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n. 4, luglio-agosto 2010

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Ministro del la Salute: Ferruccio Fazio

Direttore Scientif ico : Giovanni Simonett iDirettore Responsabi le : Paolo Casolar iDirettore Editor iale: Daniela Rodorigo

Vicedirettore esecutivo: Ennio Di Paolo

Comitato di DirezioneFrancesca Basilico (con funzioni di coordinamento); Massimo Aquili (Direttore Ufficio V Direzione Generale Comunicazione e Relazioni Istituzionali);Silvio Borrello (Direttore Generale Sicurezza degli Alimenti e della Nutrizione); Massimo Casciello (Direttore Generale Ricerca Scientifica e Tecnologica);Giuseppe Celotto (Direttore Generale Personale, Organizzazione e Bilancio); Claudio De Giuli (Capo Dipartimento Prevenzione e Comunicazione);Marta Di Gennaro (Capo Dipartimento Innovazione); Gaetana Ferri (Direttore Generale Sanità Animale e del Farmaco Veterinario); Giovanni Leonardi(Direttore Generale Risorse Umane e Professioni Sanitarie); Romano Marabelli (Capo Dipartimento Sanità Pubblica Veterinaria, Nutrizione e Sicurezzadegli Alimenti); Concetta Mirisola (Segretario Generale del Consiglio Superiore di Sanità); Fabrizio Oleari (Direttore Generale Prevenzione Sanitaria);Filippo Palumbo (Capo Dipartimento Qualità); Daniela Rodorigo (Direttore Generale della Comunicazione e Relazioni Istituzionali); Giuseppe Ruocco(Direzione Generale Farmaci e Dispositivi Medici); Francesco Schiavone (Direttore Ufficio II Direzione Generale Comunicazione e Relazioni Istituzionali);Rossana Ugenti (Direttore Generale Sistema Informativo); Giuseppe Viggiano (Direttore Generale Rappresentante del Ministero presso la SISAC)

Comitato Scientif icoGiampaolo Biti (Direttore del Dipartimento di Oncologia e Radioterapia dell'Università di Firenze); Alessandro Boccanelli (Direttore del Dipartimentodell’Apparato Cardiocircolatorio dell’Azienda Ospedaliera S. Giovanni Addolorata – Roma); Lucio Capurso (Presidente del Consiglio di Indirizzo e Verificadegli Istituti Fisioterapici Ospitalieri – Roma); Francesco Cognetti (Direttore del Dipartimento di Oncologia Medica dell’Istituto Nazionale Tumori ReginaElena Irccs – Roma); Alessandro Del Maschio (Direttore del Dipartimento di Radiologia delI’Ospedale San Raffaele Irccs – Milano); Vincenzo Denaro(Preside delIa Facoltà di Medicina e Chirurgia e Responsabile delI’Unità Operativa Ortopedia e Traumatologia del Policlinico Universitario Campus Biomedico – Roma); Massimo Fini (Direttore Scientifico delI’Irccs S. Raffaele Pisana – Roma); Enrico Garaci (Presidente delI’Istituto Superiore di Sanità– Roma); Enrico Gherlone (Direttore del Servizio di Odontoiatria delI’Ospedale San Raffaele Irccs – Milano); Maria Carla Gilardi (Ordinario di Bioingegneria Elettronica e Informatica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia delI’Università di Milano – Bicocca); Renato Lauro (Rettore dell’Uni-versità Tor Vergata – Roma); Gian Luigi Lenzi (Ordinario di Clinica Neurologica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia delI’Università la Sapienza –Roma); Francesco Antonio Manzoli (Direttore Scientifico delI’Istituto Ortopedico Rizzoli – Bologna); Attilio Maseri (Presidente delIa Fondazione “Peril Tuo cuore - Heart Care Foundation Onlus” per la Lotta alle Malattie Cardiovascolari – Firenze); Maria Cristina Messa (Ordinario del Dipartimento diScienze Chirurgiche presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia delI’Università di Milano – Bicocca); Sergio Ortolani (Coordinatore dell’Unità di Malattiedel Metabolismo Osseo e Reumatologia – Irccs Istituto Auxologico Italiano – Milano); Roberto Passariello (Direttore dell’Istituto di Radiologia – Uni-versità La Sapienza – Roma); Antonio Rotondo (Direttore del Dipartimento di Diagnostica per Immagini – 2a Università di Napoli); Armando Santoro(Direttore del Dipartimento di Oncologia Medica ed Ematologia – Irccs Istituto Clinico Humanitas – Rozzano, Mi); Antonio Emilio Scala (Preside delIaFacoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Vita/Salute San Raffaele – Milano); Giovanni Simonetti (Direttore del Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Imaging Molecolare, Radioterapia e Radiologia Interventistica del Policlinico Universitario Tor Vergata – Roma); AlbertoZangrillo (Ordinario di Anestesiologia e Rianimazione dell’Università Vita/Salute San Raffaele e Direttore dell’Unità Operativa di Anestesia e RianimazioneCardiochirurgica dell’Ospedale San Raffaele Irccs – Milano)

Comitato di RedazioneMassimo Ausanio, Carla Capitani, Amelia Frattali, Francesca Furiozzi, Milena Maccarini, Carmela Paolillo, Alida Pitzulu, Claudia Spicola(Direzione Generale della Comunicazione e Relazioni Istituzionali del Ministero della Salute), Antonietta Pensiero (Direzione Generale Personale, Organizzazione e Bilancio del Ministero della Salute)

Quaderni del Ministero della Salute© 2010 - Testata di proprietà del Ministero della Salute A cura della Direzione Generale Comunicazione e Relazioni Istituzionali Viale Ribotta 5 - 00144 Roma - www.salute.gov.itConsulenza editoriale e grafica: Wolters Kluwer Health Italy LtdStampa: Poligrafico dello StatoRegistrato dal Tribunale di Roma - Sezione per la Stampa e l'Informazione - al n. 82/2010 del Registro con Decreto del 16 marzo 2010Pubblicazione fuori commercioTutti i diritti sono riservati, compresi quelli di traduzione in altre lingue. Nessuna parte di questa pubblicazione potrà essere riprodotta o trasmessa inqualsiasi forma o per mezzo di apparecchiature elettroniche o meccaniche, compresi fotocopiatura, registrazione o sistemi di archiviazione di informazioni,senza il permesso scritto da parte dell’Editore

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Perché nascono i Quaderni

Uniformare e fissare, nel tempo e nella memoria, i criteri di appropria-tezza del nostro Sistema salute.

È l’ambizioso progetto-obiettivo dei Quaderni del Ministero della Salute, lanuova pubblicazione bimestrale edita dal dicastero e fortemente voluta dalMinistro Ferruccio Fazio per promuovere un processo di armonizzazionenella definizione degli indirizzi guida che nascono, si sviluppano e proce-dono nelle diverse articolazioni del Ministero.I temi trattati, numero per numero, con taglio monografico, affronterannoi campi e le competenze più importanti, ove sia da ricercare e conseguire ladefinizione di standard comuni di lavoro. La novità è nel metodo, inclusivo e olistico, che addensa e unifica i diversicontributi provenienti da organi distinti e consente quindi una verificaunica del criterio, adattabile volta per volta alla communis res. La forma dun-que diventa sostanza, a beneficio di tutti e ciò che è sciolto ora coagula.Ogni monografia della nuova collana è curata e stilata da un ristretto e iden-tificato Gruppo di Lavoro, responsabile della qualità e dell’efficacia deglistudi. Garante dell’elaborazione complessiva è, insieme al Ministro, il pre-stigio dei Comitati di Direzione e Scientifico.Alla pubblicazione è affiancata anche una versione telematica integrale sfo-gliabile in rete ed edita sul portale internet del Ministero www.salute.gov.it;qui è possibile il costante approfondimento dei temi trattati grazie alla sem-plicità del sistema di ricerca e alla scaricabilità dei prodotti editoriali; traquesti spiccano le risultanze dei pubblici convegni mirati che, volta pervolta, accompagnano l’uscita delle monografie nell’incontro con le artico-lazioni territoriali del nostro qualificato Sistema salute.Non ultimo, il profilo assegnato alla Rivista, riconoscibile dall’assenza dipaternità del singolo elaborato, che testimonia la volontà di privilegiare,sempre e comunque, la sintesi di sistema.

Le ragioni di una scelta e gli obiettivi

Giovanni SimonettiDirettore Scientifico

Paolo CasolariDirettore Responsabile

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Appropriatezza diagnostica e terapeutica nella prevenzione delle fratture da fragilità

da osteoporosi

GRUPPO DI LAVOROMaria Luisa Brandi, Giuseppe Guglielmi, Salvatore Masala,

Salvatore Minisola, Fabrizio Oleari, Sergio Ortolani, Filippo Palumbo, Paola Pisanti, Giovanni Simonetti, Umberto Tarantino, Rossana Ugenti

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Indice

Prefazione pag. IX

Foreword pag. XIII

Sintesi dei contributi pag. XVII

1. Definizione e cenni di eziopatogenesi delle osteoporosi pag. 1

2. Epidemiologia dell’osteoporosi e delle fratture da fragilità pag. 5

3. Fattori di rischio di osteoporosi e di frattura pag. 11

4. Approccio diagnostico pag. 17

5. Prevenzione dell’osteoporosi e delle fratture da fragilità pag. 29

6. Trattamento non farmacologico delle fratture e dei loro esiti pag. 43

7. Appropriatezza clinica, strutturale-operativa e tecnologica pag. 55nella prevenzione delle fratture da fragilità

Bibliografia pag. 75

Appropriatezza diagnostica e terapeutica nella prevenzione delle fratture da fragilità da osteoporosi

Appropriatezza diagnostica e terapeutica nella prevenzione delle fratture da fragilità

da osteoporosi


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Prefazione

Come più volte richiamato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità(OMS) negli ultimi anni, le fratture da fragilità costituiscono una delle

principali sfide per i Sistemi Sanitari dei Paesi occidentali, per il loro crescentenumero a fronte del costante aumento della popolazione in età anziana. Nelcorso della vita, circa il 40% della popolazione incorre in una frattura di femore,di vertebra o di polso, nella maggioranza dei casi dopo i 65 anni, con enormicosti sociali ed economici, non solo per la spesa sanitaria generata dai ricoveri,ma anche per la disabilità e la perdita di autonomia che ne derivano, soprattuttonel caso delle fratture di femore. Nelle donne di oltre 45 anni le fratture da osteo-porosi determinano più giornate di degenza ospedaliera di molte altre patologiedi rilievo, quali infarto del miocardio, diabete o carcinoma mammario. Perciò,ridurre l’impatto sanitario e sociale della fragilità scheletrica significa non solopreservare l’autonomia motoria, componente essenziale della qualità di vita delcittadino anziano, ma anche realizzare rilevanti economie sanitarie.

La coscienza, anche politica, del rilievo sociosanitario di questa patologia è re-lativamente recente e ciò spiega il ritardo, non solo italiano, nella messa a puntodi programmi organici di intervento sanitario, rispetto a quanto è già stato rea-lizzato per altre patologie di vasto impatto. Questo Quaderno è la testimonianzache il Ministero della Salute ha ora posto le fratture da fragilità e l’osteoporosifra le priorità del Sistema Sanitario Nazionale, in sintonia con le raccoman-dazioni di un recente rapporto della Commissione Europea.

Gli ultimi vent’anni hanno visto progressi considerevoli nella comprensione deifattori che contribuiscono alla formazione del rischio di frattura, nell’elucida-zione dei meccanismi genetici, molecolari e cellulari che regolano il metabolismodel tessuto osseo, il suo sviluppo e la sua involuzione nel corso della vita. Daqueste nuove conoscenze deriva oggi la concreta possibilità di identificare inmodo più efficiente e tempestivo i soggetti a elevato rischio di frattura, su cuiindirizzare le terapie che in questi anni hanno dimostrato efficacia nel ridurreil numero di fratture.

Ma l’obiettivo di ridurre l’impatto della fragilità scheletrica non può essere per-seguito ricorrendo solo alla terapia farmacologica. Molte delle fratture da fragilità

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avvengono in soggetti a rischio moderato, che pertanto costituiscono una percen-tuale molto ampia della popolazione. È quindi indispensabile sviluppare ancheprogrammi di prevenzione primaria che promuovano il radicarsi fin dall’etàevolutiva di stili di vita più corretti, per conseguire, anche in tempi medio-lunghi,una riduzione del rischio di frattura in larghi strati di popolazione.

Molti dati ci indicano che la prevenzione primaria è possibile anche per l’osteo-porosi e per le fratture da fragilità, ma come per altre diffuse malattie cronichenon è un obiettivo facile né rapido da realizzare. Ciò non deve giustificare unarinuncia a iniziare oggi un percorso che partendo dai giovani possa negli annidare di ritorno importanti risultati. Per citare solo uno dei vari approcci possi-bili, si calcola che un incremento del picco di massa ossea del 5% al terminedello sviluppo scheletrico – un obiettivo concretamente realizzabile ottimizzandogli stili alimentari e l’attività fisica degli adolescenti – si tradurrebbe in unariduzione del 30% circa degli eventi fratturativi in età anziana.

Tuttavia, malgrado l’evidente interesse della prevenzione primaria dell’osteo-porosi attraverso l’adozione di stili di vita salutari, vi è tuttora carenza di studisu grandi gruppi di popolazione che forniscano le necessarie evidenze scientifichesulla fattibilità, l’efficacia e l’efficienza economica di tale approccio. Questa èun’area in cui è richiesto l’impegno della ricerca pubblica indipendente, anchesfruttando le opportunità di collaborazioni e sinergie a livello europeo, per for-nire le ulteriori evidenze scientifiche utili a guidare l’impostazione di pro-grammi di prevenzione su vasta scala e ottimizzarne l’efficienza.

La disponibilità di mezzi diagnostici clinici e strumentali e di agenti terapeuticidi provata efficacia rende oggi doveroso il massimo impegno da parte del SistemaSanitario Nazionale per ridurre l’impatto sanitario e socioeconomico delle frat-ture da fragilità. Come per ogni patologia che coinvolga grandi numeri di sog-getti a rischio, è cruciale associare all’efficacia degli interventi diagnostici,terapeutici e riabilitativi un’attenta valutazione della loro efficienza e sosteni-bilità. Questo documento intende fornire gli elementi necessari a definire i criteridi appropriatezza diagnostica, terapeutica e assistenziale nella prevenzione enel trattamento delle fratture da fragilità. Vengono altresì identificate le aree dimaggiore criticità per una maggiore efficienza dell’azione del Sistema SanitarioNazionale nei confronti di questa patologia. Due aspetti spiccano per la lorourgenza. Soltanto una minoranza dei pazienti ricoverati per una tipica fratturada fragilità viene inserita dopo la dimissione in un appropriato percorso dia-

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gnostico e terapeutico, nonostante l’elevato rischio di rifrattura che caratterizzaquesti pazienti. Dall’altro lato, meno della metà dei pazienti che iniziano untrattamento farmacologico continua ad assumere regolarmente la terapia dopoun anno, generando un’inaccettabile inefficienza di sistema e vanificandoun’opportunità di intervento.

Apparentemente semplici nella loro evidenza, questi due problemi condividonola necessità di un approccio culturale e organizzativo più moderno. Solo supe-rando la parcellizzazione di intervento, sfruttando le sinergie di sistema, l’ap-proccio multidisciplinare e una maggiore efficienza organizzativa secondoprotocolli condivisi, il paziente che viene ricoverato per il trattamento acuto diuna frattura da fragilità potrà essere inserito in un percorso che ne garantiscaanche il corretto inquadramento clinico prima della dimissione. È la propostadi sviluppare un modello organizzativo di “Fracture Unit” per sfruttare al me-glio le competenze professionali che già esistono nei nostri ospedali e garantireal paziente uno standard di cura più elevato, facilitando il compito del medicodi medicina generale nel proseguire sul territorio un percorso clinico che riducail rischio di nuove fratture in soggetti ad alto rischio.

Proprio la medicina primaria deve essere chiamata alla responsabilità di unruolo chiave nella lotta alle fratture da fragilità. È il medico di medicina gene-rale che meglio di chiunque altro può contribuire all’identificazione capillaredei soggetti a maggiore rischio di frattura, attraverso la ricerca sistematica deifattori di rischio clinico, che richiedono un approfondimento diagnostico attra-verso la densitometria ossea e le altre eventuali indagini. E quando è richiestauna terapia, è ancora il medico di medicina generale a essere nella posizionemigliore per condividere con il paziente la scelta terapeutica e motivarlo aun’aderenza ottimale alle cure.

L’azione della medicina primaria deve integrarsi in un sistema sanitario effi-ciente nel fornire accesso alle prestazioni specialistiche dove appropriato, mettendoa disposizione una rete di Centri di II e III livello, indispensabili a garantirestandard di cura elevati, uniti alla garanzia di appropriatezza nell’impiego dellerisorse diagnostiche più complesse e nella prescrizione delle terapie più costose.

La prevenzione delle fratture da fragilità comporta pertanto un elevato investi-mento di risorse anche economiche. È indispensabile disporre di indicatori chepermettano di conoscere in modo tempestivo e approfondito l’evoluzione del fe-

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Prefazione

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nomeno. Per questo il Ministero ha deciso di organizzare il Registro Italianodelle Fratture da Fragilità (RIFF), che sfrutterà il nuovo flusso di dati dai di-partimenti di emergenza e urgenza, per rilevare anche le fratture da fragilitàche non danno luogo a un ricovero ospedaliero e che per questo non sono trac-ciabili attraverso le SDO. In una visione moderna, un registro delle fratturenon è più limitato alla raccolta di dati epidemiologici, ma diviene strumentoessenziale per stimare i costi sanitari (diretti e indiretti), i costi sociali (mortalità,disabilità, impatto sulla qualità della vita), nonché per rilevare la qualità deitrattamenti e, infine, per definire standard ottimali di cura. Il RIFF dovrà per-tanto interfacciarsi con le banche dati dei sistemi informativi del Servizio Sa-nitario per misurare e analizzare una serie di “outcomes di processo” (prestazionisanitarie, terapie, durata e tipo di ospedalizzazione, procedure chirurgiche ecc.)e di “outcomes finali”, ben più importanti, che includono mortalità, disabilitàresidua e qualità della vita. L’implementazione di un regolare processo di“audit” basato sul registro nazionale permetterà di conoscere la qualità dell’in-tervento sanitario a livello nazionale e di condurre confronti tra diverse realtàlocali e contribuirà a identificare le aree di miglioramento delle prestazioni delservizio sanitario.

È inoltre volontà del Ministero fissare alcuni obiettivi concreti all’azione delSistema Sanitario nella prevenzione delle fratture da fragilità. Riteniamo cheentro 5 anni sia possibile che il 70% dei pazienti posti in trattamento per osteo-porosi prosegua con regolarità la terapia dopo 1 anno e che l’80% dei pazientiricoverati per una frattura da fragilità venga posto in terapia per ridurre il ri-schio di rifrattura. Stimiamo che raggiungendo questi obiettivi l’incidenza difratture di femore possa essere ridotta del 20% nei prossimi 10 anni, contri-buendo in modo consistente a migliorare la qualità di vita della nostra popola-zione anziana.

Prof. Ferruccio FazioMinistro della Salute


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Foreword

As noted by the World Health Organisation (WHO) in recent years, fragilityfractures represent a significant challenge for Health Systems in the western

world because of their increasing number, a factor directly related to the steadygrowth of the elderly population. Around 40% of the population experience afemur, vertebrae or wrist fracture once in their lives, and in most cases thisoccurs after the age of 65 years, thus causing significant social and economiccosts for both the health expenditure generated by the hospitalisation, and theresulting disability and loss of independence; this is particularly noteworthy forfemur fractures. Fractures in a context of osteoporosis in women over 45 yearsof age cause more hospitalisation days than other important health conditionssuch as myocardial infarction, diabetes or breast cancer. As a consequence, a re-duction in the social and health impact of bone fragility would preserve the in-dividual’s motion independency, which is directly related to the quality of lifeof all elderly citizens, and would be associated with valuable cost savings at thehealth system level.

The social and health relevance of this condition has been realised only recentlyand this partly explains the delay in the implementation of organic health in-tervention plans, compared to those implemented for other diseases with a largeimpact on the population. This situation is apparent not only in Italy but alsoin other developed countries. The present book informs that the Ministry ofHealth now considers fragility fractures and osteoporosis as high-priority mattersin the National Health System, in accordance with the recommendations foundin a recent report from the European Commission.

In the last twenty years, there have been enormous advances in our understandingof the many factors that contribute to fracture risk, and in elucidating the genetic,molecular and cellular mechanisms that regulate bone metabolism, growth andinvolution during the course of life. Based on this knowledge, we now have theability to identify in a more efficient and timely manner those individuals thathave a high fracture risk, and thus be in a position to start them on therapiesthat have, in recent years, proven effective in reducing the number of fractures.

However, when aiming at reducing the impact of bone fragility, we should con-sider factors other than just pharmacological therapy. Many fragility fractures

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are observed in individuals with only a moderate fracture risk, who represent alarge percentage of the population. It is therefore necessary to develop primaryprevention plans that promote a healthy and correct lifestyle in the younger pop-ulation, with a goal to obtain a fracture risk reduction in a large proportion ofthe population, even with a mid- to long-term timeframe.

There are significant quantitative data available to indicate that primary pre-vention is possible for osteoporosis and fragility fractures but, as with other com-mon chronic diseases, it may not be easy nor quick to reach the goal. However,this should not discourage us from initiating a path that could lead to importantresults in the future by starting to educate the younger population today. Toname just one of the possible approaches, it is estimated that an increase of 5%in bone mass at the end of bone development – a realistic objective that can beachieved by modifying the food habits and the physical activity of adolescents –could translate to a 30% reduction of all fracture events in old age.

However, despite the clear interest in primary prevention for osteoporosis througha healthier lifestyle, there are a lack of studies in large population groups to pro-vide the necessary scientific evidence on the feasibility, efficacy and economic ef-ficiency of this approach. A contribution from public, independent research isrequired in this area, along with the utilisation of collaborations and synergiesat European level, in order to provide further scientific evidence. Such evidencewill support the implementation of large-scale prevention programmes and assistin optimising the efficiency of these programmes.

Currently, there is an expectation that the National Health System will workwith greater effort to reduce the health and socio-economic impact of fragilityfractures, especially considering the availability of both clinical and instrumentaldiagnostic tools, and of therapeutic agents with proven efficacy. As with any dis-ease involving a large number of at-risk individuals, it is crucial to evaluatethe efficacy of diagnostic, therapeutic and rehabilitative interventions with closeattention to the efficacy and sustainability of these interventions. This documentaims to provide the elements required to define diagnostic, therapeutic and as-sistance appropriateness in the prevention and treatment of fragility fractures.We will also be focusing on other critical areas in order to obtain a greater effi-ciency of the National Health System in this disease. There are two main aspectsthat are highlighted as needing urgent attention. Only a small number of thepatients that are hospitalised for a fragility fracture are then offered an appro-

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priate diagnostic and therapeutic path after discharge , in spite of the high riskof recurrence that is typical in these patients. On the other hand, less than halfof the patients that start on a pharmacological treatment adhere to their med-ication and therapy regimen after one year, thus generating an unacceptablesystem inefficiency, and nullifying the chance of intervention efficacy.

These two issues may seem simple, however they share the necessity of a commonapproach from a cultural and organisational point of view. Any patient that ishospitalised for acute treatment of a fragility fracture can be direct along an ap-propriate path whereby the correct clinical approach can only be guaranteedthrough the avoidance of intervention fragmentation. The correct path wouldutilise all the synergies that the system provides, by applying a multi-disciplinaryapproach along with a greater organisational efficiency following shared proto-cols and procedures. We are proposing the creation of a “Fracture Unit” in orderto maximise the existing expertise of our hospital staff and to grant higher stan-dards of care to patients. This will help physicians to implement their institu-tional presence and plan initiatives aimed at reducing the risk of recurringfractures in individuals at risk.

Primary medicine needs to have a key role in the battle against fragility fractures.General practitioners can at best contribute to the identification of subjects athigh risk of fractures, through a systematic search for clinical risk factors thatrequire a diagnostic intervention via a bone densitometry and other tests. Theyare also in the best position when it comes to plan a therapeutic regimen andshare this with patients, as well as to motivate them to adhere to the chosenmedication.

The effects of primary medicine need to integrate with an efficient health systemthat provides easy access to specialist intervention when appropriate, grantingaccess to a network of second- and third-level centres that are necessary to granthigh standards of care. This should be coupled with appropriate utilisation of themore complex diagnostic resources and prescription of the more costly therapies.

Prevention of fragility fractures therefore requires a significant investment of avariety of resources, including those with an economic focus. It is therefore key tohave markers available that will allow us to follow the evolution of this situationin a timely and appropriate manner. For this reason, the Ministry decided tocreate the Italian Registry of Fragility Fractures (Registro Italiano delle Fratture

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Foreword

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da Fragilità, or RIFF), that will be populated with data provided by emergencydepartments in order to identify even those fragility fractures that do not resultin hospitalisation, and that are thus not tracked via the SDO (Schede di Dimis-sione Ospedaliera). Under a modern vision, a fracture registry is not limited toa mere collection of epidemiological data, but is a key element to aid in directand indirect health cost estimates, in evaluating social costs (mortality, disability,impact on the quality of life), as well as collecting information on the quality oftreatment and ultimately to define optimal standards of care. The RIFF willtherefore communicate with databases from the Health Service in order to meas-ure and analyse a series of “process outcomes” (health services, therapies, durationand type of hospitalisation, surgical procedures, etc.) and “final outcomes”, whichare more important, and include mortality, residual disability and quality oflife. The implementation of a regular auditing process based on the national reg-istry will allow us to get an insight on the quality of the intervention at nationallevel, to compare different local settings, and will also contribute to the identifi-cation of areas of improvement for the Health Service action.

The Ministry also aims at establishing some real objectives in terms of action ofthe Health Service in the prevention of fragility fractures. In 5 years, we believethat 70% of patients under treatment for osteoporosis will be continuing withtheir therapy after 1 year, and that 80% of patients that are hospitalised for afragility fracture will be treated to avoid the risk of a recurring fracture. We es-timate that by reaching these goals, the incidence of femur fractures could bereduced by 20% in the next 10 years, thus contributing in a significant mannerto improving the quality of life of our elderly population.

Prof. Ferruccio Fazio Minister of Health

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2. Epidemiologia dell’osteoporosi e delle fratture da fragilità

Questo capitolo affronta nel dettaglio l’epidemio-logia dell’osteoporosi e delle fratture da fragilitàin Italia.Si riportano i dati dello studio ESOPO (Epidemio-logic Study On the Prevalence of Osteoporosis),che ha indagato la prevalenza dell’osteoporosi e del-l’osteopenia in Italia. Lo studio è stato eseguito nel2000 in 83 Centri distribuiti lungo il territorio na-zionale, che hanno utilizzato lo stesso strumento dimisurazione dell’ultrasonografia quantitativa del cal-cagno. Attraverso la collaborazione di 1532 MMG,è stato indagato un campione non selezionato di11.011 donne di età compresa tra 40 e 79 anni e di4981 uomini di età compresa tra 60 e 79 anni. Per le fratture da fragilità, sulla base del trend de-mografico degli ultimi cinquant’anni si evince cheil numero dei soggetti fratturati è destinato ad au-mentare e si rendono sempre più necessari gli in-terventi preventivi e quelli volti a migliorare la regi-strazione e l’elaborazione dei dati epidemiologici.In conclusione, soltanto una conoscenza appro-fondita del fenomeno e delle sue conseguenze puòconsentire interventi mirati ed efficaci sull’interapopolazione.

3. Fattori di rischio di osteoporosi e di frattura

Finora la diagnosi di osteoporosi si è basata prin-cipalmente sulla misura della densità mineraleossea (BMD), espressa in T-score. A seguito di unrapporto tecnico prodotto nel 1994 da un gruppodi lavoro promosso dall’OMS, il valore di –2,5 T-score è stato ampiamente accettato come sogliadiagnostica dell’osteoporosi e spesso adottato anchecome soglia per decidere la terapia. Tuttavia, esi-stono altri fattori di rischio clinici che forniscono

Sintesi dei contributi

1. Definizione e cenni di eziopatogenesidelle osteoporosi

L’osteoporosi è un disordine scheletrico caratteriz-zato da una compromissione della resistenza del-l’osso che predispone a un aumentato rischio difrattura e viene classicamente distinta in 2 grandigruppi: osteoporosi primitiva e osteoporosi secon-daria. L’osteoporosi primitiva comprende l’osteo-porosi idiopatica (giovanile e dell’adulto) e l’osteo-porosi involutiva. L’osteoporosi secondaria è causatada malattie di vario tipo che possono determinareuna riduzione della resistenza scheletrica. Nel 1983,Riggs e Melton proposero la suddivisione dell’osteo-porosi involutiva in 2 sindromi distinte: osteoporosidi tipo I e di tipo II. L’osteoporosi di tipo I interessatipicamente la donna entro i venti anni dalla me-nopausa, riconosce come meccanismo patogeneticofondamentale la carenza estrogenica ed è caratteriz-zata da fratture in siti scheletrici ricchi di tessutoosseo trabecolare. L’osteoporosi di tipo II colpisceentrambi i sessi con l’avanzare dell’età, riflette le in-fluenze esercitate sul tessuto osseo dalle modifica-zioni ormonali conseguenti all’invecchiamento edè caratterizzata da fratture che riguardano siti com-posti da tessuto osseo sia corticale che trabecolare. Attualmente si preferisce considerare l’osteoporosicome una malattia multifattoriale, nella quale di-versi fattori, genetici, fisici, nutrizionali e ormo-nali, compromettono l’integrità scheletrica. Oltre alla definizione, in questo capitolo si affron-tano l’importanza del picco di massa ossea e ilprocesso di rimodellamento, analizzando nel det-taglio le fasi di riassorbimento e di neoformazione.


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dere da una valutazione clinica completa che com-prenda la raccolta di un’anamnesi accurata e l’ese-cuzione di un attento esame obiettivo, al fine diescludere altre cause di fragilità scheletrica. Si affrontano nel dettaglio la diagnostica biochi-mica, la diagnostica strumentale e i metodi visivisemiquantitativi [morfometria vertebrale (MRX,MXA); densitometria ossea a doppia energia(DXA); ultrasonografia ossea quantitativa (QUS);TC; RM; medicina nucleare].La parte finale del capitolo è dedicata agli obiettividell’attività di ricerca e alle prospettive future.

5. Prevenzione dell’osteoporosi e delle fratture da fragilità

La prevenzione della fragilità scheletrica, tipicadell’osteoporosi, e delle fratture a essa correlatepuò essere effettuata a tre livelli:• primario: include tutte le misure adottate a li-

vello della popolazione generale senza chevenga analizzato il rischio del singolo soggetto.Tipiche raccomandazioni riguardano un’ali-mentazione bilanciata, l’esecuzione di una re-golare attività fisica, la cessazione del fumo el’astensione dagli alcolici;

• secondario: mira a una diagnosi precoce dellamalattia utilizzando apparecchiature oppurealgoritmi in grado di stimare il rischio di an-dare incontro a frattura;

• terziario: si rivolge ai pazienti che hanno già su-bito una frattura e hanno pertanto manifestatoclinicamente i segni della fragilità scheletrica.

Occorre tuttavia ricordare che nel caso dell’osteo-porosi esiste una discreta confusione terminologicasui livelli di prevenzione delle fratture da fragilità.Infatti, con i termini prevenzione primaria e se-condaria ci si riferisce spesso alla possibilità ditrattamento farmacologico per prevenire la primafrattura nel paziente osteoporotico, mentre è se-

informazioni sul rischio di frattura indipendenti eaggiuntive rispetto a quelle che si possono otteneredalla semplice misurazione della BMD.La valutazione del rischio di frattura deve quindiessere distinta dalla diagnosi di osteoporosi, te-nendo conto del valore individuale degli altri fat-tori di rischio clinico, che in questo capitolo ven-gono analizzati nel dettaglio: età, terapia con glu-cocorticoidi, anamnesi personale di fratture dafragilità, anamnesi familiare di fratture da fragilità,fumo, basso peso corporeo, eccessivo consumo dialcool. Il trattamento può quindi essere offerto aisoggetti che presentano una probabilità di fratturasuperiore alla soglia d’intervento definita. Occorreperò rilevare che le soglie di intervento sono sog-gette a cambiare in modo significativo, a secondadella disponibilità di nuovi farmaci, più efficaci omeno costosi, e in funzione della sostenibilità deicosti economici di intervento per un particolareSistema Sanitario Nazionale.

4. Approccio diagnostico

L’osteoporosi è una malattia che spesso decorreasintomatica per anni e che può dare, come primosegno di sé, una frattura vertebrale o non verte-brale. Le fratture vertebrali sono le fratture daosteoporosi più frequenti, in particolar modo nelladonna in menopausa. Nei due terzi circa dei casiesse sono asintomatiche e vengono diagnosticateincidentalmente attraverso radiografie eseguite peraltri motivi. Inoltre, con il passare degli anni lapostura cifotica, l’andatura incerta, la riduzionedell’equilibrio, l’alterazione dei riflessi e la ridu-zione del tono muscolare determinano un au-mento della tendenza a cadere, causa a sua voltadi ulteriori fratture, sia degli arti superiori (spalla,gomito e polso), sia soprattutto del femore. L’approccio clinico del paziente affetto da o consospetto clinico di osteoporosi non può prescin-

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Sintesi dei contributi

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che subiscono un ricovero ospedaliero a causa difratture da fragilità. Nel dettaglio, di questo nuovomodello organizzativo si analizzano le principalicaratteristiche e i benefici attesi.

