Istruzioni per l’uso 3 I test dinamici: utilità e pitfalls · • Patologia da iperfunzione:...

Roma, 7-9 novembre 2014

Istruzioni per l’uso 3 I test dinamici: utilità e pitfalls

Il punto di vista del clinico

Danuta Teresa Wolosinska

UOC di Endocrinologia Azienda Ospedaliera Sant’Andrea

ROMA [email protected]

CONFLITTI DI INTERESSE: NESSUNO

Il punto di vista del laboratorista

Marco Caputo

Ospedale G. Fracastoro

Azienda USL 20 VERONA [email protected]


•  Patologia da iperfunzione: test di inibizione

•  Patologia da ipofunzione: test di stimolo

–  determinare la funzione se valori ormonali basali non sono diagnostici

–  distinguere l’insufficienza primitiva da quella secondaria

–  determinare riserva endocrina della ghiandola bersaglio

I test dinamici: utilità e pitfalls Il punto di vista del clinico


•  Nella pratica clinica, per alcune patologie, vengono utilizzati sempre meno grazie allo sviluppo di tecniche ultrasensibili di dosaggio degli ormoni

•  Utili nella conferma del sospetto clinico

•  Limiti: età malattie coesistenti interferenze farmacologiche disturbi psichiatrici



Sospetto clinico?

IPERCORTISOLISMO

Journal of Surgical Oncology 2012



Nugent 1 mg overnight Liddle I Basse dosi

Liddle II Alte dosi

Indicazione Test di screening per ipercorIsolismo

Test di conferma di ipercorIsolismo

Diagnosi differenziale tra malaMa di Cushing e ipercorIsolismo da ACTH ectopico

Preparazione 2 cps di Desametasone da 0.5 mg

8 cps di Desametasone da 0.5 mg.

16 cps di Desametasone da 0.5 mg

Esecuzione Somministrazione 2 cps da 0.5 mg di Desametasone tra le 23-‐24. Prelievo venoso per corIsolemia: fra le ore 8 e 9 del maMno successivo.

Somministrazione di 1 cp di Desametasone da 0.5 mg ogni 6 ore per 48 ore Prelievo dopo 2-‐6 ore dalla somministrazione dell’ulIma compressa.

Somministrare 16 cps da 0.5 mg di Desametasone fra le h 23 e 24. Prelievo per corIsolemia (singolo) alle h 8 della maMna prima e di quella dopo la somministrazione delle compresse.

Interpretazione < 1.8 mcg/dl (50 mmol/l): negaIvo > 5 mcg/dl (138 mmol/l): posiIvo 1.8-‐5 mcg/dl: zona grigia

< 1.8 mcg/dl (50 mmol/l): negaIvo > 5 mcg/dl (138 mmol/l): posiIvo 1.8-‐5 mcg/dl: zona grigia

Diminuzione della corIsolemia < 50% del dosaggio prima del test : ipercorIsolismo ectopico >50% ipercorIsolismo ipofisario

Note È un test di semplice esecuzione, poco costoso, che può essere eseguito in ambulatorio Controllo glicemia nel paziente diabeIco e potassiemia nel paziente iperteso per Liddle I e II

Test di inibizione con Dex


Test di inibizione con Dex PITFALLS

•  trafamento con fenobarbital,

carbamazepina, fenitoina, rifampicina (per aumento della clearance del farmaco, che determina diminuzione delle concentrazioni plasmaIche di desametasone);

•  trafamento estrogenico orale nel 50% dei casi (per aumento di CBG);

•  pseudo-‐Cushing (stress, anoressia nervosa, depressione, denutrizione, alcolismo, IRC).

I farmaci implicaI andrebbero sospesi per almeno 6 seMmane.


Workup


Cortisolo salivare

• Quando –  Almeno 1 h dopo un pasto –  Almeno 12 h dopo aver bevuto alcolici –  Mai dopo aver appena lavato i denti –  Mai dopo operazioni che inducano sanguinamento

gengivale.

• Lavare accuratamente la bocca 10’ prima della raccolta del campione

• Ora raccomandata per la raccolta: 23:00 -‐ 1:00


Cortisolo salivare

•  Campione –  Saliva. Il tampone deve essere completamente saturato.

