Problematiche ortopediche nell’anziano: prevenzione e cura

G. Cerulli

Universita’ degli Studi di Perugia

Scuola di Specializzazione Ortopedia e Traumatologia

Scuola di Specializzazione Medicina Fisica e Riabilitazione

Direttore: Prof G. Cerulli

Lab. di Biomeccanica clinica “let people move” - Perugia

Istituto Ortopedico Traumatologico Internazionale

San Giuseppe Hospital Arezzo

Anziano

Soggetto avanti con gli anni

>75 anni

L'invecchiamento è un processo che induce molteplici

modificazioni morfo-strutturali e funzionali a carico dei

diversi organi, sistemi ed apparati, con diminuzione della

quantità idrica cellulare, in conseguenza delle quali si ha

una progressiva perdita delle riserve funzionali e dei

meccanismi che l'organismo utilizza per mantenere stabile

il proprio equilibrio interno

Classificazione dell’OMS

Anziano

L'invecchiamento sebbene sia un processo: Universale,Continuo,Progressivo, Eterogeneo, Dinamico,

Modulabile

età anagrafica = età biologica

Fattori soggettivi e sociali influiscono sul grado e velocità

di invecchiamento

Patologie ortopediche nell’anziano

Artrosi:Malattia

dell’articolazione

Osteoporosi:Malattia dell’osso

Problematiche

Soggettive Oggettive

•Deterioramento psico/fisico

•Limitazione della qualità

della vità

•Diminuzione della quantità

di vita

•Familiari

•Sociali

BeneficiCosti

...In base a cio’ si puo’ affermare che

Artrosi

Osteoporosi

QUALITA’ della vita

QUANTITA’ della vita

“artropatia degenerativa cronica,

caratterizzata da alterazioni

anatomo-patologiche in cui

prevalgono i processi degenerativi

cartilaginei e l’ipertrofia ossea

subcondrale secondaria”

Artrosi

Kenneth in Harrison, Principi di Medicina Interna, 2000

Informazione erronea...

“Perdita di

cartilagine”

Criteri diagnostici e metodiche terapeutiche nè scientifici nè etici

Artrosi

•RMN

•Artroscopia

•Condroprotettori

•Terapie infiltrative (ac.Ialuronico)

•Artroscopia

OsteoartrosiNegli USA 20 millioni di individui sono affetti da

osteoartrosi e si prevede che nel 2025 il numero

degli affetti si raddoppi, per una spesa annua di

60 bilioni $

Maggior patologia cronica

articolare,con importante

compromissione della qualità

di vita Patologia a notevole

impatto socio-economico

Burnett.J.Knee Surgery

Patogenesi

Nell’osteoartrosi c’è una imbalance tra le

attività anaboliche e cataboliche del

condrocita e si determina una perdita netta

di matrice extracellulare cartilaginea e

deterioramento delle proprietà strutturali e

funzionali della cartilagine

Goldring et al. Clinic Orth.2004

La malattia Artrosica

Incide sull’economia del malato e della società

Rilevante problema sociale

FrequenzaImpegno terapeutico

Costi di gestione

Comportamento del Medico

Scientifico

Razionale

Etico

Localizzazione

- Rachide cervicale

- Rachide lombare

- Ginocchio

- Anca

-Tibio-tarsica

- Piede

- Mani

- Polso

- Spalla

- Altre sedi

mono, oligo o poliarticolare

Da tenere in considerazione in particolare

a livello diagnostico ma anche

terapeutico e di prevenzione

- L’apparato locomotore è una unità

funzionale

- Azione delle catene cinetiche

colonna pelviginocchio

Artrosi sintomatica di una sede

Ripercussione sulle restanti

porzioni dell’apparato locomotore

Necessità

Non limitarsi alla valutazione

dell’articolazione interessata dall’artrosi

Ma valutazione globale

dell’apparato locomotore

Anamnesi

Esame clinico

Esami strumentali

- morfologici

- funzionali biomeccanici

Corretta DiagnosiEziologica, Qualitativa e Quantitativa

Prevenzione dell’artrosi

Prevenzione Primaria: evitare che la malattia

si verifichi

Prevenzione Secondaria: impedire che la malattia

progredisca

Prevenzione Terziaria: evitare o limitare i danni

o i disturbi alla persona

derivati dalla malattiaNational Arthritis Action Plan:

a Public Health Strategy, 1999.

