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Seconda Università degli Studi di Napoli

Facoltà di Medicina e ChirurgiaCorso di Laurea in Medicina e Chirurgia

C. I. MALATTIE CUTANEE

Prof. Aggregato: Stefano Iurassich

Dermatiti Eczematose

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dermatiti eczematose

• immuno mediate

- dermatite allergica da

contatto (DAC)

- Dermatite atopica (DA)

• non immuno mediate

- dermatite irritativa da

contatto (DIC)

- eczema disidrosico

- eczema da stasi

Eczema

- flogosi cutanea

- eziologia mono o multifattoriale

- polimorfismo evolutivo

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Polimorfismo evolutivo

• Lesione elementare: eritema, vescicola

• Lesioni successive: bolla, pustola, crosta,

desquamazione, discromia.

Fenomeni istologici

• Forme acute

Desmolisi con

conseguente

vescicola

intraepidermica

Spongiosi con

conseguente edema

a livello del derma

• Forme croniche

Flogosi ridotta

Acantosi

Ipercheratosi

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lesione istologica – lesione clinica

• Desmolisi: vescicola a contenuto

- neutrofili e eosinofili: giallo citrino

- ematico: rosso nerastro

- batterico: pustola verdastra

• Spongiosi: edema, possibile fovea

alla digitopressione

• Ipercheratosi ortocheratosica: giallo,

grigio

Dermatiti da Contatto

DC

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Dermatiti da contatto (DC)

lesioni cutanee causate dal contatto con agenti esterni e comprendono:

• dermatiti da Contatto Allergiche (DAC) sostenute da meccanismi di tipo immunologico

• dermatiti da Contatto Irritative (DIC)

con meccanismi infiammatori non immunologici

• Orticaria da Contatto (OC)

DAC

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DAC

• eczema, acuto o cronico recidivante

• meccanismo immunologico di sensibilizzaz.

ritardata cellulo-mediata per contatto apteni

• predisposiz. genetica alla sensibilizzaz. con

fattori:

- individuali (razza, sesso, spessore corneo,

seborrea, iperidrosi, pH, perdita acqua)

- esogeni (irritanti, microclima)

Dermatite allergica da contatto

• La dermatite allergica da nichel è presente nel 10% della popolazione femminile

• Diagnosi differenziale con la dermatite plantare giovanile

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apteni

• Frequenti : cromo, nichel, cobalto, tiuramici, resina parafenilendiamina

• Professionali : nichel, cromo, cobalto, parafenilendiamina, diaminodifenilmetano, resinavulcanizzanti gomma (tiuramici, carbammati)

Gas modo

Contatto diretto via aerea

Contatto indiretto via aerea, assorbimento su altre sostanze

(contaminazione abiti, DPI)

Liquidi

Contatto diretto immersione, spray, condensazione

Contatto indiretto assorbimento su altre sostanze

Solidi

Contatto diretto ioni liberi da solido

polvere da azioni meccaniche (fumi)

Contatto indiretto contaminazione abiti e liquidi (metalli nei

fluidi emulsivi)

Vie di contatto cutaneo

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Patogenesi

• Reazioni di IV tipo cellulo-mediata.

• Comprende di tre fasi:

Fase di contatto

Fase di sensibilizzazione

Fase di elicitazione

patogenesi

• 1°fase: l’agente responsabile giunge nell’epidermide

• 2°fase: l’antigene è presentato ai linfociti T, i quali diventano così linfociti memoria

• 3°fase: dopo successivi contatti, i linfociti T raggiungono l’epidermide e inducono il danno tissutale

(polisensibilizzazione vera e falsa)

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Manifestazioni cliniche

- Le lesioni si estendono oltre

l’area della lesione

DAC professionale

DC aerotrasmessa

DC con proteine

(Protein Contact Dermatitis)

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Airborne Contact Dermatitis

DAC con apteni volatili o aerotrasmessa

o Airborne Contact Dermatitis (DC da

sostanze aerotrasmesse): è indotta da

aereotrasportati sensibilizzanti ed irritanti

come:

