1-ARTRITI PRIMARIE2-CONNETTIVITI E VASCULITI3-ARTRITI DA AGENTI INFETTIVI4-ARTROPATIE MICROCRISTALLINE5-ARTROSI 6-AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDE7-REUMATISMI EXTRAARTICOLARI8-SINDROMI NEUROLOGICHE,NEUROVASCOLARI E PSICHICHE9-MALATTIE DELL’OSSO10-MALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVO11-NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE12-ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI

REUMATICHE13-MISCELLANEA

MALATTIE OSTEOARTICOLARI E DEI TESSUTI CONNETTIVI

la realtà dei fatti:1 • 13% è il rischio di frattura a cui è soggetto l'uomo• 30% - 40% è il rischio che le donne hanno, durante la

propria vita, di incorrere in fratture osteoporotiche.

• 30 secondi è il tempo medio che determina il verificarsi dinuove fratture nella popolazione Europea

• 1 su 2 sono le fratture vertebrali diagnosticate.• 1 su 5 sono i pazienti che annualmente in Europa

muoiono in seguito a fratture del femore o delle vertebre.

• 1.7 - 6.5 MIO è l'incremento del numero delle fratture del femore stimato dal 1990 al 2050.

• 27.000 MIO $ sono i costi diretti che ogni anno, complessivamente, vengono attribuiti al trattamento dellefratture osteoporotiche in Europa e Stati Uniti.

la realtà dei fatti: 2

• SENZA PREZZO sono i costi umani, sociali ed emotivi dell'osteoporosi.

• PIU' ELEVATO è il rischio di incorrere in una fratturaosteoporotica, nell'arco della vita di una donna, chesviluppare un cancro al seno.

• MAGGIORE è il rischio di incorrere in una fratturaosteoporotica, nell'arco della vita di un uomo, chesviluppare un cancro alla prostata.

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Osteoporosi

Una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da– bassa massa

ossea– alterazione della

microarchitettura dell’osso

• con conseguente fragilità

• predisposizione a fratture

LA STRUTTURA DELL’OSSOIl tessuto osseo è caratterizzato da una struttura rigida e allo stesso tempo molto leggera. La rigidità è importante per permettere alle ossa di sopportare il peso di carichi importanti, mentre la leggerezza è essenziale per consentire ai muscoli di poter muovere lo scheletro. Le due caratteristiche coesistono grazie alla presenza, all’interno delle ossa, di due tessuti differenti. Uno è detto "corticale" ed è compatto e resistente ai carichi; l'altro è detto "trabecolare" e presenta una struttura porosa per potersi adattare ai movimenti muscolari. L'80% della massa dello scheletro è composta da tessuto compatto che forma la superficie esterna di tutte le ossa; il restante 20% èformato da tessuto poroso rappresentato da un reticolo rigido mineralizzante. Il tessuto osseo, nel suo insieme, è costituito da proteine (che formano l'impalcatura ossea), da sali di calcio (per dare rigidità e la compattezza all’impalcatura proteica) e da particolari cellule che prendono il nome di osteoblasti e osteoclasti. Queste lavorano insieme sviluppando le ossa nell'infanzia e nell'adolescenza, e garantendo un continuo rinnovamento nell'età adulta. Le ossa, infatti, non sono strutture statiche ma crescono, invecchiano, muoiono e si rinnovano.

Gli osteoblasti: servono a produrre il tessuto dell'osso, sintetizzando il collagene. Questo è un tessuto formato da proteine e rappresenta il 65% della struttura dell'osso. Le cellule, così, partecipano al meccanismo della mineralizzazione delle ossa, che avviene grazie al calcio trasportato dal sangue. Gli osteociti, invece, sono i precursori degli osteoblasti e si trovano sia sulla superficie, sia all'interno del tessuto osseo.

Gli osteoclasti: hanno il compito di rimuovere il tessuto osseo, privandolo prima del calcio e poi fagocitandolo. Sono cellule abbastanza grandi e hanno un bordo esterno molto rugoso. La parte di tessuto che vanno a scavare viene selezionata in base alla presenza o meno di osteoblasti in superficie. La loro azione distruttrice,però, ècontrastata dagli estrogeni (ormoni femminili prodotti dalle ovaie) che inibiscono il rilascio delle citochine (mediatori chimici che stimolano la formazione degli osteoclasti).