• Preparazione del campione –  Trasferire il tampone saturato in contenitore vuoto (senza

conservanti) Salivette®. •  Temperatura trasporto/conservazione

–  Refrigerata. • Non idoneità

–  Campioni non in Salivette®. –  Preservante Sodio azide. –  Campioni con <3.5 pH >9.0. –  Campioni contaminati da sangue, cibo, muco.


•  Donna, 47 anni

•  Sottoposta 7 mesi fa ad asportazione per via transfenoidale di macroadenoma PRL secernente

•  Trattata per 3 mesi con Cortone Acetato 25 mg 1 cp/die

•  Da 1 mese lamenta marcata astenia

•  Cortisolo plasmatico ore 8: 9 mcg/dl



ACTH 1 mcg (basse dosi) ACTH 250 mcg (alte dosi)

Indicazione Diagnosi di iposurrenalismo Diagnosi di iposurrenalismo

Preparazione ACTH (Synachten) 1 μg (da ricavare dalla confezione commerciale da 250 μg in 1 mL)

ACTH (Synachten) 250 μg

Esecuzione Diluire 1 fiala di Synachten da 250 μg in 250 mL di soluzione fisiologica e mescolare

accuratamente: 1 mL di questa soluzione diluita conIene 1 μg di ACTH, che è la

quanItà da iniefare. Dopo il prelievo basale, iniezione in bolo ev della soluzione

contenente ACTH, seguita da prelievi a 30 e 60 minuI

Dopo il prelievo basale, iniezione in bolo ev di 250 mcg di cosintropina (Synacten),

oppure somministrazione im, con valutazione dei livelli di corIsolo plasmaIco ai tempi

0, 30 e 60

Interpretazione Iposurrenalismo: picco corIsolemia < 18-‐22 μg/dL.

Iposurrenalismo: picco corIsolemia < 18-‐22 μg/dL (< 16 μg/dL se ACTH somministrato per via im)

Note test semplice, senza controindicazioni, ripeIbile nel tempo.

Test di stimolo con ACTH


Test di stimolo PITFALLS

•  Mancata sospensione (24 ore) della terapia

sosItuIva

•  Esecuzione del test nel pomeriggio

•  Esecuzione del test prima di 1-‐3 mesi dopo precedente intervento chirurgico su lesioni ipotalamo-‐ipofisarie

•  Preparazione errata per il test a basse dosi


Test di stimolo: ACTH 250 mcg

Speiser et al 2010 JCEM

Prelievo dopo 60’


DD ipercortisolismo ACTH dipendente

CRH DDAVP

Indicazione DD tra ipercorIsolismo ipofisario e quello ectopico

DD tra ipercorIsolismo ipofisario e quello ectopico

Preparazione CRH 1 μg/kg oppure 100 μg. DDAVP (Minirin) 1 fl ev da 10 μg

Esecuzione Dopo due prelievi basali per ACTH e corIsolo (tempi -‐15’ e 0),

iniezione endovenosa di CRH, seguita da prelievi ai tempi 15’, 30’, 45’, 60’, 90’, 120’.

Dopo due prelievi basali per corIsolo e ACTH, ai tempi -‐15’ e 0, iniezione endovenosa di DDAVP, seguita da prelievi ai tempi +15’, +30’, +45’, +60’, +90’.

Interpretazione MalaMa di Cushing: •  CorIsolo: ↑ > 20% rispefo al basale

dopo 30-‐45’;

•  ACTH: ↑ > 50% rispefo al basale dopo 15-‐30’.

IpercorIsolismo ectopico: •  aumento inferiore di corIsolo e ACTH.

IpocorIcosurrenalismo secondario: •  risposta ridofa di ACTH e corIsolo. IpocorIcosurrenalismo terziario: •  risposta esagerata e prolungata

dell’ACTH, risposta subnormale del corIsolo

MalaMa di Cushing: •  CorIsolo: ↑ > 20% rispefo al basale; •  ACTH: ↑ > 35% rispefo al basale. Bisogna considerare la possibilità di una risposta

negaIva nel 25%. IpercorIsolismo ectopico: •  aumento di corIsolemia e ACTH inferiore.

