Istituto di Patologia Chirurgica ( Dir. Prof. Mario Trignano )

Università degli Studi di Sassari

Facoltà di Medicina e Chirurgia

La Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

Insegnamento di

Chirurgia Gastroenterologica

Corso Integrato

Patologia Sistematica II

Malattia da reflusso gastro-esofageo(GERD)

Malattia da reflusso gastro-esofageo(GERD)

Abnorme reflusso di contenuto gastrico in esofago determinante sintomi e/o lesioni a livello della

mucosa esofagea

Una stima attendibile della reale prevalenza della G.E.R.D.é resa difficoltosa da una serie di fattori quali:

estrema variabilità del quadro clinico significativa tendenza all’automedicazione possibilità di G.E.R.D. asintomatica assenza di procedure diagnostiche standardizzate mancanza di univocità nella definizione endoscopica di esofagite da reflusso

G.E.R.D.Epidemiologia

L’ “Iceberg” della malattiada reflusso gastro-esofageoL’ “Iceberg” della malattiada reflusso gastro-esofageo

1. Sontag S.- APT, 19931. Sontag S.- APT, 1993

Sintomi persistenti o atipiciesofagite moderata/severa/complicanze Sintomi persistenti o atipiciesofagite moderata/severa/complicanze

Sintomi frequentiesofagite assente/lieveSintomi frequentiesofagite assente/lieve

Sintomi lievi, occasionali Sintomi lievi, occasionali

20%

20%

60%

L’iceberg della GERD

Solo il 56-60% dei pz. con sintomi tipici di Solo il 56-60% dei pz. con sintomi tipici di reflusso e il 60 % dei pz. con sintomi atipici reflusso e il 60 % dei pz. con sintomi atipici presentano segni di esofagitepresentano segni di esofagite

La G.E.R.D é La G.E.R.D é da 2 a 15 volte più frequente più frequente dell’esofagite da reflussodell’esofagite da reflusso

G.E.R.D. ed esofagite

0 5 10 15 20 25

Rassmussen USA

Cronstedt SWE

Yuguero ESP

Tauris DEN

Henrion BEL

Berstad NOR

Ollyo FRA

Carteret FRA

Stoker ENG

Baldi ITA

Esofagite

Prevalenza dell’esofagite da reflusso nei paesi occidentali

• Pazienti sottoposti a EGDS • Variabilità 0,5 - 22,8 %. da: Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

Morelli-Fiorucci 2000

GERDInchiesta epidemiologica italiana GISMAD (92-93)

GERDInchiesta epidemiologica italiana GISMAD (92-93)

Nord(n°32)

Centro(n°27)

Sud+Isole(n°22)

Esofagiti 9,3 7,8 8,5

Ulceraduodenale

7,3 8,2 10,4

Ulceragastrica

3,1 4,2 3,2

GERDGERD

Ernia jataleBeanza cardialeBrachiesofagoVagotomiaDiscinesie esofagee

Condizioni predisponenti

Ernia da Brachiesofago

Ernia Paraesofagea

Ernia da Scivolamento

ERNIE JATALI

Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo

Pinza diaframmatica

Mesoesofago

a. Gastrica sx

Leg. gastroepatico Leg. gastrofrenico

Fibre di Juvara

Fibre di Rouget

m. del Bertelli

Fascia diaframmatica sup e inf

Peritoneo

Pleura mediastinica

Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo

ERNIA JATALE DA SCIVOLAMENTO

Ernia paraesofagea Ernia mista

Riduzione dell’ernia

Jatoplastica

Fundoplicatio

TERAPIA CHIRURGICA

Meccanismi fisiopatologici implicati nella eziopatogenesi della malattia da reflusso

Meccanismi fisiopatologici implicati nella eziopatogenesi della malattia da reflusso

insufficiente cleaninginsufficiente cleaning

alterata motilitàalterata motilità resistenza mucosaresistenza mucosa

incompetenza incompetenza del LESdel LES

rallentato rallentato svuotamentosvuotamento

ipersecrezioneipersecrezioneacidaacida

reflussoreflussoduodeno-gastricoduodeno-gastrico

Tonaca muscolarelongitudinale

Pliche gastriche

Diaframma

Tonaca muscolarecircolare

P. IntratoracicaNegativa

P. AddominalePositiva

Giunzione esofago-gastrica

L.E.S.

