LA COLANGIO RMLA COLANGIO RMLA COLANGIO RMLA COLANGIO RM

I corso di aggiornamentoMeeting n°6

G.F. Gualdi, L. BertiniPoliclinico “Umberto I”

Università “La Sapienza” di Roma

Sala convegni Hotel Rouge et NoirRoma, 13 ottobre 2008

Casa di Cura Nuova Itor

L’ITTERO OSTRUTTIVO

• Tecnica RM di studio dell’albero biliare e pancreatico• Impiega sequenze fortemente pesate in T2• Fluidi statici iperintensi rispetto alle altre strutture

Vantaggi rispetto alla CPRE:• non invasiva• economica• non utilizza RX• non richiede anestesia• poco operatore dipendente• visualizza i dotti prossimali e distali ad un’ostruzione• valutazione patologie extrabiliari• no rischio di pancreatite

Colangiografia a risonanza magnetica (CPRM):Colangiografia a risonanza magnetica (CPRM):

Colangiografia a risonanza magnetica (CPRM):Colangiografia a risonanza magnetica (CPRM):Requisiti:

• Scanner 1,5 T• Gradienti performanti• Bobine 8 ch. e catena RF alta qualità• Imaging parallelo (ASSET)• Nuove sequenze

APPLICAZIONI• Ittero ostruttivo• Anomalie congenite VB e dei dotti pancreatici• Valutazione preoperatoria (laparoscopia)• Valutazione post-operatoria (anast. bilio-dig.)• Pancreatite cronica (stimolo con secretina)• CPRE difficoltosa, incompleta o controindicata

Ostruzione biliareOstruzione biliare

Guibaud et al, Radiology 1995; Mendler et al Am J Gatroent 1998

La CPRM è paragonabile alla CPRE nella valutazione delle ostruzioni biliari

Sens. 91-100%Spec. 80-100%Acc. 94%

Valutazione sede dell’ostruzione nell’85-100% dei casi

=

Ostruzione biliare: Ostruzione biliare: coledocolitiasicoledocolitiasi

2D SSFSE ax

2D SSFSE cor 2D SSFSE slab

ColedocolitiasiColedocolitiasi

CPRM = paragonabile alla CPRE e alla US-endoCPRM = superiore alla TC ed alla US

calcoli piccoli (< 2mm) non provocano dilatazione e sono meglio visualizzati sulle immagini assiali

esclusione di coledocolitiasi

Sens: 81-100%Spec: 85-100%VPP: 82-100%VPN: 94-100%

Demartines et al, Arch Surg 2000; Hartman et al, Clin N Am 2001; Aubè et al, AJR 2005

no CPRE inutilino CPRE inutili

Litiasi biliareLitiasi biliare

“La RM è risultata superiore agli US nell’individuazione dei calcoli incuneati nel colletto e nel cistico”

Park et al, Radiology 1998

SSFSE ax SSFSE ax

SSFSE cor S. di Mirizzi

Ostruzione biliare: ca. testa Ostruzione biliare: ca. testa pancreaspancreas

LAVA 3D post Gd.

2D SSFSE

2D SSFSE cor

Ostruzione Ostruzione biliarebiliare

Ca. colecisti infiltrante il coledoco

3D FRFSE MinIP

3D LAVA post Gd

2D SSFSE ax

Stenosi Stenosi neoplasticheneoplastiche

Causate da :• ca. pancreas• colangioca.• Metastasi• linfoadenopatie

Valutazione:• della sede • del grado • dell’estensione prossimale (non valutabile da CPRE)

Sens. Spec. Acc.