The Cochrane Collaboration

Prevenzione Primaria

“Core Treatment”

Linee guida del National Institute for Health and

Clinical Exellence, NHS London 2008

•Educazione e informazione del paziente

•Controllo del peso ponderale BMI

•Esercizi ginnici di rinforzo muscolare e

fitness aerobico

Mc Connel et al 2006

Controllo BMI

Riduce la probabilità di essere colpiti dall’artrosi di

ginocchio

Diminuisce la progressione dell’artrosi degli arti

inferiori

Migliora la funzionalità dei soggetti affetti da

artrosi degli arti inferiori e riduce la

sintomatologia dolorosaNHS 2008

Fransen e al. 2006

Lanyon e al. 2000

Prevenzione Primaria

“Approccio Olistico al paziente con

osteoartrosi”

Linee guida del National Institute for Health and

Clinical Exellence, NHS London 2008

•Condizioni sociali

•Conoscenze attuali

•Attività lavorativa

•Stato dell’umore

•Qualità del sonno

•Rete di assistenza

•Altre patologie

muscoloscheletriche

•Atteggiamento verso l’esercizio

•Commorbidità

•Valutazione del dolore

Trattamento Artrosi

• Risoluzione del dolore

• Ripristino della funzione

• Miglioramento dello stato di salute e della qualità di vita

CONSERVATIVO CHIRURGICO

OBIETTIVI

Prevenzione Secondaria e Terziaria

Trattamento Conservativo vs Chirurgico

Stadio

Sintomatologia Soggettiva

Reperti Obiettivi

Eta’ del Soggetto

Livello di Attivita’

Morfotipo

Condizione Funzionale

Terapia Conservativa

Consigli Pratici

Terapia Ginnica

Terapia Medica

Terapia Fisica

Terapia Ortesica

Indicazione negli Stadi Iniziali

Consigli pratici

Modificazioni dello stile di vita Peso

Attivita’ lavorativa

Attivita’ sportiva compatibile

Precauzioni

Bici, Nuoto…etc

Educare il paziente ad evitare attivita’ che sovraccaricano le

articolazioni come il salire o scendere le scale, evitare lunghe

camminate, limitare gli sforzi, non sollevare pesi e dimagrire se

sovrappeso

Terapia GinnicaEs. Artrosi di ginocchio

Programmi di educazione specifica per

migliorare il tono del m. quadricipite,

conservare l’articolarità

ridurre la contrattura dei flessori

una adeguata analisi del passo ed un miglioramento della

propriocettività

perdita di peso

possono determinare un importante controllo della

sintomatologia e permetterci di dare INDICAZIONI

CHIRURGICHE NON AFFRETTATE

Terapia Medica FANS

Inibitori della Ciclossigenasi

Condroprotettori per os

Quasi mai

• Condroprotettori ?

Steroidi

Infiltrazioni intrarticolari

IN CASI RARISSIMI

Kobayashi K, 2008

Fitzgerald J, 2008

William GM, 2007

Terapia Fisica

Antalgica: • Ultrasuoni

• Ionoforesi

• Tens

• Tecar

• Mesoterapia

• Termoterapia

• Crioterapia

• …………..

AL MOMENTO SCARSA EVIDENZA SCIENTIFICA DI

EFFICACIA. NECESSITA’ DI STUDI PROSPETTICI

RANDOMIZZATI

•Stimolazione Muscolare:

–Correnti di Kotz

–Compex

Terapia Ortesica

Plantari con cuneo correttivo

Azione cinetica sul ginocchio

attraverso una modifica nella

distribuzione del carico

Keating et al (1993)Miglioramento statisticamente

significativo del dolore ad un f.u.

di 12 mesi

Trattamento Chirurgico

Artroscopia

efficacia dubbia, inutile e anzi quasi

sempre controproducente

RITENIAMO SIA UNA CHIRURGIA

INAPPROPRIATA PER L’ARTROSI

Trattamento Chirurgico: Artroprotesi

OsteoporosiDiminuzione della massa ossea che

comporta un aumento della fragilità e

un incremento del rischio di fratture

World Healt Organization

T-score < -2.5

Frattura da fragilità

Osteoporosi severa o conclamataDefinizione OMS

Fonte: ISTAT

Invecchiamento della popolazione

%probabilità

di frattura

BMD

Probabilità di frattura a 10 anni (Svezia)

