La Stipsi

INTRODUZIONE – La Defecazione

IL MECCANISMO DELLA DEFECAZIONE

Peristalsi tratto distale

Angolazione sfintere a 20 cm dall’ano

Riflesso Gastro - Colico

Riempimento del retto

Innesco del RIA (contrattura dello sfintere interno)

Percezione del bisogno di defecare

Stimolo: stretch recettori rettali

Ponzamento ed Evacuazione

Relax

INTRODUZIONE

Definizione “classica”:

STIPSI “Un inadeguato numero di defecazioni settimanale”

Meno di 3 evacuazioni settimanali STIPSI - Più di 3 evacuazioni giornaliere DIARREA

Secondo l’EZIOPATOLOGIA

•1 SLOW TRANSIT

miopatia del m. liscio

neuropatia (disfunzione o incoordinazione)

•2 DYSSYNERGIC OR OBSTRUCTIVE

alterata espulsione a livello anorettale

•3 IBS

con normale funzione del pavimento pelvico

senza alterazioni del transito

INTRODUZIONE

1. STIPSI FUNZIONALE definizione di Roma II

“due dei seguenti sintomi per più di 12 settimane, anche non consecutive, nei 12 mesi precedenti in assenza di giustificazioni strutturali o biochimiche”.

Straining ≥ ¼ della defecazioni

Feci Dure ≥ ¼ delle defecazioni

Senso di incompleto svuotamento ≥ ¼ delle defecazioni

Senso di ostruzione anorettale ≥ ¼ delle defecazioni

Aiuto manuale ≥ ¼ delle defecazioni

Meno di 3 evacuazioni settimanali

In assenza di criteri per IBS e senza assunzione di lassativi.

INTRODUZIONE

2.OUTLET ALTERATO: DISCHEZIA

Ostacolata evacuazione

a livello ano-rettale

Pelvi con prolasso e rettocele ant. e post.

APPRENDIMENTOSTIMOLO

ENCOPRESI

Pediatria

INTRODUZIONE

3. IBS variante constipationAlvo Alterno FASI DI STIPSI (transitorie)

IDENTIFICA

VERIFICA

ESCLUDI

•DOLORE ADDOMINALE (12 SETTIMANE / 12 MESI)

•METEORISMO

•STIPSI (< 3 EVACUAZIONI / SETTIMANA)

•APPROFONDIRE ALTRI EVENTUALI SINTOMI

•ANAMNESI (peso, sangue, età >50aa, familiarità, notte, farmaci)

•E.O. (Febbre, Anemia, Masse, Artriti…)

•LABORATORIO

[Malagelada, Int. J. Clin. Pratic. January 2006]

STIPSI ACUTA

APPROCCIO AL PAZIENTE

STIPSI ACUTA A CARATTERE TRANSITORIO

1. Funzionale transitoria

2. Ipomotilità riflessa

3. Gravidanza

4. Disturbi del SNC

5. Intossicazioni

6. Farmaci

Variaz. dieta

Variaz. abitudini

Digiuno prolungato

Immobilizzazione

Chirurgia

Meningite

Aterosclerosi cerebrale

Lesioni Cerebrospinali

GravidanzaTossici (Pb…)

Farmaci

Colica renale

Colica biliare

Ulcera duodenale

Pancreatite Acuta

STIPSI CRONICA

APPROCCIO AL PAZIENTE

STIPSI CRONICA

1. Fattori Meccanici

2. Malformazioni

3. Disturbi Endocrini e Metab.

4. Antalgica

5. Psicogena o legata al SNC

6. IBS

7. Neurologia

8. Reumatologia

9. Farmaci

Ipotiroidismo

Iperparatiroidismo

Porfiria

Ipokaliemia

Tumori

Stenosi

Aderenze, Ernie

Cp. Estranei

Hirschsprung

Megacolon

Fistole anali

Ascessi perineali

Emorroidi

Ragadi

Fase di stipsi

delle IBS

Depressione

Ateros.cerebrale

Anoressia mentale

S. somatizzazione

MieloMeningoceleSpinalizzati

Sclerodermia

APPROCCIO AL PAZIENTE

Farmaci associati a StipsiClass ExampleAnticholinergics Antidepressants Amitriptyline

