Polimialgia Reumatica

Paziente di 53 anni, artigiano edile

Da circa due mesi lamenta dolori intensi e perdita di forza alle spalle, alle braccia e, in misura minore, alle anche ed alle cosce.

CASO CLINICO

La sintomatologia, non attenuata dalla assunzione di FANS per via orale ed intramuscolare, è sempre più intensa ed invalidante, tanto da aver costretto il paziente ad interrompere momentaneamente la propria attività e a disdire alcuni impegni di lavoro.

Anamnesi patologica remota

Aritmia cardiaca da fibrillazione atriale

Dolori osteoarticolari diffusi di origine artrosica

Esame obiettivo

Spiccata difficoltà ad alzare le braccia sopra la testa Dolorabilità ai movimenti attivi e passivi dei cingoli scapolari e pelvici.

SOSPETTO DIAGNOSTICO????

ARTRITE REUMATOIDE

FIBROMIALGIA

POLIMIALGIA REUMATICA

SPONDILITE ANCHILOSANTE

ARTRITE PSORIASICA

PERIARTRITE SCAPOLO-OMERALE

ARTRITE GOTTOSA

Esami di laboratorio

Indici di flogosi: VES 91mm/h; PCR 24mg/dl Emocromo nella norma CPK nella norma Elettroforesi: alfa2 globuline Anticorpi anti nucleo neg RA test neg Waaler Rose neg antiCCP neg Uricemia 5,3mg/dl

Esami strumentali

Rx dei cingoli scapolari e pelvici: modeste note artrosiche dell’articolazione scapolo-omerale sx.

Elettromiografia: all’indagine non si riscontrano anomalie significative.

Esami strumentali Ecografia muscolo-scheletrica

Spalle: Presenza di tenosinovite bilaterale del tendine del capo lungo del bicipite, con

distensione della borsa subacromiondeltoidea

Ulteriori accertamenti

1) Rx torace

2) Ecografia addome completo

3) Doppler arteria temporale

Nella norma

Sintomatologia clinica VES elevata

Quadro ecografico

POLIMIALGIA REUMATICA

Prednisone 25mg/die Lansoprazolo 30mg/die

Polimialgia Reumatica

esordio in età avanzata (>50 anni)

interessamento delle articolazioni del cingolo scapolare e pelvico, mialgie, con notevole rigidità mattutina e marcata impotenza funzionale

aumento degli indici di flogosi

pronta risposta al trattamento con corticosteroidi

Manifestazioni cliniche

Tra i sintomi generali è frequente anoressia, astenia e perdita di peso con febbricola;

• Dolore muscolare e rigidità spesso ad insorgenza improvvisa; principalmente interessati i cingoli scapolare e pelvico; inizialmente può essere asimmetrica

• All’insorgenza, movimenti delle spalle limitati nel 90%

• Sinovite transitoria non deformante nel 20%

• Artrite periferica

Diagnosi differenziale

• Artrite reumatoide senile sieronegativa • Mialgie in corso di infezioni virali • Polimiosite • Fibromialgia • Periartrite bilaterale delle spalle • Artrosi • Sindromi depressive • Endocrinopatie: es. ipotiroidismo, miopatia

tireotossica • Morbo di Parkinson

• Neoplasie

La PMR colpisce quasi esclusivamente soggetti con età >50aa, più frequentemente di sesso femminile Età media di insorgenza 73aa

L’incidenza aumenta con l’aumento dell’età e varia nelle differenti aree geografiche l’incidenza più elevata si registra nelle regioni scandinave e nei soggetti di origine Nord-Europea

Epidemiologia

Italia (Reggio Emilia) Tasso incidenza 12.7/105

Patologia multifattoriale interazione fra fattori ambientali e genetici nel determinismo della suscettibilità alla malattia

Eziopatogenesi

FATTORI GENETICI

FATTORI AMBIENTALI

Fattori di rischio genetici

Aggregazione familiare: dati contrastanti Associazione tra malattia e alleli HLA-DRB1 controversa

A. Soriano et al.Best Practice & Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 91–104

ICAM-1: polimorfismo (241 GG) in associazione con l’allele HLA-DRB1*0401 aumentato rischio di riacutizzazione di malattia