Pathophysiology of OsteoporosisPathophysiologyPathophysiology of Osteoporosisof Osteoporosis

Osteoid Mineralization

Bone

RestingActivationResorption

Bone Osteoclasts

Bone Remodeling

ReversalFormation

BoneBoneOsteoblasts

La perdita ossea nell’osteoporosi

NormaleOsteoporosiDempsterD W, et al.J Bone Min Res . 1986-.

.

Deformazioni vertebrali

Principali fattori di rischio per l'osteoporosi

Età avanzataSesso femminile

Razza caucasica o asiaticaCostituzione magraFattori menopausaliMenopausa precoce

Menopausa chirurgica Abitudini di vita

Insufficiente apporto dietetico di calcio Scarsa attività fisica

Fumo di sigaretta

COME SI MANIFESTA

L'osteoporosi, purtroppo, non determina nessun sintomo fino a che non si verifica la frattura delle ossa. Per questo viene anche denominata “ladro silenzioso"; è comunque possibile individuare alcuni segnali d'allarme rivelatori della patologia.

LE FRATTURE

La conseguenza più temuta dell'osteoporosi restano, però, le fratture. Infatti, quando le ossa della colonna vertebrale sono indebolite dall'osteoporosi, basta un semplice movimento (ad esempio piegarsi in avanti per sollevare qualcosa o per rifare il letto) per rischiare di procurarsi una frattura. Le ossa maggiormente soggette a rompersi sono le ossa del collo del femore, quelle del polso e le vertebre. Tuttavia, tutte le ossa dello scheletropossono fratturarsi a causa dell'osteoporosi.

Le fratture nella provincia di Modena

Nello scorso anno, delle 290mila persone con etàsuperiore ai 45 anni residenti nella provincia di Modena

147 sono state ricoverate per fratture di femore non accidentali

77 per fratture vertebrali.

4 ricoveri ogni 10.000 abitanti per fratture

SINTOMI

Dolore cronico alla colonna vertebrale:Può avere delle forme acute localizzate nella parte inferiore del torace e in quella alta lombare quando si svolgono sforzi eccessivi, movimenti bruschi o se si subiscono dei piccoli traumi.

SINTOMI

Dolore muscolare: Si verifica a causa del collasso delle vertebre; i muscoli della schiena, dovendo sostenere la metàsuperiore del corpo, si contraggono innaturalmente, provocando il dolore.

SINTOMI

Dolore a girarsi nel letto: Le fitte, in questo caso, si attenuano solo quando si rimane immobili.Diminuzione dell'altezza: Dovuta ad una incurvatura della schiena. Si verifica, di solito, una cifosi (curvatura nella parte superiore della schiena); in alcuni casi si arriva persino adosservare una deformazione e un abbassamento della cassa toracica.

La Diagnosi di osteoporosi

Per molti anni la diagnosi di osteoporosi è stataposta sulla base del riscontro clinico di unafrattura patologica e dell'aspetto radiologico diun'intensa perdita di tono calcico,accompagnata o meno da fratture tipiche. Conl'esame radiografico si potevano infattiazzardare solamente delle conclusioni dimassima circa la mineralizzazione delsegmento osseo in esame, giacchè la certezzadella sua riduzione poteva aversi solamentequando almeno il 30% della massa ossea fosseandata perduta.

INDAGINI STRUMENTALI

Radiografia

Mineralometria ossea computerizzata MOC

Ray of the lumbar spine. Jaugeas. Précis de radiodiagnostic. Masson et C. Editeurs, Paris, 1918.

La radiografia nella diagnosi dell’osteoporosi

Valutazione radiologica dell’ osteoporosi del

femore

Indice di Singh utilizzato per valutare il grado di osteoporosi della testa femorale

Deformazioni vertebrali

La vertebra cuneiforme si trova più frequentemente nella parte centrale ed inferiore della colonna dorsale

Le vertebre piatte nella parte inferiore della colonna dorsale e nel tratto dorso-lombare.La vertebra con frattura centrale ( a spina di pesce) nel tratto lombare

Fratture vertebrali

Fratture dei corpi di D6 –D12.

avallamento della limitante somatica superiore di L2-L3avallamento limitante inferiore L3Avallamento limitante superiore L5

