Patologia della cuffia dei rotatori: trattamento...

Patologia della cuffia dei rotatori:

trattamento artroscopico

Matteo DentiPietro Randelli

domenica 4 aprile 2010

Anatomia


ANATOMIA

La cuffia dei rotatori è costituita da 3+1 muscoli:

• Sovraspinato• Sottospinato• Piccolo rotondo• Sottoscapolare

EXTRAROTATORI

INTRAROTATORE


Cuffia dei RotatoriAnatomia


• Traumatica

• Degenerativa

• Idiopatica

• Neoplastica

• Traumi dei Tessuti Ossei -> Fratture• Traumi dei Tessuti Molli -> Instabilità

->Les. Tendinee Acute

• Artrosi• Sindrome da Conflitto• Lesioni Tendinee (Cuffia dei Rotatori)

• Capsulite Adesiva• Tendinite Calcifica (M. di Duplay)

Patologia


Patologia

• Traumatica

• Degenerativa

• Idiopatica

• Neoplastica

• Traumi dei Tessuti Ossei -> Fratture• Traumi dei Tessuti Molli -> Instabilità

->Les. Tendinee Acute

• Artrosi• Sindrome da Conflitto• Lesioni Tendinee (Cuffia dei Rotatori)

• Capsulite Adesiva• Tendinite Calcifica (M. di Duplay)

PERIARTRITE :::!


Tendinite Calcifica (m. di Duplay)IdiopaticaPazienti da 20 a 50 anniAccumulo di Pirofosfato di Calcio intratendineo (sp. sovraspinato)Fase iniziale di deposito molto dolorosa, fase di quiescenza con saltuarie

riacutizzazioni e fase di riassorbimento (12-18 mesi)

E.O.-> Dolore al test di Jobe e Yocum, articolarità ridotta oltre i 90° gradi di abduzione ed elevazione, con dolore.

Dx-> Rx sempre, utile l’ECOGRAFIA per evidenziare ev. interruzioni tendinee

Trattamento-> Conservativo con FKT e postura (posiz. di detensionamento del sovraspinato)

-> Onde d’urto -> Lavaggio Aspirazione ecoguidata -> Artroscopia: needleing, bursectomia,

acromionplastica


SHOCK WAVE THERAPY

RISULTATI• 60,6% eccellenti (20\33) TC • 57,6% scomparsa del deposito

• 83,3% scarsi (5\6) nel gruppo Controllo

EFFETTO MECCANICO + EFFETTO NEOANGIOGENETICO

Wang et alAm J Sports Med

31, 2003

39 SPALLE (tendinopatia calcifica) TC

+ 6 SPALLE (controllo) GC

F.U. 24-36 mesi


Tendinite Calcifica (m. di Duplay)

Lavaggio e Aspirazionepercutanei


Quando il trattamento chirurgico?

• Dolori, talvolta insopportabili (VAS 8-9), presenti nonostante la terapia medica

• Dimensioni della calcificazione


Trattamento Chirurgico

Artroscopia

Pre-op Post-op

• Needling in Artroscopia• (ev. ASAD)


spalla congelata“frozen shoulder”


artrolisi con apertura equatoriale + acplastica in artroscopia


PRE POST


Le lesioni della cuffia deirotatori


Patologia DegenerativaSindrome da Conflitto Sotto-Acromiale

• Dovuta a:Risalita della Testa OmeraleAnatomia AcromialeCalcificazione del Lig. Coraco-AcromialeOverstress (secondaria ad Instabilità, es. nuoto)


“SINDROME DA CONFLITTO”

“…le dimensioni e la forma della struttura dell’arco coraco-

acromiale sono importanti per comprendere la patologia della

cuffia dei rotatori.

La porzione inferiore del terzo inferiore dell’acromion e

l’articolazione acromion-claveare sono le aree in cui i tendini della cuffia vengono principalmente

compressi e danneggiati.”