7. Appropriatezza clinica, strutturale-operativa e tecnologica nellaprevenzione delle fratture da fragilità

La domanda di prestazioni sanitarie è aumentatanegli ultimi anni in molti Paesi, evidenziandoquindi il bisogno da parte degli stessi di dotarsidi strategie che migliorino la razionalizzazionedell’offerta, utilizzando metodologie di lavoro ba-sate soprattutto sull’appropriatezza delle presta-zioni erogate.Nel nostro Sistema Sanitario, che tiene conto oltreche dell’universalità anche dell’equità, diventa mag-giormente necessaria l’implementazione dell’ap-propriatezza, elemento inderogabile per realizzarel’equità, in quanto l’equità, intesa come capacitàdi assicurare ciò che è necessario, garantendo il su-peramento delle disuguaglianze sociali e territoriali,non può essere realizzata se non si attua un sistemadi valutazione e di appropriatezza nell’accezionesia clinica, che professionale e organizzativa, utiliz-zando un linguaggio comune nella definizione dellastessa per evitare distorsioni del suo significato fratutti coloro che partecipano al sistema.L’appropriatezza clinica, professionale e organiz-zativa non vanno considerate elementi staccati mafiniscono per influenzarsi reciprocamente. È per-tanto necessario che vi sia una crescita contem-poranea dell’appropriatezza nei vari ambiti coneliminazione delle inappropriatezze, e il conse-guente risparmio delle risorse.A questo scopo il capitolo affronta nel detta glio: l’ap-propriatezza clinica – diagnostica e terapeutica –,l’appropriatezza strutturale e operativa e, infine, l’ap-propriatezza tecnologica.

condario ogni intervento farmacologico rivoltoalla prevenzione di ulteriori fratture che viene ef-fettuato nel paziente che ha già sofferto di frat-tura/e da fragilità. In questo capitolo s’intendemantenere una terminologia coerente con il pri-mitivo e più consolidato significato dei diversi li-velli di prevenzione.Il capitolo si conclude con un’ampia sezione de-dicata alla terapia farmacologica.

6. Trattamento non farmacologico delle fratture e dei loro esiti

Da alcuni anni sono entrate nell’uso clinico alcunemodalità di trattamento mininvasivo delle fratturevertebrali, nate dall’esigenza di superare alcuni li-miti della sola terapia farmacologica e conserva-tiva, sia per quanto riguarda il controllo del dolore,sia per quanto concerne l’evoluzione seguentedelle fratture.In questo capitolo si analizzano nel dettaglio:• la vertebroplastica percutanea, che consiste nel-

l’iniezione percutanea di cemento osseo (poli-metilmetacrilato, PMMA) nel corpo vertebralee trova indicazione nel trattamento di fratturevertebrali compressive su base osteoporotica,angiomatosa, mielomatosa o da localizzazionesecondaria di neoplasia che causano dolore nonresponsivo al trattamento farmacologico;

• la chifoplastica, una recente evoluzione dellavertebroplastica percutanea che, attraverso ilgonfiaggio con mezzo di contrasto di cateteria palloncino, è in grado di ripristinare la mor-fologia del corpo vertebrale collassato, con con-seguente riduzione della deformità cifotica,prima della stabilizzazione con cemento osseo.

Si affrontano poi i temi della riabilitazione e quellodelle Fracture Unit, un nuovo modello di assettoorganizzativo, proposto per dare risposte avanzateai bisogni di salute del crescente numero di anziani

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1. Definizione e cenni di eziopatogenesidelle osteoporosi

massa ossea e d’incremento del rischio di frattura.Nel 1983, Riggs e Melton hanno proposto la sud-divisione dell’osteoporosi involutiva in due sin-dromi distinte, rispettivamente l’osteoporosi ditipo I e di tipo II, differenti tra loro in rapportoai meccanismi patogenetici e alle modificazioniregionali della massa ossea e caratterizzate dall’oc-correnza di fratture in sedi scheletriche diverse.Secondo tale classificazione, l’osteoporosi di tipoI (osteoporosi postmenopausale) interessa tipica-mente la donna entro i venti anni dalla meno-pausa, riconosce come meccanismo patogeneticofondamentale la carenza estrogenica ed è caratte-rizzata dall’occorrenza delle fratture in siti schele-trici ricchi di tessuto osseo trabecolare, come levertebre e il radio distale. Al contrario, l’osteopo-rosi di tipo II (osteoporosi senile) colpisce en-trambi i sessi con l’avanzare degli anni e riflette lecomposite influenze esercitate sul tessuto osseodalle modificazioni ormonali conseguenti all’in-vecchiamento, quali l’iperparatiroidismo secon-dario e la compromissione della formazione ossea.In questo caso le fratture riguardano tipicamentesiti composti da tessuto osseo sia corticale che tra-becolare, come il femore, l’omero, la tibia e il ba-cino. La suddivisione in due sindromi dell’osteo-porosi involutiva ha in realtà un valore puramentedidattico ed esemplificativo; infatti, attualmente

L’osteoporosi è un disordine scheletrico caratte-rizzato da una compromissione della resistenzadell’osso che predispone a un aumentato rischiodi frattura. La competenza meccanica dello sche-letro deriva dall’integrazione di due componenti:la quantità del tessuto, comunemente indicata intermini di densità minerale, e la sua qualità, cheinvece riflette le diverse, e in parte sconosciute,caratteristiche microarchitetturali. L’osteoporosiviene classicamente distinta in due grandi gruppi:osteoporosi primitiva e osteoporosi secondaria.L’osteoporosi primitiva comprende, a sua volta,l’osteoporosi idiopatica (giovanile e dell’adulto) el’osteoporosi involutiva. L’osteoporosi secondariaè invece causata da malattie di vario tipo che pos-sono, con meccanismi diretti, o indirettamenteattraverso l’interazione di molteplici fattori di ri-schio e/o concause, determinare una riduzionedella resistenza scheletrica. Il riconoscimento delleforme di osteoporosi secondaria è di estrema im-portanza, poiché esse, se correttamente diagno-sticate e trattate con una terapia eziologica, sono,nella maggior parte dei casi, reversibili. D’altraparte, l’impostazione di una terapia per l’osteo-porosi, in un paziente in cui non sia stata dia-gnosticata una forma di osteoporosi secondaria,può portare a una mancata risposta alla terapia, oaddirittura a un danno in termini di perdita di


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si preferisce considerarla come una malattia mul-tifattoriale, nella quale diversi fattori – genetici,fisici, nutrizionali, ormonali (tra cui la deficienzaestrogenica) – operano, da soli o in concerto, nelcompromettere l’integrità scheletrica. Negli ultimianni, infatti, numerosi studi hanno dimostratoche il patrimonio scheletrico posseduto in ognimomento della vita adulta equivale alla massa os-sea raggiunta alla maturità (picco di massa ossea)meno la quota che viene successivamente persa.Di conseguenza, il picco di massa ossea rappre-senta un elemento determinante nella patogenesidell’osteoporosi; pertanto, tutti i fattori che in-fluenzano negativamente l’accrescimento schele-trico condizioneranno un picco di massa ossea ri-dotto rispetto a quello atteso. Gli studi clinicicondotti su gemelli mono- e dizigoti hanno di-mostrato che i fattori genetici possono spiegaredal 40% all’80% delle differenze osservate nelpicco di massa ossea. Altri studi sottolineano, in-vece, l’importanza di fattori genetici indipendentidalla massa ossea, quali per esempio i polimorfismidel gene del collagene di tipo α1, che potrebberodeterminare minime modificazioni della strutturadel collagene e/o dei suoi legami crociati, ma talida causare una maggiore fragilità scheletrica. Tut-tavia, durante l’infanzia e l’adolescenza anche ifattori ambientali possono influenzare la crescitascheletrica, operando sia isolatamente sia attraversol’interazione con il substrato genetico. Per esem-pio, un variabile introito di calcio potrebbe inparte spiegare le differenze della massa ossea os-servate in rapporto ai diversi alleli del recettoreper la vitamina D. Sono stati studiati numerosigeni e il loro possibile ruolo patogenetico nel-l’osteoporosi. A tutt’oggi, però, non è stato indi-viduato con certezza alcun gene correlato alla ri-duzione della massa ossea, sebbene ciascun geneconsiderato singolarmente sembri esercitare uneffetto sostanzialmente modesto.

Una volta raggiunto il picco di massa ossea, il bi-lancio scheletrico viene regolato dal processo dirimodellamento, articolato in due fasi – il rias-sorbimento e la neoformazione – che, procedendoappaiate, consentono il mantenimento dell’inte-grità scheletrica.La perdita ossea postmenopausale riconosce duepossibili meccanismi patogenetici. Il più impor-tante di questi, dal punto di vista quantitativo,consiste nell’aumento del turnover scheletrico,mentre il secondo meccanismo patogenetico,spesso coesistente con il primo, si identifica neldisaccoppiamento del riassorbimento rispetto allaneoformazione: la quantità di osso formata all’in-terno di ogni unità di rimodellamento risulta in-feriore alla quantità di osso riassorbita. Quest’ul-timo evento può derivare da un aumento del rias-sorbimento, da una riduzione della formazione odalla combinazione di entrambi ed è irreversibile.Le alterazioni del rimodellamento responsabilidella perdita ossea si accompagnano a modifica-zioni dell’architettura scheletrica, la quale è unacomponente fondamentale della resistenza mec-canica. Nell’osso trabecolare si assiste all’assotti-gliamento, all’erosione e alla perforazione delletrabecole, in particolar modo di quelle disposteorizzontalmente, con conseguente perdita dell’in-tegrità e del supporto strutturale.Il rimodellamento scheletrico è regolato da numerosifattori ormonali, locali e meccanici. Del tutto recenteè la scoperta di due proteine di derivazione osteo-blastica che medierebbero l’accoppiamento delle duefasi del turnover scheletrico. Un fattore di differen-ziazione osteoclastica, il RANK-Ligand, stimolerebbela produzione degli osteoclasti attraverso il legamecon il suo recettore RANK, presente sulla membranacellulare dei loro precursori. Una seconda proteina,detta osteoprotegerina (OPG), complessandosi con ilRANK-Ligand, ne impedirebbe il legame al RANK.Quando il rimodellamento osseo aumenta, una mag-


Definizione e cenni di eziopatogenesi delle osteoporosi 1

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giore quantità di RANK-Ligand si legherebbe al suorecettore specifico, promuovendo così un aumentodella proliferazione osteoclastica. Al contrario,quando il rimodellamento si riduce, la produzionedi RANK-Ligand diminuisce, aumenta la produzionedi OPG che, competendo con il RANK, determinauna riduzione della proliferazione osteoclastica. Ilsistema RANK/RANKL/OPG è a sua volta con-trollato e modulato da numerosissimi fattori, so-prattutto ormonali, quali il paratormone (parathyroidhormone, PTH) e gli estrogeni. Il meccanismo at-traverso il quale gli estrogeni inibiscono il riassorbi-mento scheletrico non è ancora del tutto conosciuto;certamente la carenza ormonale induce a livello localeuna modificazione di citochine e fattori di crescitache direttamente, o modificando localmente gli ef-fetti dei fattori circolanti, sono in grado di attivare ilturnover scheletrico.

L’aumento del turnover scheletrico e il disaccop-piamento negativo conducono a una perdita ditessuto osseo pari a circa l’1-3% per anno; inaltri termini, nei primi 5-10 anni dalla meno-pausa la donna può perdere fino al 10-15% delpatrimonio osseo iniziale. Il fenomeno si eviden-zia soprattutto sulle superfici trabecolari ed en-dostali dell’osso, metabolicamente più attive, spie-gando così l’aumento dell’incidenza delle fratturevertebrali che si osserva tipicamente in questoperiodo della vita della donna. La fase lenta diperdita della massa ossea che segue, dai 55-60anni, quella accelerata è caratterizzata da una ri-duzione inferiore all’1% per anno; essa riconoscecome fattori patogenetici prevalenti quelli legatipiù propriamente alla senescenza, quali l’aumentodel PTH e la diminuzione del numero e dellafunzione degli osteoblasti.



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2. Epidemiologia dell’osteoporosi e delle fratture da fragilità

tratta di svariati farmaci (in particolare tiroxina,warfarin, immunosoppressori, tiazidici, altri anti-pertensivi, statine, o terapie per l’osteoporosi qualicalcitonina, bisfosfonati e supplementi di calcioe/o vitamina D), o di trattamenti cortisonici peroltre 3 mesi. Veniva anche richiesto di valutare lacondizione percepita di salute e, alle donne, difornire informazioni circa l’età del menarca e dellamenopausa, il numero di gravidanze, l’eventualeisterectomia o ovariectomia e l’eventuale terapiaestrogenica sostitutiva.Il parametro Stiffness Index (SI), calcolato dal soft-ware dello strumento combinando i parametrimisurati dell’attenuazione del fascio ultrasonoroe della sua velocità di trasmissione intra-ossea, èstato utilizzato per definire le condizioni di osteo-penia [corrispondente a valori di T-score compresitra –1,0 e –2,5 DS (deviazione standard) rispettoalla media dei giovani adulti sani] e di osteoporosi(almeno –2,5 DS sotto la media della stessa po-polazione di riferimento).I dati ultrasonografici sono stati disponibili per10.428 donne e 4741 uomini (95% del campione).Nell’intero campione, la prevalenza di osteopeniae di osteoporosi fra le donne è risultata pari a 44,7%e 18,5%, rispettivamente, mentre i corrispondentitassi sono stati del 36% e del 10% nel sesso ma-schile. La prevalenza di entrambe le condizioni era

2.1. Epidemiologia dell’osteoporosi in Italia

La prevalenza dell’osteoporosi e dell’osteopenia inItalia è stata indagata attraverso lo studio ESOPO(Epidemiological Study On the Prevalence of Osteo-porosis), eseguito nel 2000. Si tratta di uno studiotrasversale condotto in 83 Centri distribuiti lungoil territorio nazionale, che hanno utilizzato lo stessostrumento di misurazione dell’ultrasonografiaquantitativa del calcagno. Attraverso la collabora-zione di 1532 medici di medicina generale, è statoindagato un campione non selezionato di 11.011donne di età compresa tra 40 e 79 anni e di 4981uomini di età compresa tra 60 e 79 anni. A tutti ipartecipanti è stato sottoposto un questionarioatto a indagare sia una vasta gamma di fattori dirischio per osteoporosi, sia le fratture occorse dopoi 50 anni di età nei pazienti o nei loro genitori. Èstata quindi eseguita la misurazione ultrasonogra-fica quantitativa del calcagno. Il questionario eraarticolato in modo da raccogliere informazionisullo stile di vita (tempo trascorso quotidianamenteall’aperto passeggiando o andando in bicicletta),su eventuali periodi protratti di allettamento, sulleabitudini dietetiche (assunzione dietetica giorna-liera di latte e derivati) e voluttuarie (assunzionedi caffè e bevande alcoliche, fumo di sigaretta).Veniva anche indagata l’eventuale assunzione pro-



quindi più elevata nelle donne e aumentava signi-ficativamente con l’età (secondo quanto espressoin termini percentuali nella Tabella 2.1).I valori di Stiffness sono risultati correlati negati-vamente con l’età, il numero di gravidanze e ilnumero di sigarette al giorno fumate, e positiva-mente con il peso all’età di 25 anni, il peso attuale,la statura, l’assunzione giornaliera di calcio. Altresìsignificative sono state le associazioni riscontratecon l’entità dell’attività all’aria aperta, l’assunzionecronica di farmaci e la percezione soggettiva dellostato di salute.Informazioni relative alle fratture si sono rese di-sponibili per 7055 donne e 4376 uomini; sonostate riferite 1238 fratture fra le donne e 764 fragli uomini. In entrambi i sessi, la prevalenza dellefratture aumentava con l’avanzare dell’età; nellafascia compresa tra i 70 e i 79 anni, il 34,5%delle donne e il 27% degli uomini con osteoporosirilevata ultrasonograficamente riferivano una pre-cedente frattura.Non si può ignorare come lo studio ESOPO ri-senta di importanti limiti metodologici, quali l’im-piego di una metodica dal coefficiente di variazionepiù elevato rispetto alla mineralometria DXA, lalimitata affidabilità delle informazioni sullo statodi salute riferite dallo stesso paziente, la verosimilenotevole sottostima della prevalenza delle fratture

vertebrali, l’impossibilità di distinguere le fratturesuccessive a trauma minore da quelle francamentetraumatiche. Tuttavia, questo studio rimane unpunto di riferimento epidemiologico, poiché èstato condotto su un vasto campione rappresenta-tivo della popolazione italiana, utilizzando la me-desima metodica e procedure di cross-calibrazionedegli strumenti tra i diversi centri.Sotto questo aspetto occorre osservare che unostudio sulla prevalenza dell’osteoporosi e del-l’osteopenia nella popolazione italiana sarebbe au-spicabile, utilizzando metodiche quali la DEXA;ciò tenendo anche conto del fatto che esistonodati normativi con questa metodica su un’ampiapopolazione di riferimento di donne.

2.2. Epidemiologia delle fratture da fragilitàin Italia

Da un’osservazione sul trend demografico degliultimi cinquant’anni sono emersi un incrementodell’aspettativa di vita e un cambiamento nelladistribuzione dell’età nella popolazione dei Paesiindustrializzati. Nel mondo, l’Italia è il Paese conla maggiore aspettativa di vita: secondo i dati del-l’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT), l’aspet-tativa di vita alla nascita risulta essere incrementatadi 4 mesi per anno dal 1950 al 2005, raggiun-gendo 78,1 anni per gli uomini e 83,7 anni per ledonne, ma si stima che possa salire a 78,9 e 84,2anni, rispettivamente, nel 2010.Attualmente il 20% circa della popolazione ita-liana ha un’età maggiore di 65 anni; nel prossimodecennio questo gruppo di soggetti potrebbe at-testarsi intorno al 22% della popolazione. In par-ticolare, il 5,6% ha già raggiunto un’età ≥ 80anni. Numerosi studi osservazionali hanno dimo-strato che l’incidenza di fratture da fragilità au-menta all’aumentare dell’età, e ciò è particolar-

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Tabella 2.1 Prevalenza di osteopenia e osteoporosi

Normale Osteopenia Osteoporosi

Donne40-49 anni 55,7% 39,9% 4,4%50-59 anni 41,9% 46,4% 11,7%60-69 anni 24,4% 47,6% 28,0%70-79 anni 15,0% 43,1% 41,9%

Uomini60-69 anni 55,2% 36,3% 8,5%70-79 anni 50,9% 35,8% 13,3%


mente evidente nelle donne. Pertanto, il numerodei soggetti fratturati è destinato ad aumentarenegli anni a venire, e si rendono sempre più ne-cessari, da un lato, gli interventi preventivi e, dal-l’altro, quelli volti a migliorare la registrazione el’elaborazione dei dati epidemiologici, che sonofondamentali per conoscere i rischi, i costi e l’im-patto sociale di questo problema. Si stima che inItalia l’osteoporosi colpisca circa 5.000.000 dipersone, di cui l’80% è rappresentato da donnein postmenopausa. I siti scheletrici generalmentericonosciuti come sede di fratture da fragilità sonoquelli a maggiore contenuto di osso trabecolare,ossia le vertebre, il femore prossimale, il polso,l’omero prossimale e la caviglia. A oggi i dati epi-demiologici raccolti in Italia su vasti campionisono scarsi e quelli più rappresentativi sono statiestrapolati dalle Schede di Dimissione Ospedaliera(SDO), raccolte dal Ministero della Salute. Essi,tuttavia, si riferiscono solo ai soggetti in cui lafrattura ha richiesto un ricovero.In Italia ogni anno si registrano circa 80.000 frat-

ture di femore, il 75% si verifica nella popolazionefemminile e, di questa percentuale, il 94% avvienenelle donne con età > 65 anni. Il 90% delle fratture femorali è legato a una cadutae il rischio di cadute aumenta con l’età. Circa unterzo degli individui oltre i 65 anni cade almenouna volta l’anno. L’1% delle cadute, nelle donne,provoca una frattura del femore.La mortalità per frattura di femore risulta esseredel 5% nel periodo immediatamente successivoall’evento traumatico e del 15-25% a un annodallo stesso. Nel 20% dei casi si verifica una per-dita definitiva della capacità di deambulare in ma-niera autonoma e solo il 30-40% dei soggettitorna alle condizioni precedenti la frattura.Le più alte incidenze di frattura del femore pros-simale si osservano nelle donne al di sopra dei 75anni (oltre 50.000 l’anno dal 2001 al 2005). L’in-cidenza raddoppia nelle donne a partire dai 65anni di età (osteoporosi postmenopausale), mentrenegli uomini questo fenomeno si osserva al di so-pra dei 75 anni (osteoporosi senile) [Figura 2.1].

Epidemiologia dell’osteoporosi e delle fratture da fragilità 2

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Figura 2.1 Incidenza annuale delle fratture del femore prossimale dal 2000 al 2007 in Italia nella popolazione maschile(blu) e femminile (rosa) con età ≥ 45 anni (dati SDO).

45-64 65-74

2003≥7545-64 65-74

2002

N. f

ratt

ure

del f

emor

e pr

ossi

mal

e

≥75 45-64 65-74

2005≥7545-64 65-74

2004≥7545-64 65-74

2001≥75

60.000

40.000

30.000

045-64 65-74

2000≥75

50.000

20.000

10.000

45-64 65-74

2006≥75 45-64 65-74

2007≥75



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pausa e si stima che il 16% delle donne di etniabianca (ma solo il 2-3% degli uomini) subirà unafrattura di polso dopo i 50 anni. È stato calcolatoche nelle donne di oltre 65 anni circa un terzocade ogni anno e nell’1-2% dei casi si riscontrauna frattura di polso.Anche per le fratture del polso in Italia si registraun aumento dei ricoveri nelle donne a partire dai45 anni di età, ma, a differenza delle fratture delfemore e omero prossimali, l’incidenza tende adiminuire con l’aumentare dell’età. Ciò è parti-colarmente evidente negli uomini, in cui il nu-mero di ricoveri diminuisce sensibilmente oltre i64 anni di età (Figura 2.2). Questa riduzione diincidenza nell’età più avanzata è probabilmentedovuta alla minore prontezza ed efficienza neuro-muscolare, che compromette la capacità di pro-tendere in tempo le mani a protezione dall’im-patto col suolo, accompagnandosi infatti a unacrescita speculare dell’incidenza di fratture d’ancae di omero. I dati riguardanti le fratture vertebrali sono meno

Per quanto riguarda le fratture di omero prossi-male, esse rappresentano la seconda frattura neglianziani di oltre 65 anni, dopo le fratture dell’anca.Circa il 75% delle stesse avviene nella fascia d’etàsopra i 60 anni; l’incidenza maggiore è nel sessofemminile ed è legata a traumi a bassa energia.Nel 2005, in Italia 5194 fratture dell’omero pros-simale hanno richiesto un ricovero in donne oltrei 65 anni e 1735 negli uomini della stessa età.Mentre nelle donne l’incidenza aumenta vertigi-nosamente dai 45 anni in su, passando dai 2239casi nella fascia d’età 45-64 ai 3082 tra i 65 e i 74anni ai 5122 oltre i 75 anni, negli uomini l’inci-denza più elevata si osserva tra i 45 e i 64 anni,pur rimanendo nettamente inferiore rispetto allapopolazione femminile (1261 casi). Il polso rappresenta la sede più comune di fratturatra le donne di mezza età. Le fratture distali delradio sono le fratture più comuni dell’arto supe-riore in soggetti con età ≥ 65 anni e in particolaretra gli uomini di età < 70 anni. Nelle donne l’au-mento di incidenza inizia subito dopo la meno-

Figura 2.2 Incidenza delle fratture del radio distale dal 2000 al 2007 in Italia nella popolazione maschile (blu) e fem-minile (rosa) con età ≥ 45 anni (dati SDO).

45-64 65-74

2003≥7545-64 65-74

2002≥75 45-64 65-74

2005≥7545-64 65-74

2004≥7545-64 65-74

2001≥75

5000

4000

3000

045-64 65-74

2000≥75

6000

2000

1000

45-64 65-74

2007≥7545-64 65-74

2006≥75

N. f

ratt

ure

del r

adio

dis

tale


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2Epidemiologia dell’osteoporosi e delle fratture da fragilità

che svolgono un’attività lavorativa sia per chi pre-sta loro assistenza (costi indiretti). Inoltre, fratturepiù gravi, come quelle femorali, sono spesso in-validanti e privano i soggetti colpiti della propriaindipendenza, compromettendone inevitabil-mente la qualità di vita. Per affrontare in manieraottimale il problema delle fratture da fragilità,esse devono essere appropriatamente identificatedal punto di vista sia qualitativo sia quantitativo.Solo una conoscenza approfondita del fenomeno,e delle sue conseguenze, può consentire interventimirati ed efficaci sull’intera popolazione. I datidisponibili sono spesso incompleti e discordanti,poiché ricavabili solo da studi epidemiologici sucampioni limitati o dalle statistiche sulle SDOfornite dal Ministero della Salute che, tuttavia,sono attendibili soprattutto per quanto concernele fratture femorali, le uniche che richiedano sem-pre un ricovero.Le fratture non femorali spesso vengono trattateincruentemente in Pronto Soccorso senza succes-sivo ricovero ospedaliero e pertanto non sono ri-levabili dall’analisi delle SDO. Da proiezioni sta-tistiche il numero stimato di fratture vertebraliper l’anno 2005 in Italia era pari a 78.750, mentrele SDO relative a pazienti ricoverati per fratturavertebrale sono state, nello stesso anno, solo 9213.Stesso dicasi per le fratture dell’estremo prossimaledell’omero e distale del radio, che risultano an-ch’esse ampiamente sottostimate dalle statistichesui ricoveri ospedalieri.L’osteoporosi può quindi essere definita “epidemiasilenziosa”, non solo perché non dà segno di séprima della frattura, ma anche perché, anche dopola frattura, essa il più delle volte non viene identi-ficata, segnalata e trattata. Inoltre, nella classificazione ICD-9 delle patologieesiste la dicitura “frattura patologica” per le frattureche avvengono in assenza di trauma o per traumaminimo ma, nella comune pratica clinica, sono

accurati, perché le deformità del rachide sonospesso misconosciute, diagnosticate come repertooccasionale, e comunque solo in alcuni casi ri-chiedono un ricovero. Il 50-80% delle fratturevertebrali è asintomatico e viene identificato ca-sualmente in successive radiografie del torace, perperdita progressiva dell’altezza o per ipercifosi dor-sale. In uno studio retrospettivo pubblicato nel2000 da Gelbach et al. su 934 donne di età > 60anni, è stata riscontrata la presenza di fratture ver-tebrali, esaminando radiografie standard del to-race, in 132 casi; solo nel 50% il radiologo neaveva segnalato la presenza come reperto occasio-nale. Si stima che oltre il 50% delle donne e il30% degli uomini andranno incontro a una frat-tura vertebrale da compressione nel corso dellavita. Infatti, le incidenze ricavate dalle SDO nesottostimano il numero in maniera evidente. DalleSDO del 2005 risulta che nelle donne oltre i 45anni di età si siano verificate 8597 fratture verte-brali e 5901 negli uomini. Mentre dai 45 ai 64anni di età il rapporto donne:uomini è pari a 1:1,esso passa a 2:1 oltre i 65 anni di età. Infatti, nellafascia d’età over 65 il numero di ricoveri per frat-tura vertebrale tende a diminuire negli uomini,mentre continua ad aumentare nelle donne. Per poter gestire in maniera ottimale un problemacosì rilevante dal punto di vista socioeconomico,è necessario innanzitutto che i dati raccolti sianoil più possibile completi e realistici, in modo daavere una stima precisa della situazione italiana eda programmare opportuni interventi preventivie terapeutici su vasta scala.

2.3. Conclusioni e prospettive

Ogni frattura necessita di un trattamento, sia essoconservativo o chirurgico, che ha un costo direttoper il Sistema Sanitario Nazionale, ma determinaanche una perdita di produttività sia per i pazienti



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• ridurre il rischio di frattura nella popolazioneanziana, con conseguente decremento dellamortalità, delle disabilità, del numero di accessiin Pronto Soccorso e di ricoveri ospedalieri.

Per raggiungere gli obiettivi descritti si potrebbeagire su più fronti:• migliorare la codificazione delle fratture, po-

tendone indicare l’eziologia osteoporotica sianelle SDO sia nelle schede di accesso in ProntoSoccorso. Negli individui di mezza età o in etàsenile, infatti, possono essere considerate dafragilità tutte le fratture conseguenti a traumidi lieve entità (cadute dalla stazione eretta o daaltezza inferiore) e le fratture che si verificanoapparentemente in assenza di trauma;

• creare un Registro Nazionale delle fratture dafragilità cui afferiscano i singoli Registri Re-gionali.

Il fatto che la condizione osteoporotica venga iden-tificata e resa nota tanto in Pronto Soccorso chealla dimissione dal Reparto potrebbe agevolarel’ingresso del paziente in un percorso diagnostico-terapeutico appropriato, con i notevoli vantaggidescritti in precedenza. La presa di coscienza ge-nerale che ne deriverebbe, a partire dal pazientefino al Sistema Sanitario Nazionale, sensibilizze-rebbe ulteriormente l’opinione generale sull’argo-mento, ne approfondirebbe la conoscenza, ne sti-molerebbe lo studio e ne diffonderebbe in manieraesponenziale l’identificazione e il trattamento.

classificate come “patologiche” solo le fratture diorigine neoplastica, primitiva o secondaria. Per-tanto, risulta difficile discernere tra fratture su baseneoplastica e su base osteoporotica, anche perchédifficilmente, nella codifica delle patologie, vieneutilizzato un criterio eziologico. Di solito, infatti,ci si limita a segnalare la frattura in base alla sua lo-calizzazione. È quindi evidente la necessità di creareun nuovo sistema classificativo e/o identificativo,che preveda anche la segnalazione di una condizioneosteoporotica nota, o presunta in funzione del mec-canismo traumatico. Ottenere informazioni piùprecise fornirebbe una serie di vantaggi:• poter tracciare un quadro più preciso dell’entità

del problema e del suo impatto socioecono-mico;

• non perdere l’opportunità di segnalare unacondizione di fragilità scheletrica, in modo cheessa sia adeguatamente valutata e trattata, senon durante il ricovero, almeno dopo la di-missione, dal medico curante o dallo specialistadi riferimento;

• consentire la prescrizione sistematica di un far-maco contro l’osteoporosi. Infatti, sono ormainumerosi gli agenti per i quali è stata scientifi-camente dimostrata un’efficacia nel ridurre ilrischio di frattura. Ciò, oltre agli innegabilivantaggi per il paziente, avrebbe conseguenzeimportanti anche sulla società e sul SistemaSanitario Nazionale;



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3. Fattori di rischio di osteoporosi e di frattura

frattura indipendenti e aggiuntive rispetto a quelleche si possono ottenere dalla semplice misurazionedella BMD.La valutazione del rischio di frattura deve quindiessere distinta dalla diagnosi di osteoporosi, te-nendo conto del valore individuale degli altri fattoridi rischio clinico. Questi includono età, basso pesocorporeo, precedenti fratture da fragilità, storia fa-miliare di fratture da fragilità, fumo, uso di corti-costeroidi sistemici, eccessivo consumo di alcool eartrite reumatoide. I contributi di ognuno di questifattori di rischio possono essere tra loro integrati,al fine di calcolare la probabilità di frattura, con osenza l’uso della BMD. Il trattamento può quindiessere offerto ai soggetti che presentano una pro-babilità di frattura superiore alla soglia d’interventodefinita.Le attuali linee guida europee suggeriscono chel’intervento terapeutico dovrebbe essere offerto aquegli individui in cui sia riconosciuta un’osteo-porosi in base a un valore prefissato di T-score(es. –2,5). Occorre rilevare che le soglie di inter-vento sono soggette a cambiare in modo signifi-cativo, a seconda della disponibilità di nuovi far-maci, più efficaci o meno costosi, e in funzionedella sostenibilità dei costi economici di interventoper un particolare Sistema Sanitario Nazionale.

