Insufficienza surrenalica:

Morbo di Addison06-02-2012

Franco GrimaldiSOC Endocrinologia e Malattie del Metabolismo

Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine

PATOLOGIA SURRENALICAIPOSURRENALISMI

PATOLOGIA SURRENALICAIPOSURRENALISMI

ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENEASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE

\

IPOTALAMO

IPOFISI

SURRENE

CRH

ACTHCORTISOLO

MORBO DI ADDISON: aspetti clinici1) Colpisce individui di qualsiasi età2) Eziopatogenesi più frequente legata a cause

idiopatiche e/o autoimmuni. In passato la causapiù frequente era la tubercolosi.

3) Perdita di peso, perdita di forza , colorebronzino della cute. Se non trattato porta adisidratazione, ipotensione e stati di shockspecie se il paziente viene sottoposto a stressfisici( es. infezioni)

4) Il colorito bronzino della cute appare legato aglielevati livelli di ACTH per perdita del feedbackipofisario.

Patologia Surrenalica Infettiva

TUBERCOLOSI• In passato risultava la causa più

frequente di M. di Addison.• Aumento delle ghiandole bilateralmente

spesso associata a calcificazioni• Pattern istologico differente da quello

tipico tubercolare: necrosi caseosa conridotta reazione granulomatosa.

Patologia Surrenalica Infettiva

INFEZIONI VIRALI1) Herpes simplex neonatale con necrosi

ed inclusioni eosinofile Cowdry Aevidenti nel surrene e fegato.

2)Cytomegalovirus neonatale concoinvolgimento multiorgano e tipicheinclusi nucleari e citoplasmatiche

3) Sindromi da immunodeficit acquisiti

SINDROME DI WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN (WFS)

DEFINIZIONE: Forma di shocksettico associata a shock vascolare,CID ed emorragia surrenalica.

SINDROME DI WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN (WFS): ASPETTI CLINICI

• Origine associata soprattutto ad infezionibatteriche

• Spesso fatale• La CID si associa di frequente a petecchie

cutanee.• L’emorragia surrenalica appare

solitamente secondaria alla carenza difibrinogeno

Definition of the Autoimmune Polyglandular Syndrome (APS)

…..as the coexistence of multiple autoimmune glandular failure or best (of multiple autoimmune diseases) in a patient.

Neufeld and Blizzard 1980

APS-1 (APECED) Chronic candidiasisWhitaker’s syndrome Hypoparathyroidism,

Addison’s disease (at least two)

APS-2 Addison’s disease (always present)(Schimdt’s syndrome or + Carpenter’s syndrome) thyroid autoimmune diseases and/or Type 1

diabetes mellitus

APS-3 Thyroid autoimmune diseases(Thyro-gastric syndrome) +

other autoimmune diseases (escluding: Addison’s)

APS-4 Combinations not included in the previous groups

CLASSIFICATION OF APS

Neufeld and Blizzard 1980

Addison’s disease+

Thyroid autoimmune diseasesand/or

Type 1 DM

APS-2 (Schmidt’s syndrome)

FREQUENCY15-40 cases / million

+ other minor autoimmune diseases

APS-2Combinazione Familiare

MadreT. Hashimoto

Figlia M. di Addison

Chronic Hypoparathyroidism (CH) General features• CH is the first endocrine

disease to occur• In neonatal period it is

important to distinguishCH from genetic forms:-Di George’s syndrome-Kenney-Caffey’s syndrome-Barakat’s syndrome

Segno di Trousseau (tetania latente)

Q-T prolungato, alterazioni ST

Manifestazioni cliniche•tetania•convulsioni•disturbi psichiatrici•scompenso cardiaco reversibile•cataratta sottocapsulare•QT prolungato

Calcificazioni sublenticolari

Pathology• Parathyroid tissue from

patients with CH isatrophic with alymphocytic infiltrationbut frequently theparathyroid tissue is notdetectable

McIntyre Gass, Am J Ophtalmol 54:660;1962 Calcificazioni sublenticolari

Addison’s disease is the second endocrine disease to appear

Pathology and imagingThe adrenal glands from patientswith AD is atrophic with lymphocyticinfiltration but sometimes theadrenal tissue is not detectable