Note Test molto costoso Meno sensibile e specifico rispefo al CRH


Asse ipotalamo-ipofisi-surrene

•  Test di soppressione !  Test Nugent !  Test a basse dosi (Liddle I) !  Test ad alte dosi (Liddle II) •  Test di stimolo !  ACTH test a basse dosi 1 µg !  ACTH test ad alte dosi 250 µg

•  Test per diagnosi differenziale ipercortisolismo ACTH-dipendente

!  Test CRH !  Test alla Desmopressina


•  Uomo, 38 anni

•  Ipertensione arteriosa diagnosticata 1 anno fa in terapia con calcioantagonisti con scarso controllo

•  Familiarità negativa per ipertensione arteriosa e malattie CV

•  Lamenta astenia, debolezza muscolare e cefalea

•  Esami ematochimici nella norma ad eccezione dell’ipokaliemia (K 3.2 mmol/l)

•  Rapporto Aldo/PRA 48



Carico salino

Indicazione Diagnosi di iperaldosteronismo primiIvo in pz con esami di primo livello suggesIvi di iperaldosteronismo primario: rapporto Aldosterone (ng/dL)/AMvità Reninica PlasmaIca (ng/mL/h) 30-‐50.

Preparazione Soluzione salina isotonica (0.9%) 2 l

Esecuzione Infondere 2 litri di soluzione salina isotonica (0.9%) in 4 ore (velocità di infusione: 500 mL/h).

Al termine dell’infusione, effefuare un prelievo per aldosterone

Interpretazione Aldosterone al termine dell’infusione: > 10 ng/dl: iperaldosteronismo primiIvo

< 5 ng/dl: test negaIvo

5-‐10 ng/dl: “zona grigia” Iperplasia surrenalica bilaterale?

Note Controindicazioni: ipertensione arteriosa non controllata, scompenso cardiaco, IRC

Test di inibizione: carico salino


Test di inibizione: carico salino PITFALLS

•  Mancata sospensione dei farmaci interferenI

sulla secrezione di aldosterone (diureIci, ß-‐bloccanI, ACE-‐inibitori, sartani, antagonisI receforiali dell’aldosterone)

•  Mancata correzione dell’eventuale ipopotassiemia

•  Compenso pressorio non adeguato (usando α-‐bloccanI e calcio-‐antagonisI)

•  Apporto sodico dieteIco ristrefo

I farmaci implicaI andrebbero sospesi per almeno 2-‐3 seMmane o 6 seMmane per gli agonisI del recefore

dell’aldosterone.


Dosaggio CLIA: prestazioni analitiche


Aldosterone urinario: Criticità

• Raccolta urine 24h; (UACR) • Presenza metaboliti; (estrazione o TANDEM MS/GC);

• NO in : – Ipertensione severa non controllata – Ipopotassiemia – Aritmie – Insufficienza renale – Scompenso cardiaco


1.0 Diagnosis 1.1 We recommend measurement of IGF-1 1.5 In patients with elevated or equivocal serum IGF-1 levels, we recommend confirmation of the diagnosis by finding lack of suppression of GH during an oral glucose load. Postoperative testing 4.6 We suggest measuring an IGF-1 level and a random GH at 12 weeks or later. We also suggest measuring a nadir GH level after a glucose load

Katznelson et al. JCEM 2014



Test di inibizione: OGTT

OGTT per GH Indicazione Diagnosi e follow up di gigantismo/acromegalia

Preparazione 75 g di glucosio

Esecuzione dopo il prelievo basale, somministrazione di glucosio per os (in 5-‐10 minuI), seguita da prelievi per glicemia, (insulinemia) e GH ai tempi: +30’, +60’, +90’, +120’

Interpretazione -‐Paziente alla prima valutazione: GH < 0.4 μg/L esclude la diagnosi. -‐Paziente post-‐chirurgico:

•  GH < 0.4 μg/L: guarigione;

•  GH 0.4-‐1 μg/L: da valutare in relazione a livelli di IGF-‐I, risonanza magneIca sellare e follow-‐up;

•  GH > 1 μg/L: persistenza di aMvità di malaMa.