Finora la diagnosi di osteoporosi è stata basataprincipalmente sulla misurazione della densitàminerale ossea (bone mineral density, BMD),espressa in T-score [deviazione standard (DS) dallamedia degli adulti giovani].A seguito di un rapporto tecnico prodotto nel 1994da un gruppo di lavoro promosso dall’Organizza-zione Mondiale della Sanità (OMS), il valore di –2,5 T-score è stato ampiamente accettato comesoglia diagnostica dell’osteoporosi e spesso adottatoanche come soglia per decidere la terapia.Tuttavia, sia per gli uomini che per le donne, dueaspetti importanti devono essere presi in conside-razione.In primo luogo, benché la soglia diagnostica di –2,5T-score identifichi una percentuale della popola-zione con più di 60 anni che è circa la stessa dellapopolazione con fratture da fragilità prevalenti, unaparte significativa di fratture incidenti si verifica insoggetti che sono al di sopra di questa soglia.In secondo luogo, il rischio assoluto di fratturaper ogni dato valore di T-score aumenta con l’età,indicando che l’età costituisce per se stessa un im-portante fattore di rischio per le fratture da osteo-porosi, agendo in modo indipendente dalla BMD. Inoltre, vi è una serie di altri fattori di rischio cli-nici che forniscono informazioni sul rischio di



3.1. I maggiori fattori clinici di rischio di frattura

La BMD è un fattore di rischio di sostanziale im-portanza. La sua capacità di predire il rischio difrattura è dimostrata da una notevole mole di evi-denze scientifiche, risulta simile in entrambi i sessied è stata convalidata su base internazionale. Ilsuo impiego nell’identificazione dei casi ad au-mentato rischio di frattura risulta pertanto am-piamente appropriato. È importante comunque tenere presente che lamaggior parte delle informazioni desunte dai datidisponibili in letteratura si riferisce a popolazioniscandinave. Poiché la probabilità di frattura del-l’anca varia notevolmente nelle diverse parti delmondo (molto più della BMD), l’effetto dei di-versi fattori di rischio sulla probabilità di fratturadovrebbe essere ricalcolato per ciascun Paese.

3.1.1. Età

Molti studi sia trasversali che prospettici indicanoche il rischio di frattura aumenta di 1,4-2,6 volteper ogni DS di riduzione della BMD. Tuttavia, lostesso valore di T-score si associa a livelli di rischiodiversi in età differenti. Per ogni dato T-score, ilrischio di frattura è molto più elevato negli anzianirispetto ai giovani, perché l’età contribuisce al ri-schio indipendentemente dalla BMD. Infatti, dallaconoscenza del rapporto tra BMD e rischio di frat-tura (gradiente di rischio relativo), il rischio difratture dell’anca dovrebbe aumentare di 4 voltetra 50 e 80 anni, come conseguenza della sola di-minuzione della BMD. In realtà, per la fratturadell’anca il rischio aumenta di 30 volte, indicandoche nel corso della vita l’effetto dell’età è circa 7volte più importante di quello dovuto alla ridu-zione della BMD. Per un valore di BMD alla soglia di definizione

dell’osteoporosi (T-score –2,5 DS), la probabilitàdi frattura dell’anca nei 10 anni successivi varia infunzione dell’età, negli uomini e nelle donne, pas-sando per esempio da 1,4% per una donna di 50anni a 14,2% per una donna di 80 anni, dimo-strando che la valutazione combinata di questi dueparametri permette di identificare con maggioreaccuratezza l’intervallo di rischio di un soggetto.

3.1.2. Terapia con glucocorticoidi

L’uso cronico di glucocorticoidi è una causa im-portante di osteoporosi e fratture. La perdita ossearisulta più rapida nei primi mesi di trattamento ecolpisce sia lo scheletro assiale sia quello appen-dicolare, ma è più marcata a livello della colonnain cui predomina l’osso spugnoso. Il rischio difrattura derivante dall’assunzione di corticosteroidinon è, tuttavia, esclusivamente da attribuire allaperdita di tessuto osseo e una serie di evidenze in-dicano che esistono componenti aggiuntive di ri-schio, indipendenti dalla BMD. I dati epidemiologici indicano che il rischio difrattura di anca, avambraccio e omero è aumentatodi circa 2 volte. L’effetto sul rischio di fratturavertebrale risulta anche superiore. Lo studio piùgrande e più recente ha esaminato il rischio difrattura utilizzando la banca dati della medicinagenerale del Regno Unito, confrontando circa250.000 pazienti in terapia corticosteroidea concontrolli di pari età e sesso. È stato rilevato un ef-fetto dose-dipendente sul rischio di frattura, conun rischio relativo di fratture vertebrali di 5,2 perdosi giornaliere di prednisolone superiori a 7,5mg, mentre tra 5 e 7,5 mg al giorno il rischio re-lativo è risultato pari a 2,6.Non è ancora chiaro se l’incremento di rischiofratturativo si modifichi in rapporto ai valori diBMD. Tuttavia, poiché l’aumento di rischio nondifferisce in maniera significativa dopo aggiusta-


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mento per i valori di BMD, l’effetto negativo deicorticosteroidi sul rischio di frattura appare esserein gran parte indipendente dalla densità ossea. Diparticolare interesse è stata l’osservazione che l’au-mento del rischio di frattura ha un esordio rapido(circa 3 mesi) con l’inizio della terapia cortisonicae analogamente cala rapidamente quando vienesospesa. Anche questa rapidità di comparsa escomparsa suggerisce che il rischio possa essereampiamente indipendente dalla BMD, dal mo-mento che le variazioni di massa ossea avvengonoin tempi sensibilmente più lunghi. Il meccanismoper l’aumento del rischio potrebbe essere in partespiegato dalle stesse malattie di base, per esempiol’artrite reumatoide, per le quali i corticosteroidivengono prescritti. In aggiunta, possono esserecoinvolti altri effetti dei corticosteroidi, per esem-pio quelli sulla forza muscolare o su altri aspettimetabolici. Inoltre, è verosimile che questi agentiabbiano un impatto sull’architettura scheletrica,anche a causa delle variazioni indotte sul turnoverosseo. È stato inoltre suggerito che i glucocorti-coidi possano compromettere la vitalità degliosteociti, cellule che vengono oggi considerateuno snodo essenziale nel mantenimento dell’in-tegrità strutturale del tessuto osso.Pertanto, poiché gli effetti negativi dei corticoste-roidi sul tessuto osseo non sono fortemente cor-relati con i livelli di BMD, la valutazione del ri-schio individuale, anche ai fini di stabilire l’op-portunità di istituire un trattamento farmacolo-gico, deve tenere in dovuto conto la componenteindipendente di rischio che risulta associarsi all’usodi glucocorticoidi, in parte prescindendo dai valoridi T-score.In conclusione, la terapia pregressa o in corso concorticosteroidi conferisce un aumento del rischiodi frattura che risulta sensibilmente maggiore diquello atteso in base alla sola misurazione delladensità ossea.

3.1.3. Anamnesi personale di fratture da fragilità

Svariati studi di coorte, caso-controllo e trasversalihanno dimostrato in modo chiaro che le frattureosteoporotiche determinano un aumento del ri-schio di future fratture. Una frattura pregressa diavambraccio comporta un incremento di circa 2volte del rischio di successive fratture e analoghiincrementi di rischio sono stati recentemente di-mostrati per altre tipiche fratture osteoporotiche.Il rischio di un’ulteriore frattura vertebrale è par-ticolarmente elevato dopo un frattura di questasede scheletrica. Conferme in tal senso sonoemerse anche dall’analisi dei bracci in placebo de-gli studi clinici randomizzati, che hanno mostratoun rischio di cedimenti vertebrali circa 5 voltepiù elevato nei pazienti con precedenti fratturevertebrali rispetto a quelli senza. L’aumentato rischio fratturativo può essere inparte spiegato dalla densità ossea mediamente piùbassa in coloro che hanno subito un precedentefrattura, ma gli studi in cui il rischio è stato ag-giustato tenendo conto dei valori di BMD hannomostrato che il rischio relativo viene in tal modoridotto solo in parte. La forza dell’associazionetra pregresse fratture e rischio di fratture futureha determinato l’inclusione di questo fattore dirischio nella generalità delle linee guida interna-zionali quale criterio per l’identificazione sia deisoggetti da sottoporre a densitometria ossea, siadi quelli da considerare per il trattamento farma-cologico.

3.1.4. Anamnesi familiare di fratture da fragilità

Esiste un’elevata quantità di evidenze scientifichesull’importanza dei fattori genetici nel determinarela BMD. Per esempio, una serie di studi su gemelli

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3Fattori di rischio di osteoporosi e di frattura


sia per le fratture tipicamente da osteoporosi) èmaggiormente aumentato negli uomini rispettoalle donne, con eccezione della frattura di femore,per la quale il rischio aumenta con il fumo inmodo simile nei due sessi.L’effetto negativo del fumo risulta più evidenteper la probabilità di subire fratture di femore,mentre non sembra che la frattura di polso sia in-fluenzata significativamente dall’abitudine alfumo. In parte il maggior rischio viene conferitoa causa di una ridotta BMD, ma anche dopo avercorretto per questa componente il rischio relativorimane ancora significativamente più elevato neifumatori e la BMD riesce a dare conto di menodel 50% dell’incremento di rischio associato alfumo.Va anche tenuto presente che, seppure con effettopiù contenuto, anche un’anamnesi di pregressaabitudine al fumo determina un rischio di fratturasuperiore rispetto a coloro che non hanno maifumato. Sulla base di queste evidenze, il fumo è stato in-serito tra i fattori di rischio maggiori nelle lineeguida statunitensi e canadesi, ma non in Europa.

3.1.6. Basso peso corporeo

Il basso peso corporeo e/o un basso indice dimassa corporea (IMC) è stato dimostrato associarsial rischio di fratture future, con un aumento dicirca 2 volte della probabilità di incorrere in frat-ture per IMC di 20 kg/m2 nei confronti di indi-vidui con IMC di 25 kg/m2. Il gradiente di rischio relativo per unità di modi-fica dell’IMC è molto simile nei due sessi. Tutta-via, dopo aver compensato per l’effetto che lamassa corporea determina sulla BMD, sia negliuomini sia nelle donne, non si osserva più alcunadifferenza di rischio di fratture per valori diversidi IMC.

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ha dimostrato che nei gemelli omozigoti esisteuna differenza di massa ossea significativamenteminore rispetto a quanto si osserva in quelli ete-rozigoti. La componente genetica del picco dimassa ossea appare di diversa entità per siti sche-letrici differenti, con un maggiore impatto perquanto riguarda il rachide vertebrale, rispetto adaltre regioni scheletriche quali l’avambraccio,l’anca o il calcagno. Con l’avanzare dell’età le differenze tra omozigotied eterozigoti diminuiscono, indicando la cre-scente rilevanza di fattori ambientali, che vengonoa stratificarsi sulla componente genetica con l’au-mento dell’età. Anche un’anamnesi familiare po-sitiva per fratture da fragilità rappresenta un fattoredi rischio per incorrere in fratture. L’incidenza difrattura di femore è più elevata nelle figlie di madriche hanno subito fratture da fragilità dopo l’etàdi 50 anni.Anche nello Study of Osteoporotic Fractures (unostudio epidemiologico prospettico statunitense trai più ampi condotti), il rischio di frattura di ancae di polso risultava significativamente aumentatonelle donne con storia familiare di questo tipo difratture.Sulla scorta di queste evidenze, una storia familiaredi fratture (in particolare di femore prossimale) ècontemplata come fattore di rischio maggiore nellamaggior parte delle attuali linee guida dell’osteo-porosi e in molti casi costituisce un criterio perl’accesso alla terapia, se associato a valori di densitàossea al di sotto di una certa soglia.

3.1.5. Fumo

L’associazione tra fumo di tabacco e riduzione diBMD risulta ben dimostrata da numerosi studiconcordanti, sia nell’uomo sia nella donna. Unarecente metanalisi indica, inoltre, che il rischiorelativo di frattura (sia per ogni frattura in genere,



vista dell’utilità e applicabilità clinica, la stima delrischio relativo di frattura è di gran lunga inferiorea quella del rischio assoluto (o probabilità) su unperiodo di tempo ragionevole (es. 5 o 10 anni).Questo periodo temporale copre l’intervallo ditempo della probabile durata della terapia e deisuoi possibili effetti dopo la sospensione del trat-tamento e, pertanto, presenta un’indubbia prati-cità nell’uso clinico.Al contrario, il rischio quoad vitam è senz’altroutile per le valutazioni di tipo economico-sanita-rio, ma il suo utilizzo clinico è scarsamente utilenel caso delle fratture osteoporotiche, perché dopouna certa età, specie oltre i 70 anni, l’incrementoprogressivo del rischio di morte annulla l’effettodell’aumento nell’incidenza specifica di fratture,determinando una paradossale riduzione dellaprobabilità di frattura quoad vitam.Un notevole vantaggio nell’impiego del rischio as-soluto di frattura risiede nella possibilità di stan-dardizzare facilmente il risultato di diverse tecnichedi misura della massa ossea in siti scheletrici diversi,una volta conosciute le prestazioni di una determi-nata modalità di misurazione in termini di gra-diente di rischio relativo. Inoltre, è possibile incor-porare nel calcolo del rischio assoluto uno o piùfattori di rischio aggiuntivi oltre alla densità ossea.Se, per esempio, per una donna di 60 anni in basealla BMD e all’età viene stimato un rischio assolutoa 10 anni del 2,4% di incorrere in una frattura difemore, in presenza di una pregressa frattura verte-brale la stima del rischio verrà aumentata al 4,8%.L’uso integrato di molteplici fattori di rischio nonè un concetto nuovo ed è stato già impiegato consuccesso nel campo delle malattie cardiovascolari. Tuttavia, esistono alcuni aspetti critici non ancoracompletamente risolti per la stima del rischio difratture da fragilità. Anzitutto non sono ancorastate completamente indagate le interazioni reci-proche che potenzialmente possono esistere tra i

È importante osservare che il gradiente di rischiofratturativo non è distribuito in modo lineare ri-spetto ai diversi valori possibili di IMC, in quantoun aumento di quest’ultimo non è associato auna riduzione lineare del rischio. In altri termini,la magrezza è un fattore di rischio più forte diquanto il sovrappeso sia un fattore protettivo. In conclusione, poiché l’IMC è un fattore di ri-schio indipendente da età e sesso, ma fortementedipendente dalla BMD, il suo impiego nel predireil rischio individuale di frattura è utile quandonon sia disponibile il dato di densità ossea.

3.1.7. Consumo di alcool

Un elevato consumo di alcool è noto essere causadi osteoporosi secondaria ed è stato dimostratoassociarsi a un aumento del rischio di fratture, siaper gli uomini sia per le donne. Uno studio recentesu un’ampia base internazionale di dati ha mo-strato che in ambedue i sessi il consumo di alcoolsi associa a un aumentato rischio di fratture osteo-porotiche e di fratture di femore, ma tale effetto èrilevabile solo al di sopra di una soglia di 2 unitàdi alcool al giorno. Non è risultata esistere alcunainterazione significativa con il sesso, l’età e con ivalori di BMD.

3.2. Uso integrato della densità ossea e dei fattori clinici di rischio

Quanto sopra esposto evidenzia che i fattori cliniciche contribuiscono al rischio di frattura sono sva-riati e molti di essi agiscono in misura ampiamenteindipendente dalla BMD. Pertanto, ci si deve at-tendere che il loro impiego congiuntamente alladensità ossea possa migliorare la sensibilità nelpredire il rischio di frattura senza influire negati-vamente sulla specificità della stima. È inoltre importante rilevare che dal punto di

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Fattori di rischio di osteoporosi e di frattura 3


diversi fattori di rischio, quando molti di questivengono utilizzati congiuntamente in un modellopredittivo (algoritmo). Un’altra limitazione all’impiego clinico è la ne-cessità di validazione dei possibili algoritmi pro-posti, con studi trasversali, ma preferibilmenteprospettici, condotti nelle diverse aree geografichein cui ne viene proposta l’applicazione. Infatti,l’incidenza di fratture risulta essere molto diffe-

rente in diverse aree del mondo, mentre la maggiorparte degli studi epidemiologici da cui derivanole nostre conoscenze sui fattori di rischi è statacondotta nel Nord Europa e nel Nord America. Per tale validazione è necessario realizzare studiprospettici di adeguate dimensioni e disporre diun Registro Nazionale delle Fratture per la rileva-zione e classificazione delle fratture da fragilitàcon metodica standardizzata.

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4. Approccio diagnostico

schio di polmoniti ab ingestis ecc. L’abbassarsidella gabbia toracica comporta, inoltre, un rilas-samento della tensione dei muscoli del torchioaddominale, che perde efficienza, facilitando l’in-sorgenza e/o l’aggravamento della stipsi. Con ilpassare degli anni la postura cifotica, l’andaturaincerta, la riduzione dell’equilibrio, l’alterazionedei riflessi e la riduzione del tono muscolare de-terminano un aumento della tendenza a cadere,causa a sua volta di ulteriori fratture, sia degli artisuperiori (spalla, gomito e polso), sia soprattuttodel femore. Infine, le fratture vertebrali sono gra-vate da un aumento della mortalità, da ricollegarenon soltanto alle complicanze polmonari che con-seguono alle modificazioni della gabbia toracica,ma anche a cause diverse.L’approccio clinico del paziente affetto da o consospetto clinico di osteoporosi non può tuttaviaprescindere da una valutazione clinica completa,che comprenda la raccolta di un’anamnesi accuratae l’esecuzione di un attento esame obiettivo, alfine di escludere altre cause di fragilità scheletrica,ovvero di individuare malattie o fattori di rischioche possono causare o contribuire alla riduzionedella massa ossea. Infatti, il rilievo densitometricodi una riduzione della massa ossea o la presenzadi una frattura non sempre sono l’espressione diun quadro clinico tipico dell’osteoporosi involu-

4.1. Diagnostica clinica

L’osteoporosi è una malattia che spesso decorreasintomatica per anni e che può dare, come primosegno di sé, una frattura vertebrale o non verte-brale. Le fratture vertebrali sono le fratture daosteoporosi più frequenti, in particolar modo nelladonna in menopausa. Nei due terzi circa dei casiesse sono asintomatiche e vengono diagnosticateincidentalmente attraverso radiografie eseguite peraltri motivi. Le fratture vertebrali sono gravate daun aumento della morbilità e della mortalità.Circa il 20% delle donne che ha avuto una fratturavertebrale va incontro a una nuova frattura verte-brale nell’anno successivo; inoltre, il rischio difratture in altre sedi, in particolare a livello del fe-more, è aumentato. Le deformazioni vertebrali siassociano a riduzione della statura, rachialgia acutae cronica, deformazione della gabbia toracica, di-sabilità, riduzione della qualità della vita. Lo svi-luppo della cifosi dorsale causa la compromissionedi numerosi funzioni: l’abbassamento della gabbiatoracica ostacola, per esempio, il normale funzio-namento del diaframma, con peggioramento dellafunzione respiratoria; l’appiattimento del dia-framma provoca un allargamento dello iatus eso-fageo che facilita l’insorgere di un’ernia iatale, diun reflusso gastroesofageo, di un aumentato ri-




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rina. L’osteoporosi indotta dai corticosteroidi èparticolarmente frequente, clinicamente più severanei ragazzi di età inferiore a 15 anni, nelle donnein menopausa e negli anziani. Essa si caratterizzaper la presenza di fratture, soprattutto vertebralie costali; tuttavia, anche il rischio di fratture delfemore è raddoppiato. La perdita di massa ossea,specie nelle sedi ove prevale il tessuto trabecolare,è maggiore nei primi 6-12 mesi dall’inizio dellaterapia. Il rischio di frattura aumenta con la doseutilizzata e la durata della terapia; tuttavia, dosianche non particolarmente elevate, pari a 2,5mg/die di prednisone, si associano a una conside-revole riduzione della massa ossea. Oltre ai glucocorticoidi, numerosi altri farmaci pos-sono influenzare negativamente il metabolismo os-seo, attraverso svariati meccanismi, quali la ridu-zione dell’assorbimento del calcio, del fosforo, dellavitamina D, oppure attraverso gli effetti sulle celluleossee o l’interferenza sulla qualità e la quantità delleproteine della matrice. Tra le diverse molecole vannoparticolarmente ricordate quelle utilizzate nella te-rapia del carcinoma mammario e della prostata,che hanno lo scopo di sopprimere la produzione el’azione degli androgeni e/o degli estrogeni. La te-rapia da deprivazione androgenica comprende gliagonisti dell’ormone rilasciante gonadotropine (go-nadotropin releasing hormone, GnRH), che causanoun ipogonadismo ipogonadotropo, e gli anti-an-drogeni, che bloccano l’azione periferica degli an-drogeni. In maniera analoga, gli inibitori dell’aro-matasi riducono la conversione degli androgenisurrenalici a estrogeni. Pertanto, tutti questi farmacicausano una rapida e grave riduzione della massaossea e un aumento del rischio di frattura in rap-porto alla riduzione della quantità di androgeni edestrogeni biodisponibili. Altri farmaci che interfe-riscono negativamente con il metabolismo osseosono il medrossiprogesterone acetato, gli inibitoridi pompa protonica, l’eparina, i farmaci antiepi-

tiva. Per esempio, una discreta percentuale didonne con fratture da fragilità e diagnosi densi-tometrica di osteoporosi soffre in realtà di osteo-malacia, condizione che, nei maschi con fratturadel femore, può essere presente anche nel 20%dei casi. Poiché il trattamento dell’osteomalacia ècompletamente differente da quello dell’osteopo-rosi, si comprende facilmente come la distinzionetra le due condizioni, possibile solo attraverso unavalutazione clinica completa, risulti di fondamen-tale importanza al fine di istaurare un trattamentoottimale. La necessità dell’approccio clinico vieneinoltre sottolineata dai risultati di diversi studi se-condo i quali fino al 30% circa di donne affetteda osteoporosi involutiva soffriva di un’altra con-dizione, non sospettata, responsabile della malat-tia. L’individuazione di altre cause responsabilidella riduzione della massa ossea è ancora più ne-cessaria nel sesso maschile ove, a seconda dellecasistiche esaminate, la prevalenza dell’osteoporosisecondaria arriva fino al 60% dei casi.Numerosissime condizioni sono in grado di pro-vocare la comparsa di osteoporosi; esse possonoessere raggruppate come segue:• malattie endocrino-metaboliche (ipogonadi-

smo, ipercortisolismo, iperparatiroidismo pri-mitivo, ipertiroidismo);

• malattie mielo- e linfoproliferative;• condizioni associate a malassorbimento inte-

stinale;• malattie reumatiche (artrite reumatoide e pso-

riasica, lupus eritematoso sistemico);• malattie renali (ipercalciuria idiopatica, insuf-

ficienza renale cronica);• malattie del collagene (osteogenesi imperfetta);• trapianto d’organo.L’osteoporosi può inoltre conseguire all’uso dimolti farmaci, in particolar modo i glucocorti-coidi. Possono avere un ruolo rilevante anche gliimmunosoppressori e la terapia cronica con epa-


Tabella 4.2 Esami di I livello

• Velocità di eritrosedimentazione (VES)• Emocromo completo• Protidemia con elettroforesi• Calcemia• Fosforemia• Fosfatasi alcalina totale• Creatininemia• Calciuria 24h

Tabella 4.3 Esami di II livello

• Calcio ionizzato• Ormone stimolante la tiroide (TSH)• Paratormone sierico• 25-OH-vitamina D sierica• Cortisoluria 24 ore• Testosterone libero nei maschi• Immunofissazione sierica e/o urinaria• Anticorpi antitransglutaminasi• Esami specifici per patologie associate

(es. ferritina, triptasi ecc.)

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4Approccio diagnostico

è consigliabile l’esecuzione di esami più costosi emirati, in rapporto al sospetto clinico (esami di IIlivello, Tabella 4.3).

lettici che inducono gli enzimi epatici (fenitoina,primidone, carbamazepina, barbiturici), gli anti-depressivi inibitori selettivi del re-uptake della se-rotonina, i farmaci antiretrovirali utilizzati nella te-rapia dell’infezione da HIV. Nella Tabella 4.1 sonoriportati i farmaci che possono causare una ridu-zione della massa ossea e/o fratture da fragilità.

4.1.1. Diagnostica biochimica

In tutti i pazienti, indipendentemente dal quadroclinico, può essere utile l’esecuzione di alcuni esamiematochimici, semplici e poco costosi, che, nellamaggior parte dei casi, consentirebbe l’esclusionedelle forme più comuni di osteoporosi secondaria,poiché non esiste alcuna anomalia biochimica ti-pica dell’osteoporosi primitiva. La normalità diquesti esami, denominati di I livello ed elencatinella Tabella 4.2, esclude nel 90% dei casi altremalattie o forme di osteoporosi secondaria.Se la storia clinica, l’esame obiettivo ed eventualialterazioni degli esami biochimici iniziali sugge-riscono altre cause di riduzione della massa ossea,

Tabella 4.1 Farmaci che possono causare una riduzione della massa ossea e/o fratture da fragilità

Classe del farmaco Esempio

Glucocorticoidi*# PrednisoloneInibitori della calcineurina*# Ciclosporina AChemioterapici MetotressatoInibitori della tirosinchinasi ImatinibTiazolinedioni*# Rosiglitazone, pioglitazoneAgonisti del GnRH*# Goserelin, buserelin, flutamideInibitori dell’aromatasi*# Anastrazolo, letrozolo, exemestanoProgesterone Medrossiprogesterone acetatoInibitori di pompa protonica*# Omeprazolo, pantoprazoloEparine non frazionate*#

Inibitori della lipasi OrlistatOrmoni tiroidei# L-tiroxinaAntiepilettici* Fenitoina, carbamazepina, barbituriciAntidepressivi*# Inibitori selettivi del re-uptake della serotoninaAntiretrovirali Tenofovir

* Presenza di una forte evidenza.# Associazione con un aumento del rischio di frattura.



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possono essere utili per la stima del rischio di frat-tura, anche indipendentemente dalla BMD. I marker sono indici complessivi di turnover osseoe possono rivelarsi vantaggiosi nel monitoraggiodella terapia, al fine di verificare la risposta tera-peutica e la compliance al trattamento.

4.2. Diagnostica strumentale

Nella valutazione e gestione dei pazienti affettida osteoporosi la diagnostica strumentale giocaun ruolo rilevante che si può sintetizzare nei se-guenti punti:• diagnosi [studio radiologico, morfometria ver-

tebrale, densitometria ossea (DXA), ultraso-nografia ossea quantitativa (QUS), tomografiacomputerizzata (TC), risonanza magnetica(RM), medicina nucleare (MN)];

• follow-up (DXA, QUS);• ricerca (QUS, TC e RM a elevata risoluzione).Per quanto riguarda l’attività diagnostica, l’in-dagine radiologica permette la diagnosi di frattureda osteoporosi in quelle che sono le sedi più co-muni di interessamento (colonna vertebrale, coste,bacino, femore prossimale, omero prossimale, ra-dio ultradistale e calcagno). Inoltre, una genericacondizione osteopenica con riduzione della BMDche può precedere l’insorgenza di frattura può es-sere rilevata sul radiogramma tradizionale valu-tando lo spessore della corticale ossea, la riduzionedei fasci trabecolari e, nel caso della colonna ver-tebrale, la prevalenza dei sistemi trabecolari verti-cali in risposta al modificato stimolo biomeccanicocon aspetto striato dei corpi vertebrali. In particolare, lo studio radiologico e la morfometriavertebrale, semiquantitativa o quantitativa, permet-tono l’identificazione e la corretta classificazione delledeformità vertebrali che non in tutti i casi corri-spondono a fratture vertebrali da fragilità osteopo-rotica. Le fratture vertebrali sono inoltre considerate

A tale proposito occorre ricordare che non esistonolinee guida universalmente accettate su quale sial’iter diagnostico biochimico più appropriato e co-sto-efficace per l’individuazione delle forme se-condarie di osteoporosi; la scelta di queste indaginiè spesso irrazionale (molti esami costosi del tuttoinutili) e non efficacemente concentrata sulle formepiù comuni e per altro verso asintomatiche. Alcunelinee guida suggeriscono che una ricerca appro-fondita delle cause secondarie dovrebbe essere fattanelle donne in età fertile, nei maschi con numerosefratture da fragilità o in tutti i pazienti nei quali lamassa ossea sia particolarmente ridotta rispetto aivalori attesi per l’età. Tuttavia, quest’ultimo criterioappare piuttosto discutibile, poiché non esistonoevidenze che pazienti con BMD molto ridottasiano più probabilmente affetti da una forma se-condaria; inoltre, i criteri dell’OrganizzazioneMondiale della Sanità (OMS) per la categoriz-zazione della densità minerale ossea non sonomai stati intesi come criteri diagnostici, macome indice della prevalenza della malattia nellapopolazione. Pertanto, il giudizio clinico ri-mane l’elemento fondamentale che dovrebbeguidare l’approccio diagnostico.Infine, solo quando tutte le altre cause sono stateescluse, se il paziente non risponde alla terapia, osi sospetta una causa molto rara di osteoporosi èindicata l’esecuzione della biopsia ossea.L’utilizzazione nella pratica clinica routinaria dellamisurazione dei marker biochimici del rimodel-lamento scheletrico non trova indicazione al mo-mento attuale, sia per la scarsa riproducibilità siaper il costo dei dosaggi. In soggetti adulti l’au-mento dei marker del turnover scheletrico al disopra dei valori di normalità suggerisce un’acce-lerata perdita di massa ossea o l’esistenza di altrepatologie scheletriche primitive o secondarie. Instudi di popolazione, particolarmente nelle donneanziane in menopausa, i marker del turnover osseo


Approccio diagnostico 4

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il più alto fattore predittivo di fratture femorali, in-dipendentemente dal valore della massa ossea. Tut-tavia, diversamente da quelle femorali e del polso, lefratture vertebrali sono spesso asintomatiche e si rea-lizzano anche in assenza di uno specifico ed efficienteevento traumatico, ritardando spesso la diagnosi e iltrattamento. Per questo motivo è decisivo il ruolodei clinici e dei medici radiologi nella diagnosi e neltrattamento precoce delle fratture vertebrali per evi-tare un’ulteriore progressione della patologia.La diagnosi delle fratture vertebrali è richiesta sianegli studi clinici tendenti a valutare l’efficacia deidiversi presidi terapeutici sia negli studi epidemio-logici per identificare fattori di rischio di fratturae sviluppare strategie preventive. A fronte della ne-cessità di fornire una corretta diagnosi delle fratturevertebrali, sta la difficoltà che si potrebbe incontrarenella loro identificazione sulla base della sola letturaqualitativa dei radiogrammi. Ciò deriva principal-mente dall’aspetto anatomopatologico delle frat-ture vertebrali, le quali si presentano, in realtà,come deformazioni del corpo vertebrale per ridu-zione di una delle sue altezze oltre un certo valoresoglia, in assenza di un’evidente rima di frattura. La lettura dei radiogrammi, a seconda dell’altezzavertebrale che viene a essere ridotta, consente diidentificare 3 tipi di fratture vertebrali: a cuneoanteriore, biconcava e collasso totale. Per renderepiù precisa l’identificazione delle fratture vertebralinegli ultimi decenni sono stati proposti vari me-todi in grado di fornire una valutazione più omeno quantitativa delle deformazioni dei somivertebrali. Tali metodi si possono classificare in 2gruppi: metodi visivi semiquantitativi e metodimorfometrici quantitativi.

4.3. Metodi visivi semiquantitativi

Questi metodi prevedono che il radiologo esperto,con la semplice valutazione visiva dei radiogrammi,

non si limiti a identificare le fratture vertebrali,ma assegni loro un punteggio in base al tipo e allagravità della deformazione del corpo vertebrale,senza comunque effettuare la misurazione delledimensioni vertebrali. Fra tutti i metodi propostiin passato, quello ancora maggiormente utilizzatoè il metodo semiquantitativo di Genant, che ponel’enfasi sull’effettuazione a priori della lettura deiradiogrammi da parte di un radiologo esperto perpoter discriminare le varie cause di deformità ver-tebrali (osteoporotiche, traumatiche, degenerative,neoplastiche, congenite, infettive, da emomielo-patie, da osteopatia di Paget e malattia di Sche-uermann). Una volta diagnosticata la natura osteo-porotica della frattura vertebrale, il radiologoesperto esegue una valutazione visiva semiquanti-tativa, classificando le altezze vertebrali in “nor-mali”, “borderline”, “fratture lievi”, “fratture mo-derate” e “fratture gravi”. Questo metodo per-mette di raggiungere un’elevata concordanza digiudizio tra radiologi esperti, dimostrandosi alta-mente riproducibile per la diagnosi sia di preva-lenza che di incidenza delle fratture vertebrali. Lasua precisione è tuttavia dipendente dall’esperienzadel radiologo e, comunque, diminuisce per l’iden-tificazione delle fratture di grado lieve (“mild”).La diagnosi di queste lievi deformità vertebrali èmolto importante, perché, pur essendo asintoma-tiche, esse sono comunque associate a riduzionedella massa ossea e ad aumentato (5 volte) rischiodi insorgenza di fratture vertebrali più gravi e sin-tomatiche.

4.3.1. Morfometria vertebrale

Al fine di rendere più obiettiva e riproducibilel’identificazione delle fratture vertebrali anche digrado lieve e asintomatiche viene utilizzata, dapiù di un decennio nella pratica clinica, la mor-fometria vertebrale, metodica di misurazione delle



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le altezze. I dati ottenuti vengono confrontaticon i dati normali di una popolazione di rife-rimento inseriti nel programma, il quale cosìindividua, in base alla soglia di frattura pre-scelta, quale o quali vertebre siano fratturate.

Affinché la MRX sia precisa, è necessario che leradiografie siano eseguite in maniera corretta conadeguati parametri di esposizione. Per effettuareradiografie del rachide in proiezione laterale il pa-ziente deve essere accuratamente posizionato indecubito laterale, in modo che per ciascuna ver-tebra sia visibile una sola limitante superiore e in-feriore. Difficoltà nel posizionare correttamenteil paziente possono derivare da obesità o scoliosi(angolo di Cobb > 15° nei radiogrammi acquisitiin antero-posteriore), condizioni che, nonostantel’impiego di supporti correttivi, possono deter-minare un’obliquità delle vertebre con doppia al-tezza posteriore. Altre possibili fonti di erroresono: errata tecnica di esecuzione delle radiografie,errata identificazione dei livelli vertebrali, distor-sione vertebrale dovuta alla geometria conica delfascio radiante ed errato posizionamento manualedei 6 punti vertebrali.