Insufficienza corticosurrenalica

CronicaPrimitiva=Morbo di Addison, per distruzione o disfunzione della corticale del surreneFemmina:Maschio=2.6:1; Frequente nella 3a-5a decade di vita

Secondaria per inefficace produzione di ACTH

Acuta

cause di insufficienza surrenalica primitivaAutoimmune

Tumori maligni e metastasi

Emorragia surrenalica

Infettivetubercolosi, citomegalovirus, micosi (candida), AIDS

Adrenoleucodistrofia

Patologie infiltrativeamiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi

Iperplasia surrenale congenita

Farmaciketoconazolo, metirapone, aminoglutetimide, mitotane, etomidato

Segni e sintomiDifetto di cortisolo

StanchezzaAffaticamentoAnoressia, perdita di pesoNauseaVomitoIpotensioneIponatriemiaIpoglicemia

Difetto di mineralcorticoidiDisidratazioneIpotensioneIponatriemiaIperpotassiemiaAcidosi

Iperpigmentazione

Iperpigmentazione: generalizzata, ma più evidente in aree esposte al sole,aree di pressione, pieghe, cicatrici, mucosa orale e gengive

Iperpigmentazione: mucosa orale e gengive

Vitiligine

• Collo, torace, ascella• Maggiore iperpigmentazione sul bordo delle aree depigmentate

Crisi AddisonianaIpotensione e shockFebbreDisidratazioneNausea e vomitoAnoressiaDolori addominaliStanchezza ApatiaAttività mentale depressaIpoglicemia

Insufficienza corticosurrenalica

Cronica: Primitiva: Morbo di Addison, per distruzione odisfunzione della corticale del surrene

Secondaria per inefficace produzione di ACTH

Storia di terapia con glucocorticoidi (malattie autoimmuni, allergie)

Quandro cushingoide (iatrogeno)

Insufficienza surrenalica secondaria

Mancanza di iperpigmentazione per bassi livelli di ACTHAssenza dei sintomi correlati a deficit di mineralcorticoidi

Tumori della regione ipotalamo-ipofisariaAssociazione con altri segni e sintomi di deficit anteroipofisario e/o diabete insipido

IPOSURRENALISMISINTOMI

IPOSURRENALISMISINTOMI

NEL 65-50 % DEI CASI

IPERKALIEMIA

IPERAZOTEMIA

IPOSURRENALISMISINTOMI

IPOSURRENALISMISINTOMI

IPOSURRENALISMIDIAGNOSI

IPOSURRENALISMIDIAGNOSI

GENERAL PRINCIPLES- mineralcorticoid

deficiency

- daily production of cortisol 6 mg/m2/daily (12-15)

- circadian rythm

RULES- mineralcorticoid substitutive

therapy

- smaller doses: hydrocortisone 20 mg/daily (30)

- fractionated doses: 3/4 + 1/41/2 + 1/4 + 1/4

OVER-REPLACEMENT WITH STANDARD DOSEbone glucose metabolismintraocular pressuremortality in hypopituitaric patients ?

Peacey. Clin Endocrinol;46:255, 1997 Wichers. Clin Endocrinol;50:759, 1999

ADRENAL FAILURE THERAPYAllolio. Lancet;361:1881, 2003

Plasma half life, duration of action, glucocorticoid and mineralocorticoid potencies and equivalent doses of some commonly used glucocorticoid preparations and of

fludrocortisone

2125.010.012 - 24240Fludrocortisone0.50.030.036 - 72300Betamethasone 0.50.030.036 – 72300Dexamethasone 40.05.012 - 36200Triamcinolone 40.55.012 - 36200Methylprednisolone

50.84.012 - 36200Prednisolone50.83.5-4.012 - 3660Prednisone

250.88.08 - 1230Cortisone 201.01.08 - 1280Cortisol

MineralocorticGlucocortic Replacement

dose (mg)Relative potencyDuration of

action (h)Half-life

(min)Steroid

ADRENAL FAILURE THERAPY

Farmaco Posologia/die Potenza relativa Durata di

azioneCross-reazione

Na-riten. Anti-infia.

