L’anziano fragile e le malattie da farmaci

L’invecchiamento della popolazione e i cambiamenti recenti della medicina

Ferdinando Schiavo. Neurologoschiavo.libero@libero.itwww.ferdinandoschiavo.it

1

La prigione di tanti

pregiudizi…

Il neurologo è un internista…

Il neurologo e gli anziani fragili Ictus e vasculopatie cerebrali Patologie neurodegenerative: demenze, parkinsonismi,

SLA, ecc. Delirium Alterazioni dell’equilibrio e cadute Perdite ed alterazioni di coscienza Vertigini e cefalee Depressione tardiva, apatia* Mielopatie, neuropatie, miopatie, Miastenia…

“Malattie da farmaci”, ecc.Tenendo conto anche della Fragilità da: Patologie degenerative osteoarticolari Patologie sensoriali (vista, udito…) Patologie internistiche Fattori sociali, ecc.

Insufficienza renale,o epatica

Ipotiroidismo

Ipoparatiroidismo

Carenza vitaminica

Patologiaparaneoplastica, infiammatoria,

autoimmunitaria, prionica

IL NEUROLOGO E GLI EFFETTI INDESIDERATI DEI FARMACI

Molti sintomi o segni che siincontrano in Neurologiapossono essere indotti da farmaci e a volte, associandosifra di loro, possono dar luogoa manifestazioni cliniche chemimano malattie idiopatiche

Cefalee

Vertigini e Atassia (marcia da ubriaco)

Crisi epilettiche

Turbe visive, del gusto e odorato

Mielopatie, Neuropatie e Miopatie

Movimenti involontari e alterazionipsichiche da Dopaminergici…

Anziani fragiliProviamo a non danneggiare ciò che è rimasto!

7

“Contro” l’Acetil-colina: Delirium e disturbi cognitivi

Serotonina

“Contro” la Dopamina: Parkinsonismo ecc.

Glutammato

Altri…

Sindromi extrapiramidali da farmaci

Parkinsonismo

Acatisia

Distonie acute

S. maligna da neurolettici

Tremore periorale

Blefarospasmo

Distonia-discinesia tardiva…

S. della Torre di Pisa

S. maligna da sospensione di antipsicotici

Demenzamisconosciuta

1

Deliriumpost-operatorio

2

Aloperidolo3

Parkinsonismo*4

Intervento chirurgico programmato in Demenza misconosciuta

DELIRIUM

“More common than a stroke” Sherman

DELIRIUM

Malgrado ciò, il suo riconoscimento è raro nelle diagnosi di dimissione dai reparti ospedalieri trattandosi di un problema clinico sicuramente sottostimato e spesso misconosciuto

Delirium

Fattori predisponenti e Cause scatenanti

Delirium

Sequele e Complicazioni: aumento della morbilità, della mortalità e della durata della degenza ospedaliera

Delirium DSM IV

Alterazione transitoria e reversibile* dello stato di coscienza con ripercussioni sulle abilità cognitive, percezione, comportamento psicomotorio, ciclo sonno-veglia…

ad esordio acuto o subacuto, a decorsofluttuante, di durata variabile…

Alterazioni dellaCoscienza

Alterazioni dellaCognitività

Alterazioni delComportamento

Alterazioni delRitmo sonno-veglia

FLUTTUAZIONI

Durata del delirium : da poche ore a più di due mesi con una media di 10-12 giorni

Delirium ipercinetico: > astinenza o intossicazione alcolica o da BDZ. Elevato rischio di cadute e fratture, di scompenso cardiaco. Pericolosità per sé e gli altri…

Delirium ipocinetico: > sindromi dismetaboliche. Elevato rischio di misconoscimento, malnutrizione, disidratazione, ulcere da decubito. Pericolosità per sé…

Delirium misto 50 %

Fattori predisponenti

Età avanzata (> dopo gli 80 anni)

Severità della disabilità

Demenza

Ipovisus e ipoacusia

Disidratazione

Febbre o ipotermia

Infezioni

Fratture

Abuso alcolico

Fattori predisponenti

Contenzione fisica

Malnutrizione

Politerapia (> se psicofarmaci)

Cateterismo urinario

Interventi chirurgici

Cause Mal. del Sistema Nervoso centrale

Mal. Metaboliche e Alterazioni Idro-Elettrolitiche

Mal. Cardio-polmonari

Mal. Ematologiche

Mal. Infettive e disimmunitarie

Neoplasie

Politrauma

Ustioni

Ipo e Ipertermia

Farmaci

Farmaci incriminabili

Psicofarmaci: BDZ, Ipnoinducenti, Litio, Barbiturici, Antipsicotici, Antidepressivi, Antiepilettici

Antiaritmici e antiasmatici

Antibiotici (aminoglucosidi)

Steroidi e Salicilati

Ipotensivi

Miorilassanti

Anticolinergici classici!

Farmaci ad attività anticolinergica Anticolinergici noti per la cura della MP

… e spasmolitici (Buscopan, ecc.)

Cimetidina, Ranitidina

Prednisolone

Teofillina

Digossina (Lanoxin, Lanitop, ecc.)

Nifedipina (Nimotop)

Furosemide (Lasix)

Isosorbide, Warfarin (Coumadin), Codeina

Cancelli et al. Neurol. Sci 2009

Boudreau DM et al. J Am Geriatr Soc. 2011

Vulnerabilità, fattori predisponenti e precipitanti

Alta vulnerabilità

•Demenza grave

•Malattia grave

•Disidratrazione

•Deficit multisensoriale

•Buona salute

Bassa vulnerabilità

Evento clinico avverso

Chirurgia maggiore

Terapia intensiva

Psicofarmaci

Deprivazione di sonno

Nessun evento clinico avverso

Onder et al.: Strategies to reduce the risk of iatrogenic illnessin complex older adults. Age Ageing. 2013;42:284-91

D. S. Budnitz et al.: Emergency hospitalizations for adversedrug events in older Americans. N. Engl. J. Med. 2011; 365:2002-2012

La iatrogenicità da farmaci ha un costo umano ed economico molto elevato nelle persone anziane: sarebbe responsabile di più del 10 % delle ospedalizzazioni degli anziani (e almeno del 20 % negli over - 80).

Le difficoltà aumentano con ulteriori interventi farmacologici di specialisti (oculisti, ORL, ortopedici, ecc.) che spesso non tengono nel debito conto la complessità clinica e terapeutica dei pazienti anziani fragili.

IL NEUROLOGO E GLI EFFETTI INDESIDERATI DEI FARMACI

Da questa constatazione dovrebbenascere la buona regola di pensare in maniera sistematica ad una possibilepatologia da farmaci, in particolare se si tratta di soggetto anziano

Sbagliare è umanoDi fronte all’errore ci si può comportare in modi diversi.

Alessandro Knips Macoppe, docente a Padova fra il seicento e il settecento, insegnava “con aspro e contegnoso volto… a occultar il fallo”, mentre Erasmo da Rotterdam invitava al pentimento attraverso la formula sintetica “chi non ammette i propri errori ha molto da temere”.