-Vapori - Fumi - Gas - aerosoli

- particelle solide adese a particolati che

fungono da veicoli

DC con Proteine

(Protein Contact Dermatitis)

a) caratteri clinici dell’eczema

b) causata da una reazione da contatto

immediata:

- su base allergica (IgE mediata)

- o non allergica (assorbimento proteine da

parte della cute)

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DC con Proteine

(Protein Contact Dermatitis)

- frequente in ambito professionale:

settore alimentare, vegetale e sanitario

- in sede di contatto insorgono entro 30 m’:

prurito

eritema

edema

vescicolazione.

test per la diagnosi della DAC:

- patch test (o test epicutanei)

- fotopatch test (fotodermatiti da contatto)

- open test (DAC,OC, DC con proteine)

nella DAC le sostanze sono fornite dal paziente

(evita l’attività irritante o gli effetti sistemici da

assorbimento in occlusione)

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Patch test

Reazione valore

• negativa -

• dubbia (lieve eritema) +?

• positiva (eritema) +

• positiva (vescicole) ++

• positiva (bolle) +++

test per la diagnosi della DAC:

- test d’uso riproduce la manipolazione lavorativa

in soggetti con DC e test epicutanei negativi.

Dubbi tra risposte irritative ed allergiche.

Essi sono:

a) handling test: manipolazione prodotto per 15

m’. Lettura dopo 48-72 h

(anche in OC e DC con proteine con lettura

dopo 20-60 m’)

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test per la diagnosi della DAC:

b) rubbing test: strofinamento prodotto per 15 m’ su superficie volare avambraccioLettura dopo 48-72 h (anche in OC e DC con proteine con lettura dopo 20-60 m’)

c) ROAT (Repeated Open Application Test) applicazione su superficie flessoria avambraccio, 2 volte die fino alla comparsa della reazione per 7gg massimo.

test per la diagnosi della DAC:

d) Test arresto ripresa

- trasferimento postazione

- trasferimento mansione

- allontanamento ambiente / edificio

- sospensione

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DIC

Eczema irritativo da contatto

• La più frequente patologia

dermatologica,soptrattutto nell’età adulta.

• Non è mediata da meccanismi immunitari.

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DC Irritante (DIC)

Eczema da aggressione diretta

• non patologia allergica:

• dermatite da agenti chimici, fisici o biologici che provocano un danno diretto nella sede di contatto, proporzionale al tipo e alla intensità della causa

• segni clinici dalla desquamazione alla necrosi

• nella genesi della malattia la noxa patogena prevale nei confronti della suscettibilità individuale.

DIC Agenti eziologici

• Ossidanti

• Cheratolitici

• Disidratanti

• Biologici animali

• Biologici vegetali

• Fisici

• Metallici

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Patogenesi

• danno dei lipidi epidermici (ceramidi)

• acantolisi chimica.

Manifestazioni cliniche

• Le lesioni si localizzano nella sede di contatto

• Forma acuta: lesioni dolorose e pruriginose

• Forma cronica: xerosidesquamazione

ragadi

lichenificazione.

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DIAGNOSI DIC

• è clinica

• conoscenze sulle proprietà irritanti della sostanza e della tipologia del lavoro

• consulenza dermatologica per la diagnostica differenziale

• test arresto ripresa con l’attività lavorativa, con riesposizione ai preparati sospettati, in condizioni controllate.

• non sono disponibili test in vivo e/o in vitro per confermare la correlazione causale.

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diagnosi differenziale

criteri DAC DIC

comparsa 5/7gg dopo ore seguenti

prurito intenso scarso

bruciore assente presente

margini sfumati netti

les. a distanza possibili assenti

test positivi negativi

istopatologia desmolisi acantolisi

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diagnosi differenziale

Parametro DIC DAC

dose-dipendenza sì possibile

% esposti con lesioni variabile bassa

genesi immunologica no sì

aspetto clinico eritema

squame

eritema- vescicole

eritema-squame

Sedi zona contatto estensione

Recidive lente rapide

oo

eczema costituzionaleeczema costituzionale

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EZIOPATOGENESIControversa

Nel 50-80% dei casi si osserva insoggetti con atopia predisposizione genetica ad una esagerata risposta di tipo reaginico nei confronti dei comuni allergeniambientali)

Ciò spiega l’associazione con l’asma,la rinite o la congiuntivite allergica o conalcune orticarie IgE mediate

CLINICA

La D.A. si osserva nel bambino, nell’ado lescente e nell’adulto, con aspetti morfo logici diversi a seconda dell’età

Evolve con disposizione simmetrica, re crudescenze ripetute che possono varia re di aspetto e di sede e periodi di remis sione clinica anche completa.