Lower

Esophageal

Sphincter

Unità anatomo-funzionale lunga 2,5-3,5 cm parzialmente intraaddominale costituita da muscolatura liscia

Tono Basale: 10-40 mm Hg

Entro 2-3 sec. dalla deglutizioneil LES si rilascia e la sua P siriduce dell’85% per 5-10 sec.

Al rilasciamento fa seguito unacontrazione, della durata di 7-10sec., che porta la P a valori circadoppi rispetto alla P. Basale

Tonaca mucosa

SintomiSintomiTIPICI ATIPICI

PirosiRigurgitoAciditàEruttazioniDispepsia

Dolore toracicoDisfagiaTosse cronicaRaucedineAsmaFaringiti e laringitiUlcere corde vocaliTonsillitiOtitiSinusiti

Storia naturaleStoria naturaleNella gran parte dei casi andamento cronico - recidivante

Circa l’80% dei pazienti presenta una recidiva entro 6-12mesi dalla sospensione della terapia medica.Il 50-70% dei pazienti dopo 10 anni dalla diagnosi necessitaancora di terapia medica periodica o continua Vaira, Malattia da Reflusso Gastroesofageo 2001

La mortalità tra i pazienti trattati con terapia medica èstimata intorno allo 0,1-0,42/100000/anno polmonite ab ingestis sanguinamento

Complicanze

Salo et al, DDW 1997

ComplicanzeComplicanze

Esofagite I,II e III grado

UlceraStenosiEmorragiaMetaplasia enteroide

Esofagite IVgrado

ESOFAGITE

I gradoUna o più erosioni non confluenti

II gradoErosioni confluenti non occupantil’intera circonferenza

III gradoErosioni confluentioccupanti l’interacirconferenzaSavary-Miller

UlceraUlcera

Prevalenza del 2-7%

Preferenzialmente sulla giunzione esofago-gastrica

Raramente causa di perforazione

EmorragiaEmorragia

Rappresenta il 5% di tutti i sanguinamenti delle alte viedigestive

StenosiStenosi

4-20% dei pazienti con GERD

Conseguente a fibrosi concentricadella sottomucosa

Responsabile di disfagia se il lumeè < a 1,5 cm

GERD e metaplasia enteroide (Barrett)GERD e metaplasia enteroide (Barrett)

La presenza di epitelio colonnarein luogo di epitelio squamoso nelterzo inferiore è descritta nel 2-24%dei pazienti con GERD, con unrapporto M/F di 3-1

G.O.S.P.E., Giorn It End Dig 2000

Barrett e adenocarcinomaBarrett e adenocarcinoma

Incidenza annuale di Adenok su Barrett 1 – 1,8%Incidenza annuale di Adenok nella popolazione generale negli stessi paesi e di pari età 0,02%

Incidenza di Adenok su Barrett ( studi retrospettivi) 1/441Gruppo Operativo Studio Precancerosi Esofago 1995

Esofago di BarrettEsofago di BarrettProgramma di sorveglianza

Definizione grado displasia

Resezione

Cattive condizionigenerali

Terapia ablativa

Basso grado Alto grado

Inibitori pompa protonica

Displasia presente

Controllo a 3 mesi

Displasia assente

Controlloa 12 mesi

Controllo a 24 mesi

Buone condizionigenerali

Controllo a 6 mesi

G O S P E 1995

Quale trattamento per il pazientecon GERD ?

PATOGENESIMULTIFATTORIALE

Dieta e modifiche dello stile di vita

Terapia farmacologica

Terapia chirurgica

Terapia endoscopica ?

TRATTAMENTO della GERD

Modifiche dello stile di vita consigliabili al paziente affetto da GERD

Modifiche dello stile di vita consigliabili al paziente affetto da GERD

Calo ponderale

Adeguato regime dietetico

Astenersi dal fumo

Rialzare la testata del letto

Evitare indumenti stretti

Evitare farmaci ipotonizzanti

ALIMENTI SCONSIGLIATI

GrassiFrittiCaffèCioccolataMentaPomodoroAgrumiBevande gassateAlcool

Farmaci utilizzati nella GERD Farmaci utilizzati nella GERD

citoprotettoricitoprotettori procineticiprocinetici

anti H2anti H2

IPPIPP antiacidiantiacidi

procineticiprocinetici

procineticiprocinetici

??

Farmaci utilizzati nella GERD

Antiacidi

Anti H2

I.P.P.