Presenza 100% 97.6% 98.2%

Sede 100% 100% 100%

Fulcker et al, 1998

DD LITIASI-NEOPLASIA-DD LITIASI-NEOPLASIA-FLOGOSI:FLOGOSI:

morfologia della stenosi

LITIASI:Convessità endoluminale

NEOPLASIA:Amputazione

FLOGOSIImmagine a coda di topo

Ostruzione Ostruzione biliarebiliare

2D SSFSE cor

2D SSFSE ax

Diverticolo duodenale

Ostruzione biliare: Ostruzione biliare: intraepaticaintraepatica

Calcolosi intraepatica

Calcolosi Calcolosi intraepaticaintraepatica

Sensibilità Specificità

CP-RM 97% 93%

CPRE 59% 97%

“La Colangio RM è una metodica diagnostica più efficace rispetto alla CPRE per la valutazione della calcolosi intraepatica”

Kim et al, AJR 2002

Ostruzione biliare: Ostruzione biliare: intraepaticaintraepatica

Colangiocarcinoma

ColangiocarcinoColangiocarcinomama

Masselli et al, ICIS 2004

Estensione della stenosi: 92% 93% Coinvolg. vascolare: 79% 92% Coinvolg. parenchimale: 80% 100%

Sensibilità Specificità

Valutazione dell’incremento tardivo dei dotti biliari indice di diffusione neoplastica

Valutazione dell’atrofia parenchimale: in 6/15 pts (40%)

ColangiocarcinoColangiocarcinomama

T1 FS volumetrica post Gd: incremento tardivo

Colangiocarcinoma: valutazione Colangiocarcinoma: valutazione 3D3D

Sequenze volumetriche

Valutazione pre-operatoria: anomalie Valutazione pre-operatoria: anomalie congenite congenite

• Confluenza dotto epatico posteriore dx nell’epatico comune • Pancreas divisum• Pancreatite cronica pancreas minus

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Con la colangio RM è possibile studiare l’albero bilio-pancreatico: In modo non invasivoSenza erogare RXDistinguendo le stenosi maligne da quelle benigneStadiando correttamente l’estensione prossimale delle lesioni neoplasticheSenza pericolo di complicanze

La colangiografia RM è l’esame di primo impiego in tutte le patologie bilio-pancreatiche di tipo ostruttivo rappresentando nella maggior parte dei casi l’esame conclusivo per la diagnosi

FINE

Pancreatite Pancreatite cronicacronica

p. cronica grado severo

Basale 1 min. 3 min.

5 min. 7 min. 10 min.

Studio dopo stimolo con secretinaStudio dopo stimolo con secretina

Studio con secretina: reperti Studio con secretina: reperti normalinormali

• Visualizzazione dei dotti secondari

• Valutazione riserva esocrina pancreatica

Manfredi et al, Radiology 2000Cappeliez et al, Radiology 2000Manfredi et al, Radiology 2002

Pancreatite cronica con Pancreatite cronica con secretinasecretina

Dopo SecretinaCondiz. basali

Pancreatite cronica con Pancreatite cronica con secretinasecretina

Aumento della visualizzazione dei dotti secondari di circa 20 volte dopo stimolo con secretina

Manfredi et al, Radiology 2000

Nella valutazione della riserva esocrina pancreatica è stata registrata una sens. del 72% ed una spec. del 87%

Cappeliez et al, Radiology 2000

La CPRM dopo stimolo con secretina aumenta la sensibilità della CPRM nella valutazione dei dotti secondari dilatati (che passa dal 50% al 100%)

Manfredi et al, Radiology 2002

• 2D SSFSE strato sottile cor. e ax. 4 mm-no gap 1s per acq. matrix 512 X 320

• 2D SSFSE FS strato spesso (thick slab)

cor. oblique radiali (6-12) spessore: 30-50 mm 3s per acq. matrix 512 X 320 Alta risoluzione di contrasto Alta risoluzione temporale

Protocollo di studio

3D FRFSE• trigger/ breath hold • unico pacch. coronale • Fat Saturation• spessore: 2 mm• tempo di acq.: 20-30s/ 2-3 min

completamento con ric. MIP rotazionali e VR

Alta risoluzione spazialeBassa risoluzione temporale

Protocollo di studio

Pancreatite cronica: studio dopo stimolo con Pancreatite cronica: studio dopo stimolo con secretinasecretina

Protocollo:

1. 2D SSFSE (ASSET) cor e ax 4 mm-no gap2. 2D SSFSE FS Thick Slab radial (40 mm)

3. Scelta piano/i migliori4. Somm.ne di Gd+H2O per os

5. Somm.ne Secretina per e.v.6. 2D SSFSE Thick Slab ogni 30 sec. per 10 min.