Antiparkinson drugs BenztropineAntipsychotics HaloperidolAntispasmodics Dicyclomine

AnalgesicsNonsteroidal anti-inflammatory Ibuprofen

Neurally acting agentsOpiates Morphine, codeine, loperamide

Adrenergics Clonidine, ephedrine, terbutalineAnticonvulsants PhenytoinAntihistamines DiphenhydramineAntihypertensives B-blockers, diureticsCalcium channel blockers VerapamilVinca alkaloids Vincristine

Cation-containing agentsAluminium AntiacidsBarium sulfate Oral contrast agentsCalcium Antiacids, supplementsIron supplements Ferrous solfate

Dimensioni del problemaPREVALENZA (Paesi Occidentali US, UK, Canada)

Popolazione gen: 10 % - 15 %

Età pediatrica: 3 % - 10 %

Geriatria Maschi 30% - Femmine 40%

Età Età GeriatricaGeriatrica

Maggiore incidenza: classi econ. meno elevate,

Am. J. G. 05, American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force

EPIDEMIOLOGIA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

12 33 65

maschi femmine

30%30% 40%40%

EPIDEMIOLOGIA

PREVALENZA In Italia

654 pz >18aa consecutivi in visita al MMG per qualsiasi motivo (44,8% completano)

175 femmine 118 maschi

39,8% 29% (self-reported constipation), or using a VSAQ (0-10).

Scende a 21,39% se Stipsi in base ai sintomi (>/=2 criteri ROMA II)

DISCHEZIA 27% “self-reported constipated”, 55% “symptom-based constipate”

CHRONIC CONSTIPATION IN PRIMARY CARE: AN ITALIAN STUDY OF PREVALENCE C. Cottone, G. Disclafani MMG, SIMG, Palermo, Italy

0

5

10

15

20

25

30

35

40

F Self M Self ROMA

EPIDEMIOLOGIA

PREVALENZA In Italia

PEDIATRIA

2 % Disordini Funz (194 /9660)

[ Miele e al. Pediatrics, 2004]

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

STIPSI FUNZ RIGURGITO IBS DISPEPSIA DIARREAFUNZ

DISORDINI FUNZIONALI (%)

DEFECAZIONE

ENCOPRESI

APPROCCIO AL PAZIENTE

Approccio al Paziente

ANAMNESI

Frequenza delle evacuazioni indipendentemente dall’uso di lassativi

• Aspetto delle feci

• Durata della stipsi

• Presenza di dolori addominali

• Abitudini di vita (cibi, bevande, fumo)

• Attività fisica e professione

• Utilizzo di farmaci o altri prodotti

Scott Bleser, DO • Stephen Brunton, MD • Blaine Carmichael, RN, MPAS, PA-CKevin Olden, MD • Randolph Rasch, PhD, FNP, FAANP • John Steege, MD, Consensul Panel

Segnali di allarme

Storia

PERDITA PESO,

DOLORE,

SANGUE,

>50 aa

AnamnesiCANCRO GI

IBD

Esame Obiettivo

MASSE, PROLASSO,

Laboratorio

ANEMIA, LEUCOCITOSI,

THS,

Ioni

Diario Settimanale dell’alvo

Data

Ora

Straining

Consistenza

Urgenza

Manovre digitali

Farmaci

diario

APPROCCIO AL PAZIENTE

ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO

NONSINTOMI SPECIFICI

FEBBREFLOGOSIDOLORE

CALO PESOASTENIA

ANORESSIA

DISCHEZIASANGUE VIVO

COLONSCOPIA

CLISMA OPACO

ECOGRAFIA

ES BIOUMORALICOLON TC

MANOMETRIADEFECOCRAFIA

TRANSITO??

DIAGNOSTICA

TEST DI LABORATORIO?

Primo LivelloEmocromo, Profilo Biochimico, Calcemia, Glicemia, Funzionalità Tiroidea,

Secondo livello

Elettroforesi proteica, porfirine urinarie, PTH, cortisolemia,

Utilità non dimostrata in letteratura (Se si esclude studi su stipsi e disordine del metabolismo)

[Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]

DIAGNOSTICA

RX addome?

Non informazioni tempo di transito

Indicazione Corretta??

scarsa evidenza dell’utilità

112 articoli[Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]MEGACOLON

9 cm

DIAGNOSTICA

SIGMOIDOSCOPIA ? COLONSCOPIA ?