ProcineticiDomperidoneLevosulpirideMetoclopramide

Idrossido di Al e MgSucralfatoSulglicotideAc. Alginico

Ranitidina

OmeprazoloPantoprazoloLansoprazoloRabeprazoloEsomeprazolo

Efficacia della terapia medica nella GERD ( linee guida dell’ American College of Gastroenterology )

Efficacia della terapia medica nella GERD ( linee guida dell’ American College of Gastroenterology )

0102030405060708090

controllosintomi

placebo

H2 antagonisti

omeprazolo

guarigioneesofagite

L’esomeprazolo è una molecola recentemente

commercializzata che agisce inibendo la pompa protonica

H+/K+-ATPasi transmembrana della cellula parietale gastrica,

promuovendo un’inibizione della secrezione acida basale e

stimolata.

Esomeprazolo

L’esomeprazolo in particolare, è l’isomero levogiro dell’omeprazolo. Ha la capacità di inibire uno dei

suoi enzimi metabolizzanti (citocromo P2C19).

È dunque scarsamente metabolizzato al primo passaggio

Ne consegue un incremento della sua biodisponibilità.

Motivi della superiorità di esomeprazolo rispetto ai precedenti IPP

Motivi della superiorità di esomeprazolo rispetto ai precedenti IPP

Ridotto metabolismo di “primo passaggio”Ridotto metabolismo di “primo passaggio”

14. Andersson T. et al-CPT 2000;15. Andersson T. et al-Gastroenterology 2000;

16. Hassan-Alin M. et al-Eur J Clin Pharmacol 2000; 17. Lind T. et al-APT 2000

14. Andersson T. et al-CPT 2000;15. Andersson T. et al-Gastroenterology 2000;

16. Hassan-Alin M. et al-Eur J Clin Pharmacol 2000; 17. Lind T. et al-APT 2000

Ridotta clearance sistemicaRidotta clearance sistemica

Aumentata biodisponibilità nel sito di azioneAumentata biodisponibilità nel sito di azione

Blocco di un maggior numero di pompe protonicheBlocco di un maggior numero di pompe protoniche

Maggiore inibizione acidaMaggiore inibizione acida

L’esomeprazolo rappresenta la terapia di prima scelta sia per il trattamento iniziale che per quello a lungo termine.

Trattamento farmacologico: conclusioni

L’esomeprazolo (40 mg) consente la guarigione dell’esofagite da reflusso e della pirosi in un numero significativamente maggiore di

pazienti rispetto all’omeprazolo (20 mg) ed al lansoprazolo (30 mg), indipendentemente dal grado di esofagite.

L’esomeprazolo (20 mg) è efficace nel rendere asintomatici i pazienti con MRGE senza esofagite.

L’esomeprazolo (20 mg) è efficace nella terapia di mantenimento ed in quella “a domanda”.

Le caratteristiche farmacologiche Le caratteristiche farmacologiche e cliniche di e cliniche di esomeprazolo esomeprazolo caratterizzano il caratterizzano il farmaco come il più efficace IPP attualmente farmaco come il più efficace IPP attualmente

disponibiledisponibile

Le caratteristiche farmacologiche Le caratteristiche farmacologiche e cliniche di e cliniche di esomeprazolo esomeprazolo caratterizzano il caratterizzano il farmaco come il più efficace IPP attualmente farmaco come il più efficace IPP attualmente

disponibiledisponibile

La terapia medica , pur mostrandosi efficace nella maggior parte dei casi, tuttavia non

riesce ad agire a livello del LES, ripristinandone il tono e ricostituendo un

meccanismo valvolare sostitutivo.

La terapia medica , pur mostrandosi efficace nella maggior parte dei casi, tuttavia non

riesce ad agire a livello del LES, ripristinandone il tono e ricostituendo un

meccanismo valvolare sostitutivo.

Esistono criteri predittivi di non responsività alla terapia medica ?Esistono criteri predittivi di non

responsività alla terapia medica ?

Una pressione a riposo del LES inferiore a 10 mm Hg può rappresentare un criterio

attendibile per prevedere il fallimento della terapia medica

( Liebermann, Arch Intern Med 1987; 147: 1717-1720 )

Cosa fare quando la terapia medica fallisce?