C’è però una terza via, eticamente corretta: “imparare dall’errore”! Tenuto nascosto, l’errore può ripetersi, ma se viene affrontato e discusso perde la sua potenzialità negativa: l’errore diventa pedagogico! Tratto da: Malati per forza

Esiste un rapporto tra invecchiamento e varie patologie, e di questo dobbiamo parlare

26

Differenze interindividuali

27

Invecchiamento disomogeneo nello stesso individuo…

Forza muscolare

Velocità di elaborazione di strategie

Velocità di reazione

Vista

Udito

Equilibrio

Integrità delle articolazioni e delle ossa

Invecchiamento a macchia di leopardo

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E’ come una seconda vita!

In natura gli animali giovani sono più numerosi dei vecchi.

L’umanità sta vivendo per la prima volta nella storia il privilegio di andare nel senso opposto!

31

Invecchiamento della popolazione

Rappresenta un fenomeno di portata storica con conseguenze rilevanti non solo sulla società e l’economia, ma anche sulla incidenza di varie patologie e, di conseguenza, sull’organizzazione del sistema sanitario e socio-economico (risorse, lavoro, pensioni, composizione dei nuclei familiari).

Cosa sta succedendo per la prima volta nel mondo intero? Semplice…

Si nasce di meno, si invecchia di più!

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Nel mondo

Nel 2011, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato che nei prossimi quarant’anni (dal 2010 al 2050) il numero delle persone con più di 65 anni passerà da 524 milioni a 1,5 miliardi.

Nel mondo

Nei prossimi 5 anni per la prima volta nella storia, e in tutto il mondo, la popolazione che va da 65 anni in su supererà quella dei bambini al di sotto dei 5 anni.

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Tasso di natalità in Italia: da 1,2 a 1,4 nell’ultimo decennio, ma le nascite decrescono…

2008: 576.000

2012: 536.000

2013: 505.000 Fonte Neodomos.it

36

37

I Grandi VecchiGli Ultracentenari in Italia

All’inizio del XX secolo = 50

Nel 2011 = 16.000

Nel 2015 = 20.000 di cui 80% donne…

Nel 2050 = 170.000

Nel 2065 = 300.000Nel Mondo sec. Word Population Prospect 2014

Oggi poco meno di 500.000

2030: circa 1.000.000

2100: 17.000.000

Il pomeriggio conosce cose che il mattino nemmeno sospettava

PROVERBIO SVEDESE

Manoel de Oliveira

Regista. 106 anni

La vecchiaia come risorsa…

Punti di vista…

Vecchi come consumatori di risorse

… e come risorsa 1. «per gli altri», nella veste di chi aiuta il prossimo attraverso la propria esperienza, il lavoro, il denaro, il volontariato

2. «per gli altri» per le industrie che producono farmaci e prodotti per cure personali (estetiche, ecc.), telemedicina, sicurezza e domotica (le case intelligenti), servizi e turismo-slow, e infine per chi lavora sul campo della salute e li assiste, concorrendo a creare posti di lavoro per i più giovani!

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ISTAT Italia. Popolazione di età superiore ai 65 anni residente al 1° gennaio 2014

Liguria: 27,7 %

FVG: 24,7 % = 1\4 di 1.229.363

….

Veneto: 21,3 %

Sardegna: 21,0 %Solo Trentino Alto Adige e Campania hanno un saldo nascite\decessi positivo

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EVOLUZIONE STORICA DELLA POPOLAZIONE ITALIANA

LA SPERANZA DI VITA

In cento anni, dalla fine del ‘900 ai giorni nostri, le medie si sono elevate del 78-90 % passando dai circa 43 anni agli attuali 80,2 per gli uomini e 84,9 per le donne. Ma…

La Speranza di vita (SV) e gli Anni di vita sana (AVS)

Uomini 80,2 63,4

Donne 84,95 62,5

Ma…

Alcune realtàLe donne invecchiano peggio degli uomini!

La diversità ignorata.

Essere uomo o donna quando si parla di salute

Medicina di genere

Medicina di genereGenere… quell’insieme di differenze sessuali, ma anche genetiche, comportamentali, culturali e sociali che strutturano l’identità di ciascun individuo, influiscono biologicamente sul modo in cui una malattia…

si manifesta

evolve

viene diagnosticata

… curata dai medici

… affrontata da uomini e donne

Una medicina che deve tener conto di altri aspetti di ogni malattia, come la diversità di:

Incidenza

Epoca della comparsa

Fattori di rischio

Sintomi

Efficacia del trattamento

Evoluzione e Prognosi

Cosa si sapeva fino a 25 anni fa?DONNE

Emicrania

Nevralgia trigeminale

Demenza di Alzheimer

Arterite a cell. giganti

Mal di Raynaud

Cefalea muscolo-tensiva

Fibromialgia

Depressione

Disturbi della sfera alimentare

UOMINI

Cefalea a grappolo

Malattia di Parkinson

Autismo

S. da deficit di attenzione e iperattività

S. di Tourette

Cosa si sapeva fino a 25 anni fa?

… e poi?

… ripensando alla ricerca farmacologica si aprono nuovi scenari!

Gli studi con i farmaci e la medicina di genere…

Perché sprecare tempo e denaro a sperimentare un farmaco sulle donne, visto che funziona così bene sugli uomini?

Ma lo abbiamo verificato?

NO!

I maschi sono meno problematici

Gli uomini sono considerati fisiologicamente più stabili, non avendo la ciclicità ormonale delle donne né la possibilità di gravidanze durante la sperimentazione…

Le donne giovani sono restie a partecipare… e le case farmaceutiche ad arruolarle nel timore di effetti teratogeni e di conseguenze legali, anche a distanza di tempo dalla sperimentazione

I maschi costano meno e sono meno problematici

Sono di sesso maschile anche le cavie…

Studio WHSCampione di quasi 40.000 donne seguite dal 1999 al 2009

Basse dosi di aspirina nelle donne riducono il rischio di ictus, ma sono inefficaci per la prevenzione del primo infarto o di morte per cause cardiovascolari

1768 William HeberdenAngina Pectoris

Studio di 100 casi di cui solo 3 Donne

Sintomi classici…

Dopo 250 anni la definizione permane nei libri di testo…

Studio WISESintomi atipici precoci

Dolore irradiato alle spalle, dorso e collo

Mancanza di respiro

Nausea persistente

Vomito

Sudorazione fredda

Spossatezza

Sintomi influenzali

Un cuore diverso…

QT: intervallo che misura il tempo con cui le cellule cardiache smaltiscono gli impulsi elettrici

+ lungo nelle Donne

Drugs That Prolong the QT Interval: The Arizona CERT

Aloperidolo, Droperidolo, Clorpromazina, Tioridazina,Pimozide, Domperidone, Sotalolo, Flecainide, Citalopram, Metadone, Eritromicina

Amantadina, Felbamato, Levofloxacina, Nicardipina, Ondansetron, Clozapina, Risperidone, Tamoxifene, Venlafaxina, Quetiapina… 55

Prevenzione cardiovascolare

Gli ACE-Inibitori: tosse 20 % Donne e 8 % Uomini

Ca-antagonisti: edema distale aa inferiori Donne 15 %, Uomini 5 %

La Menopausa ci consegna un soggetto vulnerabile

La Menopausa comporta:

> Colesterolo,

Ridotta sensibilità all’insulina >Glicemia e Diabete Mellito

>Peso e distribuzione del grasso corporeo

>Pressione Arteriosa

Questione di ombrelli…

Il lato oscuro della ricercaIl salto dall’animale … all’anziano

Negli studi clinici non vengono rilevati gli effetti indesiderati di debole incidenza

Da questi sono quasi sempre esclusi i bambini, le gravide… e gli anzianiperché affetti da polipatologia e in politerapia

… e quelli di genere femminile!