Note Controindicazioni: diabete mellito


•  Remarks A nadir serum GH 0.4 g/L after an oral glucose load has been considered for establishing the diagnosis.

However, although current GH assays have improved sensitivity, many assays do not have sufficient accuracy at GH levels < 1 g/L, and we suggest that a cutoff GH < 1 g/L after the glucose load is sufficient for excluding the diagnosis. It is important to measure glucose levels before and after an oral glucose load to verify that hyperglycemia has been achieved.

Katznelson et al. JCEM 2014

Test di inibizione


Test di inibizione PITFALLS

• Falsi posiIvi (mancata soppressione):

Diabete mellito Cirrosi epaIca

Malnutrizione/obesità Anoressia nervosa

Uremia Depressione


•  Donna, 47 anni

•  Sottoposta 7 mesi fa ad asportazione per via transfenoidale di macroadenoma PRL secernente

•  Trattata per 3 mesi con Cortone Acetato 25 mg 1 cp/die

•  Da 1 mese lamenta marcata astenia


Insufficienza surrenalica? Deficit di GH?


ITT

Indicazione Diagnosi di ipostaturismo, ipopituitarismo (congenito e acquisito), deficit di GH nell’adulto, iposurrenalismo secondario

Preparazione Dose di insulina: 0.1-‐0.25 U/kg peso corporeo. È necessario somministrare

-‐dose minore (0.05 U/kg) in: ipopituitarismo.

-‐dose maggiore (0.15-‐0.25 U/kg) in: obesità (BMI > 30), diabete mellito, acromegalia (solo per valutare la riserva secretoria di corIsolo)

Esecuzione dopo prelievo basale per GH e/o corIsolo, si somministra insulina ev e si eseguono prelievi dopo 30, 45, 60, e 90 minuI

Interpretazione -‐risultaI afendibili solo se glicemia < 35-‐45 mg/dL. Nel soggefo normale: picco GH > 10 μg/L

picco corIsolo > 18-‐22 μg/dL

In età adulta: iposurrenalismo: picco di corIsolo < 18 μg/dL

deficit grave di GH: picco < 3 μg/L

Note Controindicazioni: epilessia, cardiopaIa ischemica, malaMe cerebrovascolari Monitoraggio costante del paziente

E’ da considerarsi superato per la pericolosità

Test di stimolo: ITT


GHRH + Arginina

Indicazione diagnosi di ipostaturismo e di deficit di GH nell’adulto

Preparazione !Dose di arginina: 0.5 g/kg peso corporeo (fino a un massimo di 30 g). !Dose di GHRH: 1 µg/kg

Esecuzione calcolare la dose di Arginina (se pesa più di 60 kg: dose fissa 30 g) e di GHRH. Al tempo 0’ iniettare GHRH ev in bolo e iniziare l’infusione di Arginina, da completare in 30 min. Prelievi per GH dopo 45’ e 60’ dall’inizio del test (non necessario prelievo a 0’).

Interpretazione La risposta al test dipende dal valore di BMI del soggetto: - per BMI < 25 la risposta è deficitaria se GH < 11.5 µg/L - per BMI 25-30 se GH < 8 µg/L - per BMI > 30 se GH < 4.2 µg/L

Note Deve essere eseguito solo dopo aver ottimizzato il trattamento sostitutivo delle altre carenze ormonali (tiroidea, surrenalica e steroidi sessuali). Controindicazioni: neoplasie attive, retinopatia diabetica, diabete mellito con scadente controllo metabolico.

Test di stimolo: GHRH+Arginina


NOTA 39 Età adulta

E' indicata la terapia con rGH in pazienti adulti, con età > 25 anni, se presentano un picco di GH dopo: •  test dell'ipoglicemia insulinica

(ITT) < 3 mcg/L se BMI < 30 kg/m2

•  test GHRH + arginina < 9 mcg/L se BMI < 30 kg/m2

•  test GHRH + arginina < 4 mcg/L se BMI > 30 kg/m2


NOTA 39 Età di transizione

Al raggiungimento della statura definitiva la terapia con rGH nei soggetti con deficit di GH può essere proseguita solo se presentano dopo almeno un mese dalla sospensione del trattamento sostitutivo con rGH: 1)  risposta di GH <6 mcg/L dopo

ipoglicemia insulinica (ITT); 2)  risposta di GH <19 mcg/L dopo

test farmacologico con GHRH +arginina.