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ECZEMA DEL LATTANTE prima faseevolutiva

Insorgenza: fine II mese o I semestre di vita

Localizzazione: volto (guance e fronte,risparmiati naso, labbra e solchi nasogenieni

Manifestazioni cliniche: chiazze eritemato-edematose → vescicolose → essudanti ecrostose. Polimorfismo delle lesioni. Pruritointenso (irritabilità ed insonnia).

Decorso cronico con esacerbazioni (stagionali: primavera o autunno) e periodi di latenza.

ECZEMA DEL BAMBINO:

- continua la malattia del lattante

- insorge in assenza di lesioni pregresse

Manifestazioni cliniche: aspetto dieczema cronico con eritema, desquamazione, edema per il continuo grattamento e con scarsa vescicolazione.

Localizzazione: periorale, pieghe antecubitali, cavi poplitei, polsi, caviglie, dorsomani, superfici laterali collo.

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ECZ. COSTITUZIONALE DELL’ADULTO

Localizzazione: superfici flessorie degliarti. volto, dorso mani, polsi

Manifestazioni cliniche: acuto o cronico

Pelle dura, rugosa, grigiastra, discromica,con abrasioni e lesioni da grattamento.

Prurito intenso (complicanze microbiche)

Evoluzione: cronica recidivante.

Costante l’eosinofilia.

Diagnosi : - tre Criteri maggiori

- almeno tre Criteri minori

Diagnosi Differenziale

La D.A. del lattante dalla dermatiteseborroica (non pruriginosa, interessa ilcapillizio, la fronte, l’area centrale volto egrandi pieghe, risolve entro il VI mese divita.

La D.A. del bambino e adulto dalladermatite da contatto, irritativa o allergica.

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CRITERI MAGGIORI:

�Presenza lesioni cronico recidivanti

�Prurito

�Storia personale o familiare di atopia

(Sindrome Atopia)

CRITERI MINORI:

- Inizio precoce - Xerosi - Cheilite

- Ittiosi - iperlinearità palmare

- cheratosi pilare - eczema da pannolino

- Elevati livelli di IgE

- Tendenza alle infezioni cutanee o alle dermatiti aspecifiche delle mani e dei piedi

- Congiuntivite recidivante

- Pieghe sottorbitarie di Dennie-Morgan

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CRITERI MINORI:

- Cheratocono - Occhiaie

- Cataratta sottocapsulare ant. e/o post.

- Pallore facciale/ eritema facciale

- Pitiriasi alba - Prurito da sudorazione

- Intolleranza lana e solventi dei grassi

- Decorso influenzato da fattori ambientali/ emotivi

- Dermografismo bianco - Allergia alimentare

- Accentuazione pieghe del collo

TERAPIA

terapia topica:

�Cortisonici

�Emollienti a base di prodotti non allergizzanti e non irritanti

�Tacrolimus (Protopic unguento 0,03-0,1%; nella D.A. da moderata a severa)

�Pimecrolimus (Elidel 1% crema)

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TERAPIA

terapia sistemica:

�Antistaminici

�Brevi cicli cortisonici

�Ciclosporina (nelle forme particolarmente gravi e resistenti agli altri trattamenti)

TERAPIA

trattamento fisico:

�Eliobalneoterapia

�Fotochemioterapia

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DERMATITE ATOPICADERMATITE ATOPICA

DERMATITE ATOPICADERMATITE ATOPICA

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DERMATITE ATOPICADERMATITE ATOPICA

DERMATITE ATOPICADERMATITE ATOPICA

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DERMATITE ATOPICADERMATITE ATOPICA

DERMATITE ATOPICADERMATITE ATOPICA

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DERMATITE ATOPICADERMATITE ATOPICA

DERMATITE ATOPICADERMATITE ATOPICA