2014. Pubblicità progresso nazionaleCautela con i farmaci per i bambini!

E le donne?

E gli anziani?

… e le donne anziane?

Donne e Violenza: il

femminicidio… da farmaci

Le donne consumano più farmaci e rispondono ad essi in modo differente

rispetto ai maschi, inoltre sono più suscettibili agli

eventi avversi che possono provocare

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Progetto di supervisione di ospiti di

Residenze e Diurni per anziani. 2015

La strage delle innocenti

www.alzheimerudine.it

Non siamo fatti per invecchiare.La vecchiaia non è iscritta nei nostri geni, è un fuori programma. L’invecchiamento l’abbiamo costruito noi con interventi di salute pubblica che hanno provocato un imprevisto aumento degli ammalati croniciindotto dalla sopravvivenza di persone fragili.

La biologia dell’uomo e le malattie della modernità

Pazienti pluriproblematici che esprimono bisogni di salute e sociali estremamente impegnativi e diversificati

FragilitàCondizioni

socio-ambientali critiche

Invecchiamentoavanzato

Polipatologia Deficit sensoriali!

Malattie osteo-articolari!

Ridotta autonomia Funzionale

Polifarmacoterapia

ed Eventi Avversi

Genere

Invecchiamento di genere

Si registra l’aumento del peso della componente femminile sul totale dei residenti all’aumentare dell’età: la quota di donne e del 53,2% tra i giovani anziani, sale a 58,6% tra gli anziani e arriva al 69,4% tra i grandi vecchi.

Nel 2013 le donne rappresentano l’83,2%del totale degli ultracentenari.

64

65

Clément Pimouguet · Debora Rizzuto · Pär Schön · Behnaz Shakersain · Sara Angleman · Marten Lagergren · Laura Fratiglioni · Weili Xu

Impact of living alone on institutionalization and mortality: a population-based longitudinal study The European Journal of Public Health 03/2015; DOI:10.1093/eurpub/ckv052

… è un uomo, o più spesso una donna, che vive sul filo del rasoio, in bilico tra il mantenimento della propria indipendenza e il rischio di una tragica sequenza di eventi patologici, disabilità e complicanze, che troppo spesso evolvono a cascata o in circoli viziosi che si dimostrano irreversibili …

L’Anziano\a Fragile

L’Anziano\a Fragile

… presenta una elevata suscettibilità a sviluppare malattie acute che si esprimono spesso con quadri clinici spesso atipici (confusione mentale, instabilità posturale e cadute, ecc.) che possono creare difficoltà diagnostiche…

… incapacità a reagire efficacemente ad un evento traumatico, al riacutizzarsi di una malattia cronica, a un procedimento diagnostico, a un intervento terapeutico inappropriato, all’eccesso di caldo, all’instaurarsi di una malattia acuta anche se di modesta entità (un episodio influenzale, una cistite) …

L’Anziano\a Fragile

AnzianoFragile

Delirium2

Aloperidolo3

Parkinsonismoda

Aloperidolo4

Morte per circolo vizioso

Cistite febbrile

1

CadutaFrattura femorale

5

ComplicazioniMorte

6

Anzianafragile

Morte per cascata di eventi

Alcuni aspetti su cui riflettere

Delirium

Demenze

Fragilità

Malattie da farmaci

Cadute

E’ un paziente storicamente ignorato dalla medicina tradizionale perché fino a non molti anni fa numericamente irrilevante e soprattutto scientificamente non interessante, disturbante e scomodo da gestire da parte delle strutture sanitarie ed assistenziali, non gratificante sul piano professionale in quanto inguaribile…

L’Anziano\a Fragile

Il termine ageismo è stato coniato

nel 1967 da Robert Butler, allora direttore del National Institute on Aging di Baltimora (USA), per indicare la discriminazione dell’anziano basata semplicemente sul fattore età. Assieme al sessismo e al razzismo è uno dei 3 ismi del nostro tempo, da cui tuttavia differisce perché… tutti noi saremo potenzialmente vittime dell’ageismo… se vivremo sufficientemente a lungo.30/11/2015

Inguaribile non significa incurabile!

In tutte le malattie croniche la guarigione non è un obiettivo perseguibile.

Noi abbiamo lo scopo di prospettare e procurare degli

small gains, miglioramenti che posseggono anche una loro valenza psicologica. 73

Modification of the risk of mortality from pneumonia with oral hygiene careBassim CW et al. JAGS 2008; 56:1601Scopo dello studio era quello di indagare se una adeguata igiene orale fosse in grado di ridurre la mortalità per polmonite in ospiti di una casa di riposo.L’indagine è stata effettuata su 143 soggetti ospiti della Nursing Home del Veteran Affair Medical Center. Tali soggetti furono valutati per i fattori di rischio predisponenti allo sviluppo di infezioni polmonari (età, disabilità, patologie, funzione cognitiva, stato nutrizionale e rischio di ab ingestis) e quindi furono assegnati a due gruppi, il primo dei quali sottoposto a scrupolosa igiene orale ed il secondo utilizzato come controllo.

La probabilità di morire per polmonite risultò 3 volte più bassa nel gruppo in trattamento (composto peraltro da soggetti più anziani e meno autosufficienti).

Ragionare coi piedi?

Camminare bene per vivere meglio

AIP Associazione Italiana di Psicogeriatria. Largo ai podologi!

... data l’elevata complessità, estrema instabilità e vulnerabilità, richiede una solida cultura gerontologica, una grande preparazione clinica e un’esperienzaprofondamente maturata congiunta al "buon senso“, dove l’aspetto "motivazionale" gioca un ruolo fondamentale...

L’Anziano\a Fragile … la gestione e i problemi

Una domanda…

La cronicità è un successo della medicina?

…e una certezza…La classe medica è impreparata ad

affrontare lo scenario determinato dall’invecchiamento della popolazione e dalle malattie croniche?

Marco Trabucchi

Il medico, il troppo e il troppo poco nella terapia dell’anziano

Il medico possiede le sue conoscenze (e alcuni pregiudizi) che influenzano l’impalcatura delle cure.

Ma la specificità delle condizioni dell’anziano, con la sua variabilità nel tempo, impone un controllo frequente della malattia e del trattamento impostato.

Le malattie croniche sfidano il modello dominante della medicina e dell’attuale assistenza, costruita per le malattie acute, per le mono-malattie!

Focus=malattia acuta…

ovvero la monomalattia…

con una causa e un effetto…

con obiettivo=guarigione.

Da curare dove? In ospedale!

Gennaio 2015La metà degli over 65 prende abitualmente oltre cinque farmaci, ma dopo un ricovero ospedaliero il carico di medicine aumenta ancora di più e la maggioranza si ritrova con oltre sei tipi diversi da prenderne ogni giorno. Così nel giro di tre mesi dal primo ricovero un anziano su cinque torna in ospedale per troppi farmaci. Lo dimostrano i dati del registro Reposi (Registro Politerapie Simi) della Società Italiana di Medicina Interna (Simi), istituto Mario Negri e Politecnico di Milano secondo cui sei pazienti su dieci sono esposti al rischio di interazioni e reazioni pericolose per la salute a causa di prescrizioni inappropriate ed eccessive.