La terapia con GH può essere proseguita senza ulteriori rivalutazioni: - deficit di GH causato da mutazione genetica documentata - panipopituitarismo congenito o acquisito organico, inclusa la S. di Prader Willi.


NOTA 39 Età evolutiva

Parametri clinico-auxologici: •  statura ≤ -3 DS •  statura ≤-2 DS e vel di crescita/anno

<-1 DS •  statura <-1,5 DS rispetto al target e

vel di crescita ≤-2 DS o ≤-1DS dopo 2 anni consecutivi

•  malformazioni/lesioni ipotalamo-ipofisi all’es. neuroradiologico

ASSOCIATI A

Parametri di laboratorio: •  risposta di GH <8 mcg/L a due test

farmacologici eseguiti in giorni differenti

•  risposta di GH <20 mcg/L se GHRH+Arginina



• Bambino:

pubertà ritardata obesità terapia cronica con CCS carenza affeMva


GH: Criticità

• Presente in circolo in diverse forme molecolari, non tutte riconosciute allo stesso modo da metodi diversi;

•  Interferenza da proteine leganti (GHBP); •  Solo molecole GH con i siti 1 e 2 sono biologicamente

attive perché in grado di interagire col recettore; • Nuovo standard ricombinante adoperato;

universalmente (The international collaborative on GH assay standardization has recommended the sole use of the recombinant IRP of 22 kD GH 98/574;

• Accordo per unità di misura di massa: µg/L


Metodi in commercio


GH: Criticità

• Stabile dopo prelievo (24h t. a.); • Specificare il metodo utilizzato;

• Ai fini di decisioni diagnostiche applicare esclusivamente soglie specifiche per il metodo utilizzato.


Asse GH-IGF1

•  Test di soppressione ! OGTT (75 g glucosio) •  Test di stimolo ! GHRH+arginina !  ITT (insulin tolerance test)


Asse ipotalamo-ipofisi-gonadi

•  Test di stimolo ! LHRH test o Buserelin


LHRH o Buserelin

Indicazione Valutazione della riserva ipofisaria delle gonadotropine e della risposta degli organi bersaglio (ovaio e/o testicolo). Diagnosi di pubertà precoce, amenorrea, ipogonadismo maschile

Preparazione GnRH o LHRH 100 mcg e.v. Buserelin acetato 1 fl 0.1 mg.

Esecuzione Prelievo per LH, FSH ai tempi 0-30-60-120 17β-‐E2 e testosterone a 24 h

Interpretazione Soggetto normale prepubere: LH/FSH < 0.7 F e < 1 M. Soggetto normale: prevalente risposta di LH (a 120’ arriva a 8-10 volte rispetto al basale e a 24 ore a 5 volte rispetto al basale) rispetto ad FSH (a 120‘ arriva a 4 volte rispetto al basale e a 24 ore a 3 volte rispetto al basale), con LH/FSH di circa 2.5. Attivazione puberale: LH/FSH > 0.7 F e > 1 M. La risposta di LH al test distingue la pubertà precoce vera da quella gonadotropino-indipendente (in cui non si ottiene risposta). La risposta di FSH non distingue le 2 categorie. Ipogonadismo ipogonadotropo: mancata o ridotta risposta di LH e FSH; prevalente risposta di FSH.

Test di stimolo: LHRH o analoghi



•  Farmaci (steroidi sessuali, clomifene, corIsonici, barbiturici, inibitori monoaminossidasi)


LH/FSH

È importante tenere presente che: • metodi diversi possono dare, anche oggi, valori diversi di oltre il 50% anche quando calibrati con lo stesso materiale di riferimento.

Complicazione ulteriore: • la variazione della composizione delle isoforme, non solo nel corso della vita, ma anche nel corso del ciclo mestruale, che influenza la loro riconoscibilità da parte dei diversi Ab.


