastudiato le differenze biomeccaniche della te-nuta delle diverse suture all’osso omerale, os-servando che i punti tipo Mason Allen o SCOIhanno una tenuta migliore del semplice pun-to a materassaio e che il “double knot” riduceil possibile sbilanciamento della distribuzionedei carichi attraverso le suture e risulta esserepiù affidabile dei singoli nodi in parallelo. Re-sta fondamentale il comportamento post-ope-ratorio per garantire una buona cicatrizzazio-ne del tessuto.

Tecnica operatoriaUna volta posizionato il paziente in decubitosupino e in posizione semiseduta, eseguiamouna incisione della cute a spallina in corri-spondenza del margine antero-laterale dell’a-cromion, che si estende dalla metà della lun-

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ghezza dell’acromion a 2 cm oltre al suo mar-gine anteriore; seguiamo le linee della cute diLanger per ottenere un miglior risultato co-smetico. È importante eseguire una buona mo-bilizzazione della cute sia mediale sia lateraleper evidenziare il rafe mediano del deltoide(Fig. 1); questo muscolo deve essere distaccatodalla sua inserzione acromiale con una inci-sione a baionetta che si estende dall’osso lun-go il rafe, avendo cura di ottenere un “flap” atutto spessore con la fascia superficiale e pro-fonda al fine di poterlo riattaccare all’acromion,alla fine della procedura chirurgica, con puntidi sutura intrecciata del 2.Una volta isolato il margine antero-laterale del-l’acromion, si esegue la acromionplastica conseghetto motorizzato per ottenere una super-ficie inferiore piatta. L’attenzione è ora focaliz-zata sul bilancio della lesione della cuffia dei ro-

tatori: dopo aver eseguito la bursectomia è im-portante valutare non solo la dimensione maanche la forma della rotture, per suturare il ten-dine all’osso rispettando il “footprint”. I mezziper suturare il tendine all’osso oggi sono mol-teplici: abbiamo a disposizione non solo la tec-nica dei punti transossei, ma anche numeroseancore metalliche o di materiale assorbibile confili di sutura premontati. Le ancore metallichehanno diverse forme, a vite e non: può esserenecessario eseguire un foro per l’alloggiamen-to con strumento motorizzato o possono esse-re autoperforanti, e le loro dimensioni sono va-riabili. Le ancore di materiale assorbibile spes-so necessitano della preparazione dell’alloggia-mento con strumento motorizzato e permet-tono controlli RMN nel post-operatorio. Qua-lunque sia il tipo di ancora adottato, l’impor-tante è posizionarla in modo corretto secondoil “deadman’s angle”; la tenuta dell’ancora nel-l’osso dipende non solo dalla forma del dispo-sitivo stesso, ma soprattutto dalla qualità deltessuto osseo del paziente. È molto importanteche il chirurgo utilizzi il materiale che sa im-piantare al meglio e del quale conosce la tecni-ca, dato che uno dei principali motivi di falli-mento è l’uso inappropriato del dispositivo. Leancore possono essere montate con diversi filidi sutura anch’essi assorbibili o non; una sutu-ra particolarmente resistente è il Fiber Wire, fi-lo intrecciato con anima di metallo.Noi utilizziamo ancore assorbibili, con filo disutura del 2 non assorbibile e ago premontato.Durante il bilancio della lesione riveste una par-ticolare importanza l’osservazione del CLB, inquanto questo tendine può essere la causa dipersistenza del dolore nonostante la riparazio-ne della cuffia dei rotatori sia stata bene esegui-ta. Il suo ruolo funzionale è ancora dibattuto esono stati condotti diversi studi biomeccanicied elettromiografici per capire quale sia il ruo-lo funzionale di questa struttura, che resta a og-gi non definito. La patofisiologia del CLB rico-nosce tre tipi principali: infiammatoria, mecca-nica dovuta all’instabilità, traumatica. La con-dizione patologica più frequente è l’infiamma-zione della guaina del CLB dovuta alla rotturadella cuffia dei rotatori. Il tendine infiammatospesso si presenta allargato nella porzione in-tra-articolare, probabilmente per il conflitto sot-toacromiale o per un meccanismo simile a quel-lo delle dita a scatto: il CLB infatti scorre in un

�Fig. 1 - Esposizione del mu-scolo deltoide dopo incisio-ne a spallina della cute