80

La complessità è la regolaGli strumenti interpretativi della realtà, cioè gli studi randomizzati e controllati (RCT) condotti su pazienti adulti (di età inferiore ai 60 anni), prevalentemente maschi e con una sola patologia, non sono più adeguati a fornire indicazioni per una prassi clinica indirizzata prevalentemente a persone anziane o molto anziane, dei due sessi, portatrici di molte patologie contemporaneamente.

81

Anziani e

farmaci

Articolo 32 dellaCostituzione Italiana

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

83

Ministero della Salute

2015

In Italia, secondo i numeri della Commissione tecnica sul rischio clinico si verifica una media giornaliera di circa 90 pazienti deceduti a causa di errori ospedalieri…

84

Il rapporto OSMED 2011 indica che il 49% dei soggetti ≥ 65 anni assumono 5-9 farmaci e l’11.3% ≥ 10 farmaci; in particolare, il gruppo di età 75-84 anni è risultato esposto al più elevato carico farmacologico con il 55% dei soggetti trattati con 5-9 farmaci ed il 14% con 10 o più farmaci

Il viaggio di un farmaco

Cosa fa l’organismo al farmaco?

Il termine Farmacocinetica indica

principalmente la prima fase del rapporto, ovvero come l’organismo assorbe, distribuisce nei tessuti, metabolizza ed elimina un farmaco.

Distribuzione di un farmaco nei tessuti varia a seconda della quantità di acqua, grasso e muscoli in relazione al peso corporeo e alla solubilità e dell’età > grassi accumulo

Come interagiscono due o più farmaci o un farmaco ed un alimento o bevanda?

Da questo incontro si può ottenere:

un effetto sinergico, in cui il risultato complessivo è superiore alla somma delle singole risposte

il potenziamento di uno dei farmaci

una riduzione dell’effetto di uno dei farmaci

una reazione nuova e inaspettata

La spremuta di pompelmo. Rinfrescante o intossicante? Nota AIFA 2006

*Aritmia ventricolare

° Ipotensione sintomatica

^ Rabdomiolisi….

Il CYP 3A4… e alcuni Antiaritmici, Antibiotici, Antistaminici (Terfenadina*), Cisapride*, Ansiolitici, Calcio-antagonisti°, Corticosteroidi, Statine^, Immunosoppressori, Triciclici, Antiepilettici, Chemioterapici, Warfarin, Teofillina, Sildenafil, ecc.

Cosa fa il farmaco all’organismo?

La Farmacodinamica riguarda in buona parte i meccanismi attraverso cui un farmaco agisce, una volta superata la prima fase, quella farmacocinetica, su un recettore cellulare, come agonista, inducendo un potenziamento dell’effetto fisiologico, o antagonista, bloccandone l’attività e impedendo in modo concorrenziale a un agonista di esercitare il proprio compito sul recettore oppure ad una sostanza del nostro organismo di procedere ad una funzione (ad esempio un antagonista può inibire un enzima che distrugge una molecola, permettendo a questa di funzionare più a lungo).

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Acetil-colina

Serotonina

Dopamina

Glutammato

Altri…

NorAdrenalina

L’azione sul bersaglio…

Anziani & Anziane: proviamo a non danneggiare ciò che è rimasto!

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“Contro” l’Acetil-colina: Delirium e disturbi cognitivi

Serotonina

“Contro” la Dopamina: Parkinsonismo ecc.

Glutammato

Altri…

Acetil-colina

Dopamina

2015. La Società Americana di Geriatria (AGS), dopo l’ultima revisione del 2012, ha aggiornato i Beers Criteria, l’elenco dei farmaci potenzialmente inappropriati nella popolazione anziana

Mark Howard Beers, geriatra americano, deceduto nel 2009 a soli 55 anni per le complicanze di una grave forma di diabete giovanile, tra cui l’amputazione di ambedue gli arti inferiori, è internazionalmente noto per avere segnalato sin dal 1991 i potenziali effetti avversi di molti farmaci di largo uso negli individui anziani, quando pubblicò insieme ai collaboratori i criteri espliciti per determinare l’uso appropriato di farmaci nelle RA, ampliandoli necessariamente nel 1997 a tutta la popolazione anziana.

Criteri di Beers. La Società Geriatrica Americana (AGS) aggiorna la lista dei farmaci potenzialmente inappropriatiJAGS October 2015

Il gruppo di 13 esperti nominato dall’AGS ha esaminato più di 6.700 sperimentazioni cliniche e studi di ricerca sugli oltre 20.000 articoli pubblicati dopo l'ultimo aggiornamento del 2012 e ha identificato più di 40 farmaci o classi di farmacipotenzialmente problematici, suddivisi in cinque liste 93

Criteri di Beers. La Società Geriatrica Americana (AGS) aggiorna la lista dei farmaci potenzialmente inappropriatiJAGS October 2015

Due elenchi, che costituiscono un aggiornamento dei precedenti, forniscono il dettaglio dei farmaci potenzialmente inappropriati per la maggior parte degli adulti più anziani o per le persone con malattie specifiche; un elenco aggiuntivo comprende alcuni medicinali che devono essere utilizzati solo con molta cautela. 94

Criteri di Beers. La Società Geriatrica Americana (AGS) aggiorna la lista dei farmaci potenzialmente inappropriatiJAGS October 2015

Due novità dei Beers Criteria 2015 sono un elenco specifico di combinazioni di farmaci che possono portare a interazioni pericolose e una sintesi separata con una serie di farmaci che dovrebbero essere evitati o dosati in modo diverso in persone con funzionalità renale insufficiente.

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Criteri di Beers. La Società Geriatrica Americana (AGS) aggiorna la lista dei farmaci potenzialmente inappropriatiJAGS October 2015

1. Una guida separata sulle 13 combinazioni di medicinali da evitare per cause note di "interazioni farmaco-farmaco"

Warfarin e Amiodarone

Litio e ACE-Inibitori o Diuretici dell’ansa

Anticolinergici… e anticolinergici

Farmaci ad attività anticolinergica Anticolinergici noti per la cura della MP

…e spasmolitici (Buscopan, ecc.)

Cimetidina, Ranitidina

Prednisolone

Teofillina

Digossina (Lanoxin, Lanitop, ecc.)

Nifedipina (Nimotop)

Furosemide (Lasix)

Isosorbide, Warfarin (Coumadin), Codeina

Cancelli et al. Neurol. Sci 2009

Boudreau DM et al. J Am Geriatr Soc. 2011

Criteri di Beers. La Società Geriatrica Americana (AGS) aggiorna la lista dei farmaci potenzialmente inappropriatiJAGS October 2015

2. Un elenco specifico di prescrizioni da evitare o correggere in base alla

funzionalità renale della persona: 20 farmaci potenzialmente problematiciper gli anziani con insufficienza renale da moderata a grave, che potrebbero aumentare il rischio di una serie di effetti come nausea, diarrea, sanguinamento, problemi al sistema nervoso centrale e tossicità al midollo osseo.