Linee Guida AGALinee Guida AGAAmerican Gastroenterological AssociationAmerican Gastroenterological Association

Linee Guida AGALinee Guida AGAAmerican Gastroenterological AssociationAmerican Gastroenterological Association

La chirurgia antireflusso, eseguita da un chirurgo La chirurgia antireflusso, eseguita da un chirurgo esperto, è un opzione di mantenimento in pz con esperto, è un opzione di mantenimento in pz con GERD ben documentataGERD ben documentata

La chirurgia è superiore rispetto a Omeprazolo 20 La chirurgia è superiore rispetto a Omeprazolo 20 mg e paragonabile ad Omeprazolo 40-60 mg nel mg e paragonabile ad Omeprazolo 40-60 mg nel trattamento della GERD a 3 annitrattamento della GERD a 3 anni

La presenza di reflusso alcalino sta emergendo La presenza di reflusso alcalino sta emergendo come un indicazione addizionale alla chirurgiacome un indicazione addizionale alla chirurgia

American Journal of Gastroenterology 1999

GASTROENTEROLOGIGASTROENTEROLOGI

Pz con sintomi non controllati Pz con sintomi non controllati con terapia medicacon terapia medica

Pz con complicanzePz con complicanze

Pz costretti a profondi Pz costretti a profondi cambiamenti dello stile di cambiamenti dello stile di vita vita

CHIRURGHICHIRURGHIPz con sintomi non Pz con sintomi non

controllati o ben controllati o ben controllati con terapia controllati con terapia medicamedica

Pz con complicanzePz con complicanzePz costretti a profondi Pz costretti a profondi

cambiamenti dello stile cambiamenti dello stile di vita di vita

Sarani Surgical Endoscopy 2001

Criteri per la selezione dei pazienti candidati all’intervento chirurgico

Criteri per la selezione dei pazienti candidati all’intervento chirurgico

Necessità di aumentodosaggio farmaci

Necessità di uso continuo di farmaci

• Pazienti giovani• Pz con scarsa compliance terapia medica• Pz che preferiscano la chirurgia• Pz con problemi economici

•Endoscopia•Manometria esofagea• pH metria delle 24 h

Chirurgia antireflussoPrendere in considerazione

un’altra diagnosi

GERD confermata GERD non confermata

Hinder Gastroenterology Clinics 1999

Nissen 1956: la plicatura del fondo gastrico attorno all’esofago distale è in grado di correggere il

reflusso gastro-esofageo.

Terapia chirurgica della GERD

NissenNissen

Nissen - RossettiNissen - Rossetti

ToupetToupet

DorDor

HillHill

Lortat JacobLortat Jacob

BelseyBelsey

Completa Parziale

Fundoplicatio

Varianti di tecnica

NissenNissen ToupetToupet

DorDor HillHill Lortat JacobLortat Jacob

Buoni risultati solo su - pazienti con tracciato pH-metrico/24h patologico - pazienti con anomalie manometriche a livello del LES - pazienti con adeguata motilità a livello del corpo esofageo

Studio funzionale pre e postoperatorio

La plicatura parziale o totale del fondo gastrico attorno all’esofago distale determina un potenziamento del

meccanismo unidirezionale che é proprio del cardias

La plicatura parziale o totale del fondo gastrico attorno all’esofago distale determina un potenziamento del

meccanismo unidirezionale che é proprio del cardias

Studio funzionale pre e postoperatorio

Comprensione dei meccanismi alla base della plastica antireflusso

P manicotto fundicoP manicotto fundico

P sfinterialeP sfinteriale

FUNDOPLICATIO

Lunghezza addominaleLunghezza addominale LESLES

Quali i vantaggi meccanici della fundoplicatio ?

gradiente pressorioesofago-gastrico

riduzione rilasciamentispontanei del LES ripristino funzione

valvolare

svuotamento gastrico accelerato

Dallemagne e Geagea 1991

Fundoplicatio sec. Nissen laparoscopica

Risultati laparoscopia (review 20 studi)

Risultati laparoscopia (review 20 studi)

2.7 %2.7 %< 1 %< 1 %8.8 %8.8 %3.9 %3.9 %30703070

RecidivaRecidivaMortalitàMortalitàComplicanzeComplicanzeConversioneConversionePazPaz

Watson Br J Surgery 1998

Complicanze chirurgia laparoscopica

Complicanze chirurgia laparoscopica

Pellegrini Arch Surg 2001

1.9%1.9%Ritenzione urinariaRitenzione urinaria

2.4%2.4%PneumotoracePneumotorace

6.9%6.9%IleoIleo

12.6%12.6%Complicanze minoriComplicanze minori

17.1%Totale complicanzeStudio multicentrico (538 pazienti)Studio multicentrico (538 pazienti)