AGA: Raccomandazione alla endoscopia nella stipsi cronica

ASGE: La stipsi cronica non è inclusa nelle indicazioni alla endoscopia

DIAGNOSTICA

SIGMOIDOSCOPIA ? COLONSCOPIA ?

162 articoli 1 studio retrospettivo [Pepin, Gastroint.Endosc. 02]

563 pz (358 colonscopie + 205 sigmoidoscopie)

cancro del colon - 1,6% 14,4% - adenomi

simile ai dati ottenuti dallo screening per cancro

DIAGNOSTICA

CLISMA OPACO ?

Indicazioni varie Indicazione Stipsi

Stipsi 22% Lesioni organiche 0%

Studi insufficienti per valutare efficacia

207 articoli, [Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]

62 pz

Prospettico

791 pz

Retrospettivo

DIAGNOSTICA

TEST FISIOLOGICI

Esami di secondo livello, centri specializzati,

• STUDIO DEI TEMPI DI TRANSITO

• MANOMETRIA ANORETTALE

• BALLOON EXPULSION TEST

• DEFECOGRAFIA

DIAGNOSTICA

TEMPI DI TRANSITO

2 tecniche: marcatori radioopachi uso più frequente

scintigrafia costi più elevati

la stipsi viene definita come ritenzione dei marker > del 20 - 40% (t. dip)

Metodica con misure riproducibili nel 69% [Nam DCR, 01]

Gold StandardGold Standard

per indagare stipsiper indagare stipsi

DIAGNOSTICA

TEMPI DI TRANSITO

METODO “TRADIZIONALE”

BOLO

30 indicatori

RX multipli

Fino a 80% eliminati

(metodo preciso)

Fino a 13 radiogrammi (Età fertile Inaccettabile)

ESPERIENZA PADOVANA

EQUILIBRIO

10 indicatori / die x 10 giorni

RX unico

11 giorno

(elaborazione matemantica)

Sufficientemente preciso

[Pomerri e al, Pelvi- Perineo2004]

DIAGNOSTICA

TEMPI DI TRANSITO

Mantenere Abitudini

Preparazione

Farmaci

Traccia di Bario ? (Pd +)

Radiazioni Ionizzanti

[Pomerri e al, Pelvi- Perineo2004]

Colon dx Colon sx Sigma Retto Totale

19,5 ± 6 6,4 ± 4,9 7,7 ± 5 33,6 ± 8,3

Tempi di transito Normali (h ± σ)

DIAGNOSTICA

MANOMETRIA ANORETTALE

Notevoli differenze sia nella valutazione che nella interpretazione dei dati

Concordi su: il solo pattern obstructive or dyssynergic ottenuto duranteil test non è sufficiente a far diagnosi”

742 studi, [Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]

STIPSI CRONICA MEGACOLON

DIAGNOSTICA

BALLOON EXPULSION TEST 45 studi,

Metodica non standardizzata studio controllato FP=0-16%

[Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]

DIAGNOSTICA

DEFECOGRAFIA

Indicazione Corretta?

CONTROLLO INTUSSUSCEZIONE RETTO PROLASSO RETTALE

[Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]

DIAGNOSTICA

DEFECOGRAFIA

• Cause extrarettali

• Pavimento Pelvico

DONNE

molte indicazioni

(dispareunia, Incontinenza urinaria…)

SEMPRE CISTO COLPO DEFECOGRAFIA(negli uomini solo su specifica indicazione)

ENTEROCELE

RETTOCELE

S

A

V

[Pomerri e al, Pelvi- Perineo2004]

INTRODUZIONE

Rettocele Anteriore

INTRODUZIONE

Enterocele

INTRODUZIONE

S. Defecazione Ostruita

INTRODUZIONE

S. defecazione Ostruita

TRATTAMENTO MEDICO

“Caro dottore, faccio molta fatica ad andare di corpo; ci vado 1 volta

ogni 3 – 4 giorni, le feci sono dure e devo spingere molto, cosa posso prendere?”