Farmaci potenzialmente problematici per gli anziani con insufficienza renale da moderata a grave Gabapentin (Neurontin)

Levetiracetam (Keppra)

Pragabalin (Lyrica)

Tramadolo (Contramal)

NAO

Amiloride

Spironolactone

Triamterene

Cimetidina, Famotidina, Ranitidina, Nizatidina

Colchicina, Probenecid

Il tasso di utilizzo evitabile di farmaci inappropriati negli adulti più anziani varia dal 28% in contesti ambulatoriali al 42% in strutture di assistenza a lungo termine.

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2015. La Società Americana di Geriatria (AGS), dopo l’ultima revisione del 2012, ha aggiornato i Beers Criteria, l’elenco dei farmaci potenzialmente inappropriati nella popolazione anziana

… tra questi, gli inibitori di pompa protonica (IPP), spesso prescritti per le persone affette da reflusso acido o ulcere gastriche. Diversi studi supportano ora un legame tra questi farmaci e un aumento del rischio di perdita di massa ossea, fratture e infezioni batteriche gravi

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2015. La Società Americana di Geriatria (AGS), dopo l’ultima revisione del 2012, ha aggiornato i Beers Criteria, l’elenco dei farmaci potenzialmente inappropriati nella popolazione anziana

… i Beers Criteria 2015 ora sostengono "di evitare antipsicoticiper i problemi comportamentali" del tutto, a meno che non si sia ottenuta una modifica dei comportamenti o che l’anziano rappresenti una minaccia fisica per sé o per gli altri.

102

2015. La Società Americana di Geriatria (AGS), dopo l’ultima revisione del 2012, ha aggiornato i Beers Criteria, l’elenco dei farmaci potenzialmente inappropriati nella popolazione anziana

Demenze e parkinsonismi

I luoghi comuni, i segnali,

la complessità della diagnosie della cura

Dementia is a syndrome in which there is deterioration in memory, thinking, behaviour and the ability to perform everyday activities.

Although dementia mainly affects older people, it is not a normal part of ageing.

Worldwide, 47.5 million people have dementia and there are 7.7 million new cases every year.

Alzheimer's disease is the most common cause of dementia and may contribute to 60–70% of cases.

Dementia is one of the major causes of disability and dependency among older people worldwide.

Dementia has physical, psychological, social and economical impact on caregivers, families and society.

… non è un aspetto normaledell’invecchiamento…

WHO DementiaMarch 2015 Cosa è?

Demenze Cosa (non) sanno i familiari… e a volte anche i medici

Se la persona con demenza1. è anziana (ageismo)

2. ha una bella «facciata»

3. mantiene diversi aspetti funzionali

4. non ha problemi comportamentali

… il sospetto è lontano e la diagnosi persino contrastata!

ALOPERIDOLO1

L-DOPA3DISTURBI

PSICOTICI+++

4

CROLLOCOGNITIVO ECOMPORTAM.

6

Park2

Dist. Comportamentali inDemenza misconosciuta

ANTICOLINERGICI

5BDZ

Cadute !!

Luoghi comuni da sfatare

La struttura clinica delle demenze è caratterizzata da una grande variabilità nell’esordio e nell’evoluzione, per cui bisogna superare quella distorta visione unitaria che vede(va) in passato la demenza di Alzheimer destinata a riassumere tutto lo scenario delle altre demenze.

Ho difficoltà a stirare…

108

Quelli che noi chiamiamo problemi di vista…

… Loro hanno bisogno di più luce per capire a realtà

… non riconoscono i colori: i colori a tavola (tovaglia bianca, piatto bianco, forchetta bianca, stracchino…)

… bidet e water: vedo un buco in tutti e due e non li distinguo. I colori della tavoletta del water!

… la cera dei pavimenti gli sembra acqua…

… pavimento a scacchi: il colore scuro diventa un buco

Quelli che noi chiamiamo problemi di vista…

… non sanno gestire il cambiamento luce-buio che arriva con la notte e attraverso i vetri, di giorno vedono luce, sole, alberi, case e altro ancora… di sera si rispecchiano sui vetri scuri, non si riconoscono e si agitano!

FUNZIONI COGNITIVE

Attenzione, Memoria, Linguaggio, Calcolo, Orientamento nel tempo e nello spazio, Abilità percettive e visuo-spaziali, Gnosia, Prassia, Pensiero astratto, Capacità di critica e giudizio, Funzioni frontali esecutive (pianificazione, elaborazione e modificazione di strategie)…

Accanto ai sintomi cognitivi sono presenti a volte

SINTOMI MOTORI E VEGETATIVI

… Pressione arteriosaFrequenza cardiaca

Perdita di pesoFame…

SeteCaldoFreddoOdoriSonnoSfinteri

Sessualità…

Diversità di vedute

… la Demenza e la sua libera, personale, «interpretazione»

Diversità di vedute

… e commissioni invalidità

Demenze: così è…

anche se non vi pare!

114

Diversità di vedute

… e familiari frastornati

variabilità diagnostica tra medici

variabilità delle informazioni

variabilità della terapia

Alessandro Padovani (in Marco Trabucchi Le Demenze. Pag. 663-680. UTET. 4° edizione. 2005) commenta così il ruolo delle Unità di Valutazione Alzheimer (UVA) nell’ambito del Progetto Cronos

… il processo di costituzione delle UVA avvenne in modo improvviso e nei fatti un po’ frettoloso affidando deleghe e responsabilità a personale medico assai disparato e con livelli di preparazione e di esperienza in alcuni casi assolutamente eccezionali e in altri assolutamente

insufficienti… furono coinvolti numerosi specialisti non sempre adeguatamente preparati ad affrontare la complessa gestione di pazienti con demenza, determinando una profonda

disomogeneità di interesse, di partecipazione, di competenze, di mezzi e qualità tra le varie UVA all’interno della stessa regione, se non della stessa provincia…

Regione Emilia RomagnaAgenzia sanitaria e sociale regionaleQualità percepita nei 55 centri per i disturbi cognitiviDossier 244-2014

Modalità di svolgimento della visita: 73,3 % poco o del tutto inadeguata

Durata della visita: 66,7 % poco o del tutto inadeguata

Comunicazione della diagnosi: 80 % poco o del tutto inadeguata

Informazioni sulla diagnosi e sulla decorso della malattia: 73,4 % poco o del tutto inadeguata 117

Quanti tipi di Demenze esistono?

Secondariee

Primitive

DEMENZE GLI ACCERTAMENTI DI BASE 1°

Valutazione generale, neurologica e neuropsicologicabreve (MMSE in genere)

Poi, se utile, quella estensiva

Esami bioumorali di base, test per Lue (HIV per i soggetti a rischio), Test di funzionalità tiroidea, VES, dos. B12 e folati, sodiemia, calcemia, ecc.

+ eventualmente accertamenti mirati

Neuroimaging (TC, RM, SPECT, PET)

09/10/2003 15MENINGIOMA

PERCORSO DIAGNOSTICO

Questa ed altre situazioni sono reversibili!

