disbiosi, emorroidi, stipsi e sindrome da ostruita defecazione

Andrea Favara

● Specialista chirurgia apparato digerente ed

endoscopia digestiva

● Dir Med I liv Chirurgia Gen Lap e Mininvasiva

● Chirurgia Cantù AO Sant Anna Como

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Programma mattina

1) Conseguenze della stipsi:

- disbiosi

- emorroidi

2) Sindrome da ostruita defecazione

3) Intervento chirurgico: quando e quale

●La flora batterica intestinale

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a) E' prevalentemente costituita da batteri aerobi

b) E' prevalentemente costituita da batteri anaerobi c) E' simile nell' intestino tenue e nel colon d) E' presente alla nascita e) E' diversa nell' uomo e nella donna

La flora batterica intestinale

L' insieme degli organismi microscopici che convive nel lume intestinale contribuendo in simbiosi con l' organismo alla produzione di feci e all' equilibrio dinamico di diverse funzioni biologiche

Flora batterica intestinale

● Prevalentemente anaerobi (Clostridi,

bacteroides...)

● Quantita' variabile, minima nello stomaco e

massima nel colon

● Compare DOPO la nascita

● E' uguale nei due sessi, si modifica con l'

età

A cosa serve? 1. produzione di enzimi, favorendo così i processi digestivi, 2. sintesi di vitamine (vitamina K e del gruppo B, come la B12), 3. produzione di acidi grassi a catena corta, come l'acido acetico, propionico e butirrico (il quale sembra abbia azione protettiva contro il cancro del colon), utili alle cellule epiteliali del colon, 4. azione sul metabolismo di pigmenti biliari, 5. produzione di sostanze ad azione antimicrobica, 6. modulazione del sistema immunitario intestinale, 7. potenziamento della funzione di barriera intestinale, contro l’invasione di batteri patogeni, 8. regolazione della motilità del tubo digerente e della composizione dei gas intestinali e delle feci, 9. regolazione del pH dell’ambiente gastrointestinale

●DISBIOSI: DEFINIZIONE

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a) Aumento delle specie aerobie b) Aumento delle specie anaerobie c) Diminuzione della flora batterica d) Generica alterazione delle flora batterica

Disbiosi

● Il termine indica una generica alterazione della

flora batterica in un distretto corporeo (vie

aeree, digestive, genitali)

Disbiosi: cause

Errate abitudini: 1) alimentazione scorretta per uso eccessivo di grassi, zuccheri e carni rosse, carente di frutta e verdura, 2) consumare pasti serali abbondanti, che sottopongono l’apparato digerente a forte stress, 3) alcoolici, 4) stile di vita irregolare, ad es. dormire poco e male, 5) vita o ambiente lavorativo stressogeni, 6) scarsa od insufficiente attività fisica,

Disbiosi: cause

- Malattie, infezioni, - Deficit immunologici dell’individuo, - Alterazioni della motilità intestinale (come, ad es., nel colon irritabile),

-Farmaci: antibiotici, lassativi, anti-infiammatori, antinfluenzali, ansiolitici; essi interferiscono sulla flora intestinale alterandone l’equilibrio o distruggendola,

Disbiosi: cause

- inquinamento: 1) conservanti e ai coloranti dei cibi, 2) radiazioni ed emissioni elettromagnetiche, 3) inquinanti ambientali, come, ad es., metalli tossici contenuti in alimenti o in contenitori di alimenti o nelle stoviglie (alluminio , mercurio , piombo), - età avanzata, - interventi chirurgici.

●Quale paziente ha probabilmente

una disbiosi?

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a) maschio 50 anni diarrea acquosa dopo vacanza Africa

b) maschio 25 anni diarrea mucoematica da un mese dopo terapia antibiotica per bronchite c) femmina 90 anni diarrea da tre settimane dopo un mese ospedalizzazione per frattura femore

d) femmina 45 anni diarrea e meteorismo dopo terapia antibiotica per cistite ricorrente

La diagnosi

● Anamnesi

● Coprocoltura con richieste specifiche

● Disbiosi test sulle urine (scatolo- indicano)

●Come trattarlo?

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a) ridurre l' apporto idrico

b) somministrare antibiotici ad ampio spettro c) utilizzare probiotici d) somministrare antidiarroici

La terapia

Probiotici, ed anche una integrazione con vitamine del complesso B e con enzimi digestivi.

provvedimenti dietetici: consumare sempre verdura cotta o cruda, per dare stimolo alla crescita dei batteri intestinali;

consumare la frutta come spuntino, non vicino ai pasti, per evitare fenomeni fermentativi, ed infine bere molto.

I probiotici

I probiotici sono dei microrganismi vivi che, se utilizzati come supplemento alimentare di natura microbica, influenzano in modo

benefico l’ospite, modulando la risposta immunitaria locale e sistemica e migliorando anche l’equilibrio nutrizionale e

microbico del tratto intestinale.

La maggior parte delle specie batteriche probiotiche in uso appartiene ai generi Lactobacillus e Bifidobacterium,

le specie utilizzate a fini terapeutici devono pertanto essere in grado di colonizzare stabilmente il colon sottraendo

spazio ai batteri patogeni.