�Fig. 2 - Ampia rottura dellacuffia dei rotatori

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canale chiuso con pavimento osseo e tetto ditessuto sinoviale, e la frizione ripetuta può por-tare una patologia tendinea e alla sua degene-razione. Un’altra causa di degenerazione del ten-dine è la lesione parziale della “pulley” che com-porta una instabilità del CLB con conseguentesublussazione e possibile danno sottoscapolare.Il trattamento è controverso; riteniamo che, seil tendine è andato incontro alla rottura spon-tanea, non sia necessario il trattamento chirur-gico, mentre, se osserviamo un’alterazione pa-tologica di questa struttura o una instabilità du-rante il trattamento della rottura della cuffiadei rotatori, noi preferiamo eseguire la sezionedel tendine e la sua tenodesi nella doccia bici-pitale a mezzo di punti transossei o con una an-coretta. L’importante è asportare la porzione ditendine estesa dall’inserzione glenoidea fino al-la sutura ed eseguire la sutura stessa nella doc-cia bicipitale senza eccessiva tensione del ten-dine; questi due gesti sono importanti per evi-tare la persistenza del dolore. Non tutti gli Au-tori eseguono la tendesi ed è possibile effettua-re solo la tenotomia nei pazienti con età supe-riore a 65 anni; una possibile conseguenza è l’al-terazione del profilo del braccio con la discesadel ventre del bicipite brachiale (segno di Po-pey). Questa evenienza non si verifica sempre,e sulle ragioni del fenomeno vi sono tre diver-se ipotesi: una tenodesi spontanea nella docciabicipitale, l’intrappolamento del tendine tra ifoglietti sinoviali, la presenza di un mesotendi-ne che lo trattiene nella doccia.Una volta trattato il capo lungo del bicipite, siripara la rottura tendinea dopo una adeguatamobilizzazione; per facilitare la riduzione del-la lesione del tendine posizioniamo fili di suturaper trazionare il tessuto. In base alla forma del-la lesione (Fig. 2) possono essere necessarie su-ture “side-to-side” (Fig. 3) associate alla sutu-ra alla tuberosità (Fig. 4), con l’obiettivo di ri-portare il tendine, quando possibile, nella suasede di inserzione naturale.La sutura del deltoide è un tempo molto im-portante della riparazione; la sua reinserzioneavviene con punti transossei con filo assorbibiledel 2 e suture “side-to-side” con filo assorbibi-le dello 0 (Fig. 5).

Riparazione parzialeIn caso di lesioni ampie e con retrazione fissa,quando il tendine non è mobilizzabile neanche

con il “release” intra- ed extra-articolare, si ren-de necessario effettuare una riparazione par-ziale che non chiude la breccia della rottura, ma

�Fig. 3 - Sutura con punti “si-de-to-side” della lesione

�Fig. 4 - a,b Ancoraggio deltendine alla grande tubero-sità omerale con punti trans-ossei

a

b

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Conclusioni

Le rotture della cuffia dei rotatori oggi sonotrattate con diverse tecniche chirurgiche, siaper via artroscopica sia a cielo aperto. Ide [5]

pone a confronto due gruppi di pazienti trat-tati dallo stesso chirurgo, il primo gruppo acielo aperto, il secondo in artroscopia, e con-clude che i risultati ottenuti sono sovrapponi-bili con le due diverse tecniche e che i risultatimeno soddisfacenti si sono verificati in caso dilesioni massive a prescindere dal tipo di tecni-ca chirurgica adottata. Accousti [11] sottolineal’alta percentuale di recidive che si verificanodopo la riparazione della cuffia dei rotatori,ma, nonostante la riparazione fallisca, il pa-ziente riferisce una remissione della sintoma-tologia dolorosa e una buona funzione artico-lare se non ha alte esigenze funzionali. Baring[12] riporta il 94% di recidive in caso di trat-tamento artroscopico e l’84% in caso di trat-tamento a cielo aperto e osserva che i miglio-ri risultati si ottengono quando intercorre untempo breve dalla rottura al trattamento, il pa-ziente è giovane e la rottura si sviluppa poste-riormente e in assenza di infiltrazione grasso-sa del sottospinoso.Jost [13] osserva che, anche se la sutura dellarottura fallisce, la lesione non progredisce nel-la dimensione, a differenza di quanto accadein caso di rottura tendinea non riparata; non siarresta invece l’infiltrazione grassosa dei ventrimuscolari sia del tendine rotto sia di quelli adia-centi, né si arresta l’evoluzione artrosica, maquesta evoluzione non modifica la soddisfa-zione del paziente operato. La recidiva dellapatologia pertanto non è una controindica-zione al trattamento chirurgico di queste le-sioni, dato il buon recupero funzionale che siottiene ugualmente.

�Fig. 5 - Accurata sutura delmuscolo deltoide all’acro-mion con punti transossei