Fratture vertebrali

Frattura da schiacciamento collasso completo della vertebra

La Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC)

a singolo raggio fotonico (SPA) a doppio raggio fotonico (DPA) la MOC digitale a raggi X (DEXA) la Tomografia Assiale Computerizzata Quantitativa (QCT) e l'Attivazione Neutronica.(AN) gli ultrasuoni BUA

Densitometria a singolo raggio fotonico (SPA)

La MOC a singolo raggio fotonico(SPA) permette di studiare la massa ossea di segmenti scheletrici periferici. Le parti di scheletro generalmente indagate sono le ossa dell'avambraccio. I radioisotopi utilizzati sono lo Iodio 125 o l'Americio 241. I vantaggi principali della SPA sono la semplicità e la brevità dell'esame, oltre al costo contenuto.La SPA trova la sua massima applicazione nello screening di primo livello delle patologie demineralizzanti e nei controlli a distanza dei pazienti che non presentano particolari problemi diagnostici.

OSSOSANO OSSO OSTEOPOROTICO

Densitometria a singolo raggio fotonico (SPA)

L'esame viene eseguito inserendo l'avambraccio in un apposito manicotto contenente acqua. L’apparecchio è poi collegato ad un apposito misuratore di radiazioni in grado di far passare attraverso l'osso un numero di fotoni inversamente proporzionale alla quantità di calcio che i fotoni incontrano (più e alta la quantità di calcio incontrata, minore è il numero di fotoni che attraversano l'osso).

Densitometria digitale a raggi X (DEXA)

La DEXA,permette di studiare laporzione prossimale del femore e la colonnavertebrale lombare anche in laterale, evitandocosì parte delle sovrastime dei dati dovuteall'artrosi della porzione posteriore dellavertebra. Tale metodica permette anche dieffettuare un'indagine Total Body con tempirelativamente brevi: circa 15-18 minuti.L'elevata velocità di scansione permette dieffettuare un esame alla colonna lombare incirca 5-7 minuti con una dose di radiazioni peril paziente trascurabile: meno di 3 mRem.Queste caratteristiche rendono l'esameParticolarmente indicato ad un esteso usoclinico sia per le indagini di primo livello siaper i controlli dei pazienti a rischio e di quelligià in terapia.

Densitometria digitale a raggi X (DEXA)

Esame DEXA del femore

Esame DEXA colonna

Esame DEXA total body

Densitometria digitale a raggi X (DEXA)

Metodica ad ultrasuoni

Questa metodica è detta (BUA)attenuazione ultrasonica a largabanda;sfrutta le differenze fra l’intensitàdi propagazione a differenti frequenze alivello dell’osso stesso.I pazienti osteoporotici avranno unbasso valore di BUA, le misurazionisono di solito a livello del calcagno dove esiste uno spessore ridotto deitessuti molli sovrastanti. Per avere unareale variazione nella densità ossea sideve avere una variazione del 9%

Marker del metabolismo fosfo-calcico

Cross-links del collagene N telopeptide

Idrossiprolina non dializzabile

Desossipiridinolinalibera e totale

Procollagene tipoI

Piridinolina libera e totaleFosfatasi acida tartrato resistente

OsteocalcinaIdrossiprolinaC TelopeptideFosfatasi alcalina

Marker di riassorbimento urinari

Marker di riassorbimento sierici

Marker di formazione

Marker del metabolismo fosfo-calcico: Ruolo nella diagnosi e follow-updell’osteoporosi

Uso nel follow-up terapeutico

Non si possono utilizzare per la diagnosi di OP

Fotografia dinamica del metabolismo scheletrico

Notevole variabilità tecnica e biologicaEsecuzione rapida e costo relativamente basso

Questa correlazione non è costante e non ha alcun valore in termini di predittività per la massa ossea per singolo soggetto

Sono generalmente correlati inversamente alla BMD

COME EVITARE LE CADUTE

Stare attenti ai pavimenti bagnati (usare tappeti di gomma vicino al lavandino).Usare scarpe con suole antisdrucciolo e con tacchi bassi.Fissare i tappeti al pavimento.Illuminare bene le scale e dotarle di un corrimano.Sistemare delle maniglie in posti strategici (vicino alla doccia, alla vasca, ai sanitari, ecc...).Usare tappetini di gomma nella doccia e nella vasca da bagno.