Morfometria assorbimetrica (MXA)Questa metodica prevede l’esecuzione della mor-fometria sulle immagini della colonna vertebraleottenute mediante metodica DXA (Dual-EnergyX-ray Absorptiometry) con i modelli di apparecchiper densitometria di ultima generazione. Tali ap-parecchi sono in grado di riprodurre in una singolaimmagine la colonna vertebrale dorsale e lombarein proiezione laterale lasciando il paziente in po-sizione supina, grazie al movimento del tavolo ealla rotazione di 90° del sistema tubo radiogeno-rivelatori. Ottenuta l’immagine, il software per lamorfometria identifica i livelli vertebrali e posi-ziona automaticamente i 6 punti per ciascuna ver-tebra da T4 a L4. Questo posizionamento auto-

altezze – anteriore, centrale e posteriore – deicorpi vertebrali dei tratti dorsale e lombare delrachide.Attualmente la morfometria vertebrale viene ese-guita sulle immagini ottenute con apparecchioradiologico tradizionale, morfometria radiografica(morphometric X-ray Radiography, MRX), o suquelle ottenute con apparecchio per densitometria,morfometria assorbimetrica (morphometric X-rayAbsorptiometry, MXA).

Morfometria radiografica (MRX)Questo tipo di morfometria viene eseguita sulleimmagini radiologiche dei segmenti toracico elombare del rachide in proiezione laterale. La mi-sura delle altezze vertebrali può essere:• manuale, misurando, con l’ausilio di un ap-

posito righello, le altezze di quella vertebra chevisivamente sembra deformata oltre un certovalore stabilito come soglia di frattura (taletecnica ha il vantaggio di essere facilmente ap-plicabile nella pratica quotidiana, ma eviden-temente può risultare imprecisa, anche se ese-guita da operatori esperti);

• computerizzata: per questa tecnica è necessariodisporre delle radiografie del rachide in for-mato digitale per poterle visualizzare su work -station ad alta risoluzione. La necessità di li-mitare il più possibile gli errori operatore-di-pendenti ha portato allo sviluppo di sistemicomputer-assistiti. Un software specifico per-mette dapprima un’elaborazione qualitativadelle immagini tendente a esaltare la visibilitàdelle limitanti vertebrali e facilitando, quindi,il successivo posizionamento con il mouse daparte dell’operatore dei 6 punti su ciascunavertebra da T4 a L4. Una volta eseguita questafase, il computer calcola le distanze tra i puntisuperiori e inferiori delle vertebre, cioè le al-tezze vertebrali (Ha, Hm, Hp), e i rapporti tra



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Pertanto la MXA, in considerazione della bassadose di radiazioni erogata al paziente, potrebbeessere considerata la tecnica morfometrica da pre-ferire rispetto alla MRX. In realtà si deve sottoli-neare che la morfometria, essendo un metodoquantitativo, non è in grado di distinguere defor-mità vertebrali osteoporotiche da deformità ver-tebrali dovute ad altri fattori (anomalie congenite,acquisite o da artefatti tecnici). Ovviamente nonè assolutamente possibile ottenere questa diagnosidifferenziale valutando le immagini della MXA acausa della loro bassa risoluzione spaziale. Al con-trario, un’attenta lettura delle tradizionali imma-gini radiografiche permette di giungere a una dia-gnosi corretta della deformazione vertebrale, primadi effettuare la morfometria.Si può pertanto considerare che la MRX, nono-stante la maggior dose di radiazioni, sia da preferirealla MXA per la diagnosi di prevalenza delle frat-ture vertebrali da osteoporosi. Una volta effettuataquesta diagnosi, per il monitoraggio nel tempodel paziente a rischio per fratture da fragilità, non-ché per la diagnosi di incidenza delle fratture ver-tebrali, è preferibile utilizzare la MXA, sia per labassa dose di esposizione sia per la maggiore ri-producibilità dovuta al più facile posizionamentodel paziente.

4.3.2. Densitometria ossea a doppia energia(DXA)

Può misurare in maniera accurata e precisa laBMD, che giustifica il 60-70% della resistenzabiomeccanica dell’osso e che insieme ad altri pa-rametri, quali la microarchitettura, il metabolismoe il network trabecolare, concorrono a determinareil rischio di frattura. Con la DXA si studia loscheletro assile e appendicolare e con l’acquisizione“total body” si ottengono anche dati relativi allacomposizione corporea nelle due componenti mu-

matico, non tenendo conto delle possibili varia-zioni morfologiche della colonna (scoliosi, ano-malie vertebrali), richiede spesso l’intervento cor-rettivo da parte dell’operatore. Terminata questafase, il programma calcola le altezze vertebrali e irapporti tra le altezze, dalla cui valutazione è pos-sibile diagnosticare la presenza di fratture vertebralisecondo i criteri soglia predefiniti. Possibili fontidi errore in MXA sono rappresentate da: una li-mitata risoluzione spaziale delle immagini, unalimitata visualizzazione del rachide, un’elabora-zione di immagini con elevato rumore o presenzadi scoliosi.La MXA, rispetto alla MRX, ha il grande vantag-gio della ridotta dose di radiazioni cui viene espo-sto il paziente durante l’esame (10-20 mSv vs 800-1200 mSv). L’immagine del rachide in proiezionelaterale è acquisita lasciando il paziente in posi-zione supina ruotando il sistema tubo-rivelatori,il tutto in assenza della distorsione geometrica edell’ingrandimento dell’oggetto grazie alla geo-metria a ventaglio del raggio.

Confronto tra MRX e MXAEntrambe le tecniche morfometriche sono dotatedi una buona precisione. La MRX computerizzata,in virtù della maggiore risoluzione spaziale delleimmagini, può raggiungere elevati livelli di preci-sione, purché le radiografie siano eseguite accura-tamente secondo le procedure standardizzate. Studi comparativi hanno dimostrato una buonacorrelazione della MXA con la MRX per l’identi-ficazione delle fratture vertebrali, soprattutto perquelle di grado moderato e grave. Ne consegueche la scarsa visualizzazione del tratto toracico su-periore del rachide nelle immagini utilizzate nellaMXA sembra non influire in maniera significativasui dati riguardanti la prevalenza delle fratturevertebrali ottenuti con la MXA, che risultano so-vrapponibili a quelli ottenuti con la MRX.



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densitometrico è diminuita da numerose possibilicondizioni interferenti, che devono essere consi-derate da chi referta o esegue la misurazione. Lavalutazione densitometrica lombare è spesso pocoaccurata dopo i 65 anni di età per l’interferenzadi manifestazioni artrosiche, calcificazioni extra-scheletriche o fratture vertebrali. Per queste ragionila valutazione densitometrica femorale può esserepreferibile dopo questa età.

4.3.3. Ultrasonografia ossea quantitativa(QUS)

Numerosi studi di coorte hanno dimostrato che iparametri ultrasonografici sono in grado di predireil rischio di fratture osteoporotiche (femorali, ver-tebrali, non vertebrali) in maniera non inferiorealla DXA lombare o femorale sia nelle donne chenegli uomini. L’uso combinato dei parametri ul-trasonografici e dei fattori di rischio migliora lapredizione del rischio di frattura. Risultati discor-danti tra la valutazione ultrasonografica e quellaDXA non sono infrequenti e non indicano neces-sariamente un errore, quanto piuttosto che i para-metri QUS sono predittori indipendenti del rischiodi frattura. Anche per questa ragione la QUS nonpuò essere utilizzata per la diagnosi di osteoporosisecondo i criteri OMS (T-score < –2,5). Un limiteimportante della QUS è rappresentato dall’etero-geneità delle apparecchiature che danno valori nonsempre correlabili fra loro. La QUS è particolar-mente utile quando non è possibile una valutazioneDXA lombare o femorale e può essere raccoman-data per indagini epidemiologiche e screening diprimo livello, considerandone i costi relativamentebassi, la facile trasportabilità e l’assenza di radia-zioni. La QUS ha un ruolo soprattutto nella valu-tazione qualitativa della struttura ossea relativa-mente alla microarchitettura, al turnover osseo ealla mineralizzazione ossea. Inoltre, la mancanza

scolare e adiposa. La massa ossea in termini didensità scheletrica (BMD) può essere valutata convarie tecniche genericamente definibili come den-sitometria ossea (o mineralometria ossea compu-terizzata, MOC). L’indagine densitometrica con-sente oggi di misurare in modo abbastanza accu-rato e preciso la massa ossea e rimane il migliorpredittore del rischio di fratture osteoporotiche. La refertazione densitometrica di osteoporosi sibasa sul confronto fra il valore di BMD del sog-getto esaminato, espresso in DS e il valore mediodi BMD di giovani adulti sani (picco di massaossea) dello stesso sesso. Il valore di BMD puòanche essere espresso in raffronto al valore mediodi soggetti di pari età e sesso (Z-score). Va ricor-dato che la soglia OMS per diagnosticare la pre-senza di osteoporosi (T-score < –2,5 DS) è appli-cabile oggi solo ai valori densitometrici ottenuticon la densitometria ossea a raggi X a doppiaenergia (DXA).La densitometria ossea valutata con tecnica DXAè da considerarsi la tecnica di elezione nella valu-tazione della massa ossea. La densitometria osseaè oggi eseguita quasi esclusivamente con la tecnicaa doppio raggio X (DXA). Questa tecnica con-sente di valutare il bone mineral content (BMC,g/cm di segmento osseo) e la BMD <(g/cm² disegmento osseo) virtualmente su ogni segmentoscheletrico. I siti più frequentemente misuratisono la colonna lombare, il femore prossimale, ilradio prossimale e distale, il calcagno e il “totalbody”. Per ogni riduzione di una DS (circa il10%) il rischio di frattura in ogni sito aumentadi 1,5-3 volte. In generale, la misura di un sitostima più accuratamente il rischio di frattura perquel sito. Va ricordato che non esistendo adeguatistudi sulla correlazione tra rischio di frattura edensità ossea misurata con tecnica “total body”,questa modalità di scansione non andrebbe uti-lizzata a tale scopo. L’accuratezza del risultato



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terminato volume, risultando quindi una me-todica più accurata della DXA nella misuradella BMD nei bambini;

• la QCT misura separatamente, all’interno delleROI, la densità della componente ossea trabe-colare che, avendo più elevato turnover, variapiù precocemente;

• la QCT non è influenzata da quei reperti, qualiosteofiti e calcificazioni vascolari, che influen-zano invece la DXA.

Il limite principale della QCT è la dose equiva-lente erogata al paziente, che varia da 50 a 100µSv.La RM consente di datare il collasso vertebraleevidenziando l’iperemia-edema della spongiosasubcondrale e di valutare l’estensione comparti-mentale della malattia. Uno sviluppo significativonella valutazione della struttura ossea trabecolareè legato all’uso della stessa RM. L’osso trabecolareconsiste di elementi simili a lamine interconnessitra loro a formare una rete tridimensionale, iltutto immerso nel midollo osseo composto inparte da acqua e in parte da tessuto adiposo. Lapercentuale di grasso e acqua nel midollo osseovaria in relazione alla sede scheletrica, oltre cheall’età del paziente. La suscettibilità magneticadell’osso trabecolare è sostanzialmente differenteda quella del midollo osseo. Questo determinaun aumento dei gradienti di suscettibilità a ogniinterfaccia osso-midollo. Le disomogeneità ma-gnetiche originate da questi gradienti di suscetti-bilità dipendono dalla forza del campo magneticostatico, dal numero delle interfacce osso-midolloe dalla dimensione delle singole trabecole. Al mo-mento sono disponibili metodiche per quantificarequesti risultati e correlare i risultati ottenuti conle altre tecniche di imaging.La disponibilità di scanner ad alto campo (da 1,5a 3 Tesla), con gradienti veloci e bobine di super-ficie ad alto rapporto segnale/rumore, ha consen-

di radiazioni rende questa tecnica particolarmenteutile nella valutazione dei soggetti in età pediatrica,nei neonati e nei nati pretermine.

4.3.4. Tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (RM)

La TC e la RM giocano un ruolo insostituibilenella diagnosi differenziale tra un collasso verte-brale osteopenico “benigno” e un collasso verte-brale “maligno” da metastasi o emomielopatie.La TC consente di valutare la matrice ossea e per-mette di evidenziare i vari tipi di osteolisi (per-meante, infiltrante, a carta geografica) espressionedi diversi gradi di aggressività. Una valutazione quantitativa degli aspetti macro-e microstrutturali può migliorare la nostra capacitànella stima della resistenza biomeccanica dell’osso.Fra le tecniche che ci consentono tali valutazioniricordiamo la tomografia computerizzata quanti-tativa (QCT), che negli ultimi anni ha subito no-tevoli progressi, passando da un’analisi a livellodel rachide lombare e del femore prossimale auna valutazione periferica (pQCT) a livello delradio ultradistale o della tibia prossimale con l’uti-lizzo di scanner dedicati. La tomografia compu-terizzata quantitativa (QCT) e la tomografia com-puterizzata quantitativa periferica (pQCT) sonoattualmente le uniche tecniche non invasive chemisurano la reale densità di tessuto osseo in undeterminato volume in mg/cm3, a differenza dialtre metodiche quali la DXA che, in quanto “pro-iettive”, risentono la sovrapposizione di altri tessuti(non ossei) di un determinato distretto corporeo.La QCT permette di valutare la densità ossea se-paratamente nella componente trabecolare, inquella corticale o in entrambe, in tutto lo schele-tro. I vantaggi della QCT sono: • misura della reale densità ossea, che non è in-

fluenzata dalle dimensioni dell’osso, in un de-



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schio di frattura e della risposta terapeutica, uti-lizzando apparecchi dedicati che consentano disuperare le limitazioni derivanti dalla necessità dimagneti ad alto campo e dai costi elevati.

4.3.5. Medicina nucleare (MN)

La MN nei casi di frattura da insufficienza con lascintigrafia ossea “total body” permette una mi-gliore evidenza delle fratture sacrali e delle branchepubiche, che possono talora non essere evidentiallo studio radiologico.

4.4. Ricerca e prospettive future

L’attività di ricerca è indirizzata soprattutto allosviluppo di nuove applicazioni della DXA, dellaTC e della RM finalizzate allo studio di parametrigeometrici e microstrutturali del tessuto osseo,quali nuovi indicatori della competenza biomec-canica dell’osso in grado di cogliere alcune carat-teristiche di rilievo della “qualità” dell’osso, chesfuggono alle attuali metodiche puramente quan-titative. In particolare, per la DXA l’active shapemodelling a livello vertebrale e l’HSA (hip structureanalysis) del collo femorale potrebbero aggiungereun contributo importante alla stima del rischiodi frattura. La micro-QUS (µ-QUS), la micro-TC (µ-TC) ela micro-RM (µ-MRI) a elevatissima risoluzionespaziale unitamente alla RM quantitativa (QMR)forniscono parametri isto-morfometrici standarddella struttura ossea, quali la frazione di area tra-becolare ossea, lo spessore delle trabecole e lo spa-zio intertrabecolare, indipendenti dalla BMD eche migliorano la predizione del rischio di frattura.Queste nuove tecniche di indagine sono già di-sponibili e validate per applicazioni particolari diricerca su campioni di tessuto osseo e su animalidi piccola taglia. È prevedibile che in un prossimo

tito di ottenere immagini RM a elevata risoluzionespaziale (~150 µm) e spessore delle scansioni in-feriore a 250 µm. Nella RM ad alta risoluzionevengono comunemente utilizzate due sequenzedi impulsi, spin-echo (SE) e gradient-echo (GE)con TE relativamente corto (< 10 ms), la cui su-scettibilità magnetica consente di differenziare ilsegnale del tessuto osseo da quello del midolloosseo. Immagini con tali caratteristiche possonoessere utilizzate per la valutazione della complessarete trabecolare ossea. Il tempo di rilassamentotrasversale T2 del midollo osseo è influenzato nonsolo dalla densità dell’osso spongioso, ma anchedalla sua architettura spaziale, risultando differentenel midollo con numerose e sottili trabecole ri-spetto a quello con poche e spesse trabecole, inpresenza di uguale densità ossea. Utilizzando laRM a elevata risoluzione, con dimensioni delvoxel uguali o minori allo spessore trabecolare inalmeno due delle tre dimensioni spaziali, è possi-bile valutare la qualità dell’osso trabecolare, cal-colando alcuni parametri isto-morfometrici stan-dard della struttura ossea, quali la frazione di areatrabecolare ossea, lo spessore delle trabecole e lo spaziointertrabecolare. La maggior parte degli studi me-diante RM a elevata risoluzione è stata effettuataa livello dello scheletro appendicolare, come tibia,calcagno e polso, mentre solo recentemente è stataesplorata la possibilità di analizzare la strutturatrabecolare del femore prossimale. È stato dimostrato che i parametri della strutturatrabecolare valutati con la RM ad alta risoluzionecorrelano in maniera significativa con l’età e coni valori della densitometria ossea. In particolarelo spessore trabecolare, la frazione trabecolare e ilnumero delle trabecole diminuiscono, mentre lospazio intertrabecolare aumenta con la riduzionedella BMD. Quindi si apre la prospettiva dell’im-piego clinico della RM ad alta risoluzione nellesindromi osteopeniche per la valutazione del ri-



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ognuna di queste metodiche deve essere di voltain volta guidato dal quesito clinico.Nel follow-up, la densitometria ossea medianteDXA è la tecnica da utilizzare nella maggior partedei casi per la dosimetria meno invasiva e per lamaggiore precisione. Tuttavia, in alcune particolaricondizioni metaboliche, per esempio l’acromegalia(per avere una misura di densità volumetrica) el’iperparatiroidismo (per distinguere la densitàcorticale da quella trabecolare) l’impiego dellaQCT è preferibile. Studi recenti hanno dimostratoche anche la QUS, specie in età pediatrica e neo-natale, riveste un ruolo significativo.

futuro gli ulteriori progressi tecnici potranno ren-dere applicabili queste tecniche anche nella dia-gnostica clinica umana.

4.5. Conclusioni

La metodica di riferimento per la misurazionedella densità ossea nella diagnosi dell’osteoporosiè la densitometria ossea DXA delle vertebre lom-bari e del femore prossimale. Tuttavia, tutte letecniche sopramenzionate presentano vantaggi esvantaggi, forniscono informazioni complementarie non sovrapponibili e, pertanto, l’utilizzo di


Ministero della Saluten. 4, luglio-agosto 2010

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5. Prevenzione dell’osteoporosi e delle fratture da fragilità

di rischio facilmente desumibili dall’esame obiet-tivo e dalla storia clinica del paziente. Tale areasta registrando notevoli sviluppi, poiché apparechiaro che nel futuro la rimborsabilità dei farmacida parte del Servizio Sanitario Nazionale dovràtenere conto del valore di rischio assoluto di in-correre in nuove fratture. Pertanto, ai pazienti adalto rischio potrà essere offerto un trattamentoterapeutico efficace, mentre coloro che sono ca-ratterizzati da un basso profilo di rischio potrannoessere rassicurati e seguiti nel tempo. L’imple-mentazione di questo approccio nella pratica cli-nica richiede, però, la preventiva validazione deglialgoritmi nella popolazione specifica e questopasso ancora manca in Italia.La prevenzione terziaria si rivolge ai pazienti chehanno già subito una frattura e hanno pertantomanifestato clinicamente i segni della fragilitàscheletrica. Tali malati devono essere seguiti sottovari aspetti (farmacologico, interventistico, riabi-litativo) che implicano un significativo impegnofinanziario da parte del Sistema Sanitario Nazio-nale. Il razionale che impone il trattamento ditali malati risiede nel rilievo scientifico che l’averavuto una frattura aumenta il rischio di andareincontro a successive fratture, indipendentementeda altri fattori di rischio. Per ciò che concerne gliaspetti farmacologici, la Nota AIFA 79 ha già re-

La prevenzione della fragilità scheletrica, tipicadell’osteoporosi, e delle fratture a essa correlatepuò essere effettuata a tre livelli: primario, secon-dario e terziario.La prevenzione primaria nell’ambito dell’osteopo-rosi include tutte le misure adottate a livello dellapopolazione generale senza che venga analizzatoil rischio del singolo soggetto. Tipiche raccoman-dazioni comprendono l’adesione a una dieta conadeguato contenuto di calcio e di proteine, l’ese-cuzione di una regolare attività fisica, la cessazionedel fumo e l’astensione dagli alcolici; infine, anchealle nostre latitudini, è importante assicurare l’ap-porto di adeguate quantità di vitamina D. Anche per l’osteoporosi la prevenzione primariapuò divenire strategia efficiente se riuscirà ad af-fermarsi su vaste porzioni di popolazione. A talfine è essenziale proporre campagne di sensibiliz-zazione che inizino nelle fasi scolari della vita eperdurino fino alle decadi più avanzate.La prevenzione secondaria mira a una diagnosi pre-coce della malattia utilizzando apparecchiature[es. quelle impiegate per la misurazione della den-sità minerale ossea (bone mineral density, BMD)]oppure algoritmi in grado di stimare il rischio diandare incontro a frattura. Tali algoritmi possonoincludere la misurazione della BMD oppure esserebasati esclusivamente sulla valutazione di fattori



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di donne in menopausa osteopeniche rispetto aquelle osteoporotiche. Purtroppo, per questo im-piego gli studi clinici controllati a nostra disposi-zione sono limitati, dal momento che lo sviluppodi nuove molecole per l’osteoporosi richiede ladimostrazione di una capacità antifratturativa inpopolazioni di pazienti con osteoporosi.Una delle migliori misure per prevenire l’osteopo-rosi è quella di sviluppare ossa più forti durantel’adolescenza, poiché il picco di massa ossea vieneraggiunto intorno ai 20 anni. Si stima che un au-mento pari al 10% del picco di massa ossea sia ingrado di ridurre del 50% il rischio di fratture daosteoporosi negli adulti. Di certo abitudini diete-tiche appropriate, che iniziano nel bambino e con-tinuano nell’adolescente, aiuteranno a migliorarela salute delle ossa durante tutta la vita. Parimenti,un’attività fisica regolare permetterà di far rag-giungere il picco di massa ossea geneticamente de-terminato. L’eliminazione di fattori di rischio mo-dificabili (es. fumo, alcool e magrezza eccessiva)rappresenterà un altro intervento necessario nelgiovane, che potrà essere mantenuto nell’età adulta.Sempre primaria è la prevenzione che deve essereattuata qualora debbano essere intraprese terapiefarmacologiche che andranno a incidere sulla per-dita di massa ossea (es. corticosteroidi e inibitoridegli ormoni sessuali) oppure nei casi in cui ven-gano diagnosticate malattie che causano come ef-fetto secondario la perdita di massa ossea (es. iper-paratiroidismo e ipercalciuria).Ed è prevenzione primaria quella che dovrebbeessere adottata in gravidanza e durante l’allatta-mento, informando le donne sulla necessità di in-trodurre quantità maggiori di calcio. Ancora con un meccanismo d’azione primarioagisce la terapia sostitutiva ormonale nel periodopostmenopausale, quando la prescrizione avvienein donne con intensa sintomatologia climaterica,che non hanno ancora manifestato l’osteoporosi.

cepito tali concetti; tuttavia, restano margini diperfezionamento per una migliore utilizzazionedelle risorse economiche a disposizione.Tutto ciò premesso, si rileva che nel caso dell’osteo-porosi esiste una discreta confusione terminologicasui livelli di prevenzione delle fratture da fragilità.Infatti, con i termini prevenzione primaria e secon-daria ci si riferisce spesso alla possibilità di trattamentofarmacologico per prevenire la prima frattura nelpaziente osteoporotico, mentre è secondario ogniintervento farmacologico rivolto alla prevenzione diulteriori fratture che viene effettuato nel pazienteche ha già sofferto di frattura/e da fragilità.In questo capitolo s’intende mantenere una ter-minologia coerente con il primitivo e più conso-lidato significato dei diversi livelli di prevenzione.

5.1. Prevenzione primaria dell’osteoporosi

È essenziale lavorare alla costruzione di una stra-tegia globale per la prevenzione dell’osteoporosi,perché la popolazione non comprende con chia-rezza come l’osteoporosi possa essere prevenuta.Lo stile di vita deve rappresentare l’elemento diforza in campagne di prevenzione rivolte al pub-blico. Pertanto, una corretta alimentazione e un’at-tività fisica adeguata dovrebbero essere implemen-tate laddove insufficienti. E questo dovrebbe ac-compagnare ogni individuo in un continuum, chepreveda variazioni relative alle esigenze di ogni età.La prevenzione primaria dovrebbe basarsi preva-lentemente sulla promozione di uno stile di vitache tenga conto della salute dello scheletro, mateoricamente non è escluso che si intervenga pri-mitivamente con dei farmaci in soggetti che sianoa elevato rischio di sviluppare osteoporosi, ma chenon l’hanno ancora manifestata. Questo è ancorapiù vero se la popolazione a rischio è osteopenica,considerando il fatto che il numero assoluto difratture da fragilità è superiore nella popolazione


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5Prevenzione dell’osteoporosi e delle fratture da fragilità

calcio dalle ossa attraverso il processo di riassor-bimento, depauperando lo scheletro di questoprezioso minerale.Le quantità di calcio raccomandate nella dieta va-riano nei diversi Paesi del mondo, probabilmenteper una variabilità nell’interpretazione dei datiscientifici disponibili. Nella Tabella 5.1 sono in-dicate le quantità di calcio da introdurre giornal-mente nelle varie età della vita, raccomandate nelnostro Paese. Il calcio viene assorbito nell’intestino tenue, ma èa livello gastrico che diviene biodisponibile, cioèassorbibile. Pertanto, una funzione gastrica o in-testinale compromessa non permette un giustoassorbimento di questo elemento. Un esempioimportante per i risvolti pratici è l’inibizione del-l’assorbimento intestinale di calcio in soggetti che

5.1.1. Alimentazione

Una strategia intelligente e a buon mercato perinvestire sul proprio scheletro è quella di seguireuna dieta bilanciata, perché inclusiva di micro-(minerali e vitamine) e macro-nutrienti (proteine,grassi e carboidrati) nelle giuste proporzioni. Unadieta bilanciata, sufficiente dal punto di vista ca-lorico, è vitale per il normale sviluppo e per ilmantenimento di uno scheletro sano. E questoindipendentemente da gusti e da esigenze inter-correnti. Così, essere vegetariani o avere un’intol-leranza al lattosio non impedirà di costruire unadieta in grado di supportare la salute dello schele-tro. Inoltre, molti dei nutrienti indicati per la sa-lute delle nostre ossa sono ottimi anche per ilbuon funzionamento di altri apparati e per la pre-venzione di altre malattie croniche.Il tessuto osseo è costituito da un’abbondante com-ponente proteica, l’osteoide, che andrà incontro amineralizzazione con la precipitazione di cristallidi fosfato tricalcico (l’idrossiapatite). Di conse-guenza, è intuitivo che sia il fosfato sia il calciosono indispensabili per una buona mineralizza-zione del tessuto osseo ma, mentre per il fosfatol’abbondanza di questo elemento nella dieta noncausa in condizioni normali problemi di supple-mentazione, per il calcio la popolazione deve essereinformata sulle quantità raccomandate a ogni etàe sulle sorgenti cui riferirsi. Numerosi sono glistudi che hanno evidenziato l’associazione esistentefra un ridotto introito di calcio nel corso dellavita, grado di osteopenia e rischio di frattura.In realtà è proprio il nostro scheletro il reservoirdi calcio, perché dal tessuto osseo il calcio può es-sere rapidamente mobilizzato per andare a rifor-nire sistemi, quali quello cardiovascolare oppurequello nervoso. Infatti, se il calcio non viene in-trodotto giornalmente nelle quantità raccoman-date, il paratormone si mette in azione e rimuove

Tabella 5.1 Quantità di calcio da introdurre giornal-mente nelle varie età della vita, raccoman-date nel nostro Paese

Fasi della vita Quantità raccomandata al giorno

Lattante0-6 mesi 400 mg6 mesi-1 anno 600 mg

Bambino1-6 anni 800 mg7-10 anni 1000 mg

Adolescenti11-17 anni 1200 mg

Uomini18-29 anni 1000 mg30-59 anni 800 mg≥ 60 anni 1000 mg

Donne18-29 anni 1000 mg30-49 anni 800 mg≥ 50 anni 1200-1500 mgGravidanza 1200 mgAllattamento 1500 mg



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fanno uso di inibitori della secrezione acida ga-strica. In questi soggetti, se il calcio viene assuntocome supplemento è consigliabile scegliere pro-dotti come il calcio carbonato e gluconato, piùfacilmente assorbibili a pH neutro.Gli alimenti più ricchi di calcio per unità di pesosono il latte e i latticini, anche se il calcio è conte-nuto in varia misura anche nelle acque potabili,sia del rubinetto che minerali. Inoltre, alcune ver-dure rappresentano un’interessante sorgente dicalcio. In questo settore è necessario effettuarecampagne educazionali che permettano di istruirela popolazione generale su regole alimentari ele-mentari, che potrebbero influenzare notevolmentei programmi di prevenzione primaria.Nell’alimentazione dei Paesi industrializzati l’ap-porto giornaliero di calcio è in genere insufficiente.Anche in Italia il calcio introdotto giornalmentecon la dieta è frequentemente inferiore alle quantitàraccomandate e nel 20-30% dei casi è del tuttoinadeguato in entrambi i sessi. Il quadro peggioranel periodo della menopausa, quando per l’au-mento dei livelli circolanti di colesterolo le donnetendono a eliminare il latte e i latticini dalla dieta,anche perché erroneamente consigliate da specialistiin malattie cardiovascolari. Purtroppo, anche nellapopolazione adolescenziale i dati non sono più in-coraggianti, dal momento che meno del 50% degliadolescenti Italiani introduce le quantità racco-mandate di calcio, per il timore di un aumentoponderale legato all’introduzione di latte e latticini.E questo è ancor più vero per il sesso femminile. A complicare il quadro c’è anche un altro fattore:l’assorbimento di calcio avviene attraverso l’azionedella vitamina D, un ormone sintetizzato a livellocutaneo, che se circolante in quantità insufficientio inadeguate potrà compromettere l’assorbimentoattivo del calcio a livello dell’intestino tenue, conconseguente iperparatiroidismo secondario e au-mento del riassorbimento osseo.

La vitamina D circola in quantità inadeguate incirca il 50% delle donne dopo la menopausa, conconseguente riduzione della massa ossea. Sfortu-natamente, l’introduzione di vitamina D con ladieta non raggiunge solitamente quantità soddi-sfacenti, anche se esistono oggi alimenti arricchitiin vitamina D, quali l’olio di oliva e il latte. È perquesto motivo che per le donne dopo la meno-pausa è oggi raccomandata una supplementazionedi vitamina D.Il fabbisogno giornaliero medio di vitamina Dnella popolazione anziana è stato recentemente ri-valutato dall’International Osteoporosis Foundationsulla base dei numerosi studi randomizzati e con-trollati pubblicati negli ultimi anni. Queste nuoveraccomandazioni indicano in 800-1000 UI il fab-bisogno giornaliero medio di vitamina D per lapopolazione di oltre 60 anni, al fine di raggiungereil valore circolante appropriato di almeno 30 ng/mldi 25OH-vitamina D. Questo fabbisogno è sensi-bilmente più elevato rispetto alle 400 UI/die cheerano considerate appropriate in precedenza. Poiché tale fabbisogno viene difficilmente rag-giunto con la normale esposizione alla luce solare(specie nei mesi invernali), la prevenzione primariadell’osteoporosi in età postmenopausale deve in-cludere anche la vitamina D somministrata gior-nalmente, settimanalmente, mensilmente oppurecon pause maggiori sino a 6 mesi. A maggior ra-gione, la vitamina D deve rappresentare un sup-plemento obbligatorio per la popolazione in etàavanzata e a tale riguardo in alcune Regioni ita-liane sono state iniziate campagne di sommini-strazione di massa alla popolazione anziana.Infine, per la salute del tessuto osseo, oltre al calcioe alla vitamina D, è importante che la dieta con-tenga anche un apporto proteico adeguato, senzaeccedere con le proteine presenti nella carne rossache facilitano l’eliminazione urinaria di calcio. Ladieta ipocalorica prolungata è parimenti dannosa


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per lo scheletro. Questi sono ulteriori problemiche spesso si incontrano nelle età più delicate,quali quella adolescenziale e della prima giovi-nezza, con conseguenze devastanti sulla salutedelle ossa per le età successive, quando lo scheletrosubirà stress metabolici cui non sarà preparato.