Programma mattina


- disbiosi

- emorroidi



Emorroidi

Emorroidi

Sono strutture vascolari del canale anale presenti

nel soggetto sano che contribuiscono alla

continenza

Malattia emorroidaria

E' la condizione patologica caratterizzata da

● Sanguinamento

● Prurito

● Bruciore

● (dolore)


Che percentuale della popolazione

ne soffre (paesi occidentali)?

● 10%

● 30%

● 50%

● 70%

● 95%

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● Classificazione: interne\esterne

● Quattro stadi

Causa: il PROLASSO

● Stipsi, diarrea, ponzamento

● Lavori pesanti,stazione eretta, sedentarieta'

● Sovrappeso, gravidanza, abusi alimentari

● Influenze ormonali

● Sport traumatizzanti

● GENETICA

Emorroidi diagnosi

Quale accertamento non è indicato nello studio

del paziente con emorroidi?

a) Anoscopia

b) Visita proctologica

c) Ecografia addominale

d) Colonscopia

e) Tac virtuale

●Emorroidi diagnosi Quale accertamento non è indicato

nello studio del paziente con emorroidi?

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a) Anoscopia

b) Visita proctologica c) Ecografia addominale d) Colonscopia e) Tac virtuale

La diagnosi

● Visita proctologica

Esplorazione rettale

La terapia conservativa

● Alvo regolare

● Terapia topica (cortisone\anestetici locali)

● Terapia per os (flebotropi\lassativi\stiptizzanti)

● Dieta?

La terapia

● Legature elastiche

● Scleroterapia

● Emorroidectomia chirurgica (Milligan

Morgan\Ferguson)

● Prolassectomia (PPH)

● Thd

● Help

Emorroidectomia e

prolassectomia

La THD

Le complicanze

La terapia delle complicanze

● Crisi emorroidaria

● impacchi zucchero

● Alte dosi

● chirurgia?

● Trombosi emorroidaria

● incisione drenaggio

● antiaggreganti?

● ANALGESIA

La terapia medica è efficace?

Quale è falsa?

a) Sempre

b) si se l' alvo è regolare

c) solo nelle forme iniziali

d) solo se associata a riposo e dieta

e) mai

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Quando è indicata la terapia

chirurgica? a) quando si vuole risolvere rapidamente il problema

b) raramente, solo in situazioni estreme

c) prevalentemente nelle emorroidi di III e IV grado resistenti alla terapia medica

d) soprattutto nelle forme iniziali per avere migliori risultati

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Programma mattina


- emorroidi

- disbiosi



Sindrome da ostruita defecazione

● Eziopatogenesi: funzionale\meccanica

● Cause

● Sintomi

● Diagnosi

Stipsi : definizone

Sensazione sgradevole di evacuazioni difficoltose e/o incomplete e spesso ( ma non necessariamente)

infrequenti

< 3 evacuazioni / settimana

La comunità scientifica ha adottato i cosiddetti criteri Roma III per definire

la stipsi primitiva funzionale, distinta dalla stipsi secondaria dove farmaci,

malattie metaboliche, psichiatriche, organiche intestinali

costituiscono la causa del problema.

Stipsi : definizone

Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segni

Eccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioni

Feci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioni

Sensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle evacuazioni

Sensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle evacuazione

Necessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle evacuazioni

< 3 evacuazioni a settimana

Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi

Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestino irritabile

Stipsi : definizione

● Pochi atti defecatori

● Feci dure

● Necessità di ponzamento eccessivo

● Sensazione di incompleto svuotamento

Stipsi : definizione

● Spesso i pazienti riferiscono di essere 'stitici'

quando in realtà , indagando frequenza delle

evacuazioni e modalità delle stesse, non

risultano esserlo

Distribuzione geografica

Riguarda piu' comunemente

● Donne

● Piu' di 65 anni

● Fattori rischio:

Ridotto apporto di fibre con la dieta

Basso livello sociale e di scolarità

Sedentarietà

Abusi sessuali

Depressione

Numero di farmaci assunti

Stipsi

● Secondaria

● Primitiva: Da rallentato transito

● Mista

● Da ostruita defecazione

Secondaria a: farmaci

Anticolinergici:antispastici;antipsicotici;antidepressivi triciclici;

antiparkinsoniani

Oppiacei

Calcio antagonisti (es verapamile)

Anticonvulsivanti: fenobarbital, carbamazepina, fenitoina

Antiacidi; ferro; FANS (ibuprofene)

Stipsi secondaria Malattie endocrine e metaboliche Diabete mellito Ipotiroidismo Ipercalcemia

Malattie neurologiche Lesioni del midollo spinale Tumori della coda equina Sclerosi multipla

Malattia di Parkinson Malattie rettoanali Ragadi anali Stenosi anali ( benigne e maligne) Malattie iatrogene Farmaci Chirurgia Fattori dietetici Dieta a basso residuo