TRATTAMENTO MEDICO

Lassativi: Il razionale

Fibre Solubili (Psyllium) Eff. massa

Effetto PREBIOTICO BATTERI

Butirrato + … Colonociti

Fibre Insolubili, Sali, Bulking (SELG,PEG…) Eff. massa

Effetto OSMOTICO ACQUA

Irritanti (Senna,…)

Effetto Irritativo SECREZIONE

Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

TRATTAMENTO MEDICO

Fibre Solubili(Guar, Psyllium, Oats)

Evidenze a favore dell’aumento del numero delle evacuazioni

Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

Fenn 183 pz VS Placebo

Ashraf 44 pz VS Placebo

Dettmar 381 pz VS Other Lax

Cheskin 10 pz VS Lactulose

Rouse 112pz VS Placebo

TRATTAMENTO MEDICO

Fibre Insolubili(Wheat bran, Corn bran, Oats)

effetto placebo: non attualmente raccomandabili

Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

Bradiali 24 pz VS Placebo

Anderson 40 pz VS Non fibre

Graham 10 pz VS Corn Bran

TRATTAMENTO

Stool Softeners

(ducosolate di Na e di Ca)

Ci sono dati insufficienti per il loro utilizzo nella Stispi cronica

Hanno una efficacia comunque minore del Psyllium

Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

Hyland 34 pz VS Placebo

Castle 15 pz VS Placebo

Fain 46 pz VS None

Mc Roie 170 pz VS Psyllium

TRATTAMENTO

Lassativi Osmotici

PEG – SELG - ISOCOLANeffetto significativo su frequenza evacuazioni

e consistenza delle feci

IDROSSIDO Mg Non dati sufficienti per consigliarne l’uso (solo 1 trial, 64pz 8 settimane)

Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

Bass 24 pz VS Placebo

Sanders 47 pz VS Lattulosio

Wesswlius 103 pz VS Placebo

TRATTAMENTO MEDICO

Osmotici

(Lattulosio)

effetto significativo su frequenza evacuazioni e consistenza delle feci

Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

Andorsky 32 pz VS Placebo

Cleveland 23 pz VS Lattulosio

Corazziari 48 pz VS Placebo

Corazziari 70 pz VS Placebo

Di Palma 151 pz VS Placebo

Freedman 57 pz PEG VS Lattulosio

Attar 99 pz PEG VS Lattulosio

TRATTAMENTO MEDICO

Lassativi Stimolanti – Irritanti (Senna)

Non ci sono dati sufficienti per raccomandarne l’uso nella stipsi cronica

(Melanosi Colica)

Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

Mc Lennan 50 pz VS Na Picosulfato

McCallum 23 pz VS Fibre

Rider 51 pz VS Bisoxantina

Connolly 194 pz VS Lattulosio

TRATTAMENTO MEDICO

Erbe e Terapie alternative

Incidenza in Gastroenterologia, UK

[Kong Sc e al. J. Clinic. Gastroenterology, 1005]

Uso di terapie alternative

0

10

20

30

40

50

60

IBD IBS ALTRO GI

%

TRATTAMENTO MEDICO

Erbe e Terapie alternative – nelle IBD

28% (156/552) CAM

2,8 rimedi /pz

Terapie alternative 20.5%

Omeopatia 48

Erboristeria 41

Pranoterapia 15

Agopuntura 12

Terapie complementari 7.5 %

Dieta 34

Esercizio Fisico 25

Preghiere/ Aiuto spirituale 15

Massaggi 15

Rilassamento 14

TRATTAMENTO MEDICO

Erbe e Terapie alternative

Molte combinazioni con senna o psyllium

Non ci sono informazioni sull’efficacia negli adulti con stipsi cronica

L’Olio Minerale è superiore a lassativi basati sulla senna nella pop. Pediatrica

[Tolia V et al. Aliment. Pharmac. 1992]

[Sondheimer et al. J. Pediatr. Gastr. Nurs 1982]

Bio-feedback non ci sono studi controllati

Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

TRATTAMENTO MEDICO

Farmaci ad azione centrale

Tegaserod (5-HT agonista)

Efficace su frequenza, straining, consistenza

Approvato da FDA per

• >65 aa con IBS con stipsi

• o con Stipsi Cron.