5.1.2. Attività fisica

Le ossa dovrebbero essere utilizzate regolarmente,altrimenti possono deteriorarsi: proprio come av-viene per l’apparato muscolare quando non vieneutilizzato. Infatti, esiste una forte correlazione di-retta tra massa muscolare e massa ossea. Per mantenersi forti, le ossa hanno bisogno disollecitazioni frequenti e di breve durata. Per esem-pio, alcune attività quotidiane, come camminaree salire le scale, sono molto importantanti, maper diventare ancora più forte il nostro scheletrodeve essere sollecitato più intensamente, attraversoun’attività fisica dedicata. Queste affermazionisono state confermate dai risultati di studi pub-blicati. Per esempio, ragazze che fanno più motosviluppano fino al 40% in più di massa ossea ri-spetto a ragazze della stessa età, però meno attive.E se pensiamo che il tessuto osseo accumulatodalle adolescenti tra gli 11 e i 13 anni corrispondeal quantitativo perso nei 30 anni successivi allamenopausa, si comprende l’importanza di accu-mulare massa ossea in queste giovani età.Ma, come per l’alimentazione, l’attività fisica fabene a qualsiasi età della vita. Né è mai troppotardi per cominciare, perché l’attività fisica, se dauna parte contribuisce allo sviluppo osseo dei gio-vani, dall’altra contribuisce a proteggere lo sche-letro dell’adulto. L’esempio più drammatico inquesto senso viene da una fonte ultraterrestre: lospazio. Quando cosmonauti e astronauti hannoviaggiato per la prima volta oltre l’atmosfera ter-restre, i medici sulla terra attendevano con impa-

zienza il loro ritorno per vedere quali effetti avesseavuto l’assenza di gravità sul loro organismo. Laprima e più evidente conseguenza è stata che imuscoli si erano atrofizzati, ma ben presto si reseroconto che lo stesso era avvenuto alle loro ossa. Inassenza di gravità, i muscoli, non dovendo lavorarecome al solito per stare seduti, per alzarsi in piedio sollevare qualcosa, si consumano. In manierasimilare, periodi anche brevi di immobilizzazionesono particolarmente deleteri per la massa ossea.Oggi abbiamo una migliore comprensione delrapporto tra densità ossea e massa muscolare. Sap-piamo che non possiamo dipendere unicamentedalla forza di gravità per fornire la stimolazionemeccanica, perché anche l’esercizio fisico costantesvolge un ruolo fondamentale.L’invecchiamento si associa a una riduzione pro-gressiva dell’efficienza neuromuscolare e dellacompetenza biomeccanica dello scheletro. Oltrea sviluppare e mantenere la massa ossea e l’appa-rato muscolare, l’attività fisica favorisce la posturae l’equilibrio, contribuendo pertanto a ridurre ilrischio di caduta, che aumenta con l’età. Evitarele cadute può di per sé contribuire notevolmentealla prevenzione delle fratture, soprattutto quelledell’anca, di cui sono spesso la causa diretta. Tuttavia, esistono diverse forme di attività fisica emolteplici variabili quali la frequenza, la durata,l’intensità e l’età di inizio; inoltre, il suo impattosull’osso è variabile a seconda della sede scheletricasollecitata. Comunque, è l’attività fisica gravita-zionale quella più efficace, mentre un’attività sepur intensa come il nuoto non si dimostra efficacenella prevenzione della perdita di massa ossea nellapopolazione generale. Gli studi sono prevalente-mente caso-controllo e non randomizzati, con dif-ferenze tra i due sessi e casistiche limitate caratte-rizzate da una bassa aderenza al protocollo di spe-rimentazione. Per le donne in premenopausa è di-sponibile una metanalisi, che ha mostrato l’efficacia


radicata nelle abitudini di vita a partire dalla gio-vane età. Questo obiettivo può essere perseguitosolo con programmi educativi e interventi capillarinella scuola e nella società, per promuovere l’af-fermazione di modelli culturali adeguati nei sog-getti in età evolutiva.

5.2. Prevenzione secondaria delle fratture da fragilità

La prevenzione secondaria delle fratture da fragilitànei soggetti osteoporotici deve sempre tenereconto dello stile di vita. Così alimentazione, as-sunzione di vitamina D e attività fisica sono for-temente raccomandate nei pazienti con osteopo-rosi, anche se queste misure da sole non consen-tono di sostituire la terapia farmacologica nei pa-zienti con malattia in atto.Per l’alimentazione è importante che l’introitogiornaliero di calcio sia rispettato. L’incapacità aseguire una dieta adeguata in calcio, proteine ecalorie deve essere corretta, così come è indispen-sabile supplementare con vitamina D le popola-zioni che non possono esporsi alla luce solare concontinuità e coloro, che per motivi endogeni oesogeni, non sono più in grado di sintetizzarequantità adeguate di vitamina D (es. anziani).Infine, chi non ha mai effettuato attività fisica,una volta fatta diagnosi di osteoporosi, deve esserefortemente stimolato a intraprendere un’appro-priata routine ginnica, che includa sempre la gin-nastica posturale globale. Perché non è mai troppotardi per iniziare un’attività fisica. È tuttavia im-portante, anzi necessario, rivolgersi sempre a unmedico per essere informati sul livello e il tipo diesercizio più adatto alle proprie caratteristiche.Nei pazienti affetti da osteoporosi è necessariauna valutazione più approfondita, per stabilirecorrettamente il programma riabilitativo da asso-ciare alla terapia farmacologica, per ottimizzare la


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sia dell’attività fisica ad alto impatto (es. corsa,ballo e salto) sia di quella di resistenza (es. pesisticae stretching) nel prevenire la perdita di massa osseacorrelata all’età. Nelle donne dopo la menopausale metanalisi disponibili a oggi giungono alla con-clusione che l’attività fisica è in grado di prevenirel’1% della perdita minerale ossea annuale, con uneffetto migliore a livello della colonna vertebrale econ esercizi ad alto impatto. Gli esercizi fisici fi-nalizzati a migliorare la forza e la resistenza di spe-cifici gruppi muscolari (es. quelli che utilizzanopesi o attrezzature statiche) producono, invece, ri-sultati densitometrici contrastanti.Il momento della crescita sembrerebbe rappresen-tare l’occasione ideale per garantire il raggiungi-mento di un adeguato picco di massa ossea, am-messo che l’attività fisica sia in grado di determi-nare effetti positivi permanenti sullo scheletro.Studi con adeguate casistiche e durata di osserva-zione non sono ancora disponibili, anche in rela-zione alle difficoltà interpretative di valutare levariazioni di massa ossea in popolazioni (qualil’infantile e l’adolescenziale) la cui struttura sche-letrica è in continua evoluzione.Un messaggio importante è comunque quello dinon esagerare con lo sport: l’attività fisica dovrebbeessere adattata alle esigenze individuali, anche per-ché un suo eccesso può ridurre troppo la massaadiposa e causare amenorrea, che in donne giovanicontribuisce alla perdita di massa ossea. Così pureatleti e atlete che praticano molto intensamentesport, senza un adeguato apporto calorico, pre-sentano un rischio maggiore di osteoporosi, difratture da stress e di danni alle articolazioni. La maggiore difficoltà nell’implementare in mododiffuso i vantaggi di un’adeguata attività fisica ri-siede nella scarsa aderenza nel lungo periodo aprogrammi di esercizio fisico intrapresi in etàadulta. È pertanto estremamente importante chel’adozione di uno stile di vita non sedentario venga



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Invece, per la prevenzione delle fratture osteopo-rotiche gli estrogeni trovano indicazione approvatasolo come trattamento di seconda scelta, nei casiin cui non sia possibile l’impiego di uno deglialtri farmaci approvati per il trattamento del-l’osteoporosi.Raloxifene è classificato come una molecolaSERM (selective estrogen receptor modulator) perchéin grado di interagire con i recettori estrogenici,ma con azione diversa nei vari tessuti (es. estroge-nica sull’osso e antiestrogenica sul tessuto mam-mario). Come gli estrogeni, raloxifene agisce ini-bendo il riassorbimento osseo. Raloxifene è ap-provato in Italia per la prevenzione delle fratturedelle pazienti con fragilità ossea. Raloxifene pre-viene, infatti, la perdita di massa ossea in donnein postmenopausa e riduce il numero di frattureda fragilità vertebrali e non vertebrali in donnecon osteoporosi senza fratture (prevenzione se-condaria) e con fratture (prevenzione terziaria).Nonostante l’efficacia dimostrata nel prevenireanche il carcinoma mammario invasivo, nel nostroPaese il farmaco ha incontrato una limitata diffu-sione per il suo effetto di aumento della sintoma-tologia climaterica. Per raloxifene, come per gliestrogeni, l’aumento del rischio tromboembolicocostituisce l’effetto indesiderato più importante.I bisfosfonati sono una famiglia di molecole contropismo per il tessuto mineralizzato, in grado diinibire il riassorbimento osseo. Tra i bisfosfonati,sono gli aminoderivati – alendronato, risedronato,ibandronato e zoledronato – quelli con sicura do-cumentazione di efficacia nel ridurre i rischi di frat-ture vertebrali e non vertebrali, mentre solo peralendronato, risedronato e zoledronato è stata di-mostrata l’efficacia nel prevenire le fratture di fe-more. Queste quattro molecole sono prescrivibiliai pazienti osteoporotici secondo le condizioni de-finite nella Nota AIFA 79. Alendronato e risedro-nato si sono dimostrati efficaci anche nella preven-

salute di ossa e muscoli, migliorare la qualità divita e ridurre il rischio di fratture da fragilità. Èimportante ricordare come per le persone affetteda osteoporosi esista un rischio maggiore di subirefratture, se si sottopongono all’improvviso a unprogramma intenso di esercizi. L’attività fisica vasviluppata gradualmente, personalizzandola sullabase delle capacità individuali e delle frequentipatologie associate, quali artrosi, malattie cardia-che, respiratorie o neurologiche.Tuttavia, una volta instaurati tutti gli interventirelativi allo stile di vita e alle necessarie supple-mentazioni, la terapia farmacologica è quella chepermette di prevenire con maggiore efficacia lefratture da fragilità. La corretta individuazione deisoggetti da trattare costituisce il primo fondamentoper un approccio razionale alla terapia farmacolo-gica dell’osteoporosi. La scelta deve tenere contodell’efficacia antifratturativa dei farmaci, del profilometabolico del paziente, del rischio che presenta edei criteri di rimborsabilità riconosciuti dalle nor-mative vigenti (attualmente la Nota AIFA 79).I farmaci approvati per il trattamento dell’osteo-porosi sono: estrogeni, raloxifene, bisfosfonati, ra-nelato di stronzio e peptidi del paratormone.Gli estrogeni da soli o in somministrazione com-binata con i progestinici prevengono la perdita dimassa ossea in menopausa e le fratture da fragilità,incluse quelle di femore, attraverso un meccani-smo di inibizione del riassorbimento osseo. Tut-tavia, i risultati dello studio Women’s Health Ini-tiative (WHI) hanno contribuito a creare unaforte sfiducia nei confronti di questa terapia daparte di pazienti e medici. Per questo, tale terapiatrova attualmente indicazione soprattutto per con-trastare la sindrome climaterica in donne forte-mente sintomatiche, spesso non ancora osteopo-rotiche; in questi casi può pertanto essere consi-derata anche come un intervento di prevenzioneprimaria dell’osteoporosi.



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tiva tra BMD e riduzione del rischio di frattura dafragilità in donne in postmenopausa trattate conquesto farmaco. L’effetto indesiderato più fre-quente del ranelato di stronzio è l’intolleranza in-testinale (diarrea o stipsi), mentre quello più graveè la rarissima evenienza di una severa reazione daipersensibilità nota come sindrome DRESS (DrugRash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).La terapia con ognuno di questi farmaci va dinorma associata a una supplementazione convitamina D e sali di calcio per garantire, tenutoconto delle abitudini alimentari del paziente e dicondizioni particolari associate (es. ipercalciuriae nefrolitiasi), un adeguato apporto di queste so-stanze, che è indispensabile per un pieno effettodei farmaci antiosteoporotici. Infatti, non sola-mente il calcio e la vitamina D sono sempre statiassociati ai farmaci contro l’osteoporosi negli studiclinici controllati che ne hanno evidenziato l’effi-cacia antifratturativa, ma è stato anche dimostratoche l’inadeguata assunzione di calcio e vitaminaD si associa a una minore risposta terapeutica.La prescrizione di questi farmaci a carico del Si-stema Sanitario Nazionale è riconosciuta dallaNota AIFA 79 quando la BMD è inferiore a de-terminati valori soglia (a seconda che sia o menoassociata a un fattore di rischio maggiore), oppurenei casi con anamnesi personale di fratture da fra-gilità delle vertebre o del femore, indipendente-mente dai valori di densità ossea. Nei pazienti cosìindividuati il trattamento presenta un favorevolerapporto costo/beneficio, essendo basso, a causadell’elevato rischio di frattura, il numero di pazientida trattare per ogni frattura evitata. Un nuovostrumento, la carta di rischio di frattura (FRAX®),è stato sviluppato sotto l’egida dell’OMS con loscopo di fornire una valutazione sintetica e quan-titativa del rischio assoluto di frattura a 10 anni.Calcolata mediante un algoritmo ricavato dai prin-cipali studi epidemiologici sulle fratture da fragilità,

zione e nel trattamento dell’osteoporosi indotta daglucocorticoidi. Inoltre, alendronato, risedronatoe zoledronato sono i bisfosfonati approvati in Italiaper il trattamento dell’osteoporosi maschile. Glieffetti indesiderati più importanti per gli aminobi-sfosfonati sono le lesioni gastroesofagee (formula-zioni orali) e l’osteonecrosi delle ossa mascellari.I peptidi del paratormone – PTH 1-34 o teripa-ratide e PTH 1-84 – rappresentano i capostipitidi una famiglia di farmaci che, a differenza deiprecedenti, agiscono stimolando la neoformazioneossea. Entrambi i peptidi sono registrati in Italiaper la terapia dell’osteoporosi postmenopausale se-vera, con fratture vertebrali multiple o incapaci dirispondere alle terapie antiriassorbitive. Entrambele molecole riducono le fratture vertebrali, ma soloil PTH 1-34 si è dimostrato in grado di prevenirele fratture non vertebrali. Il PTH 1-34 è inoltreindicato per l’osteoporosi da cortisonici e perl’osteoporosi severa nel maschio, essendo disponi-bili studi specifici in queste condizioni. Questi far-maci non possono essere prescritti per un periodosuperiore ai 18 mesi nell’arco della vita di un pa-ziente, mancando finora studi adeguati per tratta-menti più lunghi. Gli effetti collaterali indesideratisono rappresentati da ipercalcemia e ipercalciuria.Il ranelato di stronzio è un farmaco in grado didisaccoppiare il processo di rimodellamento osseoa favore della neoformazione. In donne con osteo-porosi postmenopausale questa molecola ha di-mostrato di prevenire le fratture vertebrali e nonvertebrali, incluse le femorali nelle pazienti di età> 70 anni con bassa densità ossea. È l’unico far-maco per il quale gli studi clinici controllati sonostati condotti per 5 anni. Anche se lo stronzio cheprogressivamente si accumula nel tessuto osseo nelcorso della terapia produce un artificioso aumentodella densità minerale ossea, per il maggior pesomolecolare dello stronzio rispetto al calcio, è statacomunque dimostrata una correlazione significa-



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È auspicabile che il Governo metta in atto tutti ipresidi necessari affinché i cittadini italiani possanopartecipare consapevolmente ai programmi di pre-venzione dell’osteoporosi e delle fratture da fragi-lità. Il successo di tali iniziative trova le sue basinella trasmissione di messaggi semplici, iniziandosin dall’età scolastica. Ciò contribuirebbe enor-memente a ridurre l’impatto che la fragilità sche-letrica ha e avrà sulla qualità di vita degli italiani.Sarà necessario condurre studi clinici controllatiche valutino l’impatto degli interventi nutrizionali,della supplementazione con vitamina D e dell’atti-vità fisica nelle varie età della vita, per poter costruireindicazioni affidabili basate su solidi risultati.Le carte del rischio di frattura dovranno esserevalutate anche nella popolazione italiana e in que-sto sarà necessario un intervento mirato del Go-verno, perché sarà sulla base dei risultati ottenutiche verranno costruiti i profili di trattamento nelfuturo. E sempre su questa base potranno essereottimizzati gli interventi di prevenzione dell’osteo-porosi e delle fratture da fragilità.

5.4. Prevenzione terziaria delle fratture da fragilità

Nell’osteoporosi la prevenzione terziaria è rivoltaai pazienti che hanno già subito una frattura dafragilità e si propone di diminuire il rischio di ul-teriori fratture. È ampiamente dimostrato cheogni evento fratturativo si associa a un aumentoda 2 a 5 volte del rischio di fratture successive,indipendentemente dalla presenza di altri fattoridi rischio. Pertanto, un’efficace prevenzione ter-ziaria costituisce un momento fondamentale perridurre l’impatto sociosanitario delle fratture dafragilità, perché si rivolge a una popolazione conrischio particolarmente elevato di frattura. Lo scopo della terapia farmacologica nella pre-venzione terziaria dell’osteoporosi è soprattutto

la carta di rischio FRAX® integra le componentidel rischio derivanti dalla densità ossea e dai prin-cipali fattori clinici di rischio conosciuti. Questotipo di approccio, già consolidato nel campo dellepatologie cardiovascolari, presenta il vantaggio diuna maggiore semplicità di applicazione in medi-cina generale, oltre a consentire di modificare, inbase a criteri oggettivi, le soglie di trattamento edeventualmente di differenziarle per i diversi far-maci, a seconda delle loro caratteristiche di efficaciae di costo economico. Pertanto, l’impiego di carte di rischio di frattura(come quelle basate sull’algoritmo FRAX®) po-trebbe rappresentare nel futuro un importantepasso avanti nella rimodulazione della rimborsa-bilità dei farmaci antifratturativi, garantendo cosìuna maggiore efficienza anche nella prevenzionefarmacologica della prima frattura. Tuttavia, man-cano ancora gli studi di validazione di queste cartedi rischio per la popolazione italiana, studi chesono indispensabili perché è dimostrato che l’in-cidenza di fratture da fragilità e l’effetto dei diversifattori di rischio presentano sensibili differenzenelle diverse popolazioni.

5.3. Prospettive per il futuro

Abbiamo solide conoscenze scientifiche per sug-gerire la prevenzione nei bambini e negli adole-scenti (affinché raggiungano il picco di massaossea che il potenziale genetico prevede), per in-staurare opportuni sistemi di sorveglianza (deri-vanti dalla conoscenza dei fattori di rischio) alfine di mantenere la massa ossea durante l’etàadulta, prevenire la perdita di massa ossea allamenopausa, prevenire la prima frattura in un pa-ziente affetto da osteoporosi e ulteriori frattureda fragilità nel paziente già fratturato. Tuttavia,molto vi è ancora da fare per rendere realtà gli in-terventi di prevenzione necessari.



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pristinato l’eventuale deficit di base. Attualmente,vengono considerati sufficienti valori di 25OHD> 30 ng/ml (76 nmol/L). In Italia, quasi tutti iprodotti per la supplementazione di calcio con-tengono anche vitamina D, comunemente cole-calciferolo, e permettono quindi una semplifica-zione dello schema di assunzione e un aumentodell’aderenza alla terapia.

5.5. Terapia farmacologica

Tra i farmaci inibitori del riassorbimento schele-trico certamente i bisfosfonati sono quelli consi-derati di prima scelta. Questi farmaci hanno l’in-dicazione per la terapia dell’osteoporosi, sia ma-schile che femminile, e per l’osteoporosi da glu-cocorticoidi.Alendronato e risedronato sono i principi attivipiù comunemente utilizzati, in base all’evidenzadella loro efficacia antifratturativa sia vertebraleche femorale. Ibandronato, grazie alla sua som-ministrazione mensile o endovenosa trimestrale,può essere una valida alternativa per migliorarel’aderenza alla terapia, anche se la sua efficacia nelridurre il rischio di fratture non vertebrali è menodocumentata. L’assorbimento orale dei bisfosfo-nati è assai modesto (0,5-5%). Questi farmacitendono a legarsi con gli alimenti e per questomotivo ne è consigliata l’assunzione al mattino, astomaco vuoto, come primo farmaco, con abbon-dante acqua (≥ 250 ml), mantenendo il digiunoper almeno 30-60 minuti. Gli effetti collateraliche più frequentemente si associano al trattamentocon bisfosfonati per via orale sono quelli a caricodell’apparato gastrointestinale (gastrite, esofagitee ulcere esofagee), soprattutto in persone con re-flusso gastroesofageo o alterata motilità esofageae che non seguono in maniera corretta le indica-zioni sulla modalità di assunzione. Tuttavia, at-tualmente l’incidenza di questi disturbi, con le

aumentare la resistenza scheletrica, riducendo ilrischio di nuove fratture. A oggi sono disponibilinumerosi farmaci che, con meccanismi d’azionediversi, hanno dimostrato di essere efficaci nel de-terminare non soltanto un aumento della massaossea, ma anche un miglioramento qualitativo deltessuto scheletrico. Diversi studi clinici interna-zionali, multicentrici, randomizzati, controllati eversus placebo hanno ormai documentato in ma-niera inequivocabile l’efficacia di quasi tutte lemolecole disponibili in commercio nel ridurre ilrischio di nuove fratture dei maggiori siti schele-trici coinvolti nelle complicanze della malattiaosteoporotica.Tuttavia, presupposto fondamentale a qualunqueterapia farmacologica è certamente quello di con-sigliare una modificazione degli stili di vita erronei,quali per esempio l’abuso di alcool e di fumo, ola scarsa attività fisica, come già ampiamente de-scritto in precedenza. Particolare enfasi nella pre-venzione terziaria dovrebbe essere rivolta all’attivitàfisica, in particolare gli esercizi personalizzati mi-rati al rinforzo muscolare, alla rieducazione delladeambulazione e al miglioramento dell’equilibrio,per ridurre, specie negli anziani, il rischio di cadutee i traumi a esse correlati.Tra i provvedimenti cosiddetti non farmacologici,un’adeguata supplementazione con sali di calcioe vitamina D risulta di fondamentale importanzaper ottimizzare l’efficacia dei farmaci utilizzati perla terapia dell’osteoporosi e mantenere la funzionemuscolare riducendo il rischio di caduta e di con-seguenti fratture.Le due forme comunemente disponibili di vita-mina D sono il colecalciferolo (vitamina D3) el’ergocalciferolo (vitamina D2). Alcuni studi sug-geriscono che il colecalciferolo sia più efficacenell’aumentare i livelli di 25OHD sierici, rispettoall’ergocalciferolo. La dose consigliata di vitaminaD è 800-1000 UI/die, ovviamente dopo aver ri-



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tromboembolici). In conseguenza di tali rilievi, laterapia estroprogestinica non viene più attualmenteconsiderata come terapia di prima scelta dell’osteo-porosi. Tuttavia, uno studio gemello, anch’essopromosso da WHI, ma condotto su donne iste-rectomizzate e perciò trattate con solo estrogeno,non ha dimostrato un eccesso di eventi neoplasticimammari né di eventi cardiovascolari, giustificandol’ipotesi che nella terapia ormonale sostitutiva dellamenopausa la sostanza che genera maggior rischionon sia l’estrogeno ma il progestinico. Pochi gli studi condotti con estroprogestinici nellaprevenzione terziaria delle fratture.Tra i farmaci inibitori del riassorbimento scheletricooccorre annoverare anche raloxifene, appartenenteal gruppo di farmaci definiti SERM. Tale molecolaesplica il suo effetto biologico attraverso il legamecon recettori presenti in numerosi tessuti tra i qualiil seno, l’apparato riproduttivo, l’osso, il fegato e ilcervello. Tuttavia, tale farmaco ha dimostrato effi-cacia nel ridurre unicamente il rischio di nuovefratture vertebrali, ma non di quelle non vertebrali,comprese le fratture di femore; di conseguenzaviene più frequentemente prescritto nelle donnegiovani con riduzione prevalentemente vertebraledella massa ossea. Recentemente, le indicazioni diquesta molecola si sono ampliate grazie alla dimo-strazione della sua efficacia nel ridurre l’incidenzadel carcinoma mammario primario; pertanto, èprobabile che raloxifene possa rappresentare unascelta ottimale nelle donne nell’immediato periodopostmenopausale con bassa massa ossea e con mag-gior rischio di neoplasia mammaria.Il ranelato di stronzio è un farmaco caratterizzatoda un particolare meccanismo d’azione, in parteanabolico e in parte antiriassorbitivo. È indicatoper la terapia dell’osteoporosi postmenopausale,mentre non sono ancora disponibili dati per quellada glucocorticoidi o quella maschile. Tale molecolaha un’efficacia riconosciuta nel ridurre il rischio

formulazioni intermittenti (settimanale o mensile),è molto bassa. Più recentemente ha ottenuto l’in-dicazione per l’osteoporosi postmenopausale emaschile anche zoledronato, di cui è dimostratal’efficacia antifratturativa a livello vertebrale, fe-morale e non vertebrale. Anche questo farmaco,che prevede un’unica somministrazione annuale,per via endovenosa in ambiente ospedaliero, puòessere una valida alternativa per migliorare l’ade-renza, soprattutto in pazienti che abbiano con-troindicazioni all’utilizzo di bisfosfonati per viaorale. L’utilizzo di questo farmaco, a dosaggi mag-giori nei pazienti neoplastici, è associato a un au-mentato rischio di osteonecrosi della mandibola(osteonecrosis of the jaw, ONJ). Tuttavia, al mo-mento attuale non è perfettamente noto il realerischio di ONJ nei pazienti trattati con zoledro-nato per l’osteoporosi; è stato stimato che il rischiodi ONJ sia collocabile fra 1 ogni 10.000 e 1 ogni100.000 pazienti-anno nei malati trattati con bi-sfosfonati orali per l’osteoporosi. Sintomi simi-linfluenzali possono manifestarsi, invece, dopol’assunzione di bisfosfonati per via endovenosa epiù raramente dopo la somministrazione mensiledi bisfosfonati per via orale. I sintomi durano ge-neralmente dalle 24 alle 72 ore, spesso associati auna reazione di fase acuta, e sono tipicamenterappresentati da mialgie e artralgie. Il trattamentocon farmaci antipiretici migliora i sintomi in ge-nere e la loro ricorrenza diminuisce con le infu-sioni successive.Gli estrogeni, da soli o in combinazione con i pro-gestinici, sono in grado di aumentare la massa os-sea. Lo studio WHI ha inoltre documentato la ca-pacità degli estrogeni di ridurre il rischio di frattureosteoporotiche. All’effetto positivo sulle fratture esul rischio di sviluppare il carcinoma del colon-retto si contrappone, tuttavia, un aumento del ri-schio di sviluppare neoplasie della mammella edeventi cardiovascolarari (ictus, eventi coronarici e



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In Italia, la prescrizione di questi farmaci con ilSistema Sanitario Nazionale è regolata dalla NotaAIFA 79 e limitata a categorie di pazienti con ri-schio di frattura particolarmente elevato, qualiquelli con pregressa frattura di femore e/o fratturevertebrali severe multiple (3 vertebrali o 2 verte-brali più frattura di femore) e nei soggetti che ab-biano mostrato una risposta non adeguata alla te-rapia con bisfosfonati, quali quelli che incorronoin una nuova frattura vertebrale o femorale dopoalmeno un anno di terapia con altri farmaci pre-visti dalla Nota AIFA 79. Inoltre, il PTH 1-84 èprescrivibile unicamente nelle donne, mentre ilPTH 1-34 anche per l’osteoporosi maschile e perl’osteoporosi da corticosteroidi, qualora i pazientipresentino almeno 1 frattura vertebrale severa o2 fratture vertebrali moderate e assumano da al-meno 1 anno glucocorticoidi in terapia cronica aun dosaggio non inferiore a 5 mg di prednisone oequivalenti. Al termine della terapia con uno diquesti farmaci, è opportuno re-instaurare una te-rapia con un farmaco antiriassorbitivo, solitamenteun bisfosfonato (ma anche raloxifene in caso diintolleranza ai bisfosfonati), per consolidare l’au-mento di massa ossea ottenuto. Il PTH 1-34 e ilPTH 1-84 vanno somministrati mediante inie-zione giornaliera sottocutanea nella regione ad-dominale, da eseguire sempre nella stessa fasciaoraria. Essi sono solitamente ben tollerati. Gli ef-fetti collaterali più comuni sono l’ipercalcemia el’ipercalciuria. In questi casi si procede con unariduzione della supplementazione con calcio e vi-tamina D o eventualmente con una temporaneasospensione. In caso di persistenza dell’ipercalce-mia si può consigliare la somministrazione diPTH a giorni alterni. Infine, il paratormone e ilteriparatide possono essere prescritti unicamentein centri di riferimento, prevedono la compila-zione di un piano terapeutico e, attualmente, illoro utilizzo è limitato a 18 mesi.

di fratture sia vertebrali che non vertebrali. Inparticolare, questa molecola sembrerebbe essereindicata soprattutto nella popolazione anziana aelevato rischio di frattura; infatti, studi recenti di-mostrerebbero che il trattamento prolungato conranelato di stronzio riduce significativamente ilrischio di fratture vertebrali e non vertebrali nelledonne di età superiore a 80 anni. I limiti dell’uti-lizzo del farmaco sono legati alla possibile bassaaderenza alla terapia, per la sua somministrazionegiornaliera, e alla difficoltà nell’interpretare i valoridella densitometria nel follow-up; infatti, la so-vrastima della BMD, dovuta all’attenuazione deiraggi X da parte degli atomi di stronzio depositatia livello osseo, risulta difficilmente quantificabile.I più comuni effetti indesiderati sono la nausea ela diarrea, generalmente riferiti all’inizio del trat-tamento.Nei casi più gravi di osteoporosi è indicato l’uti-lizzo di farmaci puramente anabolici, quali il pa-ratormone (PTH 1-84) e il teriparatide (PTH 1-34). Questi farmaci, a differenza di quelli che agi-scono inibendo il riassorbimento, stimolano laformazione di tessuto osseo e attivano il rimodel-lamento scheletrico. Inizialmente il PTH stimolala formazione di nuovo osso e in seguito stimolasia la formazione che il riassorbimento, mante-nendo tuttavia il bilancio sempre a favore dellaformazione. L’apposizione di nuovo osso permetteil ripristino della microarchitettura e cambiamentinella geometria, fondamentali per la resistenzadell’osso. Il maggiore effetto di questi farmaci siesplica a livello dell’osso trabecolare. La terapiacon PTH 1-84 e 1-34, per almeno 18 mesi, riducein maniera significativa il rischio di nuove fratturevertebrali nelle donne in postmenopausa (anchenel maschio in terapia con PTH 1-34). Tuttavia,l’efficacia nel ridurre il rischio di fratture non ver-tebrali, per il momento, è stata dimostrata soloper il PTH 1-34.



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appropriata e da un programma completo per laprevenzione di ulteriori fratture, che tenga contonel paziente anziano della tipica complessità me-dica associata alle comorbilità e alla polifarmaco-terapia.Infine, non va sottovalutato che, con l’avanzaredell’età, alla fragilità intrinseca del tessuto osseosi associano altri fattori che contribuiscono ad au-mentare il rischio di frattura. Tra questi apparesempre più evidente il ruolo della propensionealla caduta. Perciò, sia la condizione di fragilitàscheletrica che le possibili cause di caduta dovreb-bero essere valutate e corrette per ridurre in modopiù efficace il rischio di ulteriori fratture. Perciò alle terapie farmacologiche mirate a ridurrela fragilità scheletrica dovrebbe sempre associarsiun’analisi delle cause di caduta, compresa una va-lutazione dei rischi legati all’ambiente domestico,luogo dove si realizza ben più della metà dellefratture d’anca dell’anziano. Tutto questo richiedel’intervento coordinato di competenze professio-nali diverse, specifiche per i vari aspetti che devonoessere affrontati da un programma efficiente digestione del paziente con frattura da fragilità.

5.6. Considerazioni critiche

I pazienti con osteoporosi severa (associata a frat-tura da fragilità) sono il gruppo a maggiore rischiodi frattura. È stato dimostrato che una fratturada trauma a bassa energia possa aumentare da 2 a5 volte il rischio di ulteriori fratture, soprattuttoentro un anno dalla precedente. Nonostante ciò, anche un recente sondaggio ri-volto agli ortopedici europei e promosso dallaBone and Joint Decade ha evidenziato la necessitàdi migliorare la gestione di base della patologiaosteoporotica nei pazienti che subiscono una frat-tura da fragilità, perché nella maggior parte deicasi non vengono valutati e trattati in modo ade-guato. Da qui la necessità di fornire indicazionisulle procedure assistenziali più appropriate inprecise circostanze cliniche. Nella gestione dellafrattura da fragilità, si dovrebbe seguire un per-corso diagnostico-terapeutico basato sull’evidenzae finalizzato alla prevenzione della rifrattura. Intutti i pazienti con fratture da fragilità, un correttotrattamento conservativo o chirurgico della lesionescheletrica non può prescindere da una valutazione



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6. Trattamento non farmacologico delle fratture e dei loro esiti

daria e le neoplasie ne determinano il restante 15%. Le complicanze delle fratture vertebrali compres-sive vengono solitamente distinte in acute e cro-niche. Quelle acute sono rappresentate da ileotransitorio, ritenzione urinaria ed eventualmentedolore spinale. La sintomatologia dolorosa, nonsempre presente (circa il 40% delle fratture è asin-tomatico), sembrerebbe legata all’irritazione delleterminazioni algogene del periostio e delle capsulearticolari. Le complicanze a lungo termine si svi-luppano in un terzo dei pazienti e sono dominateda un dolore cronico altamente debilitante checondiziona sfavorevolmente la qualità della vitadel paziente. Sono inoltre presenti insonnia, de-pressione e una progressiva cifosi (soprattutto nellefratture con morfologia cuneiforme e se sono in-teressati più livelli). L’aumento dell’angolo dicifosi è responsabile a sua volta di riduzione in al-tezza dell’individuo (circa 4 cm persi per ogni 15°di incremento della cifosi), di iperlordosi cervicalee riduzione della fisiologica lordosi lombare, diaddome prominente, ma soprattutto della ridu-zione volumetrica della cavità toracica con conse-guente compromissione della funzionalità respi-ratoria (riduzione sia della capacità vitale del 9%per ogni livello fratturato sia del flusso espiratoriomassimo in un secondo). Questi motivi spieganola maggiore mortalità (circa 1,6% in più) presen-

6.1. Vertebroplastica e chifoplastica per il trattamento delle fratture vertebrali

Viene definita frattura una riduzione in altezzadel soma vertebrale di oltre il 20% delle sue di-mensioni iniziali. La lesione fratturativa si viene agenerare quando la combinazione del carico assialee rotazionale sulla colonna eccede la resistenza of-ferta dal corpo vertebrale. Le fratture vertebralivengono poi distinte dal punto di vista morfolo-gico in 3 tipi:• biconcava, in cui si ha una riduzione in altezza

della porzione intermedia del soma con mar-gini conservati;

• cuneiforme, con prevalente riduzione del muroanteriore rispetto alla porzione intermedia eposteriore (è la forma più frequente);

• da compressione, in cui si ha un collasso uni-forme del corpo vertebrale.

