APPROCCI COMBINATI NEL TRATTAMENTO DEI DISFUNZIONI … · Chirurgia se: •ostruita defecazione con...

R.Martinello, S. Ascanelli, SEGI Roma 24-27 maggio

APPROCCI COMBINATI NEL

TRATTAMENTO DEI DISFUNZIONI

DEL COMPARTIMENTO POSTERIORE

Dott.ssa Ruby Martinello

Cl Ostetrica e Ginecologica, Direttore: Prof. P.Greco

Dott.ssa Simona Ascanelli

Cl Chirurgica, Direttore: Prof. A.Liboni

Università degli Studi di Ferrara


.

.

2013

56 studi – 5954 pz

21 = comp. ant

19 = comp. medio

10 = comp. post

16 outcomes urinari

2011

40 studi - 3954 pz

19 = comp. ant

15 = comp. medio

4 = comp. post

2008

22 studi - 2368 pz

11 = comp. ant

8 = comp. medio

4 = comp. post


400 milioni di donne nel mondo

4 milioni in Italia, 3/10 donne dopo i 50 anni

30,8% donne 20-59 aa

40-70% delle donne pluripare sopra i 50 anni

Peri/Postmenopausa: 25-51% prolasso parete anteriore

4-20% prolasso uterovaginale/volta

13-27% prolasso parete posteriore

Samuelsson EC 1999, Versi E 2001, Handa VL 2004 Slieker-ten Hove MC 2009

6,6% donne 20-29 aa

55,6% donne 50-59 aa

>

Epidemiologia del prolasso genitale


Il prolasso del comp anteriore è il più frequentemente

riportato pari al doppio del prolasso del comp post e al triplo

del comp medio

Dopo isterectomia, 6-12% delle donne soffrono di prolasso e

nei 2/3 dei casi si tratta di prolasso multicompartimentale

Barber MD, Maher CEpidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse

Int Urogynecol J (2013) 24:1783-1790


Difetti del compartimento posteriore Rettocele

Enterocele

Prolasso rettale

Intussuscezione del retto

Ulcera solitaria del retto

Prolasso mucoso anteriore

Pescatori M. A prospective evaluation of occult disorders in obstructed defecation using the “iceberg diagram”.

Colorectal Dis 2007; Nyam DC. Long.-term results of surgery for chronic constipation. Dis Colon Rectum 1997


.

.

NESSUN DATO SUI SINTOMI, SOLO SUL RETTOCELE


Compartimento

Posteriore

SINTOMI

Stipsi

Incontinenza fecale

Rettocele

Enterocele

Prolasso rettale

Intussuscezione del retto

Ulcera solitaria del retto

Prolasso mucoso anteriore


Ha un notevole impatto socio-economico: negli USA ogni anno a causa della

stipsi vi sono più di 2,5 milioni di visite mediche, 92.000 ricoveri ed una spesa di

molte centinaia di milioni di dollari per lassativi.

Stipsi

Wald A. Constipation in the primary care setting: current concepts and misconceptions. Am J Med

2006

1) Normal-transit constipation

2) Defecatory disorders o

obstructed defecation (ODS)

3) Slow-transit constipation


NELLA POPOLAZIONE GENERALE

32% stipsi cronica

16% incontinenza urinaria

9% incontinenza fecale

3% prolasso genitale

McNevin 2010

Barber 2013

Gonzales- Argentè 2004

Jelovsek JE 2005

70% Incontin Urinaria

30-50% ODS

237 donne con POP

73% incontinenza urinaria

86% urgenza o frequenza

34-62% difficoltà svuotamento

31% incontinenza fecale

Ellerkmann, 2001

Disturbi defecatori


Manometria ano-rettale

Rx-defecografia

(con tempo ileale)

Ecografia transvaginale,

transrettale e perineale

dinamica

Defeco-RM

Disturbi defecatori


Chirurgia se: • ostruita defecazione con necessità di digitazione

• ritenzione di m.d.c. e rettocele > 3 cm alla defecografia

• bulging: rettocele molto ampio con prolasso della parete rettale

anteriore (colpocele posteriore di III-IV grado)

Sindrome da Ostruita Defecazione

Intervento di STARR

stapled transanal resection

rectopexy

RETTOPESSI

VENTRALE

LAPAROSCOPICA

No incontinenza Si incontinenza


Intervento di STARR


Vantaggi• Notevole miglioramento della

ODS (>85%)

• Riduzione intensità e durata dolore post-operatorio

• Rispetto di tutta la porzione sensibile del canale anale

• Riduzione rischio incontinenza temporanea

• Rapida ripresa attività lavorativa

Intervento di STARR

Svantaggi

• Urgenza defecatoria (10-20%)

• Complicanze: sanguinamento (2-12%), dolore pelvico cronico, stenosi anastomotica, deiscenza anastomotica, fistola retto-vaginale, incontinenza fecale

• Recidiva (rettocele: 29%; invaginazione: 28%)

• Elevato costo stapler

Boccasanta P. Stapled Transanal Rectal Resection for Outlet Obstruction: a prospective, multicentric trial. Dis Colon

Rectum 2004 Ellis CN. Stapled Transanal Rectal Resection (STARR) for Rectocele. J Gastrointest Surg 2007; Jayne

DG. Stapled transanl rectal resection for obstructed defecation syndrome: one year results of the European STARR

registry. Dis Colon Rectum 2009;


G. Willy Davila: combinati o sequenziali?

La scelta è dettata dalla disponibilità di risorse

più che da dati scientifici

INTERVENTI COMBINATI

STARR + chirurgia per POP

Rari contributi!!!