Idrocefalonormoteso

Demenze vascolari circa 20%

La “ruggine” si può depositare

e danneggiarei neuroni. Ma

quale ruggine,quanta

e dove ?

sintomi clinici

Demenze Degenerative

La diversità comincia così…

Demenze Degenerative Principali

Demenze degenerative (80%):

D. di Alzheimer 60 % D. con corpi di Lewy 10 % D. Fronto-Temporali 8-10 %

+ altre demenze

Demenza a corpi di Lewy (LBD) alterazioni cognitive

fluttuazioni cognitive e della vigilanza

allucinazioni visive

parkinsonismo poco responsivo alla L-DOPA

e raramente con tremori

disautonomia, sincopi, incontinenza urinaria, cadute, alterazioni comportamentali nel sonno REM

deliri e altri tipi di allucinazioni

ipersensibilità agli antipsicotici

buona risposta terapeutica agli I-ChE

DaTSCAN, SPECT o PET cerebrale e Scint. Miocardica con metaiodobenzil-guanidina

I Sintomi Premotori della MP e LBD

Depressione e/o Apatia 25-70 % Anedonia e inerzia. Rara l’ideazione suicidiaria

Iposmia o anosmia* 90 % con latenza di 5 a 20 anni

Disturbi comportamentali del sonno REM20-50%

Stipsi*

128

Alfa Synucleinopatie

LBDAMS MP

P

MP

…

PP

PP

PP

La Terapia sintomatica agisce solamente sulla MP.Negli altri casi la risposta positiva ai farmaci è

ridotta o transitoria o totalmente assente

P

Quando la MP si rivela essere «altro»

Se non risponde sotto il profilo motorio…

… e magari lamenta effetti avversi da dopaminergici…

Il coraggio di una scelta di sospensione, graduale!

61Sintomi

Cognitivi

2Sintomi

comportamentali

3SintomiMotori

4Sintomi

Vegetativi

- Alto tasso di familiarità- A volte associata a Parkinsonismoe SLA

Demenze Fronto-Temporali

-Azioni inadeguate- Perdita di empatia - Mancanza di giudizio - Disinibizione- Apatia- Comportamento compulsivo- Scarsa igiene personale- Cambiamenti nelle abitudini alimentari, prevalentemente bulimia- Assenza di consapevolezza - Problemi di linguaggio

Demenza Fronto-Temporale

1. Cambiamenti estremi di comportamento e personalità1. Afasia Progressiva Primaria2. Demenza semantica

Mummificata per quasi 5 anni dai farmaci per una diagnosi sbagliata di demenza fronto-temporale.

Denunce???www.perlungavita.itwww,ferdinandoschiavo.it

Caso clinico 29

Le ragioni per considerare le demenze un problema di salute pubblica e prioritario

Dartigues JF, Helmer C, Dubois B, Duyckaerts C, Laurent B, Pasquier F, Touchon J.Alzheimer's disease: a public health problem: yes, but a priority? Rev Neurol 2002 Mar;158(3):311-5.

Frequenza elevata e tendenza all’ aumento progressivo

Conseguenze gravi per il malato e per gli altri

Ineguaglianza di accesso alla diagnosi e alle cure

Malattie ignorate, sottostimate e soggette a malpractice

Malattie su cui si può agire con l’azione diagnostica, terapeutica e preventiva

Costi elevati

In 10 anni stiamo ancora discutendo di priorità!

Marc Wortman Dementia: a global health priority - highlights from an ADI and World Health Organization (WHO o OMS) report. Alzheimers Res Ther. 2012; 4(5): 40. Published online Sep 21, 2012. doi: 10.1186/alzrt143

136

People with dementia worldwide (2010–2050)Alzheimer’s Disease International (ADI) e WHO “The Global Impact of Dementia 2013–2050”

115

66

35,6

2013

131,5

76

44

205020302010

Una visione parziale del fenomeno demenze?

No grazie!

Il dramma della persona con demenza e il contesto:

Quanti figli ha?

Vanno d’accordo?

Sono in grado di collaborare?

Dove abita?

Che carattere ha?

Ha possibilità economiche?

Ha amici?

POLIPATOLOGIAE FARMACI

DISTURBICOGNITIVI

DISTURBIPSICOLOGICO-

COMPORTAMENTALI

BPSD

DISTURBIMOTORI

DISTURBIVEGETATIVI

Farmaci

PersonalitàCoscienza di malattia

Condizioni socio-familiari

Personalità eRapporti tra

Caregiver

RapportiPaziente/Caregiver

La famiglia e i luoghi…

Risorsa o dannazione?

La generazione sandwichdella famiglia allungata, in verticale…

141

Genitori anziani

Donna

Figli, nipotiEssere contemporaneamente

figlio, genitore e nonno

Diversità di vedute

Ma non è vero che è agitato!!!

La pazza sei tu!

30/11/2015

30/11/2015

Hic sunt badantes !!

Ninna nanna… Mi domandi perché non ti accarezzo,

Perché non cerco più di starti accanto.

Ma devi capirlo, è la coda del pungiglione tuo,

Che mi spaventa,

…Perché ogni volta che mi accosto

Sibila quell’arpione e sento il gelo

Del veleno piombarmi nelle ossa

…Ti voglio bene, ma non a tutta quanta,

Solo mezza creatura posso amare,

Quell’altra no, perdonami, ma è troppo

Chiedere di baciare anche il rasoio.

Valerio Magrelli da Geologia di un padre

RapportiPaziente/Caregiver

Limiti, contraddizioni,

paradossi, compromessi e delusioni

nella terapia farmacologica nelle Demenze

Amyloid Precursor Protein APP

NH2 COOH

KPIbb

sAPPb CTF99sAPPa CTF83

p3 Ab42

Neurotossica!

Vaccinazione… Fallimento? Anticorpi?

BACEADAM 10

g

g-secretasi g-secretasi

p7 p7

APP

Proviamo a dare più “carburante” a ciò che è rimasto!

147

Acetil-colina

Serotonina

Dopamina

Glutamato

Altri…

I-ChE

DONEPEZIL (ARICEPT e MEMAC)

RIVASTIGMINA (EXELON e PROMETAX)

GALANTAMINA (REMINYL)

… e Memantina

Risultati sconfortanti… The End

1I-ChE

2 Memantina

Acetil-colina +

Glutamato -

Demenze e malafede?… questi farmaci servono a non far peggiorare il decorso della malattia! Mah?Howard R et al. Nursing home placement in the Donepezil and Memantine in Moderate to Severe Alzheimer's Disease (DOMINO-AD) trial: secondary and post-hoc analyses.

The Lancet Neurology 2015

La lettera della signora Pagliarini sulla malata di Alzheimer ha suscitato molta commozione ma anche stimolato alcuni medici a intervenire. La malattia è diffusa, difficile, provoca enormi disagi. Ma è anche circondata da notevole confusione.

Il dottor Ferdinando Schiavo (schiavo.libero@libero.it) mi ha scritto: «È vero solo in parte che terapie non servono a nulla. I farmaci che agiscono sulle capacità cognitive possono essere inefficaci in circa il 50% dei pazienti. In un terzo dei casi sono però in grado di migliorare alcuni aspetti cognitivi ed a volte comportamentali (l'apatia, ad esempio). Purtroppo questi farmaci o non vengono proposti per le ragioni incomprensibili dell'ageismo ( tanto è vecchio…) o del nichilismo (non c'è niente da fare…) oppure vengono dati gratuitamente con un piano terapeutico nazionale, anche per anni, proprio a pazienti che "non hanno risposto" inizialmente.