Mortalità

Perforazione di visceri

0.4%

0.7%

Disfagia 2%

Complicanze maggiori 4.5%

Altre 1,4%

Altre 1,1%

22181810610620002000BohmerBohmer

227729029019991999SoperSoper

111110110119991999FranzenFranzen

13614344942Totale

33252510710719991999WatsonWatson

10610619991999RydbergRydberg

112222121210010062262219981998DallemagneDallemagne

225520120119981998PattiPatti

2222191920020019981998KiviluotoKiviluoto

002277141438138119981998AnvariAnvari

22334848565610210219971997WatsonWatson

11446620202068206819971997PerdikisPerdikis

002200224410010019961996O’ReillyO’Reilly

11333636171720020019961996GotleyGotley

003355282818418419961996HunterHunter

3322661111202017417419961996WatsonWatson

ChirurgiaChirurgiaEndosc.Endosc.Tardiv > Tardiv > 6 mesi6 mesi

Interm 3-Interm 3-6 mesi6 mesi

Early <3 Early <3 mesimesi

pazpazannoannoreferencereference

Terapia %Terapia %Incidenza Incidenza disfagiadisfagia % %British Journal Surgery 2001

Laparoscopia vs Laparotomia

maggior durata intervento minor durata ospedalizzazione più rapida ripresa attività lavorativa

Nilsson, Br J Surg 2000

efficacia ugualmente elevata disfagia a 3 mesi più frequente

Heikkinen, Surg Endosc 2000

...” la chirurgia antireflusso risulta piu’ efficace nel controllo dei sintomi rispetto alla

terapia medica”...

...” la chirurgia antireflusso risulta piu’ efficace nel controllo dei sintomi rispetto alla

terapia medica”...

Spechler et al. N.Engl. J. Med 1992; 326: 786--792792

a condizione che………

Fattori che condizionano il successochirurgico

Fattori che condizionano il successochirurgico

IndicazioniIndicazioniScelta dell’interventoScelta dell’intervento

Qualità dell’interventoQualità dell’intervento

Hinder Gastroenterology Clinics 1999

“ tailored approach”

Per chi trova indicazione l’intervento di fundoplicatio?Per chi trova indicazione l’intervento di fundoplicatio?

pz non respondent alla terapia medicapz con recidive a breve termine dopo la sospensione della

terapiapz con scarsa compliance alla terapia ( costi, intolleranza )pz con complicanze della GERD ( ulcerazioni, stenosi,

esofago di Barrett, brachiesofago acquisito )pz con grave sintomatologia respiratoria o faringolaringea

( asma, bronchite, ascessi polmonari, polmoniti ricorrenti , laringite cronica, ulcere corde vocali )

pz nei quali la GERD determina un’importante condizionamento della qualità di vita sociale o lavorativa

Studio preoperatorioStudio preoperatorio

Per una terapia funzionale coronata da successo é indispensabile una

corretta selezione dei pazienti attraverso una accurata e codificata

valutazione clinica, anatomica e funzionale.

EGDS

EGDS

Rx esofago-stomaco-duodenoRx esofago-stomaco-duodeno

Manometria e pH-metria 24 h

Manometria esofagea Manometria esofagea

permette l’analisi dettagliata della motilità del corpo esofageo, fornendo in questo modo indicazioni circa il tipo di plastica più appropriata

misura la pressione basale e sotto stress del LES, la sua lunghezza intraddominale e totale.

LES NORMALE

LES NORMALE

PERISTALSI ESOFAGEA NORMALE

compressione epigastrica

LES

Compressione epigastrica

LES ipotonico. Onde peristaltiche di ampiezza ridotta

pH-metria esofagea delle 24 orepH-metria esofagea delle 24 ore

permette di identificare una anomala permette di identificare una anomala esposizione del lume esofageo ad acidi o esposizione del lume esofageo ad acidi o alcali.alcali.

fornisce indicazioni quantitative circa fornisce indicazioni quantitative circa numero e durata degli episodi di reflusso.numero e durata degli episodi di reflusso.

risulta insostituibile nello svelare il reflusso risulta insostituibile nello svelare il reflusso notturno.notturno.