IL-1RN: polimorfismo (IL1RN*2 )del gene per il recettore antagonista dell’IL-1 in omozigosi suscettibilità alla PMR IL-6: polimorfismo (174 G/C ) del promotore del gene IL-6 presente in pazienti con livelli più elevati di IL-6 che hanno un più alto rischio di riacutizzazione di malattia

Fattori di rischio ambientali

Infezioni da Mycoplasma pneumoniae, Parvovirus B19 e Chlamydia pneumoniae come possibili trigger

PMR dopo Vaccino antinfluenzale: 11 casi di PMR (di cui 4 associati alla GCA) dopo vaccino antinfluenzale

Elling P et al.1997 Jun 23;159(26):4123-8

Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica after influenza vaccination: report of 10 cases and review of the literature. Soriano A, Verrecchia E, Marinaro A, Giovinale M, Fonnesu C, Landolfi R, Manna R. Lupus. 2012 Feb;21(2):153-7.

Giant cell arteritis with polymyalgia rheumatica associated with influenza vaccination. Wada M, Asai J, Asai A, Nakai D, Kishimoto S, Katoh N. J Dermatol. 2011 Nov;38(11):1099-101.

SINOVITE Lieve, caratterizzata dalla predominanza di macrofagi e linfociti T (prevalentemente CD4+) Assenza di cellule B

Patogenesi

Coinvolgimento delle strutture peri-articolari

Patogenesi

Ruolo di linfociti T e cellule dendritiche

Sintesi di citochine pro-infiammatorie

IL-2 IL-6

Patogenesi PMR- Toll like receptors (TLRs)

Aumentata espressione del TLR7 in linfociti B, linfociti T e monociti di pazienti affetti da PMR/GCA in fase attiva Diminuita produzione di citochine proinfinammatorie in vitro in risposta a un agonista del TLR7 in pazienti in fase attiva

L. Alvarez Rodriguez et al Ann Rheum Dis 2011 Sep;70(9):1677-83.

Cutolo M, Straub RH. Polymyalgia rheumatica: evidence for a hypothalamic-pituitary-adrenal axis-driven disease. Clin Exp Rheumatol 2000;18:655-8

Cutolo M, Straub RH, Foppiani L, et al. Adrenal gland hypofunction in active polymyalgia rheumatica. Effect of glucocorticoid treatment on adrenal hormones and interleukin 6. J Rheumatol 2002;29:748-56.

Soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene

Patogenesi

Asse Ipotalamo-Ipofisi-Surrene e PMR

Straub RH J Rheumatol 2006;33;1219-1223

21,α idrossilasi

Sulfochinasi

20,22 desmolasi PMR Ridotti livelli di deidroepiandosterone solfato (DHEAS) e androstenedione (ASD)

Riduzione livelli basali CORTISOLO Risposta del CORTISOLO all’ACTH: dati contrastanti

A. Soriano et al. / Best Practice & Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 91–104

Diagnosi

Criteri classificativi EULAR/ACR 2012

Senza US Punteggio ≥ 4 ( Se 68%, Spe 78%)

Con US Punteggio ≥ 5 ( Se 66%, Spe 81%)

Pazienti >50 aa, dolore a carico delle spalle e aumento indici di flogosi (in cui sia stata esclusa una diagnosi alternativa):

Dasgupta B. et al Arthritis & Rheumatism.Vol.64, No. 4, April 2012,943–954

Terapia di PRIMA scelta nel trattamento della PMR

CORTICOSTEROIDI

Terapia

-DOSE INIZIALE: 15-25MG/DIE PREDNISONE

-RISPOSTA RAPIDA, CON PRESSOCHE’ COMPLETA REMISSIONE

DELLA SINTOMATOLOGIA ARTICOLARE E DELLA RIGIDITA’

MATTUTINA E NORMALIZZAZIONE DEGLI INDICI DI FLOGOSI

-DECALAGE DELLO STEROIDE DOPO 2-3 SETTIMANE DI

TRATTAMENTO (2-5MG/SETTIMANA) -> CONTROLLO DELLE

RIACUTIZZAZIONI

-USA: breve durata (media 11 mesi) -EUROPA: lunga durata (media 24 mesi)

Durata del trattamento???

FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI (Methotrexate) FARMACI BIOLOGICI (Case report: etanercept, adalimumab)

Pazienti non responsivi a corticosteroidi???