È qui lo spreco di soldi e risorse varie (ambulatori, medici) per una terapia peraltro non priva di effetti avversi. Lei ha perfettamente ragione nel sottolineare i limiti e le contraddizioni del sistema e la necessità urgente di un approccio più umano, formato e informato da parte di tutti noi che lavoriamo nel campo della salute per una malattia che arriva a distruggere una famiglia intera».

La Repubblica. Lettere ad Augias 2014

Agitato…!

Si fa presto a dire (dare) CALMANTE!

1 + 1= 2?

Anzianocon problemi

comportamentali

I-ChEMemantina

Qualche efficacia sui problemi

comportamentali

BDZEffetti paradossi!

ANTIPSICOTICIATIPICI

Eventi avversi vascolari cerebrali

ecc.

AntiepiletticiAV e CBZ

ANTIPSICOTICITRADIZIONALI

Parkinsonismoed altro!

SSRI

Parkinsonismoe altro

61Sintomi

Cognitivi

2Sintomi

comportamentali

3SintomiMotori

4Sintomi

Vegetativi

Farmaci incriminabili nelParkinsonismo ed altro

Gli antipsicotici tradizionali

Serenase e Haldol

(Aloperidolo) …e poi Trilafon, Entumin, Orap,

Clopixol, Largactil, Talofen, ecc.

ANTIPSICOTICI MASCHERATI

Ansia e depressione: Dobren, Levopraid, Deniban, Solian (Sulpiride), Sereprile (Tiapride), oppureall’interno di associazioni di farmaci dai nomiaccattivanti come Mutabon mite, M. ansiolitico e M. antidepressivo (Perfenazina), Deanxit(Flupentixolo), Dominans (Flufenazina)

Vomito, nausea, svariati disturbi digestivi: Plasil, Randum, Geffer (Metoclopramide), Motilex(Clebopride). Vesalium (non più in commercio). Stemetil

Cefalea: Difmetré (Proclorperazina). Alius (non piùin commercio)

Disturbi da menopausa: Veralipril, Agradil (non piùin commercio)

Vertigini: Torecan (Tietilperazina) Allergie: Fargan, Farganesse,

Nuleron(Prometazina)

Emicrania

Donna S.C. 59 a.

Difmetrè

Park.smo1998

Remissione

MP 2003

A.C. uomo 76 a. GASTROPATIA

Metoclopramide L-DOPA2

ANOMALIE DEL RITMO CARDIACO

3

AMIODARONEe

MEXILETINA

4 e 5

TREMORI1

Parentesi: e gli altri farmaci? Aritmie cardiache: Amiodarone (Cordarone,

Amiodar), Mexiletina (Mexitil) Cardiopatie ischemiche: trimetazipina

(Vastarel) Epilessia: Ac. Valproico e Fenitoina Ipertensione arteriosa: Reserpina e Alfa-

metil-DOPA Psicosi cicliche e Cefalea a grappolo: Litio Depressione: alcuni SSRI (Fluvoxamina,

Fluoxetina, Paroxetina) Vertigini: Flunarizina (Flugeral, Fluxarten,

Flunagen, Gradient, Issium, Sibelium) e Cinnarizina (Stugeron, Cynazin, Toliman)

FLUNARIZINA1

PARKINSONISMO2

L-DOPA3

VOMITO4

Metoclopramide+ L-DOPA

5

M.F. donna 74 a.

V.P.P.B.

Flunarizina

Parkinsonismo

L-DOPA

Psicosi da L-DOPA

I rimedi………Serenase, Roipnol….

G.M. medico a.77

Sindromi extrapiramidali da farmaci*

Parkinsonismo

Acatisia

Distonie acute

S. maligna da neurolettici

Tremore periorale

Blefarospasmo

Distonia-discinesia tardiva…

S. della Torre di Pisa

S. maligna da sospensione di antipsicotici

Uomo G.P. 56 a. con DFT

Disturbicomportamentali

CLOTIAPINAOLANZAPINAPAROXETINA

Acatisia++Parkinsonismo

Aumento dellaposologia

dell’A.Tradizionale

Limiti, contraddizioni,

paradossi, compromessi e delusioni

nella terapia farmacologica nelle Demenze

Non ci resta che…

Prevenzione

1. Attività motoria ricreativa

2. Attività culturale e sociale

3. Alimentazione

WHO Dementia. March 2015 The principal goals for dementia care are:

early diagnosis

optimizing physical health, cognition, activity and well-being

identifying and treating accompanying physical illness

detecting and treating behavioural and psychological symptoms

providing information and long-term support to caregivers.

Chi è tentato di restare chiuso nella torre d'avorio delle conoscenze deve invece imparare ad uscire, per cogliere

“l'odore delle pecore”…

Un medico che non percepisce “l'odore” delle persone che a lui si affidano resta un estraneo, la cui efficacia terapeutica è limitata…

Gestione orientata dei problemi comportamentaliFinkel & Burns, 2000

Disidratazione, febbre, ritenzione urinaria, fecaloma, DOLORE, ecc.

Psicofarmaci: BDZ, Ipnoinducenti, Barbiturici, Antipsicotici, Antidepressivi, Litio

Antiepilettici

Antiaritmici e antiasmatici

Antibiotici (aminoglucosidi, chinoloni)

Steroidi e Salicilati

Ipotensivi

Miorilassanti

Anticolinergici…

QUANDO SERVE IL MEDICO….

Ricercare e trattare cause mediche e farmacologiche

Il Marziano Eretico e i luoghi comuni da sfatare

Decenni di attenzione alla prevenzione dell’ipertensione arteriosa ci ha indotto, come classe medica, a trascurare la possibilità di un danno ischemico-emodinamico da ipotensione arteriosa.

Un recente lavoro di un gruppo italiano ha confermato che l’ipotensione in ortostatismo riduce di almeno il 20 % le prestazioni cognitive di un campione di pazienti esaminati in quella postura.

Poda R et al Standing worsens cognitive functions in patientswith neurogenic orthostatic hypotension. Neurol Sci 2012. 33; 469-473

La pressione arteriosa andrebbe misurata a un paziente, almeno la prima volta, bilateralmente: una differenza fra le due braccia superiore a 15 mm di mercurio è indice di rischio di patologia vascolare periferica e cerebrale.

Clark CE et al. The difference in blood pressure readings between arms and survival: primary care cohort study.

BMJ 2012; 344

Il Marziano Eretico e i luoghi comuni da sfatare

Arco aortico e TSA

Arto superiore destro

Arco aortico e TSA

L’assistenza a chi dona assistenza è forse il punto più debole del sistema

La prima scelta terapeuticaMarco TrabucchiPsicogeriatria 2014; Suppl. 1:5-6

Educazione del paziente quando è possibile

Educazione e sostegno del caregiver

Formazione degli operatori sanitari e sociali!

Organizzazione dell’assistenza

Adattamento dell’ambiente fisico

Tecniche riabilitative…

INFORMAZIONE!!!Evoluzione clinica caratterizzata da:

andamento progressivo, veloce o lento

… spesso fluttuante

… e cangiante: sensibilità a svariate situazioni ambientali

(ricovero, istituzionalizzazione, assenza di un familiare, cambio di badante …)

… e fisiche …

Capire la malattia

Apatia o Pigrizia?