Charles S. Neer II, 1972 Classificazione di Bigliani, 1986



• La Patologia più Frequente nella Spalla (5 su 10)• Maggior Incidenza sopra i 50 anni• Insorgenza Talvolta Acuta (Borsite Infiammatoria)• E.O.-> Dolore alla mobilizzazione attiva su tutti i piani, dolore alla mobilizzazione

passiva soprattutto oltre i 90° gradi, Test Clinici Positivi

Test di HawkinsArticolarità Ridotta (attivamente)domenica 4 aprile 2010


• Test di Neer: dolore alla mobilizzazione passiva soprattutto da 90° a 120° gradi, talvolta sino a 160°.

• Segno di Neer: infiltrazione con Anestetico, Lidocaina 2%, 5 ml, il dolore da conflitto scompare in 5 minuti, recupero di tutto il movimento e della forza.


Diagnostica Radiologica



• Esami StrumentaliFondamentali RX Standard + Proiezione Outlet view (defilè sovraspinato)Fondamentale l’Ecografia (centri selezionati)Solo in seconda battuta, talvolta, l’RMN, mai la TAC

DD -> Lesioni della cuffia dei rotatori (dopo infiltrazione NO REC. FORZA)

OutLet View Proiezione Standard RM senza contrastodomenica 4 aprile 2010


• Trattamento -> Conservativo (Fkt, Infiltrazioni, No Onde d’Urto, Ni Laser-Ionoforesi)

• Artroscopia-> Decompressione Sotto-Acromiale (25 minuti)-> Sezione del Legamento Coraco-Acromiale

Pre-operatorio Post-operatorio

POST-OP. -> Mobilizzazione IMMEDIATA !!


ROTTURA DELLA CUFFIA

CORRETTA TERMINOLOGIA

• Lesione parziale

• Lesione completa

• Lesione massiva

• Lesione degenerativa

• Lesione traumatica


Lesioni della Cuffia dei Rotatori

• Patologia Frequente nella Spalla (3 su 10)• Maggior Incidenza sopra i 50 anni• Insorgenza Progressiva ma anche Acuta (Borsite Infiammatoria)• DOLORE NOTTURNO-> INSONNIA fino a 6 mesi• E.O.-> Dolore alla mobilizzazione attiva su tutti i piani, dolore alla mobilizzazione

passiva soprattutto oltre i 90° gradi, Test Clinici Positivi per dolore e perdita di forza

Test di JOBEArto abdotto a 90°, l’esaminatore spinge vs il basso la mano, il pz. deve opporsi.

Deficit di Forza

Test di NEER(infiltrazione)-> scompare il dolore ma deficit di forzadomenica 4 aprile 2010

Lesioni della Cuffia dei Rotatori• Esami StrumentaliFondamentali RX Standard + Proiezione Outlet view (defilè sovraspinato)Fondamentale l’Ecografia (centri selezionati)RMN necessaria se ECO+, per valutare entità della lesione e trofismo muscolare mai la

TAC

DD -> Sindrome da conflitto, Capsulite Adesiva (no articolarità, neanche passiva)

Les. Massiva


Classificazione Topografica

• Lesione Bursale In questo tipo di lesione la cuffia è

degenerata solo sul versante bursale. In questa lesione riconosciamo in genere un’eziologia da degenerazione estrinseca come avviene nel conflitto sotto acromiale.

• Lesione Articolare Questa lesione è caratterizzata da una

degenerazione sul solo versante intra-articolare che conduce ad un progressivo slaminamento. In questo quadro è compresa la lesione descritta da Snyder con il termine PASTA (Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion)

• Lesione Interstiziale Questa lesione, altrimenti detta intra-

tendinea, è contenuta all’interno dei due versanti articolare e bursale della cuffia. Essa è di difficile diagnosi e può provocare un’intensa sintomatologia dolorosa.


ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale

non attraversa l’intero spessore tendineo




superficiale




superficialeintratendinea




superficialeintratendinea

profonda



Lacerazione completa

attraversa l’intero spessore tendineo



Lacerazione massiva

più di un tendine viene colpito



Lacerazione degenerativa

fattori nutrizionali o metabolici portano all’usura

tendinea, un’alterata circolazione intratendinea può

portare all’erosione del tessuto



Lacerazione traumatica

implica una ferita lacerante il tendine sano



• Contatto sottoacromiale

• Sovraccarico meccanico

• Stress ripetitivi

• Alterata vascolarizzazione

• Alterate caratteristiche tensili

• Modifiche della matrice tendinea

• Invecchiamento tissutale

ETIOLOGIA MULTIFATTORIALE



CLASSIFICAZIONE Charles S. Neer II

• Lacerazione nella “sindrome da conflitto”

• Lacerazioni traumatiche: Trauma unico

Microtrauma ripetuto

• Lacerazioni del “rotator interval”

95%

< 5%

< 5%

senza les. cuffia con les. cuffia



CLASSIFICAZIONECharles S. Neer II

A: lacerazione traumatica

B: lacerazione nel “rotator interval”

C: B + lussazione multidirezionale

D: lacerazione nella sindrome da conflitto


• Dovute a:Sindrome da Conflitto Degenerazione propria dei tendiniTraumi ad alta energia (5-10% dei casi, giovani 25-40 anni, sportivi)

Patologia Degenerativa: Lesioni Tendinee (Cuffia dei Rotatori)

Omero CLB

Cuffia

Cuffia

Trochite


Lesioni della Cuffia dei Rotatori• Trattamento -> Conservativo, se dolore assente (Fkt, Infiltrazioni (NO:personale),

No Onde d’Urto, No Laser-Ionoforesi)

• Artroscopia->Riparazione della cuffia -> Decompressione Sotto-Acromiale (tot 60 minuti)


Classificazione ArtroscopicaEllman (Clin. Orthop. 1990 May 254:64-74)

Le lesioni parziali sono suddivise a seconda della profondità della lesione e dunque della sua gravità.

• Grado 1: profondità della lesione inferiore a 3 mm.

• Grado 2: profondità della lesione tra 3 e 6 mm

• Grado 3: profondità superiore a 6 mm e


Classificazione Artroscopica

CLASSIFICAZIONE DI Snyder 1994 A articolare B bursale C completa

GRAVITA’ DELLA LESIONE (LESIONI A e B)0 Normale I Irritazione bursale o della cuffia, area inferiore ad 1 cmII Degenerazione e rottura di alcune fibre sommata a lesione sinoviale, bursale o capsulare,

inferiore a 2 cmIII Lesione severa, rottura e frammentazione della fibre tendinee, usualmente inf. a 3 cmIV Lesione severa parziale con flap, coinvolgente più di un tendine

LESIONI COMPLETE “C”C I lesione piccola, come una ferita da punturaC II lesione di un solo tendine, inferiore a 2 cm senza retrazioneC III lesione completa di un tendine, con retrazione minima e dimensioni tra 3 e 4 cmC IV lesione massiva con retrazione e cicatrizzazione dei tendini, spesso a forma di L; in tale grado rientra anche il termine IRREPARABILE per i casi non suturabili


Clinica

Arco articolare

Impingement sign / test

Hawkins

Yockum

Jobe

Lift-off

Napoleon

Palm updomenica 4 aprile 2010

Valutazione Clinica

Osservazione Atrofia Deltoidea Atrofia Sovraspinato Patologia A-C

Articolarità Attiva Passiva Painful Arc

Palpazione Fossa Sovraclaveare Scapola post. A-C Grande Tuberosità Trochine Doccia Bicipitale

Anamnesi Trauma Instabilità Dolore Notturno Debolezza



• Tradizionale• A - P

• Outlet View

• Ascellare

• Artrografia

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE Artrosi Gleno-Omerale e A-C M. di Duplay Os Acromiale Neoplasie

Classificazione di Bigliani, Morrison

Classificazione di Snyder



• RM

• T1

Lesione Articolare SovraspinatoPASTA (Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion)