Stipsi secondaria

Stipsi idiopatica - Rallentato transito Inerzia colica: Deficit motorio limitato al colon Slow transit constipation”: Parte di un disordine globale della motilità intestinale Defecazione ostruita Anismo & dissinergi Intussuscessione mucosa Prolasso rettale Solitary rectal ulcer syndrome” Rettocele

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica Idiopatica

Rallentato transito

Transito normale

(Sindrome dell’intestino irritabile)

Stipsi da defecazione ostruita

Tipo misto

5%

14 %

59 % 25 %

APPROCCIO AL PAZIENTE

ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO

NON

SINTOMI

SPECIFICI

FEBBRE

FLOGOSI

DOLORE

CALO PESO

ASTENIA

ANORESSIA

DISCHEZIA

SANGUE VIVO

COLONSCOPIA

CLISMA OPACO

ECOGRAFIA

ES BIOUMORALI

COLON TC

MANOMETRIA DEFECOCRAFIA

TRANSITO ?

DIAGNOSTICA

TEST DI LABORATORIO?

Primo Livello

Emocromo, Profilo Biochimico, Calcemia, Glicemia, Funzionalità Tiroidea,

Secondo livello

Elettroforesi proteica, porfirine urinarie, PTH, cortisolemia,

Utilità non dimostrata in letteratura

(Se si esclude studi su stipsi e disordine del metabolismo)

[Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]

La diagnosi

● Gli score: di Wexner

Ostruita defecazione: i sintomi

• Eccessiva spinta per evacuare • Dolore alla defecazione • Tempo eccessivo trascorso in bagno tentando di scaricarsi • Senso di fastidio e peso perineale in stazione eretta • Sensazione di evacuazione incompleta • Senesmo • Defecazione frammentata • Necessità di stimolare digitalmente il retto o la vagina per permettere un’ evacuazione adeguata • Uso ed abuso di lassativi e clisteri

La diagnosi:

● Esame obiettivo, esplorazione rettale,

anoscopia

● Cistocolpodefecografia (o RMN)

● Colonscopia

● A volte: manometria anorettale, ecografia

endoanale

APPROCCIO AL PAZIENTE

ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO

NON

SINTOMI

SPECIFICI

FEBBRE

FLOGOSI

DOLORE

CALO PESO

ASTENIA

ANORESSIA

DISCHEZIA

SANGUE VIVO

COLONSCOPIA

CLISMA OPACO

ECOGRAFIA

ES BIOUMORALI

COLON TC

MANOMETRIA DEFECOCRAFIA

TRANSITO ?

La defecografia

L' ecografia endoanale

Conclusioni

● Una terapia efficace richiede una diagnosi

precisa

Programma mattina


- emorroidi

- disbiosi



Stipsi terapia chirurgica

● Stipsi colica: Ruolo modesto

● Stipsi rettale da ostruita defecazione: ruolo

importante

● Stipsi mista: ?

Donna 55 anni, una scarica feci dure ogni 7 giorni,dolore addominale

ricorrente, isterectomizzata,assume regolarmente lassativi

● Quale tra questi non è indicato nella

valutazione iniziale?

● Colonscopia

● Ecografia addome

● Visita proctologica esplorazione rettale

anoscopia

● Rx studio tempi di transito intestinale

Stipsi colica: terapia chirurgica

● I risultati della colectomia totale sono modesti,

la morbilità non trascurabile

Stipsi colica: neuromodulazione

sacrale

Stipsi da ostruita defecazione:

terapia chirurgica

controindicazioni

Infezione anorettali in atto Patologie severe anorettali in corso Proctite da malattia infiammatoria o da raggi Enterocele stabile (condizione nella quale alcune anse

ileali sono posizionate nello scavo pelvico adiacenti al retto)

Diarrea cronica

Stipsi da ostruita defecazione: terapia

chirurgica controindicazioni

• Presenza di corpi estranei adiacenti al retto (materiale protesico utilizzato in chirurgia uroginecologica)

• Precedente chirurgia transanale maggiore (ad esempio anastomosi colorettali)

• Patologie psichiatriche

Ostruita defecazione

● La chirurgia non è indicata in presenza di

dissenergia del pavimento pelvico senza

difetto anatomico

● Biofeedback

● Riabilitazione perineale

Quale tra i seguenti permette di porre diagnosi di dissinergia?

● Esplorazione rettale

● Anamnesi

● Elettromiografia

● Defecografia

● Manometria anorettale

● Clisma opaco

Obiettivo terapia chirurgica

● Ripristinare la funzione correggendo le

alterazioni anatomiche (prolasso mucoso,

intussuscezione, rettocele)

Controindicazione a chirurgia ?

● Età superiore a 70 anni

● Sesso maschile

● Possibili future gravidanze

● Morbo di Crohn

● Rettocele

Nuove tecniche

● Rettopessi ventrale

● Pops

● Sir

Conclusioni

● La terapia chirurgica dell' ODS sintomatica è

efficace ed il risultato si mantiene nel tempo

● Sono possibili complicanze

● Il paziente deve essere informato e

consapevole

disbiosi, emorroidi, stipsi e sindrome da ostruita defecazione

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