COME EVITARE LE CADUTE

Evitare i cavi elettrici che attraversano il pavimento con i quali si rischia di inciampare.Controllare se i farmaci che si assumono causino vertigini.Fare esercizi appositi per migliorare la motilità, l'agilità e l'equilibrio.Evitare gli sforzi troppo bruschi.Controllare spesso la vista (spesso si cade perchè non si vede bene) e, se necessario, indossare occhiali o lenti da vista.

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?≈10%

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≈ 25%

non vertebralivertebre

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Afemore

C≈1900000?Ipriflavone

C≈300000?Steroidi anabolizzanti

C≈400000?Fluoruro

A/C≈1150000≈50%Alendronato

CC

≈120000≈200000

?Clodronato

C≈100000?Etidronato

C??Calcitonina

A/C≈943200?Raloxifene

A≈50-75%HRT >10 anni

A≈310000≈50-80%HRT 5 anni

A≈400000≈450000

?1OH, 1 mg/die/1,25OH 0,5 mg/die

A≈250000≈10%Ca 1000-1500 mg/die

A≈250000≈25%Vit D (880 UI) + Ca (1000 mg)

A≈10000?Vit D, 800-1000 UI/die

SSNCosto annuo £Efficacia sulle frattureFarmaci

ASSUNZIONE DI CALCIO GIORNALIERA RACCOMANDATA SECONDO I LARN

400 mg al giorno

1500 mg al giorno>65 anni

1000 mg al giorno25-65 anni

1200-1550 mg al giorno11-24 anni

800 mg al giorno1-10 anni

600 mg al giorno7-12 mesi

0-6 mesi

LIVELLI DI CALCIOETÀ

1500 mg al giornoPost-menopausa senza terapia ormanale sostitutiva

1000 mg al giornoPost-menopausa con terapia ormonale sostitutiva

1200 mg al giorno (o più)Gravidanza

LIVELLI DI CALCIOFASE DI VITA

GustavKlimt, Le tre etàdella donna, 1905

Un decalogo contro l’osteoporosi

Segui una dieta con adeguato apporto di calcio:Il fabbisogno giornaliero di calcio è di circa 800 mg prima della menopausa. Questa quantità aumenta in gravidanza, durante l’allattamento, ma soprattutto con l’aumentare dell’età, arrivando a 1500 mg al giorno.

Un decalogo contro l’osteoporosi

Non bere più di tre caffè al giorno:Le bevande che contengono caffeina potrebbero aumentare l’eliminazione di calcio con le urine.

Un decalogo contro l’osteoporosi

Aumenta l’esposizione al sole:La scarsa esposizione al sole compromette la sintesi di vitamina D e quindi la capacità da parte dell’organismo di assorbire calcio attraverso l’intestino.

Un decalogo contro l’osteoporosi

Cerca di non essere sottopeso:La malnutrizione potrebbe avere effetti deleteri sullo scheletro e sulla struttura dell’ossoNon bere più di un bicchiere di vino al giorno:L’eccesso di alcol provoca una riduzione della neoformazione osseaSmetti di fumare: Le sigarette possono interferire con la capacità di sostanze ad attività estrogenica di proteggere l’osso

Un decalogo contro l’osteoporosi

Fai 20 minuti di ginnastica al giorno:La mancanza di attività fisica,

o la sua notevole riduzione,

deve considerarsi una delle cause

che determinano o aggravano

il processo osteoporotico

Non tenere la tua schiena ricurva:A lungo andare, questo atteggiamento può predisporre alle deformazioni vertebrali

Un decalogo contro l’osteoporosi

Cerca di introdurre, nell’arco della settimana, i seguenti alimenti:3 litri di latte15 vasetti di yogurt5 mozzarelle1 etto di parmigiano3 porzioni di legumi (per es. lenticchie e fagioli)4 porzioni di pesce (per es. calamari, gamberi, alici)

14 porzioni di verdura (per es. broccoli, carciofi e spinaci)7 arance10 litri di acqua minerale ricca di calcio

PREVENZIONE e TRATTAMENTO

Consigli su stile di vita

Iniziare supplementazione di calcio e vit D