• RM

• T2

Lesione Parziale Bursale da Conflitto Sotto-Acromiale del Sovraspinato



• RM

• T2

Lesione Completa Retratta del Sovraspinato C3



• RM

• T2

Lesione MASSIVA (C4)



• RM

• T2

Lesione Completa del Sottoscapolare con Conflitto Sub-Coracoideo



• RM

Sutura Cuffia a 1 Mese2 Ancore in Titanio

Valutazione della DegenerazioneGrassa del Sovraspinato4 classi di Goutallier


Tipo di riparazione

in rapporto al tipo di

lesione


Classificazione / Trattamento A articolare parziale (sutura)B bursale parziale (pulizia/sutura)C completa (sutura)


Quasi sempre

Acromionplastica e

sezione coraco-acromiale

Da laterale o posterioredomenica 4 aprile 2010

1. con ancorasutura 2. diretta side-to-side

1

2domenica 4 aprile 2010

“Le Lesioni Parziali della Cuffia dei Rotatori”


Lesioni Parziali: marcatura e trasformazione in

completa soprattutto se articolari


L’Evoluzione del Trattamento delle Lesioni Parziali

• 1986 Ogilvie-Harris e Wiley Debridment e Acromionplastica 50% buoni risultati, 25% re-

interventi

• 1990 Ellman Debridment e Acromionplastica, 30% re-interventi

• 1993 Kempf Debridment e Acromionplastica validi solo per le lesioni bursali

• 1997 e 1999 Weber Trasformazione in Lesioni Complete e Sutura, risultati

statisticamente migliori ai soli Debridment e Acromionplasticadomenica 4 aprile 2010

Artroscopia Tecnica Chirurgica

Tilt 30° DisegnoSafe Zone

Peso Kg. 4Max Kg. 5

30°


Artroscopia:

Variabilità del Footprint da 12 a 21 mmdomenica 4 aprile 2010

Lesioni Parziali Articolari (Snyder A3-4, Ellman 3)

1. Eseguire una tecnica di sutura trans-tendinea con ancore2. Eseguire una riparazione side-to-side intra-articolare3. Completare la lesione e suturarla con ancore all’osso.


Lesioni sottoscapolare


LESIONI A 1-2 B 1-2

Artroscopia

Classificazione Artroscopica e Decision Making

Pre-op Post-op

Shaving della lesione/Sutura Intra-Articolare

Acromionplastica se necessario


Lesioni Parziali intratendinee


“Le Lesioni completedella Cuffia dei Rotatori”


• Accesso Posteriore dal Soft Spot, portale Anteriore con Switching Stick e Diagnostica Intra-Articolare

Artroscopia


PDS #1SUTURE MARKER TECHNIQUE

1

2 (A3)

3 (C2)


Accesso Laterale dopo Triangolazione con Ago #19

Distanza di 2-4 cm distalmente al margine laterale dell’Acromion

Cannula Lateraleal Leg. C-A

Artroscopia

Classificazione Artroscopica

e Decision Making

1 (B3)

2 (C3)

3 (C4)


LESIONI A 3-4 B 3-4 C 1-2

Artroscopia


Riparazione Tendine-OssoAcromionplastica se necessario


LESIONI C 3-4

Artroscopia


Riparazione Side-to-SideSmoothing Acromiale se necessario


immediato POST-OP

nella semplice acromion-plasticano tutoremobilizzazione completa immediata

nella sutura di cuffiamantenere tutoreginnastica gomitoginnastica scapolo-toracica


Protocollo Riabilitativo

• Giorno 1-28 Tutore giorno e notte

• Giorno 1-21/28 muovere gomito e polso e stabilizzare la scapola

• Giorno 21/28-42 FKT passiva 3v/sett + autoassistita

• Giorno 28/42-60 FKT attiva e nuoto a rana in acqua tiepida

• Automobile a 35 gg

• Golf a 90 gg


grazie


Patologia della cuffia dei rotatori: trattamento...

Documents

Transcript of Patologia della cuffia dei rotatori: trattamento...