Testosterone a basse concentrazioni


Tiroide: cellule C parafollicolari

•  Measurement of basal serum calcitonin level may be a useful test in the initial evaluation of thyroid nodules

•  If calcitonin level is increased, the

test should be repeated and, if confirmed in the absence of modifiers, a pentagastrin or calcium-stimulation test will increase the diagnostic accuracy

The panel cannot recommend either for or against the routine measurement of serum calcitonin .


•  RECOMMENDATION 52

•  This Guideline defers the recommended approach to thyroid nodules, including FNA and serum Ct testing, to the ATA Guideline that addresses thyroid nodules.

•  However, if obtained, a basal or stimulated* serum Ct level 100 pg/mL should be interpreted as suspicious for MTC and further evaluation and treatment should ensue

Carcinoma midollare della tiroide


Calcio gluconato

Indicazione Diagnosi e follow up del carcinoma midollare della Iroide

Preparazione dose da somministrare: 2,5 mg/Kg di Ca++ alla velocità di infusione di 10 mL/minuto (come calcio gluconato 10% di Ca++)

Esecuzione Prelievo per CT ai tempi 0-‐2-‐5-‐15

Interpretazione Picco CT < 30 pg/ml: normale 30-‐100 pg/ml: zona grigia >130 pg/ml (M), >95 pg/ml (F): patologico >1000 pg/ml altamente suggesIvo di K midollare

Note effeM collaterali: alterazioni del gusto, moderato flushing al volto e senso di calore transitorio, parestesie facciali (infrequenI)

Test di stimolo con calcio gluconato


Test di stimolo con calcio gluconato

PITFALLS

• Aumento aspecifico della calcitonina: -‐ insufficienza renale cronica,

-‐ ipergastrinemia,

-‐ farmaci (Inibitori di pompa protonica, GlucocorIcoidi, Beta-‐bloccanI, Glucagone)

-‐ Iroidite autoimmune


Metodi in commercio


Calcitonina: Criticità

• Instabile dopo prelievo : separare plasma/siero entro max 2 ore dal prelievo e congelare;

• Specificare SEMPRE il metodo utilizzato;

• Ai fini di decisioni diagnostiche applicare esclusivamente soglie specifiche per il metodo utilizzato.


sCT and PPV

Colombo C et al J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(3):905–13


Procalcitonina

Clin Chem Lab Med. 2013 Jul;51(7):1477-‐81. doi: 10.1515/cclm-‐2012-‐0610

Comparison of serum calcitonin and procalcitonin in detecting medullary thyroid carcinoma among patients with thyroid nodules.

Giovanella L, Verburg FA, Imperiali M, et al

“ The addition of basal PCT measurement in patients with thyroid nodule(s) and increased CT may significantly improve accuracy of CT measurement without needing a PG stimulation test.”


Procalcitonina

Utility of Serum Procalcitonin for Screening and Risk Stratification of Medullary Thyroid Cancer

Andreas Machens, Kerstin Lorenz, and Henning Dralle “ Serum PCT, having comparable diagnostic accuracy,

has great potential to replace serum calcitonin as a new standard of care in the management of MTC because it does not need to be kept cool on ice or frozen and is easier to manage at the community

level.

Received: January 29, 2014 Accepted: May 01, 2014

Published Online: May 19, 2014


CT e PCT basali e dopo stimolo in pz con e senza MCT

Clin Chem 2011, 57(3): 467-‐74

…”PCT assessment may be helpful in the diagnostic work-‐up of increased CT concentrations in questionable clinical circumstances.»


Interferenze


Wrap up

Metodi diversi danno risultati diversi

Attenzione alle condizioni pre-‐analitiche

Sensibilizzare il Laboratorio in caso di risultati «non attesi» prima del PANICO


Conclusioni

•  Evoluzione nel tempo dell’utilizzo dei test dinamici

•  Sono utili nella conferma del sospetto clinico ed in alcuni casi alla rimborsabilità della terapia

•  Attenzione ai pitfalls

•  Futuro?


GRAZIE

I test dinamici: utilità e pitfalls

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