Abulia o Egoismo?

Confabulazione o Bugie?

Funzioni perse o Capricci?

Psicosi o Bisogni?

Empatia e comunicazioneDeficit del paziente o tentativi?

Quali le nostre risposte giuste a comportamenti o domande sbagliate?Dobbiamo imparare a scoprire la utilità dei suoni, delle mani e dei gesti e di tutte quelle capacità/modalità comunicative che una madre, naturalmente, sa utilizzare con il suo bimbo piccolo.

La ragazza del lago

Esiste una compressa che aiuta… a riconoscere il proprio marito?

Esiste una compressa

che induce a lavarsi?

Mangia continuamente e vuole mangiare dolci!

Esiste una cura farmacologica?

181

Quando il water

era nel bosco…

Anni che passano…

5 anni?

NON DORME!L’affermazione è secca, presuppone sempre, o quasi, una risposta farmacologica rapida.

Ma non è così, almeno in una dimensione di serietà professionale, in cui

- dovremmo elencare una serie infinita di domande (a che ora va a letto, che cosa beve o mangia di «eccitante» durante il giorno, cosa mangia o beve a cena, che farmaci usa, russa, va in apnea, come dormiva prima di ammalarsi, ecc.)…

- … e prospettare di conseguenza delle soluzioni, che non sempre includono uno psicofarmaco.

Non riconosce la propria abitazione?

Anni che passano…0 100

5 80

Quella casa è il luogo degli affetti, la struttura

“emotiva’’ che ci ha accolto quando siamo venuti al mondo, dove abbiamo fatto la prima esperienza di essere amati da qualcuno.

Forse come, poi, non ci è più capitato durante la

nostra vita.

Come posso svilire questa nostalgia tenera e stressante con un farmaco?

Le parole hanno

un’animaL. Borges

Le parole sono farmaci. Alcune infondono coraggio e forza, altre avvelenano l’anima e la stregano.

Gorgia da Lentini (Siracusa)Frontale del Liceo Classico

… il vecchio è una storia

Noi interveniamo in una storia

Progetto Da Tolomeo a CopernicoAmpliando questo concetto, l’unica possibilità di perfezionare l’assistenza sanitaria è rappresentata da una partecipazione allargata anche a tutti gli operatori della salute!

Bologna FORUM Non Autosufficienza Novembre 2014 189

Professionista e PazienteIl rapporto fra professionista della salute (medico e non) e paziente è un confronto impari fra uno che sa verso uno che non sa, uno che è forte verso uno che è debole. Una modalità antica, che nello stesso tempo dobbiamo considerare innovativa, ci dice che questo rapporto deve basarsi invece:

sull’empatia (so che cosa avverti nell’animo),

sulla informazione (hai il diritto di sapere),

sulla comunicazione (devo essere in grado di sapertelo dire), e infine sulla professionalità (so che cosa fare a livello tecnico).

Caso clinico

192

Uomo di 79 anni biologicamente ben portati

•Nessun antecedente patologico di rilievo in anamnesi•Nessuna terapia

•Dal 2003 presenta qualche caduta, non meglioprecisata•Nel 2005 manifesta alcuni episodi di perdita di coscienza di breve durata, che si intensificano, fino a circa 5 al giorno e si associano allacomparsa di iniziali turbe cognitive a decorsofluttuante

• 2005: ricovero in una U.O. di Neurologia. Es. bioumorali, EEG, ECG, ECG-Holter, TC cerebrale, ECO-Doppler TSA nei limiti dellanorma. Dimissione con ASA…..

Dopo la dimissione, valutazione presso l’Ambulatorio dedicato ai disturbi cognitivi :

• Importante calo pressorio posturale sisto-diastolico: PA in pos. supina 150\80 80\40 in ortostatismo x 3’ con scarsa reazione tachicardica di compenso

• Modesti segni di deterioramento cognitivo globale (MMSE 23\30 p.g.)*

• Parkinsonismo di grado lieve: ipobradicinesiaglobale; non tremori.

Le realtà locali…

Il paziente viene inviato a valutazione cardiologica ad hoc presso l’ospedale di S. Daniele e sottoposto a Tilting-up Testche conferma l’ipotensione ortostatica

•Inefficace la terapia con Tri-Effortil•Efficace quella con VISKEN

196

1. Idee per la diagnosi?

Quadro clinico contrassegnato da:

1. Sincopi

2. Alterazioni cognitive diverse dalle «solite»…

3. … a decorso fluttuante

4. Parkinsonismo

30/11/2015

Al controllo ambulatoriale, 2 settimane dopo, allontanando il paziente dall’ambulatorio assieme al fratello, è stato possibile scoprire che da circa 2 anni erano presenti allucinazioni complesse che determinavano peraltro una reazione delirante di gelosia. Dati che la moglie non aveva raccontato durante la degenza né ad alcun medico per l’energica sospettosità del marito e perché “nessun medico le aveva posto queste domande”….

198

2. Idee per la diagnosi?

Quadro clinico contrassegnato da:

1. Sincopi

2. Alterazioni cognitive diverse dalle «solite»…

3. … a decorso fluttuante

4. Parkinsonismo

5. Allucinazioni visive complesse

Demenza a corpi di Lewy (LBD) alterazioni cognitive

fluttuazioni cognitive e della vigilanza

allucinazioni visive

parkinsonismo poco responsivo alla L-DOPA

e raramente con tremori

disautonomia, sincopi, incontinenza urinaria, cadute, alterazioni comportamentali nel sonno REM

deliri e altri tipi di allucinazioni

ipersensibilità agli antipsicotici

buona risposta terapeutica agli I-ChE

DaTSCAN, SPECT o PET cerebrale, Scintigrafia Miocardica con metaiodobenzil-guanidina

Alfa Synucleinopatie

LBDAMS MP

30/11/2015 201

Influence of Alzheimer pathology on clinical diagnostic accuracy in Dementia with Lewy bodiesA.R.Merdes et al. Neurology 2003;60:1586-1590

Alzheimer LewyFORME MISTE

30/11/2015 202

Il paziente è migliorato nettamente con Rivastigmina sia a livello cognitivo che, parzialmente, sul piano psicotico. Notevole lo stress subìto dall’anziana moglie e dalla unica figlia.

30/11/2015 203

CONCLUSIONI

•Esordio sincopale delle LBD •L’eziopatogenesi delle SINCOPI va approfondita sotto il profilo neurologico e cardiologico, in particolare se sono associate a seppur modesto deterioramento cognitivo, comportamentale e motorio, come può avvenire nelle Sinucleinopatie.•Una corretta e attenta anamnesi mantiene ancora, per fortuna ! la sua validità.

L’AMBIGUA NATURA DEI FARMACI

Guariscono ma possono anche far male, curano un disturbo ma poi creano nuovi sintomi che possono richiedere altri farmaci……

Ma c’ è un dettaglio…

la maggior parte di essipuò salvare una vita,

se sono prescrittiin modo corretto

Responsabilità

Nessuno vuole più rispondere di nulla, ma chi scarica sugli altri ogni fardello, nei fatti si dichiara sostituibile e superfluo…

Donatella Di Cesare

Corriere della sera 5 aprile 2015

Fine

207