Kanis, JA, 2001

-2.5

Prevalenza osteoporosi

In Italia i malati di osteoporosi sono

circa 5 milioni

In Italia una donna su 3 e un uomo su 10 con età

superiore ai 50 anni sono affetti da osteoporosi

Fratture da osteoporosi

1. Vertebrale

2. Femore prossimale

3. Polso

4. Omero prossimale

5. Altre

Fratture vertebraliIncidenza

700.000 / anno negli USA(Riggs & Melton, Bone, 1995)

1.400.000 / anno in Europa(studio EPOS, J Bone Miner Res, 2002)

Incidenza di fratture del femore prossimale

nelle donne italiane in menopausa(100792 soggetti)

Numero di fratture del femore prossimaleprevisto in Europa

Un milione di fratture da fragilità ossea all’anno

Entità del problema

Le fratture osteoporotiche

Tra i principali problemi per la

salute degli ultrasessantenni

> frequenza nei bianchi

> frequenza nelle donne

d:u = 6:1

Nelle donne ad 80 anni

il 33% frattura collo femore

il 24% frattura di colles

il 15% fratture vertebrali

Nei pazienti ≥ 65 anni

l’osteoporosi e’ un fattore contribuente nel 75%

delle fratture causate da cadute a bassa energia

il 50% delle donne e il 18% degli uomini

di eta’ > 50 anni

subiscono una frattura su base osteoporotica

Le fratture osteoporotiche

Una donna su 2 andra’ incontro ad una di

queste fratture nella vitaAlonso-Coello2008,BMJ

La prevalenza delle fratture vertebrali

osteoporotiche è in forte aumento

nell’U.E.

2000 : 23.7 milioni

2050 : 37.3 milioni

Fonte: CE rapporto sull’ osteoporosi nella comunità europea

Epidemia silente

In Europa costi economici notevoli

41.000 ricoveri all’anno

10-30 giorni: durata media del ricovero

95.6 giorni di disabilità

(anca: 99.1 giorni di disabilità )

costi aggiuntivi dei tutori, medicazioni, antidolorifici e

terapie fisicheRapporto della commissione europea sull’ osteoporosi nella CE

In U.S.A. le fratture osteoporotiche

spesa > 13.8 miliardi di dollari / anno

Ruolo dell’ortopedico- Contribuire alla prevenzione

- Formulare una diagnosi precisa e precoce

- Effettuare un trattamento “ specifico”

Studi epidemiologici

- tipo ed incidenza

- studio dei fattori di rischio e delle

condizioni determinanti

Diagnosi precoce

Trattamenti mirati-conservativi

-chirurgici

- precisi criteri clinici

- esami strumentali

adeguati

Recupero dello stato di salute e della

qualita’ di vita

“ antecedente alla frattura”

Attraverso la guarigione della frattura,

eliminando il dolore, recuperando le

funzioni dell’apparato locomotore,

evitando le recidive o analoghe fratture

nelle altre sedi a rischio

Prevenzione dell’osteoporosi

Fattori di RischioFattori non

modificabili

Fattori parzialmente

modificabili

Fattori modificabili

Età Peso corporeo (BMI) Apporto calcico con

la dieta

Razza Malattie

concomitanti

Attività fisica

Familiarità Uso di farmaci ad

azione sull’osso

Fumo

Alcool

Fattori MAGGIORI

Fattori MINORI

Fattori non modificabili

Fattori modificabili

Prevenzione dell’osteoporosiFattori modificabili

BMI: un basso BMI è considerato un indice di bassa densità

minerale ossea BMD

Fumo: riduzione del BMD del 2%; > rischio di fratture del

femore

Alcool: maggiore tendenza all’osteoporosi

Dieta corretta: riduce il rischio di osteoporosi

Attività fisica: riduce il rischio di osteoporosi e incrementa la

BMD

Linee guida della Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2003

Prevenzione dell’osteoporosi

Esercizio fisico

Fase di riscaldamento: generale e stretching

Fase centrale: esercizi aerobici sottocarico ( Jogging o

passeggiate) o contro resistenza ( pesi)

Fase di defaticamento: stretching

Raccomandata: 30’ di attività fisica 3

volte alla settimanaCanadian Consensus Conference on Osteoporosis, 2006

Dal sospetto

di frattura

osteoporoticaDiagnosi precisa

Trattamento mirato

• anamnesi

• esame clinico

• esami strumentali

- rxgrafie

- tc

- rmn

- scintigrafia ossea

- conservativo

- chirurgico

Diagnosi precoce e precisaTalora diagnosi tardiva di frattura vertebrale

o di collo femore

Protesi

- fratture mediali di collo femore

- fratture a 4 frammenti metaepifisi

prossimale di omero

Sintesi interna

Altri trattamenti

Trattamento

• Conservativo

• Chirurgico

gessi nelle fratture di polso

bendaggi o tutori nelle fratture di

omero

- fratture laterali di femore

- talune fratture di

polso e di omero- cifoplastica nelle fratture vertebrali

busti nelle fratture

vertebrali

Le fratture dell’osso osteoporoticoPossono avere un esito peggiore per vari motivi :