Idrocortisone 20 mg 1 1 Breve 100%

Cortisone acetato

37.5 mg 0.8 0.8 Breve 0.24%

Prednisone 7.5 mg 0.8 4 Intermedia 1.5%

Desametazone 0.75 mg 0 25 lunga •' 0.00%

Trattamento sostitutivo steroideo

Fludrocortisone: Florinef cp 0.1 mg

Trattamento sostitutivo steroideo– L'aggiustamento della dose deve essere effettuata sui sintomi

clinici, il livello degli elettroliti ed il controllo della PA

– è necessaria la sostituzione con mineralattivi (fludrocortisone acetato 0.05-0.1 mg/die)

– Il sovradosaggio deve essere evitato

– La dose abituale deve essere incrementata (25-100% condizioni di stress

– Episodi ripetuti di vomito possono richiedere un trattamento parenterale (es. desametazone 4 mg im)

– Nella fase peri e post-chirurgica il trattamento abituale per os deve essere sostituito con quello parenterale (es. idrocortisone 100 mg ogni 4-6 ore nei liquidi di idratazione)

Therapeutic management of adrenal insufficiency

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 167–179

Cortisol day curves in patients with adrenal insufficiency receiving a daily hydrocortisone dose of 20 mg (15–5–0 mg) and in healthy subjects.

Therapeutic management of adrenal insufficiency

Aldosterone has a key role in water andelectrolyte homeostasis.Principal stimulators of aldosterone synthesisand secretion are angiotensin II andpotassium.Aldosterone shows only slight diurnalvariation.Mineralocorticoid replacement isonly necessary in patients withprimary adrenal insufficiency, asin secondary adrenal insufficiency therennin-angiotensin-system remainsunaffected.As the half-life of aldosterone in thecirculation is relatively short, the syntheticmineralocorticoid fludrocortisone is used.Fludrocortisone is given as a singlemorning dose of 0.05–0.2 mg.It has been estimated that themineralocorticoid potency of 20 mghydrocortisone is equivalent to 0.05 mgfludrocortisone

Treatment surveillance comprisesmeasurement of blood pressure sitting anderect (with a postural drop >20 mmHgindicating under-replacement), serumsodium, serum potassium and plasma reninconcentration (PRC).The most sensitive parameter for monitoringan adequate mineralocorticoid replacementis measurement of the PRC.Target level is a PRC within the upper normalrange.In cases of increased loss of fluid andelectrolytes, e.g. heat, patients may requirehigher fludrocortisone doses.If arterial hypertension occurs,

fludrocortisone dose reduction should beconsidered

Mineralocorticoid replacement

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Therapeutic management of adrenal insufficiency

DHEA treatment exertspositive effects on mood,sexuality and subjectivehealth status in patientswith chronic adrenalinsufficiency

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 167–179

Spider plots showing the eight dimensions of health assessed by the short form 36 (SF-36) questionnaireat baseline, 6 months, 12 months, and after washout in DHEA (left panel) or placebo-treated (right panel) groups indicating moderately improved well-being in patients receiving DHEA replacement

Therapeutic management of adrenal insufficiency

Under conditions of minor physicalstress (e.g. fever, cold, surgeryunder local anaesthesia) thehydrocortisone dose has to beincreased to 30–50 mg/day or, as ageneral rule, replacement dosesshould be doubled or tripled untilrecovery (usually 3–4 days).In case of major physical stress (e.g.major surgery with generalanaesthesia, trauma, delivery ordiseases that require intensive care)we suggest a dose regimen of 150 mghydrocortisone in 5% glucose as acontinuous infusion over the first 24hours, with reduction to 100 mghydrocortisone/day intravenously thefollowing day.

Management of acute adrenal crisisconsists of immediate intravenousadministration of 100 mghydrocortisone followed by 100–200mg intravenously per 24 h andcontinuous infusion of largervolumes of physiological salinesolution (initially 1 L/h) undercontinuous cardiac monitoring.However, steroid replacement mustbe started immediately withoutwaiting for the results of hormonemeasurements, as it is far safer toadminister hydrocortisone for a fewdays to patients with intact adrenalfunction than to delay life-savinghydrocortisone administration inadrenal crisis.

Prevention and management of adrenal crisis

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