Inoltre, la severità della frattura è valutata in baseall’entità della riduzione in altezza del soma, per-tanto è definita lieve se si riscontra una riduzionein altezza a qualsiasi livello (anteriore, medio oposteriore) compresa tra il 20% e il 25%, mode-rata se tra il 25% e il 40%, o infine severa se mag-giore del 40%. L’osteoporosi primaria è la principale causa di frat-ture vertebrali (85%), mentre l’osteoporosi secon-




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procedura di riferimento per la cura delle fratturevertebrali compressive. La procedura è indicata intutti i casi di fratture vertebrali compressive re-sponsabili di persistente dolore spinale non radi-colare e non rispondente alla terapia medica. Il fal-limento della terapia medica si ha per la mancata ominima riduzione del dolore alla somministrazionedi analgesici per tre settimane o per un’adeguatarisposta solo attraverso dosaggi non tollerabili daparte dei pazienti.Le controindicazioni assolute consistono in di-sordini della coagulazione, infezioni locali a livellodel presunto sito di ingresso (osteomielite e spon-dilodiscite) e fratture instabili per coinvolgimentodel muro posteriore vertebrale con compressionedegli elementi neurali. Controindicazioni relative sono costituite dal graveschiacciamento del corpo vertebrale, dalla mancataintegrità dei peduncoli o delle faccette articolario dall’estensione del tessuto neoplastico all’internodel canale vertebrale. Tutti i pazienti candidatialla vertebroplastica percutanea devono essere sot-toposti a un attento esame clinico-anamnesticoper confermare il ruolo della frattura vertebralecompressiva come causa di dolore e disabilità.Inoltre, sia a scopo diagnostico che per finalitàprocedurali, i pazienti vengono sottoposti a unaserie di indagini strumentali comprendenti l’esameradiografico tradizionale nelle due proiezioni or-togonali, la tomografia computerizzata (TC), larisonanza magnetica (RM) e la scintigrafia ossea.In particolare, la RM è una tecnica estremamenteutile nello studio delle fratture vertebrali, poichéattraverso la valutazione delle modificazioni delsegnale nel midollo osseo è in grado di evidenziarela vertebra sintomatica suscettibile di trattamento. Le fratture acute e subacute, su base osteoporotica,con meno di 30 giorni risultano essere ipointensenelle sequenze T1 pesate e iperintense nelle se-quenze T2 pesate e nelle STIR-T2 per la presenza

tata dai pazienti con fratture vertebrali compressiverispetto a soggetti della stessa età. Nei 5 anni suc-cessivi alla frattura il rischio di decesso cresce finoal 10% e proporzionalmente al numero di livellicoinvolti.L’alterata biomeccanica spinale dovuta alla defor-mità cifotica può determinare un sovraccarico a li-vello delle vertebre adiacenti, aumentando il rischioin queste di sviluppare nuove fratture. L’alterazionemorfostrutturale del corpo vertebrale causata dallafrattura aumenta infatti di cinque volte il rischiodi fratture nelle vertebre sopra e sottostanti, peranomala trasmissione delle forze in relazione a unamodificazione bio-meccanica; in circa il 20% deicasi tale condizione si verifica entro il primo anno.In caso di 2 o più fratture il rischio di incorrere inun ulteriore collasso vertebrale arriva fino a 7-9volte rispetto a un individuo sano.Da alcuni anni sono entrate nell’uso clinico alcunemodalità di trattamento mininvasivo delle fratturevertebrali, nate dall’esigenza di superare alcuni li-miti della sola terapia farmacologica e conserva-tiva, sia per quanto riguarda il controllo del dolore,sia per quanto concerne l’evoluzione seguentedelle fratture.

6.1.1. Vertebroplastica percutanea

Consiste nell’iniezione percutanea di cemento osseo(polimetilmetacrilato, PMMA) nel corpo vertebralee trova indicazione nel trattamento di fratture ver-tebrali compressive su base osteoporotica, angio-matosa, mielomatosa o da localizzazione secondariadi neoplasia che causano dolore non responsivo altrattamento farmacologico. Tale metodica risultainfatti efficace nella riduzione o scomparsa del do-lore spinale e nel rafforzamento del corpo vertebrale.Originariamente descritta da Deramoud e Galibertper il trattamento di un angioma aggressivo a livellodi C2, la tecnica si è evoluta fino a divenire una


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6Trattamento non farmacologico delle fratture e dei loro esiti

transpeduncolare l’appropriato profilo radiograficoè rappresentato da una proiezione detta “En faceview” (Arco “C” con angolazione di 10-20°), incui il peduncolo appare di forma ovale. Un im-portante punto di riferimento in proiezione an-tero-posteriore è il margine corticale mediale delpeduncolo che delimita lateralmente il canale ver-tebrale. Durante la progressione dell’ago, che devepresentare una direzione antero-medio-caudale,tale repere non deve essere superato per non en-trare all’interno dello speco vertebrale. L’avanzamento dell’ago oltre la corticale e all’in-terno dell’osso si ottiene con l’ausilio di un mar-tello chirurgico. Prima di iniettare il cemento puòessere eseguita una biopsia ossea con un ago tran-ciante da 16 Gauge, introdotto coassialmente at-traverso l’ago della vertebroplastica. Infine, veri-ficato l’esatto posizionamento dell’ago all’internodel corpo vertebrale, si procede alla preparazionedel cemento. Il PMMA, costituito da cemento inpolvere unito a un catalizzatore liquido, vieneamalgamato in un contenitore sterile fino a otte-nere una consistenza scarsamente viscosa e caricatoall’interno di un sistema d’iniezione a pressione.Sotto attento controllo fluoroscopico si iniziaquindi l’iniezione a pressione del cemento, cheva interrotta, almeno temporaneamente, non ap-pena si identifica uno stravaso extravertebrale. Laproiezione laterale è preferita, poiché permetteuna precoce individuazione di leak endocanalari.Quando i 2/3 anteriori del corpo vertebrale sonoriempiti e il cemento si è omogeneamente distri-buito su entrambi i lati e tra le due limitanti,l’iniezione può considerarsi terminata. Nei pa-zienti con crolli osteoporotici, 2,5-4 ml di ce-mento permettono un ottimo riempimento dellavertebra, ottenendo sia la consolidazione sia la ri-duzione del dolore.Il tempo di esecuzione della vertebroplastica per-cutanea è di circa 20-25 minuti per livello.

di edema intraspongioso. Le fratture compressivecompletamente guarite dimostrano una normaleintensità ossea oppure possono apparire ipointensein T1 e T2 per la presenza di una significativasclerosi. Nelle fratture da localizzazione neoplasticasi evidenzia un’alterazione di segnale del midolloosseo più eterogeneo e una maggiore iperintensitàdisegnale nelle sequenze T2 pesate o STIR-T2 conpossibile estensione della neoplasia nei tessuti mollilimitrofi o nello spazio epidurale. La RM è inoltreutile nell’escludere la presenza di ernia discale qualepossibile causa della sintomatologia dolorosa. La procedura è eseguita in anestesia locale con ilpaziente in decubito prono sotto guida fluoro-scopica o TC. Per il trattamento delle vertebrecervicali e dorsali alte è cautelativamente indicatol’utilizzo della guida combinata TC e fluoroscopia,in quanto con la TC si riconoscono meglio i pe-duncoli ed è più facile stabilire l’inclinazione del-l’ago sul piano assiale. Per eseguire la procedura ilpaziente viene posizionato prono sul tavolo an-giografico. La posizione prona è indicata nel trat-tamento delle vertebre toraciche e lombari, mentrela posizione supina per le vertebre cervicali. Perottenere la massima estensione della colonna duecilindrici di materiale sintetico sono posizionatitrasversalmente, uno sotto il torace e l’altro sottola pelvi. Dopo aver localizzato sotto guida fluoro-scopica la vertebra da trattare e i rispettivi pedun-coli, previa incisione della cute, si procede all’in-troduzione di un ago da biopsia ossea da 11-13Gauge. L’approccio classico transpeduncolare èpreferito nelle vertebre toraciche e lombari per lasua maggiore sicurezza e può essere sia monolate-rale sia bilaterale. Nel trattamento delle vertebredorsali alte, per le ridotte dimensioni dei pedun-coli, si utilizza l’approccio attraverso l’articolazionecosto-trasversaria, mentre l’accesso postero-lateralerappresenta un’alternativa poco utilizzata per iltrattamento delle vertebre lombari. Nell’approccio



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nel trattamento dei crolli di natura neoplastica.La maggiore incidenza di complicanze riscontratanel trattamento delle localizzazioni secondarie trovaspiegazione nella particolare permeabilità idraulicadel sistema, nel quale la presenza della lesione neo-plastica, caratterizzata da una maggiore viscositàrispetto al midollo osseo, comporta un aumentodi resistenza al flusso del cemento attraverso lastruttura trabecolare; si viene così a generare unincremento della pressione intrasomatica con mag-giore rischio di spandimenti extravertebrali. Le complicanze sono:• leak di cemento;• infezioni;• fratture costali, degli elementi posteriori o dei

peduncoli;• rischio di collasso dei corpi vertebrali adia-

centi;• reazioni allergiche;• sanguinamento nel sito di puntura. I leak di cemento sono spesso asintomatici; deficitneurologici transitori, presenti in meno dell’1%dei pazienti osteoporotici e nel 5% dei pazienticon crolli di natura neoplastica, raramente persi-stono oltre i 30 giorni e richiedono trattamentochirurgico. Deficit neurologici permanenti sonoquelli con sintomatologia di durata superiore ai30 giorni o che richiedono trattamento chirurgico.Questi non sono stati riscontrati in pazienti osteo-porotici, mentre nei pazienti neoplastici hannoun’incidenza del 2%. Le possibili localizzazionidei leak sono:• discale e tessuti paravertebrali; sono solitamente

clinicamente silenti; comunque, nei pazienticon osteoporosi severa leak maggiori possonofavorire il collasso dei corpi vertebrali adiacenti;

• spazio intracanalare e intraforaminale; possonocausare radicolopatia e paraplegia come risultatodella compressione rispettivamente delle radicinervose o del midollo spinale. La radicolopatia

Si possono trattare più vertebre nella stessa sessionein relazione alle condizioni cliniche del pazientee alla curva d’apprendimento dell’operatore. Ter-minata l’iniezione del cemento la scomparsa o lariduzione del dolore è pressoché immediata e soloin pochi casi si è dovuto attendere qualche ora. In realtà il meccanismo analgesico conseguenteall’iniezione di PMMA non è tuttora noto. Il tempo di iniettabilità del cemento per effettuareuna vertebroplastica si aggira tra i 4 e i 15 minuti.Al termine della procedura viene effettuato uncontrollo TC, per valutare la diffusione di cementoe la presenza di eventuali complicanze embolichea livello toracico. Il paziente viene tenuto a riposo in posizione supina,nelle 4 ore successive all’intervento, per permetterela completa e uniforme consolidazione del PMMAall’interno del soma vertebrale (il cemento in generesi indurisce già dopo 20 minuti e raggiunge il 90%della sua definitiva compattezza dopo 1 ora); ilgiorno seguente viene dimesso. Un dolore localiz-zato a livello del punto di ingresso dell’ago può es-sere riferito nelle prime 72 ore successive alla pro-cedura e trattato con blandi analgesici. Le complicanze associate alla vertebroplastica sidistinguono in complicanze minori e complicanzemaggiori.Le complicanze minori sono quelle che non ri-chiedono terapia e che non generano sequele, op-pure quelle che richiedono minima terapia (conbreve periodo di osservazione intraospedaliera pre-cauzionale) e che comunque non generano sequele. Le complicanze maggiori sono invece gravi rea-zioni avverse che richiedono terapia intraospeda-liera o un intervento chirurgico d’urgenza o cheesitano in importanti sequele permanenti per ilpaziente.Il riscontro di complicanze secondo i dati riportatiin letteratura è inferiore dell’1% nel trattamentodelle fratture osteoporotiche e inferiore al 10%


Trattamento non farmacologico delle fratture e dei loro esiti 6

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rappresenta una reazione avversa minore; questasi verifica per il contatto e il riscaldamento cheil cemento in fase di polimerizzazione producesulle radici nervose emergenti. Per evitare questacomplicanza, si dovrebbe immediatamente po-sizionare nei forami un ago spinale per iniettarelentamente una soluzione salina a raffreddarele radici nervose. La radicolopatia può ancherichiedere una breve somministrazione di far-maci antinfiammatori non steroidei (FANS) ol’iniezione locale a livello dell’area interessatadi analgesici. La compressione midollare è in-vece una complicanza maggiore che richiedeun’immediata decompressione neurochirurgicaal fine di evitare importanti sequele neurologi-che permanenti;

• plesso venoso paravertebrale; può causareun’embolia polmonare, la quale però è solita-mente periferica e asintomatica (microemboliapolmonare silente).

Inoltre, in base al rapporto tra il loro diametro mas-simo e le strutture circostanti i leak di cemento sonodivisi in minori, moderati e maggiori. Vengonoconsiderati stravasi di minore entità quando il lorodiametro è minore di quello del peduncolo più vi-cino, di moderata entità quando questo è maggioredi quello del peduncolo ma minore della lunghezzacranio-caudale della vertebra sana più vicina e, in-fine, di maggiore entità allorquando supera anchela vertebra contigua come dimensioni massime.Le infezioni, così come le fratture degli elementiposteriori o dei peduncoli, si verificano in menodell’1% dei casi. La reazione allergica al PMMAè caratterizzata da ipotensione e aritmie.

6.1.2. ChifoplasticaÈ una recente evoluzione della vertebroplasticapercutanea, effettuata per la prima volta da MAReiley nel 1998 in California; attraverso il gon-fiaggio con mezzo di contrasto di cateteri a pal-

loncino, è in grado di ripristinare la morfologiadel corpo vertebrale collassato, con conseguenteriduzione della deformità cifotica, prima della sta-bilizzazione con cemento osseo. La chifoplasticapuò essere eseguita nei metameri compresi neltratto toracico. La selezione del paziente e le in-dagini strumentali preliminari sono analoghe aquelle della vertebroplastica. Le indicazioni all’intervento di chifoplastica sono:• pazienti con osteoporosi severa dolorosa con

depressione o frattura da carico di una vertebratoracica in contesto recente e/o sintomatico;

• pazienti con tumori vertebrali dolorosi (metastasio mieloma) cui si associa un rischio di frattura;

• pazienti con angioma vertebrale sintomatico. Le controindicazioni all’intervento di chifoplasticasono:• pazienti con osteomielite nella vertebra inte-

ressata da frattura;• pazienti con coagulopatia non correggibile;• pazienti con infezioni sistemiche o locali come

nel caso della spondilodiscite;• allergia ai componenti utilizzati.La procedura viene effettuata in anestesia generalecon paziente in decubito prono sul tavolo angio-grafico. Vengono utilizzati due cuscini cilindrici,in materiale sintetico posizionati trasversalmente,uno sotto il torace e l’altro sotto la pelvi, per de-terminare la massima estensione della colonna.Gli approcci possibili nel trattamento sono due:transpeduncolare e intercosto-vertebrale. In en-trambi i casi si tratta di accessi bilaterali per offrireun migliore ripristino della morfologia del corpovertebrale.Sotto guida fluoroscopica, utilizzando un arco aC che consenta un’adeguata visualizzazione delrachide nei vari piani dello spazio, viene identifi-cato il punto di ingresso dell’ago da biopsia osseada 11 Gauge.Previa incisione della cute, l’ago da biopsia viene



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fluoroscopico e monometrico. Si genera così unaforza radiale in grado di compattare circonferen-zialmente la spongiosa ossea in periferia, in mododa aumentare la resistenza della corticale e di creareuna cavità intrasomatica. Le condizioni che im-pongono la cessazione dell’insufflazione sono co-stituite da: riduzione della frattura, raggiungimentodella massima pressione di gonfiaggio, completadistensione del palloncino o contatto di questocon le superfici corticali somatiche. Dopo la de-flazione e rimozione del catetere a palloncino, lastessa cannula di servizio viene utilizzata come viad’accesso per la somministrazione del PMMA nellacavità preformata. Il PMMA è una miscela costi-tuita da un composto in polvere (copolimero co-stituito dal 68% da metil-metacrilatostirene, 30%di solfato di bario e 2% di benzoile perossido)unito a un catalizzatore liquido (monomero dimetil-metacrilato in liquido sterile). Tale compostoviene amalgamato fino a ottenere una consistenzaaltamente pastosa e poi caricato all’interno di can-nule riempitive dedicate. Le cannule riempitivevengono fatte avanzare, attraverso quelle di servizio,fino in corrispondenza del terzo anteriore della ca-vità ossea e il cemento viene rilasciato lentamentea bassa pressione attraverso l’azione di una pompaa pressione, sotto continua guida fluoroscopica inlaterale per controllarne la sua distribuzione.Il numero di cannule che devono essere preparateè in relazione al volume finale raggiunto dal cate-tere a palloncino nella sua distensione e visualiz-zato sul display del sistema di gonfiaggio.Spesso il volume di cemento è di circa 1-2 cc su-periore rispetto al volume finale di gonfiaggio,per permettere al bolo centrale di interdigitarsicon la spongiosa circostante. Sotto controllo fluo-roscopico nelle due proiezioni ortogonali vengonorimosse le due cannule di servizio e suturate leincisioni cutanee.Il tempo di esecuzione della chifoplastica è di

avanzato con un’inclinazione, rispetto alla circon-ferenza immaginaria disegnata dal peduncolo, aore 2 o 3 negli approcci destri e a ore 9 o 10 negliapprocci sinistri. Tale inclinazione sarà più oriz-zontalizzata, a ore 3 o 4 a destra e a ore 8 o 9 a si-nistra, nel caso in cui sia presente un avvallamentodella limitante somatica inferiore. La progressionedell’ago deve essere antero-medio-caudale; negliapprocci transpeduncolari la punta dell’ago nellasua progressione all’interno del peduncolo nondeve mai superare il margine corticale mediale, ilquale delimita lateralmente il canale vertebrale,per evitare di penetrare all’interno dello speco ver-tebrale. Successivamente viene inserito coassial-mente all’ago un filo di Kirshner, che viene utiliz-zato come guida per far scorrere fino a 3 mm oltreil muro posteriore del corpo vertebrale una cannuladi servizio (diametro esterno di 4,2 mm e uno in-terno di 3,6 mm). Quando la diagnosi di naturadella frattura è incerta, un ago da 16 Gauge coas-siale viene introdotto mediante la cannula di ser-vizio per prelevare materiale bioptico da inviareall’anatomopatologo. Successivamente viene creato,attraverso l’utilizzo di un trapano a mano (3,3mm di diametro), un canale osseo intraspongiosocon estremo distale a pochi millimetri dal marginecorticale anteriore. Questo permette l’inserimentodel catetere a palloncino all’interno del corpo ver-tebrale, il cui esatto posizionamento viene verificatoin fluoroscopia, in proiezione laterale, mediantel’ausilio di due reperi radiopachi. La scelta del pal-loncino da utilizzare per la procedura viene fattain relazione alla morfologia del corpo vertebrale.Le misure disponibili sono 10, 15 e 20 mm conun volume massimo di distensione rispettivamentedi 4 ml, 4 ml e 6 ml. La medesima sequenza vienesuccessivamente eseguita controlateralmente. I pal-loncini all’interno delle due emivertebre sono si-multaneamente gonfiati mediante una miscela dimezzo di contrasto (mdc) sotto continuo controllo



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cifosi non solo può predisporre a rachialgie legatealla postura, ma anche aumentare ulteriormente ilrischio di cadute. Il dolore cronico può essere cau-sato dalle fratture vertebrali o essere il risultato dianomalie posturali, come atteggiamenti ipercifoticio scoliotici della colonna, con distensione abnormedelle strutture legamentose. Una storia di fratturada osteoporosi, indipendentemente dalla localiz-zazione, si associa a un rischio raddoppiato di li-mitazione fisica e funzionale. Nonostante le con-seguenze delle fratture del polso sembrino menoserie, l’abilità funzionale può essere anche in questocaso influenzata negativamente a 6 mesi. Il pianoriabilitativo varia a seconda dell’età, del grado diosteoporosi e dello stato funzionale del paziente.L’esercizio fisico in età adulta è molto importante,in considerazione del fatto che lo scheletro adultoè molto più sensibile agli effetti negativi dell’assenzadi carico rispetto agli individui normali. Numerosistudi hanno dimostrato che l’attività fisica può es-sere utile nel mantenere o aumentare la densitàminerale ossea (bone mineral density, BMD), conconseguente riduzione del rischio di frattura. Ledonne in postmenopausa sembrano tuttavia esseremeno responsive a stimoli di uguale intensità ri-spetto alle donne in premenopausa. La maggiorparte delle fratture negli anziani si verifica in se-guito a cadute accidentali e il rischio di caduta ècorrelato al rischio di frattura, quindi la riduzionedelle cadute è importante anche per prevenire lefratture. L’esercizio fisico è importante per ridurrele cadute ed è stato dimostrato che uno stile divita attivo si associa a riduzione del rischio di frat-tura di femore in donne anziane. Poiché una ri-dotta mobilità e una compromissione dell’equili-brio e della forza muscolare sono fattori di rischioper caduta e per frattura, le strategie per la pre-venzione delle cadute dovrebbero prevedere unmiglioramento dell’equilibrio e della forza musco-lare. Il mantenimento della forza muscolare nel

circa 35-45 minuti per livello. Dopo il trattamentodevono essere eseguiti un controllo radiograficotradizionale e la TC. Le complicanze sono analo-ghe a quelle della vertebroplastica, con un minorerischio di leak, dal momento che il cemento si vaa distribuire all’interno di una cavità intrasomaticada noi preformata. Il paziente è tenuto sotto con-trollo nelle 4 ore successive l’intervento e vienedimesso il giorno seguente.

6.2. Riabilitazione

L’osteoporosi provoca una riduzione della qualitàdi vita in individui che altrimenti godrebbero diottima salute. I professionisti sanitari hanno unruolo importante nel prescrivere un’adeguata atti-vità fisica e nell’individuare strategie che possanomigliorare la funzionalità fisica, ridurre il rischiodi caduta e gestire il dolore. Nella gestione dei pa-zienti a rischio di frattura da fragilità, la riabilita-zione muscoloscheletrica dovrebbe essere utilizzatacome preludio o anche in associazione alla terapiafarmacologica, per migliorare la salute dell’apparatomuscoloscheletrico e la qualità di vita e per ridurreil rischio di frattura e di rifrattura. Le fratture nel-l’anziano, soprattutto dello scheletro appendicolare,sono legate a una scarsa qualità dell’osso associataa un aumentato rischio di caduta. Una maggiorepropensione alle cadute aumenta il rischio di frat-tura, e le cadute sono frequenti dopo i 65 anni.Inoltre, i soggetti affetti da osteoporosi sembranoavere una postura e una stabilità differenti rispettoai soggetti sani. Soprattutto nell’osteoporosi severacon fratture vertebrali multiple, l’ipercifosi dorsalepuò provocare una riduzione dello spazio fra toracee addome, con aumento della pressione intra-ad-dominale e conseguente riduzione della capacitàrespiratoria e della tolleranza all’esercizio fisico, er-nia iatale, difficoltà digestive, reflusso gastroesofa-geo e incontinenza urinaria. Lo sviluppo di un’iper-



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legati al calore e all’assenza di carico ed è partico-larmente utile per fornire al paziente la sicurezzanecessaria a intraprendere un programma di esercizia terra. Anche nei pazienti con osteopenia e osteo-porosi si possono prescrivere caute mobilizzazionidella colonna e massoterapia, evitando manovrevigorose. La prescrizione da parte di uno specialistadi esercizi per l’equilibrio e il rinforzo muscolare eil cammino, associato a un’attività fisica adeguatae regolare, dovrebbero far parte di un programmadi intervento multidisciplinare volto alla preven-zione delle cadute e delle fratture nell’anziano.

6.3. La Fracture Unit: modello di percorso strutturato multidisciplinare con ottimizzazione dell’uso delle risorse esistenti

La Fracture Unit è un nuovo modello di assettoorganizzativo, proposto per dare risposte avanzateai bisogni di salute del crescente numero di anzianiche subiscono un ricovero ospedaliero a causa difrattura da fragilità. La Fracture Unit è finalizzataa una gestione efficace ed efficiente degli eventifratturativi su base osteoporotica (soprattutto fe-morali e vertebrali, ma anche costali radiali, tibialio tarsali), la cui incidenza è massima proprio neisoggetti di età superiore ai 65 anni. Il principioalla base del concetto di Fracture Unit consistenell’ottimizzare in maniera collaborativa l’assettoorganizzativo delle diverse specialità potenzialmentecoinvolte nella gestione del paziente fratturato (an-ziano o giovane con gravi fattori di rischio perosteoporosi), semplicemente creando percorsi strut-turati che facilitino l’instaurarsi di sinergie stabilifra ortopedici, reumatologi, geriatri, ginecologi,endocrinologi, internisti, nefrologi, radiologi, psi-chiatri, neurologi, oculisti, fisiatri. Ciò medianteprotocolli condivisi da tutti gli operatori, visua-lizzabili facilmente su apposite griglie esemplifi-

corso della vita si associa a una ridotta prevalenzadi limitazioni funzionali. La risposta dell’ossoosteoporotico agli stimoli meccanici è diversa ri-spetto agli individui sani, così come è differentel’effetto dell’esercizio nel migliorare l’equilibrio ela forza muscolare. Tuttavia, esercizi sotto caricodi intensità progressiva possono portare notevolerecupero di forza muscolare anche nell’anziano“fragile”. Il cammino non ha dimostrato effetti si-gnificativi sulla colonna o sul femore, probabil-mente perché la sollecitazione sullo scheletro ètroppo lieve e ripetitiva. Mentre il cammino hanumerosi effetti benefici sulla salute, esso non puòessere prescritto come attività di scelta per preser-vare la salute dello scheletro. In pazienti anzianiosteoporotici lo scopo dell’esercizio fisico, più chestimolare il mantenimento della massa ossea, èprevenire le cadute e migliorare la funzionalità fi-sica. Nei soggetti osteoporotici sono da evitare leattività ad alto impatto, i movimenti bruschi, i ca-richi flessori sulla colonna, i movimenti di torsionee gli esercizi dinamici per i muscoli addominali.Si dovrebbero invece promuovere l’estensione delrachide e l’espansione del torace. La rieducazioneposturale del tronco e degli arti inferiori è partico-larmente importante per normalizzare le sollecita-zioni meccaniche. Una maggiore forza dei muscoliestensori del rachide si associa a minore cifosi to-racica. Ai pazienti va consigliata la posizione pronao prona con appoggio sui gomiti per stimolarel’estensione della colonna dorsale. Gli esercizi aterra o in acqua possono stimolare la respirazionediaframmatica, rinforzare gli estensori dell’anca edel rachide e allungare la muscolatura degli arti.Non esistono ancora esercizi standard da prescri-vere per ridurre le cadute. In ogni caso c’è evidenzasufficiente che un programma adeguato debba es-sere ampio e comprendere esercizi per l’equilibrioe il bilanciamento del peso, così come esercizi diresistenza. L’idrochinesiterapia può dare benefici



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parto di ortopedia/traumatologia). Infatti, se è im-portante favorire le sinergie nell’ambito del per-corso ospedaliero, è altrettanto essenziale definireun analogo percorso strutturato per il paziente an-che per il post-acuto, cioè la presa in carico daparte dei distretti sociosanitari (in particolare perla riabilitazione e la fornitura di ausili e protesi osemplici protettori dell’anca) e dei medici di me-dicina generale, ai quali compete necessariamentela rivalutazione continua del paziente, il monito-raggio della “compliance” alle terapie e ai successivicontrolli specialistici prestabiliti al momento delladimissione ospedaliera. Nella Figura 6.1 si riportaun algoritmo esemplificativo del percorso del pa-ziente fratturato all’interno del modello di FractureUnit proposto.

cative*. Si tratta quindi di un intervento orizzon-tale che investe esclusivamente il piano organiz-zativo delle strutture già esistenti, senza necessitàdi “inventare” nulla di nuovo e soprattutto senzagenerare costi aggiuntivi. L’obiettivo è dunque definire e strutturare “apriori” un percorso multidisciplinare all’internodel quale il paziente venga a inserirsi automatica-mente al momento del contatto con la strutturasanitaria in seguito all’evento fratturativo. In talepercorso strutturato, nel quale s’inseriscono i di-versi specialisti, il paziente non sarà più oggetto dirichieste di consulenze specialistiche demandatealla discrezionalità del singolo medico di turno inreparto, né dovrà più essere “commesso di se stesso”dopo la dimissione dall’ospedale (ovvero dal re-

* Apposite griglie di facile consultazione codificheranno le principali casistiche di pazienti e le rispettive indicazioni a specificiinquadramenti specialistici: per esempio, per i pazienti affetti da malattie autoimmuni dovrà essere richiesta una visita reu-matologica (eseguibile anche dopo la dimissione dall’ospedale), i pazienti con deficit visivi saranno avviati a visita oculistica,quelli con vertigini all’otorino e così via.

Figura 6.1 Algoritmo esemplificativo del percorso del paziente fratturato all’interno del modello di Fracture Unit proposto.

Pazientecon frattura

Dimissionedel paziente

Ingressoin ospedale (DEA)

Eventuale ricoveroper riabilitazione intensiva

in ospedale o in altra struttura

- Assistenza riabilitativa - Fornitura ausili/protesi- Assistenza domiciliare (Distretto Sociosanitario)

Medico di medicina generale(supervisore/gestore

del decorso del paziente)

Controlli ambulatorialipolispecialistici già programmati

all’atto della dimissione

Ricovero in repartodi ortopedia

e traumatologia

- Reumatologi- Endocrinologi- Cardiologi - Nefrologi - Oculisti

- Ginecologi- Internisti - Neurologi/Psichiatri- Fisiatri- Radiologi

Inquadramento polispecialistico



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di cadute da parte dei neurologi o degli psi-chiatri; inquadramento di eventuali episodiipotensivi e lipotimici da parte dei cardiologi;risoluzione da parte degli oculisti di eventualiproblemi del visus potenzialmente in grado diinficiare la deambulazione (ma anche inqua-dramento di sindromi vertiginose da partedell’otorino).

• Prevenire o limitare la disabilità attraverso ladefinizione di un percorso riabilitativo inte-grato (intra- ed extraospedaliero), con il direttocoinvolgimento dei fisiatri (formulazione diuno specifico piano terapeutico da modificareprogressivamente in base ai miglioramenti delpaziente).

• Favorire il dialogo tra gli specialisti che hannoin cura il paziente in ospedale e i servizi terri-toriali afferenti ai distretti sociosanitari (es. ser-vizi di riabilitazione, fornitura di ausili/protesie protettori dell’anca, quantificazione del gradodi disabilità).

• Strutturare sinergie tra gli specialisti ospedalierie i medici di medicina generale che hanno incura i pazienti quotidianamente e possono piùagevolmente monitorarne il decorso, la com-pliance terapeutica e i miglioramenti/peggio-ramenti.

6.3.2. I benefici attesi

I modelli di Fracture Unit già sperimentati in Eu-ropa (es. in Inghilterra) e in altri continenti (es. inIsraele o Australia) hanno dimostrato un effettopositivo e misurabile in termini di riduzione dellecomplicanze post-fratturative, mortalità, duratadel ricovero e necessità di ulteriori ospedalizzazioni.Nello specifico, l’adozione di un modello di Frac-ture Unit ha consentito una riduzione delle com-plicanze maggiori (come deterioramento cognitivo,piaghe da decubito, trombosi venosa profonda e

6.3.1. Principali caratteristiche del modello proposto

• Migliorare i livelli di salute della popolazioneanziana e al contempo l’efficacia e l’efficienzadei servizi sanitari già disponibili.

• Prevenire il rischio di rifratture e ridurre il ri-schio di cadute negli anziani, promuovendomodificazioni dello stile di vita (attività fisica,alimentazione, fumo di sigaretta), nonché au-mentare il grado di autosufficienza conseguentea un evento fratturativi.