142 pazienti

74 STARR

68 STARR + chirurgia pavimento pelvico

24 STARR+TVT-O 23 STARR+VARE 21 STARR+VAHY

FISTOLA RETTO-VAGINALE dovuta a incarceramento

di mucosa vaginale nella suturatrice

LESIONE PICCOLO INTESTINO

Prospective clinical and functional results of combined

rectal and urogynecologic surgery in complex pelvic floor

disorders

Boccasanta P et al, Am J Surg. 2010 Feb;199(2):144-53


NOSTRA ESPERIENZA….

9 casi

STARR

Colpoisterectomia totale

Uretrocistopessi sec. Kelly

Colpoperineoplastica con raffia degli elevatori


NOSTRI RISULTATI

Follow-up a 18 mesi

Non recidiva del prolasso, 1 urgenza evacuativa,

non incontinenza fecale, non fistole


ODS CON INCONTINENZA FECALE


RETTOPESSI VENTRALE LAPAROSCOPICA


Tecnica


Risultati (109 pz.)

• No mortalità, morbilità 7% (complicanze

minori)

• Conversioni 3.6%

• Degenza media 5 gg

• Recidiva nel 3.6 % (5 pz)

• Miglioramento della continenza nel 84% dei

casi

• Risoluzione stipsi nel 90% dei casi


Rettopessi ventrale

Vantaggi• Risultati funzionali migliori (scomparsa ODS

fino all’80%, miglioramento di incontinenza fecale nel 36-54%)

• Riduzione della recidiva (2-4,8%)

• Preservazione della innervazione del retto

• Consente un lifting del compartimento medio, correggendo eventuale enterocele e prolasso vaginale

• Possibilità di associare colposacropessi

• Non controindica successive resezioni per via transanale

Svantaggi

• New-onset stipsi postoperatoria (7-41%)

• Complicanze: infezione della mesh, erosione vaginale della mesh (5%), distacco della mesh, sanguinamento, infezioni urinarie

• Costo elevato della mesh biologica

D’Hoore A et al. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. Br J Surg 2004.

D’Hoore A et al. Laparoscopic ventral recto(colpo)pexy for rectal prolapse: surgical technique and outcome for 109 patients.

Surg Endosc 2006.


INTERVENTI COMBINATI

LVR + chirurgia per POP

Isterectomia vaginale con riparazione pav pelvico

e rettopessi laparoscopica – 1 caso -

74 casi di rettopessi ventrale laparoscopica,

colporrafia posteriore, colposacropessi per via

vaginale

Uterovaginal prolapse associated with rectal prolapse.

Kriplani A et al, Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1998

Aug;38(3):325-6.

Laparoscopic ventral rectopexy, posterior colporrhaphy and

vaginal sacrocolpopexy for the treatment of recto-genital

prolapse and mechanical outlet obstruction

Slawik S et al, Colorectal Dis. 2007 Feb;10(2):138-43


Tecnica chirurgica (laparoscopica) di sospensione degli

organi pelvici per mezzo di una protesi sintetica che viene

ancorata ai muscoli della parete addominale.

POPs

Treatment of urogenital prolapse by colpo-isthmo-cystopexy with transverse

strip and crossed, multiple layer, ligamento-peritoneal douglasorrhaphy

Kapandji M. Ann Chir. 1967 Mar;21(5):321-8

Ancoraggio della parete vaginale anteriore e dell’istmo dell’utero

alle creste iliache in alternativa al sacro


Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse by lateral suspension with mesh

Dubuisson J et, Arch Gynecol Obst, February 2013, vol 287, pp 307-312

Laparoscopic management of genital prolapse by lateral suspension using mesh: a series

of 377 patients

Eperon I, Luyet C, Yaron M, Dubuisson J, Dubuisson JB. Rev Med Suisse. 2011 Oct

26;7(314):2084, 2086-8

Laparoscopic repair of pelvic organ prolapse by lateral suspension with mesh: a

continuous series of 218 patients

Dubuisson JB et al, Gynecol Obstet Fertil. 2011 Mar;39(3):127-31

Treatment of genital prolapse by laparoscopic lateral suspension using mesh: a series of 73

patients.

Dubuisson JB et al, J Minim Invasive Gynecol. 2008 Jan-Feb;15(1):49-55

Robotically assisted laparoscopic repair of anterior vaginal wall and uterine prolapse by

lateral suspension with mesh: initial experience and video.

Dällenbach P, Veit N. Int Urogynecol J. 2014, 25:1137-1139


Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse by lateral suspension with

mesh

Dubuisson J et, Arch Gynecol Obst, February 2013, vol 287, pp 307-312

73 pz 15 recidive

12/15 prolasso compartimento posteriore

Nessuna recidiva nelle colpoperineoraffie

Razionale associazione tra POPs e LVR/STARR

nelle pz affette da ODS


Nostro caso clinico


Transanal

Approach

(STARR)

Abdominal

Rectopexy

(LVR)

POPs

Chirurgia fasciale vaginale

con raffia elevatori

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