-Fratture più complesse

-Minore tenuta dei mezzi di sintesi

- I processi di guarigione sono

più lenti

Fratture estremo

prossimale di femore

Nelle fratture mediali

Protesi cefalica Artroprotesi

In entrambi i casi mobilizzazione immediata

post-operatoria e carico precoce

fratt. laterale

in rapporto alla sede

della frattura, alla qualita’

dell’osso, alla situazione

dell’acetabolo e all’eta’

del pz.

fratt. mediale

Nelle fratture laterali

Osteosintesi

Sintesi stabile

- Mobilizzazione immediata

- Carico precoce

Il recupero funzionale dell’anziano

osteoporotico richiede una

osteosintesi solida o una sostituzione

protesica stabile ed un rapido inizio

della riabilitazione

Sintesi inadeguata o prolungata immobilizzazione

> il rischio di malattia tromboembolica,complicanze

polmonari, ulcere da decubito e decadimento generale

muscolo scheletrico, da cui e’ improbabile guarire

completamente

Mortalità annua delle fratture di

femore prossimalemaggiore rispetto a quella dei carcinomi

gastrico e pancreatico

Life-time risk di una donna >50 aa = 17%

International Osteoporosis Foundation. Osteoporosis in the

European Community: a call for action. IOF 2002

5% in fase acuta

15-25% entro un anno

Fratture vertebrali osteoporotiche

Trattamento conservativo• riposo a letto aumenta la perdita ossea

• analgesici possono fallire

• tutori possono non dare miglioramenti

funzionali a lungo termine

Trattamento chirurgico:

1.Stabilizzazione

2.Vertebroplastica / Cifoplastica

Fratture del polso

- riduzione “anatomica”

- mobilizzazione precoce

Trattamento chirurgico

Trattamento conservativo

Associare trattamenti farmacologici

per stimolare l’attività osteoblastica

- Migliore formazione del callo osseoDobnig,2005

- Riduzione del rischio di lisi

periprotesica e di scollamento asettico

Dan, 2006

- Riduzione del rischio di nuove fratture vertebrali

Harris,1999 Roux,2004

- Riduzione del rischio di fratture dell’anca

McClung, 2001

Risedronato

Risedronato riduce il rischio di fratture vertebrali cliniche fin dal 6° mese

Roux et al. CMRO 2004;4:433-439

Controllo Risedronato 5 mg

0

1

2

0 3 6 9 12

Mesi

69%p=0,01

**

*

Pe

rce

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di p

azi

en

ti (

%)

0

1

2

3

4

5

6

* Riduzione del rischio relativo, e Intervalli di Confidenza 95%

20%*IC=(-20,40%)

p=0,35

Pa

zie

nti

co

n f

ratt

ura

all’a

nca

(%

)

Placebo Risedronato

Riduzione significativa del rischio di frattura all’anca con risedronato

Donne con età superiore a 80 anni (gruppo 2, 80-100 anni)

Popolazione non osteoporotica dovuta ai criteri di inclusione.

La maggioranza delle pazienti è stata reclutata sulla base

dei soli fattori di rischio

McClung, et al. N Engl J Med 2001;344(5):333-340

Grande sfida per l’ortopedia-traumatologia nel futuro

La maggiore longevità dell’uomo

Incremento delle

patologie articolari

degenerative

in crescita gli anziani

fratturati

ConclusioniLe problematiche ortopediche

nell’anziano sono molto frequenti

Problema sociale

• Elevati costi per la comunita’

• Possibile compromissione dello stato di

salute, della qualità e della quantita’ della

vita dei pazienti

Intervista…Domanda:Qual è l’atleta piu’

famoso che lei ha curato?

Risposta : R. Ricci

“Grazie mi ha dato la

possibilità di

ri…contemplare le

stelle, il cielo… è

veramente bellissimo!”

Quale deve essere il comportamento di noi medici?

Essere etici e professionali

Ma soprattutto....

Essenziali!!!Cioè fare solo, quando necessario, cio’ che

serve realmente al malato!