• Applicare un approccio basato sulle evidenzescientifiche e sulle best practices internazionaliai bisogni di salute in acuto dei soggetti anzianicon fratture da fragilità.

• Stimolare la collaborazione tra i chirurghi or-topedici e gli altri specialisti operanti nella me-desima struttura sanitaria (sia essa azienda ospe-daliera o azienda sanitaria locale), affinché ilpaziente possa usufruire di tutti i più qualificatiservizi specialistici disponibili.

• Valorizzare il ruolo degli specialisti non orto-pedici nella gestione del paziente con frattureda fragilità, al fine di raggiungere un inqua-dramento eziologico (e il trattamento) anchedelle cause che hanno determinato il prodursidell’evento fratturativo: per esempio, quanti-ficazione dell’entità dell’osteoporosi con esamiradiologici o DEXA; inquadramento da partedei reumatologi di pazienti con artrite reuma-toide, alla base dell’osteoporosi che ha deter-minato fratture vertebrali o del radio prossi-male; inquadramento da parte dei ginecologidi gravi forme di osteoporosi postmenopausaleo da parte degli internisti e degli endocrinologidi osteoporosi dovute a disfunzioni di ghian-dole endocrine; inquadramento dei nefrologidi problematiche renali inficianti il metaboli-smo della vitamina D; valutazione del rischio



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e ai trattamenti riabilitativi. Infatti, l’attivazionedel modello di Fracture Unit dovrebbe prevederel’integrazione dei servizi disponibili all’interno diuna singola azienda ospedaliera o presidio ospe-daliero ASL con i servizi localizzati nell’ambitodella stessa azienda, ma logisticamente allocati insede distaccata rispetto al reparto di ortopedia/trau-matologia in cui è ricoverato il paziente con fratturada fragilità, nel solco dell’organizzazione diparti-mentale già prevista dal vigente ordinamento.

sequele respiratorie o cardiocircolatorie) compresatra il 21% e il 45%, mentre la riammissione inospedale a 6 mesi era abbattuta del 20% e la mor-talità del 3%. Oltre agli evidenti benefici di salutelegati alla diminuzione della mortalità, ci si atten-dono positive ricadute economiche dalla riduzionedelle complicanze e delle riospedalizzazioni, in ter-mini di consumo di risorse. Massimizzazione del-l’efficacia e dell’efficienza, dunque, ma anche ri-cerca di una maggiore equità nell’accesso alle cure



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7. Appropriatezza clinica, strutturale-operativa e tecnologicanella prevenzione delle fratture da fragilità

processo, all’interno di sistemi di eccellenza.Molti sono i determinanti che sono tra loro in-terconnessi quali la formazione, la gestione del ri-schio, l’audit, la medicina basata sull’evidenza[evidence-based medicine (EBM) ed evidence-basedhealth care (EBHC)], le linee guida cliniche e ipercorsi assistenziali, la gestione dei reclami e deicontenziosi, la comunicazione e gestione della do-cumentazione, la ricerca e lo sviluppo, la valuta-zione degli esiti, la collaborazione multidiscipli-nare, il coinvolgimento dei pazienti, l’informa-zione corretta e trasparente e la gestione del per-sonale. Nel porre attenzione alla qualità dell’assistenza sicrea, quindi, la possibilità per gli operatori di pro-cedere alla valutazione sia dell’efficacia che del-l’appropriatezza delle prestazioni erogate.Nel nostro sistema sanitario, che tiene conto oltreche dell’universalità anche dell’equità, diventamaggiormente necessaria l’implementazione del-l’appropriatezza, elemento inderogabile per rea-lizzare l’equità, in quanto l’equità, intesa comecapacità di assicurare ciò che è necessario, garan-tendo il superamento delle disuguaglianze socialie territoriali, non può essere realizzata se non siattua un sistema di valutazione e di appropriatezzanell’accezione sia clinica, che professionale e or-ganizzativa, utilizzando un linguaggio comune

7.1. Premessa: l’appropriatezza in medicina

La domanda di prestazioni sanitarie è aumentatanegli ultimi anni in molti Paesi, evidenziandoquindi il bisogno da parte degli stessi di dotarsidi strategie che migliorino la razionalizzazionedell’offerta, utilizzando metodologie di lavoro ba-sate soprattutto sull’appropriatezza delle presta-zioni erogate.Nell’ultimo decennio, il termine appropriatezza èstato l’elemento guida dei principali documentiprogrammatici del Ministero della Salute: PianoSanitario Nazionale 1998-2000, Piano Sanitario2003-2005, Piano Sanitario 2006-2008 e la nor-mativa sui livelli essenziali di assistenza (DPCM29 novembre 2001), dove si legge che “le presta-zioni che fanno parte dell’assistenza erogata non pos-sono essere considerate essenziali, se non sono appro-priate”.Infatti, nell’individuazione dei livelli di assistenzai principi alla base delle scelte si riferiscono nonsolo alla dignità umana, bisogno, solidarietà, maanche al principio dell’efficacia e dell’appropria-tezza degli interventi, principio dell’efficienza edell’equità.A livello operativo questi concetti si concretizzanonello sviluppo di un vero governo clinico cherenda i professionisti responsabili e partecipi al




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alla base del lavoro vi è stata la constatazione che,al momento, non sono disponibili evidenze scien-tifiche, né stime del rapporto costo-beneficio chegiustifichino l’impiego della densitometria comescreening generalizzato, ma essa trova indicazionesu base individuale in presenza di specifiche con-dizioni cliniche caratterizzate da un rischio.

7.2. Appropriatezza clinica

7.2.1. Appropriatezza diagnostica

L’approccio al paziente con diagnosi sospetta oaccertata di osteoporosi si basa sulla valutazioneclinico-anamnestica, biochimica e strumentale.Non vi sono studi in letteratura che documentinoquale sia, nella valutazione iniziale del paziente,l’approccio biochimico più efficace dal punto divista del rapporto costo-beneficio. Le linee guida dei vari Paesi non sono omogenee,soprattutto per quanto riguarda la prescrizionedelle analisi di secondo livello; al contrario, esisteinvece un consenso internazionale sugli esami bio-chimici di primo livello (vedi Tabella 4.1), chedevono essere richiesti in tutti i pazienti. Tuttavia,si deve sottolineare come l’approfondimento delleindagini di laboratorio sia in parte condizionatodalle regole del sistema sanitario vigente e dai di-versi regimi di rimborsabilità.Nell’ambito di questa problematica, un altroaspetto importante da considerare è rappresentatodalla necessità di un continuo controllo di qualitàdelle misurazioni eseguite.Questo obiettivo è necessario non solo per garan-tire la qualità nell’assistenza ai pazienti, ma ancheper esigenze di risparmio da parte del Servizio Sa-nitario Nazionale.Infatti, misurazioni inaccurate, oltre ad avere uneffetto negativo sulla salute del paziente, aumentanoi costi del Servizio Sanitario Nazionale. In queste

nella definizione della stessa per evitare distorsionidel suo significato fra tutti coloro che partecipanoal sistema.L’appropriatezza clinica, professionale e organiz-zativa non devono essere considerate elementistaccati, ma finiscono per influenzarsi reciproca-mente.È pertanto necessario che vi sia una crescita con-temporanea dell’appropriatezza nei vari ambiti,con eliminazione delle inappropriatezze e conse-guente risparmio delle risorse.In un sistema dove si vuole puntare all’eccellenzaè necessario prevedere modalità assistenziali chetendano a organizzare il sistema puntando sul-l’efficacia, sulla tempestività e sull’appropriatezza,ponendo al centro del percorso il bisogno dellapersona con le sue specificità. Il sistema risulteràparticolarmente efficace se si adotterà un percorsometodologico che passa attraverso l’identificazionedelle priorità tra i bisogni della popolazione, conla conoscenza di dati epidemiologici, creazione disistemi a rete, con sinergia tra le varie reti e i varilivelli nell’ambito della stessa rete, definizione deiruoli dei vari interlocutori, adozione di un atteg-giamento culturale basato sull’appropriatezza degliinterventi e sulla valutazione di efficacia deglistessi. In particolare vanno ricordati, come esempi diappropriatezza prescrittiva, la Nota AIFA 79 sulleterapie per la prevenzione delle fratture e il DPCM5 marzo 2007, che ha integrato il DPCM del2001, sull’individuazione dei criteri di accesso alladensitometria ossea, con cui sono stati definiti ifattori di rischio maggiore e minore che consen-tono di accedere a tale prestazione. Per quanto riguarda la Nota AIFA 79, con essaviene limitata l’erogazione da parte del SistemaSanitario Nazionale di alcuni specifici farmaci adeterminate condizioni di rischio.Per quanto riguarda il DPCM del 5 marzo 2007,


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7Appropriatezza clinica, strutturale-operativa e tecnologica nella prevenzione delle fratture da fragilità

denze di efficacia nel migliorare la massa ossea enel ridurre l’incidenza di fratture. Utilizzando op-portuni modelli di economia sanitaria è possibileelaborare per ciascuna terapia alcuni utili indica-tori farmacoeconomici, quali il costo per eventoevitato o per QALY (Quality Adjusted Life Year,unità di misura standard di qualità della vita) gua-dagnato e di conseguenza stabilire su parametrioggettivi le soglie di rischio per le quali un deter-minato intervento terapeutico diviene appro-priato, in quanto sostenibile per il Sistema Sani-tario, anche in una prospettiva di equità di allo-cazione di risorse per le diverse patologie.Per i farmaci con provata efficacia nel ridurre lefratture da fragilità, l’AIFA ha identificato con laNota 79 le condizioni di appropriatezza per laprescrivibilità a carico del Sistema Sanitario deidiversi principi attivi disponibili. La Nota 79, seb-bene periodicamente rivista per inserire nuovi far-maci o formulazioni, o per aggiornarne le indica-zioni, presenta tuttora alcuni punti sui quali esi-stono criticità e discussioni. In parte ciò è deter-minato dalla continua evoluzione delle evidenzedisponibili, in parte dalla comparsa di nuove fascedi soggetti a rischio, come nel caso delle terapieanti-ormonali recentemente affermatesi nel trat-tamento dei pazienti con tumori della mammellao della prostata.Un’altra criticità per promuovere l’impiego clinicoappropriato dei farmaci regolati dalla Nota AIFA79 nasce dall’attuale assenza di un regolare moni-toraggio dell’applicazione di queste disposizioni.Controllo che dovrebbe essere rivolto a rilevarenon solo l’incidenza di prescrizioni inappropriate,ma anche quella della mancata prescrizione in si-tuazioni di appropriatezza, fenomeno per certiaspetti ancora più grave, in quanto lesivo del di-ritto alla cura e potenziale fonte di complicanzeinvalidanti. Particolarmente eclatante è il rilievo,non solo italiano, che la maggior parte dei pazienti

particolari situazioni, infatti, è spesso necessaria laripetizione della misura effettuata, o l’esecuzionedi altri accertamenti, il che rappresenta una spesaulteriore e potenzialmente evitabile. Pertanto,un’elevata qualità delle misurazioni di laboratorionon solo permette di ridurre i costi, ma forniscenel contempo un risultato migliore ai pazienti.È pertanto auspicabile che nel prossimo futurotutti i Servizi Sanitari Regionali attuino adeguatiprogrammi di controllo di qualità dei laboratori.

7.2.2. Appropriatezza terapeutica

L’appropriatezza di ogni trattamento farmacolo-gico e non farmacologico del soggetto a rischio difrattura da fragilità deve essere basata sull’evidenzadi poter ridurre l’incidenza di nuove fratture. Questo obiettivo può essere raggiunto sia miglio-rando la resistenza meccanica dello scheletro (au-mentando la quantità e la qualità del tessuto os-seo), sia riducendo il rischio di caduta, una com-ponente del rischio di frattura che contribuiscein misura crescente con l’aumentare dell’età, mache resta ampiamente sottovalutata nell’approccioclinico all’osteoporosi. Il rischio di caduta può es-sere ridotto promuovendo l’efficienza neuromu-scolare mediante l’attività fisica e la fisiochinesi-terapia specifica, ma anche eliminando le barrierearchitettoniche e le situazioni ambientali che pos-sono esporre l’anziano al rischio di caduta, so-prattutto nell’ambiente domestico. Non va di-menticata l’importanza dell’insufficienza dei livellicircolanti di vitamina D nel deteriorare l’equilibrioe pertanto la necessità di promuovere in mododiffuso livelli adeguati di questa vitamina nellapopolazione anziana, che in generale risulta esserea particolare rischio di insufficienza. Come riportato nel Capitolo 5, esistono diversifarmaci attivi sul metabolismo osseo e impiegatinel trattamento dell’osteoporosi, con solide evi-



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7.2.3. Appropriatezza del trattamentochirurgico e approccio globale al pazientecon frattura da fragilità

Bone healing nell’anzianoÈ noto che la conseguenza più grave ed eclatantedell’osteoporosi sia la frattura da fragilità, ma nonè stato dimostrato che essa possa condizionarne iltrattamento ortopedico. Tuttavia, la riduzionedella resistenza ossea potrebbe predisporre a com-plicanze come ritardi o difetti di consolidazione econdizionare la stabilità degli impianti ossei, peralterazione delle proprietà biomeccaniche dell’ossocorticale e trabecolare. Numerosi studi hanno di-mostrato una correlazione significativa tra ridu-zione della densità minerale ossea (bone mineraldensity, BMD) e fallimento dei mezzi di sintesi.La BMD dell’osso trabecolare condiziona la resi-stenza all’estrazione delle viti impiantate nel-l’omero prossimale, delle viti peduncolari a livellodelle vertebre lombari e di impianti di diversotipo a livello femorale. Le complicanze correlatea una scarsa qualità dell’osso a livello locale pos-sono essere attribuite all’osteoporosi, mentre ilrallentamento nei processi di guarigione è tipica-mente legato all’età avanzata e alle comorbilità.La minore efficienza dei meccanismi riparativipuò essere in parte spiegata, nell’anziano, anchedall’insufficiente vascolarizzazione del tessuto os-seo, legata a una riduzione dell’angiogenesi, peralterazione della cascata coagulativa, della produ-zione di fattori di crescita e per anomalie dellecellule endoteliali. D’altra parte, nell’osso osteo-porotico si osservano una minore responsività de-gli osteoblasti alle molecole segnale e una ridottaproduzione delle stesse. Infine, le cellule mesen-chimali con potenziale osteogenico sono menonumerose e crescono e si differenziano con mag-giore difficoltà. Pertanto, nella scelta del tratta-mento più appropriato si deve tenere conto sia

ricoverati per frattura d’anca (o per altre tipichefratture da osteoporosi) viene dimessa senza le op-portune indicazioni per una corretta definizionediagnostica e per la terapia della loro evidentecondizione di fragilità ossea.Va anche affrontato il problema delle discrepanzenel recepimento a livello locale delle indicazionidi appropriatezza individuate dalla Nota AIFA79, per effetto di specifiche disposizioni regolatorieche vengono adottate dai diversi enti locali (Re-gioni, ASL, Aziende Ospedaliere) nell’ambito dellaloro autonomia. Si verificano, infatti, casi di so-stanziali deviazioni, quasi sempre con effetto re-strittivo sull’accesso alla terapia per il malato, ri-spetto alle indicazioni di appropriatezza della Nota79. Al fine di contrastare tali violazioni del dirittoalla salute del cittadino appare indispensabile unaregolare attività di monitoraggio dell’applicazionedei criteri di appropriatezza e un’esplicita defini-zione del carattere vincolante a livello nazionaledelle Note elaborate dall’AIFA ed emanate dalMinistero della Salute.Deve infine essere ricordata la necessità di inclu-dere in modo più esplicito il miglioramento del-l’aderenza alle terapie tra gli obiettivi clinici prio-ritari del trattamento dell’osteoporosi. Purtroppo,circa la metà dei pazienti interrompe la terapiafarmacologica entro un anno dalla prescrizione,rendendola inefficace e generando un enormespreco di risorse economiche. Risulta perciò in-dispensabile intensificare gli sforzi per la messa apunto e l’applicazione di modalità di gestionedella terapia dell’osteoporosi che siano in gradodi migliorare in modo sostanziale l’aderenza nellungo periodo alle prescrizioni terapeutiche. Ri-sultati efficaci a questo scopo possono essere ot-tenuti soprattutto con lo sviluppo e la diffusionedi modalità più accettabili di somministrazionedei farmaci e con programmi specifici di infor-mazione, educazione e motivazione dei pazienti.


Appropriatezza clinica, strutturale-operativa e tecnologica nella prevenzione delle fratture da fragilità

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pazienti protesizzati per frattura femorale da fragi-lità, la terapia farmacologica può migliorare l’osteo -integrazione, riducendo così il rischio di mobiliz-zazioni e di fratture periprotesiche.

Aspetti biomeccanici e mezzi di sintesiL’osso è come una molla rigida: si deforma con ilcarico e, fuori carico, torna alla forma originale. I mezzi di sintesi sono caratterizzati da modulielastici differenti rispetto a quello dell’osso e, per-tanto, influiscono sulle sue proprietà biomecca-niche. Nella sintesi mediante placca e viti a livellodelle ossa lunghe, la stabilità della frattura si ot-tiene mediante il contatto tra la placca e la corti-cale ossea, legato alla tenuta delle viti, che nell’ossofragile è così scarsa da determinare facilmente illoro cut-out e la mobilizzazione della placca. Neconsegue una perdita della stabilità, con compro-missione dei processi di guarigione. L’utilizzo diplacche a stabilità angolare può ridurre il ruolodella tenuta delle viti nell’osso. Il principio delchiodo endomidollare è diverso, poiché consenteuna lieve deformazione del sistema osso-impiantosenza che la stabilità ne risulti alterata. Nella fis-sazione esterna le fiches non si comportano comeviti e la resistenza all’estrazione non è più un pro-blema di primaria importanza. In questo caso ilsistema osso-impianto è intrinsecamente stabile,e un certo grado di instabilità può persino favorireil bone healing. Tuttavia, la perdita della riduzionedella frattura, il rischio di infezione e l’ingombrodel fissatore esterno ne limitano l’utilizzo neglianziani. Con l’avanzare dell’età molti pazienti di-ventano meno attivi dal punto di vista funzionale,e la capacità di proteggersi con l’arto superioreesteso, durante la caduta, diminuisce. Nei pazientiche mantengono una certa agilità sembrano piùcomuni le fratture del radio distale, che vengonoconsiderate tipiche del soggetto osteoporotico at-tivo e, quindi, anche con maggiori esigenze dal

delle caratteristiche locali dell’osso sia delle con-dizioni generali del paziente.

Strategie per migliorare l’outcome chirurgiconel paziente anzianoA causa della maggiore frequenza di re-interventidopo sintesi chirurgica di fratture da fragilità, si ècercato un approccio globale, che consentisse dimigliorare i processi di guarigione. Oltre allo svi-luppo di impianti nuovi e più adatti all’osso osteo-porotico, si è valutato anche l’utilizzo di sostitutiossei per migliorarne la stabilità. Le strategie permigliorare la sintesi nelle fratture osteoporoticheincludono materiali con capacità osteoinduttiva eosteoconduttiva, cemento o materiali riassorbibili(fosfato di calcio, idrossiapatite) per aumentare lapresa di viti e mezzi di sintesi. L’efficacia dell’idros-siapatite nel migliorare la stabilità dei fissatoriesterni, riducendo anche il rischio di complicanze,è stata dimostrata in studi clinici su fratture dipolso e di femore. Altri studi hanno dimostrato lacapacità del cemento di aumentare la resistenza alpull-out delle viti. I cementi acrilici e quelli a basedi fosfato di calcio aumentano la stabilità primariadegli impianti nell’osso osteoporotico, anche se ipochi studi randomizzati controllati non hannofornito indicazioni precise sulle fratture che possonomaggiormente beneficiare del loro utilizzo. Glistudi su animali hanno valutato anche l’effetto diagenti antiosteoporotici sulla guarigione delle frat-ture e sull’integrazione degli impianti. Le sostanzead attività antiriassorbitiva, anabolica o dual-action,somministrate a livello sistemico o utilizzate local-mente, potrebbero agevolare, accelerare e ottimiz-zare i processi legati al bone healing anche nel-l’uomo, ed è in questa direzione che la ricerca si stamuovendo. In pazienti già fratturati con scarsa qua-lità dell’osso, la terapia farmacologica osteotroficacostituisce un valido ausilio per migliorare la resi-stenza ossea, riducendo il rischio di revisione. In



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avere una comprensione ampia e completa dei ri-schi associati al trauma e delle opzioni di tratta-mento disponibili. Accanto al trattamento correttodella frattura si devono prevenire le principalicause di morbilità e mortalità nel postoperatorio.A tal fine, devono essere prevenuti le complicanzetromboemboliche, le infezioni e il dolore. L’in-tervento chirurgico deve essere tempestivo perevitare sanguinamenti eccessivi, infezioni polmo-nari e insorgenza di piaghe da decubito. I pazienticon frattura femorale (se le condizioni generali loconsentono) dovrebbero essere sottoposti a inter-vento chirurgico entro 24 ore di “safe operatingtime” (considerato come seduta operatoria ordi-naria che va dalle ore 8 alle ore 20), quindi inmedia entro 48 ore dalla frattura. È ormai dimo-strato da molteplici studi che riducendo entroquesti termini i tempi di attesa tra frattura e in-tervento si ottiene una sensibile riduzione dellamortalità a 6 mesi e si riducono le complicanzepostchirurgiche (Tabella 7.1).È comunque importante che il paziente subiscal’intervento non appena le condizioni cliniche lopermettono. In uno studio svolto recentementesu 4284 pazienti, circa il 43% (1852/4284) deglistessi presentava alterazioni cliniche generali allavalutazione anestesiologica preoperatoria. Per-tanto, sarebbe opportuno che questi soggetti “fra-gili” siano trattati in sedute operatorie dedicate e

punto di vista del recupero funzionale. Le fratturescomposte del radio distale, nell’osso osteoporo-tico, sono caratterizzate da una frammentazionetale da compromettere la stabilità della fratturadopo la riduzione incruenta. Tuttavia, la sintesichirurgica è spesso ancora più problematica, acausa della scarsa tenuta offerta dall’osso osteo-porotico. In soggetti con riflessi meno efficienti,più facilmente si verificano fratture scomposte epluriframmentarie della regione trocanterica inseguito a cadute su un fianco. Durante la caduta,in un tentativo di difesa, una contrazione musco-lare energica provoca una sollecitazione massimalesul femore prossimale e sul piccolo trocantere.Questo fenomeno, associato alla torsione sulladiafisi femorale, aumenta l’energia generata dallacaduta sulla regione trocanterica e ne provocaun’“esplosione”. L’osso trabecolare, con i suoiampi sinusoidi venosi, sanguina a livello dei tessutimolli con poche barriere anatomiche naturali. Ilsanguinamento può essere arrestato soltanto conla riduzione e la sintesi della frattura, che deve ri-sultare accurata e sufficientemente stabile da ga-rantire una precoce mobilizzazione. Nella gestionedei pazienti con osteoporosi e fratture da fragilitàè necessario tenere presente che, nell’osso osteo-porotico, i processi di guarigione non sono inef-ficienti, ma rallentati. La chirurgia non deve esseremeno accurata nei pazienti anziani, tenendo pre-sente che le proprietà biomeccaniche del tessutosono alterate e che il fattore principale nelle frat-ture dell’anziano è la tendenza alle cadute e nonl’osteoporosi di per sé.

Approccio globale al paziente con frattura da fragilitàL’ortopedico si trova di fronte a pazienti con frat-ture da fragilità, acute o pregresse, in sedi diversee con caratteristiche differenti, a livello sia ambu-latoriale che ospedaliero, ed è per questo che deve

Tabella 7.1 Mortalità a 30 giorni in pazienti operati*

Il 1° giorno Tra il 1° e il 4°giorno Oltre il 4° giornodopo la frattura dopo la frattura dopo la frattura

8,7% 7,3% 10,7%#

* Mortalità in relazione al tempo di attesa dell’intervento secondo unostudio prospettico su 2660 pazienti over 65 con frattura di collo delfemore: la mortalità a 30 giorni dalla frattura è del 10,7% (#, valore sta-tisticamente significativo) se l’atto chirurgico avviene dopo il 4° giornodall’evento fratturativo.



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7.3. Appropriatezza strutturale e operativa

7.3.1. Percorsi assistenziali per la gestione integrata

Per la gestione del paziente con fratture da fragilitài costi sono elevati e aumenteranno proporzio-nalmente all’invecchiamento della popolazione eal costo degli interventi medici e di salute pub-blica. Per la gestione di questi pazienti va pertantorealizzata una forte integrazione fra territorio eospedale, per attivare interventi di prevenzione diulteriori eventi acuti, garantire la continuità dellecure, monitorare il paziente, ridurre le recidive ei ricoveri, anche mediante l’elaborazione di per-corsi diagnostico-terapeutici condivisi. In questocampo è valido l’utilizzo degli strumenti della te-leassistenza e del telesoccorso, che consentono,per alcune condizioni cliniche, di assistere e mo-nitorare i pazienti presso il loro domicilio.Nel processo di implementazione della qualitàdell’assistenza è inoltre necessario:• favorire iniziative di informazione-formazione

per i medici, che facilitino l’effettuazione diuna diagnosi precoce;

• implementare l’aggiornamento per medici epersonale sanitario;

• garantire percorsi ottimali per la diagnosi, iltrattamento, l’educazione, la riabilitazione el’assistenza dei pazienti.

Una risposta a tale approccio è rappresentata dal-l’elaborazione e attuazione dei percorsi clinico-assistenziali condivisi fra territorio e ospedale, condisseminazione e implementazione di linee guidabasate sulle evidenze scientifiche, validate e con-divise, e con interventi basati sulla multiprofes-sionalità e sulla multidisciplinarietà.I percorsi assistenziali danno importanza ai criteridi appropriatezza professionale degli interventi eagli esiti di salute e quindi richiamano l’attenzione

pianificate in modo da garantire una corretta va-lutazione preoperatoria, con risoluzione di pro-blematiche mediche che potrebbero pregiudicarela riuscita dell’intervento. L’allettamento prolun-gato, inoltre, può indurre complicanze circolatoriee respiratorie, innescando una serie di conseguenzeche, se non contrastate, conducono inesorabil-mente verso la perdita dell’autonomia e il peg-gioramento graduale della qualità di vita, con no-tevole aumento della mortalità. La riabilitazione deve essere precoce e compren-dere interventi mirati alla riduzione delle cadute,come esercizi di rinforzo muscolare e di manteni-mento dell’equilibrio. Assicurandosi che il pazientericeva una terapia adeguata e un follow-up ap-propriato, il chirurgo ortopedico può contribuirea ridurre il rischio di fratture successive. È im-portante che il soggetto venga inoltre informatosui cambiamenti dello stile di vita che possonomigliorare la qualità dell’osso e ridurre il rischiodi frattura (dieta, attività fisica, interventi per laprevenzione delle cadute). Fondamentale è man-tenere livelli adeguati di vitamina D e calcio eprescrivere al paziente una terapia contro l’osteo-porosi che si adatti quanto più possibile alle sueesigenze, in modo da ottimizzare la complianceal trattamento e garantirne l’efficacia. Sono ne-cessari studi mirati che consentano di adeguareulteriormente le tecniche chirurgiche, le caratte-ristiche dei mezzi di sintesi e delle sostanze osteo-conduttive e osteoinduttive a un tessuto osseocompromesso dal punto di vista sia qualitativosia quantitativo. Inoltre, sempre più rilevanza deveessere attribuita agli interventi mirati alla preven-zione primaria e secondaria delle fratture e allagestione globale del paziente con osteoporosi se-vera, sfruttando, se possibile, i farmaci antiosteo-porotici non solo per ridurre il rischio di fratture,ma anche per stimolare e ottimizzare i processiriparativi.



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a essa correlate, può determinare una condizionedi gravità e invalidità è il presupposto indispensa-bile per un’efficace opera di prevenzione, è com-pito del medico curante migliorare la sensibilitàdei suoi pazienti verso l’osteoporosi, come già av-venuto per altre malattie croniche di grande dif-fusione, quali il diabete, le dislipidemie e l’iper-tensione arteriosa.L’osteoporosi è caratterizzata dall’importanza cheassumono gli interventi di carattere preventivo,soprattutto quelli diretti a modificare comporta-menti e stili di vita, gli interventi di prevenzionedelle fratture al fine di migliorare la qualità divita dei pazienti, riducendo al tempo stesso la ne-cessità del ricovero ospedaliero, gli interventi diriabilitazione e gli interventi di integrazione nel-l’ambito sia sanitario sia sociosanitario.Più che mai si rende necessario che si intervengain sede preventiva con l’obiettivo di ridurre i tassidi ospedalizzazione e i tassi di menomazione per-manente e si individuino strategie per migliorarela qualità di vita dei pazienti, attraverso pro-grammi di educazione e informazione sanitaria.Prevenire in questo caso significa rallentare e ri-tardare l’instaurarsi di condizioni invalidanti, chehanno in comune un progressivo percorso versola non autosufficienza e quindi verso la necessitàdi interventi sociali e sanitari complessi e costosi.È tuttavia possibile influenzare la storia naturaledell’osteoporosi e quindi delle fratture da fragilità,non solo in termini di prevenzione e trattamento,ma anche di miglioramento della qualità di vitadella persona, riducendo il peso clinico, socialeed economico della frattura stessa e dei suoi esiti.L’ideale è quindi la creazione di un sistema inte-grato di rete, che consenta, attraverso la defini-zione condivisa di modelli di gestione integratasia sanitari che sociosanitari, di mantenere la vi-gilanza clinica sui soggetti “a rischio di osteoporosie a rischio di fratture”, tenendo presente che è

sul fatto che “il vero prodotto di un’organizzazionesanitaria non sono le prestazioni (i prodotti o out-put), ma gli esiti (gli outcome)”. L’ondata EBM, con la diffusione di rassegne si-stematiche e linee guida, ha favorito la spinta al-l’utilizzo di percorsi assistenziali. Le indicazioni degli ultimi Piani Sanitari Nazionali2003-2205 e 2006-2008 evidenziano, con questoobiettivo, la necessità di ricercare differenti e nuoviequilibri in cui il paziente, e non la malattia, siaal centro del sistema, di creare una rinnovata col-laborazione fra i vari interlocutori, non solo pro-venienti dal mondo sanitario, per attuare una tra-sversalità di interventi, esaltando al tempo stessoil ruolo di un associazionismo responsabile.La ricerca di differenti e nuovi equilibri in cui lapersona e non la malattia venga posta al centrodel sistema richiede una migliore organizzazionedei servizi, una maggiore responsabilizzazione ditutti gli interlocutori, compresa la persona, alloscopo di prevenire o ritardare il più possibile l’in-sorgenza delle complicanze.Pertanto, la sfida di una moderna cura della ma-lattia è la gestione del Percorso Assistenziale chepreveda, oltre alla centralità della persona, il lavorod’equipe e interdisciplinare, la comunicazione, laraccolta dei dati, il miglioramento continuo at-traverso la valutazione dei risultati clinici e orga-nizzativi, nonché il monitoraggio dei costi.Le fratture da fragilità costituiscono un rilevanteproblema di salute pubblica, perché – in partico-lare quelle del femore e del corpo vertebrale –causano un eccesso di mortalità e un vario gradodi inabilità permanente.In Italia la consapevolezza dell’osteoporosi e dellefratture a essa correlate è notevolmente bassa, conuna percezione del rischio non superiore al 19%a fronte del 42% rilevato in Spagna e del 48% inFrancia. Poiché prendere coscienza che si trattadi una condizione che, per le fratture da fragilità



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di programmi gestionali particolari ha in sé pecu-liarità anche relazionali, cliniche, comunicative,economiche, in cui ogni componente della rela-zione assistenziale deve svolgere un’azione definita,valutabile e quantificabile e in cui fondamentaleè la centralità del paziente”. Sappiamo che il sistema sarà tanto più efficace,in termini di miglioramento della qualità dellavita, quanto più gli ambiti saranno coordinati ecomunicanti tra loro, con una reale sinergia framedici, infermieri e tutte le figure professionali.È necessario adottare una linea di sviluppo chenella rete coinvolga accanto al paziente, oltre allafamiglia, anche un volontariato affidabile, chiaroed efficiente, poiché è dimostrato che il coinvolgi-mento dei familiari e delle Associazioni di volon-tariato aumenta l’efficacia e l’efficienza degli in-terventi e migliora lo stato di salute, nei suoi variaspetti: biomedici, psicologici, relazionali e sociali.Il raccordo tra i vari nodi dell’assistenza e la ga-ranzia di continuità delle cure, secondo un filologico e scientificamente coerente, è oggi possibile“costruendo e utilizzando un sistema informativoche consenta l’analisi di dati epidemiologici, deiflussi dei pazienti, della tipologia e del grading digravità della patologia”.L’informatizzazione del sistema consente di veri-ficare i cambiamenti del fenomeno, compren-dendo in tempi brevi i nuovi bisogni, e di avereuna possibile valutazione dell’efficacia e della qua-lità della risposta sanitaria, permettendo al ServizioSanitario di allocare in maniera razionalizzata eprecisa le risorse.