può indurre diarrea

Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005

TRATTAMENTO CHIRURGICO

LA TERAPIA chirurgica della Stipsi Cronica

Il ruolo della chirurgia è controverso

Indicato per Megacolon o MegaRetto

La procedura attualmente più indicata è

Colectomia subtotale laparoscopica

con anastomosi ileorettale

A. Iannelli e al., Laparoscopic subtotal colectomy with cecorectal anastomosis for slow-transit constipation Surg Endosc (2006)

Anastomosi con suturatrice meccanica circolare in laparoscopia

TRATTAMENTO CHIRURGICO

LA TERAPIA chirurgica della Stipsi Cronica

OUTCOME

Peri - Operatorio (14 pz) Post - Operatorio (17pz)

Tempo medio 153 min Qualità vita < pop. Gen (p<0,05) Conversioni 7% (SF-36 score)

Complicanze 28,6%

Ospedalizzaz 6 (3-15)[Cliff Sample e al. Soc. Surg. Alim. Tract, 2005]

Outcome Post- Chirurgico

COSTI

…la Qualità di vita

• STRESS elevato 50 %

[Wald e al. Gastroen. 1989,] 50 pz, controllato

• DEPRESSIONE stipsi > controlli (p <0,05)

[Grotz e al. Gut. 1994] 184 pz, controllato Transito Normale

COSTI

…la Qualità di vita

•dist. somatizzaione,

• dist. Ossessivi compulsivi,

• depressione,

• ansietà [Towers e al, J.A.G.S. ] 36 pz, controllato

stipsi > controlli(p < 0,05)

COSTI

La qualità di vita Situazioni frequenti

Uso inappropriato ed eccessivo70% assistenti domiciliari effettuano prescrizioni

Di questi una piccola percentuale accusava stipsi

[Harari, J.A.G.S. 1993, Primrose, A.A. 1987]

Effetti Collaterali dei Lassativi

1. deidratazione => disionemia

2. motilità => C. Catartico

3. altri cefalea,

astenia,

calo appetito,

diarrea

COSTI

UK

-

10,9 milioni di prescrizioni (1995)

Prescr. £ 20 milioni

OTC £ 17 milioni

[Christie e al Pharmacoeconomics 2002]

Farmaci

USA

2,5 milioni di visite /anno

5 milioni di prescrizioni (1981)

-

OTC $ 365 milioni / anno (1985)

[Dennison e al Pharmacoeconomics 2005]

COSTI

Farmaci

UK £ 85 -96 / 3 mesi a paziente (1999-2000)

PEG + E vs LATTULOSIO

riduce di £11 /pz

[Christie e al Pharmacoeconomics 2002]

VISITE FARMACI

DOMIC BIOUMOR

CONCLUSIONI

Stipsi funzionale

“…un problema molto diffuso”

1. ETA’

2. NON ALTERAZIONI ORGANICHE

3. ROMA II

CONCLUSIONI

Stipsi ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO

NONSINTOMI SPECIFICI

FEBBREFLOGOSIDOLORE

CALO PESOASTENIA

ANORESSIA

DISCHEZIAo

SANGUE VIVO

APPROFONDIRE

Organica ?

NONSINTOMI SPECIFICI

<50AA o >50aa Colon neg.

BIOUMORALI1 e/o 2 livello

CONCLUSIONI

Stipsi ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO

NONSINTOMI SPECIFICI

FEBBREFLOGOSIDOLORE

CALO PESOASTENIA

ANORESSIA

DISCHEZIAo

SANGUE VIVO

APPROFONDIRE

NONSINTOMI SPECIFICI

<50AA o >50aa Colon neg.

BIOUMORALI1 e/o 2 livello

TEMPI TRANSITO

SLOW TRANSIT

OUTLETNORMALE

MANOMETRIA

PROCTOLOGIA

+

-

DEFECOGRAFIA

CONCLUSIONI

“…disegnare la terapia sul pz”

Stile di Vita

Es Bioumorali

Idratazione Tempi di transito

lattulosio 3g

psyllium 10 g

PEG + E 0,5 l

(2 sett)

RIVALUTARE

VESALIO

DACUAPENDENTE

COLOMBO

FALLOPPIO

La Stipsi; un percorso attraverso

la diagnosi differenziale, la gestione ed

il trattamento ambulatoriale del paziente

Aggiornamenti in Gastroenterologia

G.C. Sturniolo

Università degli Studi di Padova