7.3.2. Percorsi assistenziali per laprevenzione delle fratture da fragilità

La diagnosi e il trattamento dell’osteoporosi per laprevenzione delle fratture da fragilità sono stati alungo considerati compiti dello specialista. Tuttavia,

possibile evitare un’eccessiva medicalizzazionedella prima dando enfasi a interventi di tipo pre-ventivo non farmacologico. Nella tutela assistenziale della persona con frattureda fragilità la strategia ideale di approccio è il la-voro in equipe, con l’attivazione di modalità diintegrazione tra l’ospedale, le strutture speciali-stiche territoriali, i servizi distrettuali, la medicinaprimaria e la crescita professionale di tutti i par-tecipanti al sistema, nell’ottica di un migliora-mento degli standard assistenziali.Nell’ambito della gestione delle fratture da fragilitàlo specialista e il medico di medicina generale di-vengono i punti di riferimento sia per quanto ri-guarda il processo di deospedalizzazione e il cor-retto utilizzo dei nodi di assistenza collocati nelterritorio, sia in riferimento all’individuazione dimisure che possano prevenire o ritardare la disa-bilità e la non autosufficienza.È necessario un profondo rinnovamento che com-porti il passaggio da una medicina di attesa a unamedicina d’iniziativa, con la costruzione di unprocesso basato, in particolare, sulla rilevazionedei bisogni e delle diseguaglianze nella salute, sulladefinizione di percorsi di cura e di assistenza in-tegrati, sull’organizzazione della medicina generalee sull’integrazione tra didattica, ricerca e assistenza. Questo nuovo modello di assistenza integrata,fondato sulla corretta informazione e formazione,sulla partecipazione e integrazione dei professio-nisti, pur appartenenti a unità operative diverse oa diversi livelli gestionali e sulla promozione dellapartecipazione attiva del cittadino e dell’Associa-zione di volontariato, deve prevedere una comu-nicazione chiara, responsabile, condivisa ed effi-cace, in particolare fra gli operatori sanitari, fraIstituzioni e cittadino e fra operatore sanitario ela persona con patologia.La gestione integrata presuppone quanto riferitodall’Istituto Superiore di Sanità (ISS): “l’adozione



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fragilità la continuità assistenziale, in collaborazionecon il medico di medicina generale e con i serviziterritoriali.All’interno di questo sistema di rete vengono con-divisi sia i modelli di gestione integrata sanitaria,che terranno conto delle specificità locali delle ri-sorse e delle strutture sanitarie disponibili, sia ipercorsi diagnostici e terapeutici per un utilizzoappropriato ed efficiente delle risorse.

La Fracture Unit: proposta di un nuovo modello organizzativo di assistenza sanitariaintegrata multidisciplinareLa gestione attuale del paziente con fratture dafragilità presenta notevoli criticità e ampi marginidi miglioramento. È noto che dalla letteraturainternazionale si evince che a fronte di notevoliprogressi delle tecniche chirurgiche, che consen-tono ormai il trattamento e il recupero funzionalealmeno parziale della quasi totalità delle frattureda fragilità, la gestione postchirurgica di questipazienti è spesso inadeguata per quanto riguardala prevenzione di nuovi eventi fratturativi. Infatti,benché la frattura da fragilità costituisca uno deimaggiori fattori di rischio per ulteriori fratture,solo una minoranza di questi pazienti viene av-viata a un appropriato iter diagnostico e terapeu-tico dopo il trattamento chirurgico acuto dellafrattura. Questo fenomeno non è solo italiano ed è attual-mente al centro dell’attenzione in molti sistemisanitari occidentali. Traendo spunto dalle espe-rienze maturate in altri Paesi (Inghilterra, Israele,Australia) è stato qui proposto (vedi Capitolo 5,paragrafo 5.6 “Considerazioni critiche”) un mo-dello organizzativo di Fracture Unit con l’obiettivodi migliorare la gestione clinica integrata del pa-ziente sottoposto a ricovero ospedaliero per frat-tura da fragilità.Il progetto di Fracture Unit consiste nell’ottimiz-

la dimensione epidemiologica e demografica delproblema, la necessità di attuare strategie di pre-venzione primaria basate sulla modificazione deglistili di vita della popolazione generale e l’esigenzadi identificare i soggetti con rischio elevato di frat-tura in fase presintomatica rendono imprescindibileil contributo della Medicina Primaria per la realiz-zazione di una strategia efficace ed efficiente di ri-duzione del rischio di frattura da fragilità. Infatti,il medico di medicina generale è nella condizionepiù favorevole per attuare uno screening clinicosistematico dei fattori di rischio individuali, peridentificare i soggetti in cui è appropriato procederecon gli ulteriori accertamenti diagnostici strumen-tali, di laboratorio o specialistici. Egli sarà ancheresponsabile di gestire la terapia farmacologica enon farmacologica nella maggior parte dei casi incui sia indicata. Nella fase sia di diagnosi che ditrattamento, l’azione del medico di medicina ge-nerale deve essere inserita in un sistema integratodi rete, che comprenda, oltre ai necessari servizi didiagnostica di laboratorio e strumentale (compresala densitometria ossea), un servizio multispeciali-stico con competenze specifiche nella gestionedell’osteoporosi e delle malattie del metabolismoosseo, che svolga funzione di centro di riferimentodi II livello per la gestione dei pazienti con pro-blemi più complessi di diagnosi o di trattamento.Il centro di riferimento fornisce le consulenze deidiversi specialisti che hanno un ruolo nella gestionedel paziente con osteoporosi, ha le risorse strutturalie operative per procedure diagnostiche e terapeu-tiche complesse (es. la somministrazione endove-nosa di farmaci ospedalieri, la prescrizione di far-maci sottoposti a piano terapeutico) o per la ge-stione di pazienti particolarmente fragili e con au-tonomia limitata. A questo livello si deve inoltrerealizzare il necessario coordinamento con le unitàdi degenza ospedaliera di ortopedia e di riabilita-zione, per assicurare al paziente con frattura da



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sarà parte integrante del modello operativo e dovràessere affrontato anche con la produzione e di-stribuzione di brochure informative.I modelli di Fracture Unit già sperimentati in altriPaesi hanno dimostrato un effetto positivo e mi-surabile in termini di riduzione delle complicanzepost-fratturative, mortalità, durata del ricovero enecessità di ulteriori ospedalizzazioni: l’incidenzadi complicanze maggiori si riduce del 21-45%, lariammissione in ospedale a 6 mesi del 20% e lamortalità del 3%. Inoltre, ci si attende una ridu-zione delle nuove fratture da fragilità grazie allaprescrizione sistematica di appropriate terapie inpazienti che sono per definizione a elevato rischio.

7.3.3. Formazione

In Italia manca un percorso educazionale sul-l’osteoporosi, sia a livello accademico, sia perquanto riguarda l’informazione della popolazionee ciò costituisce una rilevante carenza per ognistrategia di riduzione delle fratture da fragilità nelnostro Paese. Nei corsi di laurea l’insegnamento sul metaboli-smo osseo e sulle sue patologie è variamente fram-mentato fra discipline diverse e lasciato alla sensi-bilità dei singoli docenti. È indispensabile che leScuole di Medicina siano incoraggiate a inserireun “Bone curriculum” nell’ambito dell’insegna-mento allo studente, traducibile in crediti educa-zionali. In modo analogo, le diverse Scuole diSpecializzazione che hanno attinenza dovrannoampliare lo spazio dedicato a quest’area. Per far sì che il percorso educazionale sia efficacee pervasivo, si devono dedicare risorse formativeai pochi esperti in grado di insegnare l’eccellenzae la didattica elettiva andrà incoraggiata e imple-mentata. Vanno altresì promossi i Master di se-condo livello, perché saranno dei potenti mezzieducativi, implementando anche le moderne tec-

zare in maniera collaborativa l’assetto organizza-tivo delle diverse professionalità potenzialmentecoinvolte nella gestione del paziente ricoveratoper fratture da fragilità e non richiede investimentistrutturali né personale aggiuntivo, ma solo unadiversa organizzazione operativa. L’obiettivo è definire e strutturare “a priori” unpercorso multidisciplinare all’interno del quale ilpaziente venga a inserirsi automaticamente al mo-mento del contatto con la struttura sanitaria inseguito all’evento fratturativo. In tale percorsostrutturato, nel quale s’inseriscono i diversi spe-cialisti, il paziente non sarà più oggetto di richiestedi consulenze specialistiche demandate alla di-screzionalità del singolo medico di turno in re-parto. Al momento della dimissione dall’ospedaleil paziente verrà inserito in un analogo percorsostrutturato, con la presa in carico da parte dei di-stretti sociosanitari (in particolare per la riabilita-zione e la fornitura di ausili e protesi o sempliciprotettori dell’anca) e dei medici di medicina ge-nerale, ai quali compete necessariamente la riva-lutazione continua del paziente e il monitoraggiodella “compliance” alle terapie e ai successivi con-trolli specialistici prestabiliti al momento della di-missione ospedaliera.Pertanto la Fracture Unit è un sistema di rete nelquale i diversi operatori adottano protocolli con-divisi, visualizzabili facilmente su apposite griglieesemplificative, con un responsabile del sistema,che funge da coordinatore, collettore di informa-zione e distributore di prodotti innovativi. È auspicabile che venga implementato in rete ancheun sistema su web, costantemente aggiornato percondividere le informazioni e tracciare i processi.Il progetto presuppone la partecipazione attivadel personale infermieristico con la formazionedi una specifica figura professionale, la “BoneCare Nurse”.L’aspetto educazionale del paziente e dei familiari



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lità: in particolare, gli strumenti di misurazionedella massa ossea, alcune metodiche di laboratorio,gli impianti protesici e le tecniche chirurgiche, ipresidi impiegati in riabilitazione. Alcuni di questiaspetti verranno affrontati di seguito.

7.4.1. Metodiche di misurazione della massa ossea

La misurazione della massa e della densità ossea co-stituisce un cardine fondamentale nella diagnosi diosteoporosi e nella stima del rischio individuale difrattura, oltre che nel follow-up dei pazienti in tera-pia farmacologica. Vengono qui brevemente richia-mate le definizioni delle varie metodiche in uso aquesto scopo, che sono trattate in dettaglio nel Ca-pitolo 4, paragrafo 4.2 “Diagnostica strumentale”.

Morfometria vertebraleLa morfometria vertebrale permette, su una ra-diografia in laterale, la valutazione delle altezzevertebrali (anteriore, centrale e posteriore) con-frontandole con quelle delle vertebre sopra e sot-tostanti. È un esame di fondamentale importanzaper rilevare la presenza di fratture vertebrali.

Densitometria a raggi X (DXA)La densitometria a raggi X (DXA) misura la den-sità ossea delle principali sedi di fratture da fragilità(vertebre, anca, avambraccio) sfruttando il prin-cipio dell’assorbimento differenziale da parte deitessuti attraversati da un doppio fascio di raggi Xdi diversa energia.

Ultrasonografia ossea quantitativa (QUS)L’ultrasonografia ossea quantitativa (QUS) utilizzagli ultrasuoni per misurare alcuni parametri fisicidella struttura ossea, che risultano correlati alla re-sistenza biomeccanica e al rischio di frattura in mi-sura parzialmente indipendente dalla densità ossea.

niche di educazione a distanza, per la formazionedelle professionalità necessarie nei Centri di rife-rimento e nei Centri di eccellenza.L’educazione alla popolazione deve diventare isti-tuzionale, per poter far penetrare in modo diffusola cultura della prevenzione basata sullo stile divita, della diagnosi tempestiva con l’uso appro-priato dei moderni mezzi diagnostici e dell’im-portanza della compliance a lungo terminequando si rende necessaria la terapia.Infine, i bambini dovranno essere educati diretta-mente nelle scuole attraverso un sistema di giochi,personaggi e test che portino a risultati sovrappo-nibili alla campagna di riduzione della carie.

7.4. Appropriatezza tecnologica

Alla base dello sviluppo economico di un Paeseva sicuramente collocato l’ingresso di nuove tec-nologie. Pertanto, il Servizio Sanitario Nazionale,nel confrontarsi con nuovi presidi diagnostici eterapeutici, deve obbligatoriamente riconsideraresia gli aspetti organizzativi sia l’appropriatezzadelle procedure diagnostiche e terapeutiche.La Health Technology Assessment (HTA), nella va-lutazione di tali presidi e procedure, nel tenerepresente gli elevati costi di acquisto e di gestione,ha lo scopo di dare informazioni a coloro ai qualispetta la decisione sulla scelta delle tecnologie, at-traverso l’utilizzo delle migliori evidenze scienti-fiche, e sull’impatto sanitario, sociale, economicoed etico. Inoltre, dovrebbe essere finalizzata anche aun’omogenea distribuzione a livello nazionale epertanto a una razionale erogazione dell’offerta,che eviti duplicazioni e quindi sprechi di risorseo un’insufficiente offerta sanitaria. Tuttora manca un’applicazione sistematica dei prin-cipi della HTA in molti aspetti che coinvolgono laprevenzione e il trattamento delle fratture da fragi-



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con diversi apparecchi dello stesso modello. Percercare di limitare il più possibile le fonti di errore,sono state sviluppate varie procedure di controllodi qualità specifiche sia per gli strumenti a raggiX sia per quelli a ultrasuoni.Gli errori di misura possono originare da varia-zioni nel funzionamento dello strumento, oppurepossono essere dipendenti dall’operatore. Anchequando si impiegano apparecchiature molto mo-derne e personale sanitario con elevato livello dicompetenza e addestramento, le prestazioni deglioperatori e degli strumenti devono essere attenta-mente monitorate, controllate e certificate per ot-tenere la massima qualità. Al fine di ridurre la variabilità della misura di-pendente dall’operatore, gli strumenti sono dotatidi software che eseguono in modalità automaticamolte delle operazioni di raccolta e di analisi deidati. L’intervento dell’operatore rimane comun-que necessario in alcuni passaggi (es. il posiziona-mento) che possono modificare il risultato finale.È perciò indispensabile che queste procedure ven-gano eseguite dall’operatore secondo modalità ri-gorosamente standardizzate.

Densitometria ossea e tomografia computerizzata quantitativaLe principali indicazioni per una corretta esecu-zione degli esami di densitometria ossea sono statepubblicate dalla National Osteoporosis Foundation(NOF) nel 1988 e successivamente dall’Interna-tional Society for Clinical Densitometry (ISCD) nel1996. In questi documenti venivano elencate ri-gorose procedure di controllo di qualità da ese-guire presso i presidi clinici dove si effettuavanogli esami di densitometria ossea. Tali procedure,indispensabili per la generazione di dati accuratie precisi della densità minerale ossea, consistevanoin tabelle di controllo, nell’ispezione visiva di gra-fici di riferimento e nell’esecuzione di norme co-

Tomografia computerizzata quantitativa (QCT)La tomografia computerizzata quantitativa (QCT)è un esame basato sull’emissione di raggi X cheutilizza uno scanner TC fornito di software dedi-cato per il calcolo della densità volumetrica deltessuto osseo.

7.4.2. Certificazione degli strumenti per densitometria ossea

Per tutti gli esperti del settore sono evidenti i pro-blemi che derivano dalla mancanza di qualunqueverifica della qualità tecnologica dei differentistrumenti proposti dal mercato per queste tecnichediagnostiche (in particolare per i densitometriDXA e per gli apparecchi per QUS), che in talunicasi generano esami inaffidabili per accuratezza eprecisione. È fortemente auspicabile che anche in Italia ven-gano attuate delle normative per la certificazionedella strumentazione diagnostica, che non si limiti,come oggi avviene, agli aspetti di sicurezza, mache contempli anche, sull’esempio delle proceduredella Food and Drug Administration statunitense,la verifica della qualità delle prestazioni diagno-stiche rispetto a standard predefiniti di accuratezzae riproducibilità, nonché la disponibilità di studinella popolazione in cui la metodica deve essereapplicata per la validazione dei valori di riferi-mento rispetto a strumenti certificati.

7.4.3. Il controllo di qualità in densitometria ossea

Uno dei più importanti aspetti legati al correttofunzionamento degli strumenti di misura del tes-suto osseo è l’adeguata riproducibilità della misura.Questo coinvolge sia la riproducibilità di misureeseguite da diversi operatori sullo stesso apparec-chio, sia la riproducibilità delle misure eseguite



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tato a procedure molto laboriose e complesse,poco utilizzate nella pratica clinica.Il problema addizionale della cross-calibrazione didiversi strumenti dello stesso tipo assume un’im-portanza determinante nella conduzione degli studimulticentrici. L’impiego di un singolo specificophantom per tutti gli strumenti e di un singolomonitor per effettuare il controllo può essere con-siderato la soluzione migliore da adottare.Infine, bisogna comunque sottolineare che, anchequando i dati densitometrici sono ottenuti da unoscanner che funziona correttamente, il risultatopuò essere compromesso da una scarsa prestazionedell’operatore relativa al corretto posizionamentodel paziente, in quanto gli errori che ne derivanopossono interferire in maniera significativa con lamisura densitometrica ottenuta.

7.4.4. Nuove tecnologie per la diagnosi e ilfollow-up dell’osteoporosi e delle fratture

L’attività di ricerca è indirizzata soprattutto allosviluppo di nuove applicazioni della DXA, dellaTC e della RM, finalizzate allo studio di parametrigeometrici e microstrutturali del tessuto osseo,quali nuovi indicatori della competenza biomec-canica dell’osso in grado di cogliere alcune carat-teristiche di rilievo della “qualità” dell’osso chesfuggono alle attuali metodiche puramente quan-titative. In particolare, per la DXA l’active shapemodelling a livello vertebrale e la HSA (hip structureanalysis) del collo femorale potrebbero aggiungereun contributo importante alla stima del rischiodi frattura. La micro-QUS (m-QUS), la micro-TC (m-TC) ela micro-RM (m-MRI) a elevatissima risoluzionespaziale, unitamente alla RM quantitativa (QMR),forniscono parametri isto-morfometrici standarddella struttura ossea, quali la frazione di area tra-becolare ossea, lo spessore delle trabecole e lo spazio

dificate che esitavano nella compilazione di tabelleche racchiudevano la somma dei vari punteggiottenuti seguendo i vari passaggi indicati nelleprocedure. In particolare, tutti questi metodi ri-chiedono che un fantoccio di calibrazione antro-pomorfo sia scannerizzato per stabilire un valorebasale e poi successivamente per stabilire valorilongitudinali di riferimento (precisione in vitro abreve e a lungo termine). La calibrazione con ilfantoccio deve precedere l’esecuzione dell’esamedensitometrico sul paziente. Il fantoccio è pro-gettato per simulare una regione dello scheletro,di solito colonna vertebrale lombare e collo fe-morale, ed è costituito da concentrazioni note diidrossiapatite o calcio carbonato racchiuse in unaresina epossidica o di plastica che simula lo spes-sore dei tessuti molli.

Ultrasonografia ossea quantitativaLa strumentazione a ultrasuoni richiede un co-stante controllo della calibrazione in termini siadi caratteristiche del segnale emesso sia di velocitàdi propagazione dell’impulso emesso dalle sonde.Il controllo del corretto funzionamento dellesonde e la calibrazione sono operazioni comune-mente richieste da tutti gli strumenti sul mercato;ogni tipologia di strumento ha la sua propria pro-cedura di calibrazione e utilizza il suo specificopiano di calibrazione: di solito questo è in mate-riale plastico o plexiglass. La procedura è in gradodi identificare errori o malfunzionamenti dellostrumento e di segnalare ogni tipo di problema. Alcuni strumenti possono mostrare una dipen-denza della misura dalle condizioni ambientali:per esempio, gli strumenti che misurano il calca-gno e utilizzano l’acqua come mezzo di accoppia-mento sono sensibili alle variazioni di temperaturadell’acqua. Vari tentativi di effettuare controlli diqualità nelle strumentazioni che misurano il cal-cagno, specie negli studi longitudinali, hanno por-



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permette di fornire servizi di diagnosi e assistenzamedica in maniera integrata, superando i vincolidella distribuzione territoriale delle competenze,della distanza tra esperto e utente e della fram-mentazione temporale dell’intervento sul singoloassistito”. Oltre che sul versante di consulto di specialisti, latelemedicina facilita l’integrazione ospedale-ter-ritorio e delle cure domiciliari, rappresentandoper alcuni percorsi uno strumento in grado dimigliorare la qualità dei servizi offerti ai cittadinie agli operatori sanitari.I campi di applicazione della telemedicina sononumerosissimi e in continua evoluzione; pratica-mente ogni branca della medicina può avvalersidi questo strumento per migliorare l’esercizio delleattività cliniche, assistenziali e didattiche. Applicare la telematica in ambito medico significa,infatti, rispondere con tempestività alle esigenzediagnostiche (telediagnosi) e terapeutiche (teleas-sistenza) di cittadini distanti dalle strutture sani-tarie o comunque impossibilitati a muoversi dacasa, fornire una risposta valida ed efficace in casodi malati cronici o anziani e un supporto indi-spensabile nelle urgenze (telesoccorso), favorirel’aggiornamento scientifico (teledidattica) e il col-legamento interattivo tra medici (videotelecon-sulto) con condivisione dinamica di informazioni,cartelle cliniche digitali, tracciati diagnostici, im-magini biomediche, che si “muovono” in temporeale e con la massima definizione.Il teleconsulto è una delle principali applicazionidella telemedicina. Esso permette di ridurre alminimo i disagi per il paziente, sia per visite difollow-up, sia per richiedere il parere di uno spe-cialista. La teleriabilitazione offre la possibilità,per il paziente, di ricevere a domicilio terapia eindicazioni sulla fase di riabilitazione post-trauma. L’Italia è all’avanguardia nella fase di ideazione esperimentazione di servizi telematici innovativi

intertrabecolare, indipendenti dalla densità mine-rale ossea e che migliorano la predizione del rischiodi frattura. Queste nuove tecniche di indaginesono già disponibili e validate per applicazioni par-ticolari di ricerca su campioni di tessuto osseo e suanimali di piccola taglia. È prevedibile che in unprossimo futuro gli ulteriori progressi tecnici po-tranno rendere applicabili queste tecniche anchenella diagnostica clinica umana, rendendo concretala possibilità di eseguire delle “biopsie ossee vir-tuali”, per ottenere in modo incruento una seriedi dati fisici e strutturali del tessuto osseo, che po-tranno a loro volta essere associati ad altri parametriin modelli matematici multivariati a elevata com-plessità, per giungere a una stima più accurata delrischio fratturativo individuale.

La telemedicinaLa definizione più esaustiva del termine è senz’al-tro quella concordata a livello CEE da una Com-missione di esperti, che ha redatto un documentosulle prospettive di sviluppo della telemedicina inEuropa [Advanced Informatics in Medicine (AIM),1990] con l’obiettivo di migliorare la qualità deiservizi sanitari, facilitare la formazione professio-nale di medici e infermieri e ottimizzare il trasfe-rimento qualificato di dati ed esperienze tra i variPaesi europei. Secondo la Commissione, la telemedicina è “in-tegrazione, monitoraggio e gestione dei pazienti,nonché educazione dei pazienti e del personale,utilizzando sistemi che consentano un pronto ac-cesso alla consulenza di esperti e alle informazionidel paziente, indipendentemente da dove il pa-ziente o le informazioni risiedano”. Il Programma Nazionale di Ricerca e Formazioneper la Telemedicina (DM MURST 20/4/90) in-dica la telemedicina come “una particolare mo-dalità di erogazione dell’assistenza sanitaria daparte delle istituzioni presenti sul territorio, che



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tuale pratica clinica e dei dati EBM. Sarebbe op-portuno che gli standard, una volta definiti, siano“negoziati” a livello locale per essere poi ben accettidai professionisti.È necessario fissare anche gli standard minimi ein ogni caso è bene rilevare che gli indicatori diqualità e gli standard non devono mai essere utiliz-zati “con eccessiva burocratizzazione e senza unavalutazione critica”, ma devono sempre far partedi un percorso concordato e condiviso di miglio-ramento professionale.Nell’ambito dell’osteoporosi e delle fratture dafragilità a essa correlate, i più importanti indicatoridi esito sono l’incidenza di nuove fratture, la mor-talità nell’anno successivo alla frattura, la disabilitàresidua e il deterioramento della qualità di vita.Sono poche le Nazioni in grado di rilevare inmodo sistematico alcuni di questi indicatori, per-ché ciò richiede l’esistenza di un registro dellefratture e un’elevata informatizzazione del SistemaSanitario, che includa anche la Medicina Primaria.Anche nei Paesi scandinavi, indubbiamente i primia dotarsi di registri delle fratture, i dati disponibilisi riferiscono quasi esclusivamente alle fratture difemore. D’altra parte, una gestione sanitaria effi-cace ed efficiente di un problema esteso e com-plesso come quello delle fratture da fragilità è im-possibile se non si dispone di una rilevazione con-tinua di questi indicatori. È quindi auspicabile cheanche il Sistema Sanitario Italiano possa disporredi un registro nazionale delle fratture da fragilità –e in tal senso il Ministero sta operando –, stru-mento indispensabile per la rilevazione degli in-dicatori di esito citati.A titolo di esempio, si consideri il problema di pro-grammare in modo adeguato il numero di postiletto di ortopedia necessari nei prossimi anni. NeiPaesi occidentali, per effetto del progressivo aumentodel numero di anziani, cui si sommerebbe una ten-denza “secolare” di incremento dell’incidenza spe-

per la sanità, ma tali sperimentazioni non hannotrovato allo stato attuale una realizzazione con-creta. Pertanto lo sviluppo e la diffusione dellatelemedicina sono attualmente non adeguati perrispondere alle necessità degli assistiti. Vari piani sanitari nazionali hanno previsto l’uti-lizzo dello strumento della telemedicina. Il PianoSanitario Nazionale 2002-2004 ha previsto unaforte promozione della telemedicina. Il Piano Sa-nitario Nazionale 2006-2008 evidenzia che nellapopolazione sparsa, nella quala non sia ipotizzabilel’impiego di sedi uniche, è necessario promuoverel’utilizzo dell’informatica medica, del telesoccorsoe della telemedicina, per i quali vanno definitistandard qualitativi, quantitativi e di accredita-mento. Nello stesso Piano Sanitario Nazionale, la tele-medicina viene considerata uno “strumento vali-dissimo per l’integrazione della rete assistenzialeche, portata al domicilio, facilita la deospedaliz-zazione dei pazienti cronici e costituisce partedella rete sociosanitaria”.

7.4.5. Definizione degli indicatori e degli standard

La verifica della qualità del processo di cura è pos-sibile identificando specifici indicatori (di strut-tura, processo ed esito) e i relativi standard, mi-nimi, accettabili e ottimali (golden standard). Gli indicatori devono essere scelti in base a unaspecifica strategia progettuale e devono possederealcune caratteristiche essenziali: rilevanza, perti-nenza, solidità scientifica, possibilità di standar-dizzazione, semplice e immediata valutazione, di-mostrata possibilità di miglioramento e, se possi-bile, una relazione multipla a più elementi delprocesso di cura.Gli standard possono essere identificati tenendoconto dei livelli di performance raggiunti nell’at-



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più accessibile questo esame, che peraltro rappre-senta uno dei criteri della Nota AIFA 79 per laprescrivibilità dei farmaci per l’osteoporosi.E il problema non è solo italiano, dal momentoche una recente indagine dell’International Osteo-porosis Foundation sulla diffusione e sulla modalitàdi erogazione della densitometria ossea in diversiPaesi del mondo ha rilevato che la produzionemedia per strumento è di poco superiore a 1000esami l’anno, quando con un uso regolare perotto ore al giorno nei giorni lavorativi se ne pos-sono eseguire oltre 7000 l’anno. Si è già accennato alla criticità della tempestivitàdell’intervento chirurgico per contenere la mor-talità dopo frattura di femore. L’intervallo tra frat-tura e intervento è già rilevabile dalle schede didimissione, ma finora non è mai stato oggetto dimonitoraggio sistematico da parte delle AutoritàSanitarie, che invece potrebbero condizionare unpremio o una penalizzazione sul DRG rimborsatoal rispetto di standard condivisi. Analoghe situazioni di insufficiente gestione eprogrammazione riguardano una serie di aspettidella diagnosi, della terapia e della riabilitazionedel paziente con osteoporosi e fratture da fragilità.È ragionevole attendersi che, attraverso un ap-proccio razionale di gestione globale del problemadella prevenzione e del trattamento delle frattureda fragilità, si possano realizzare sensibili economiedi processo e si possano ipotizzare ragionevoliobiettivi temporali e quantitativi nella progressivariduzione dell’incidenza delle fratture da fragilitàe delle loro complicanze invalidanti.

cifica per età delle fratture (fenomeno dalle causenon chiare, ma rilevato da numerosi studi negli ul-timi 15 anni), viene previsto da molti un incrementodel 50% circa del fabbisogno di posti letto di orto-pedia nei prossimi 15-20 anni per far fronte all’au-mento del numero assoluto di fratture di femore.Tuttavia, la diffusione del trattamento tempestivodell’osteoporosi con farmaci sempre più efficaci nelridurre il rischio di frattura potrebbe in parte o deltutto compensare questo fenomeno.Appare quindi evidente che solo con un monito-raggio costante delle dinamiche epidemiologichedi questi fenomeni si possono programmare pertempo adeguamenti strutturali che richiedonoanni per essere realizzati. Ovviamente la rilevazione di idonei indicatori do-vrebbe essere finalizzata alla definizione di altret-tanti standard. A tutt’oggi manca un progetto in tal senso perl’area dell’osteoporosi. Ne è un esempio la dispo-nibilità e la distribuzione sul territorio di strumentiper densitometria ossea DXA, la metodica dia-gnostica di riferimento. Né a livello centrale, né alivello periferico esiste una mappatura della di-sponibilità di tale metodica, che è presente nelPaese a macchia di leopardo, concentrata preva-lentemente nelle grandi città, comunque spessocaratterizzata da lunghe liste d’attesa. Mancandouna valutazione del fabbisogno di esami per lapopolazione in cui è appropriato l’uso, ma anchedel numero di esami eseguibili con ogni stru-mento, diviene del tutto aleatoria ogni stima diquale investimento sarebbe richiesto per rendere



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• Disomogeneità nella applicazione del DPCM 5 marzo 2007: Fattori di rischio per l’erogazione delle prestazioni di densitometriaossea

• Diagnosi

• Appropriatezza prescrittiva deifarmaci

• Mancata prescrizione di supplementi di calcio e vitamina D

• Mancata terapia dopo la prima frattura

• Incompletaapplicazione dellaNota AIFA 79

• Scarsa aderenza alle terapiedell’osteoporosi

• Scarsa conoscenza della problematicarelativa alle fratture da fragilità nellapopolazione

• Rendere omogeneal’applicazione

• Migliorare le capacitàprofessionali nelladiagnosi differenziale(es. osteoporosi,osteomalacia)

• Migliorare le capacitàprofessionali per unadiagnosi precoce

• Migliorare le conoscenzeprofessionali per un’appropriataprescrizionefarmaceutica (tipo e dosaggio)

• Raggiungere almenoil 70% di aderenza

a 12 mesi

• Migliorare le conoscenzedella popolazione sul problema e sugliinterventi preventivi

• Conoscere il grado di implementazione del DPCM a livellolocale

• Migliorare laformazione deglioperatori

• Favorire la disseminazione e l’implementazione di linee guida

• Migliorare la formazione degli operatori

• Favorire la disseminazione e l’implementazione di linee guida

• Adozione di programmieducazionali permotivare i pazienti all’aderenza

• Sviluppo di farmaci piùaccettabili (facilitàd’uso, tollerabilità)

• Strategie di informazione alla popolazione

• Informazione ai soggetti in età scolastica

• Formazione degli operatori sanitarie scolastici su contenuti educativi

• Monitoraggiodell’applicazione a livello regionale

• Crediti educazionalispecifici nei corsi di laurea

• Corsi di formazionepostlaurea

• Progetti di implementazione di linee guida

• Corsi di formazionepostlaurea

• Corsi di formazionea distanza

• Progetti di implementazionedi linee guida

• Studi di confronto tra modalitàdiverse peraumentarel’aderenza

• Ricerca farmacologica

• Campagne di informazione

• Corsi di formazionedegli operatoriscolastici

• Ministero• Associazioni pazienti• Società scientifiche• Regioni• ASL

• Società scientifiche• Regioni• Medici di medicina

generale• Pediatri di libera

scelta

• Società scientifiche• Specialisti• Regioni• Medici di medicina

generale• Pediatri di libera

scelta

• Società scientifiche• Ricercatori• Medici di medicina

generale e specialisti• Infermieri professionali• Regioni• IRCCS e Università

• Ministero della Salutee Ministerodell’Istruzione

• Regioni• Associazioni pazienti• Medici di medicina

generale• Infermieri professionali• Pediatri di libera

scelta

Scheda sulle strategie e azioni per la prevenzione e il trattamento delle fratture da fragilità ai fini programmatori

Criticità Obiettivo Strategie Azioni Partecipanti


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• Disomogeneità nella distribuzioneterritoriale dei densitometri

• Disomogeneità della qualità dei densitometri

• Mancata diagnosi e cura dei pazienti con fratture da fragilità

• Insufficienteformazione del medico e dell’infermiereprofessionale

• Rendere omogenea la distribuzione

• Utilizzare densitometri con caratteristiche di qualità

• Raggiungere l’80% di trattamento dei pazienti dopo una frattura

• Migliorare la formazione del medico e dell’infermiereprofessionale

• Conoscere la distribuzioneterritoriale dei densitometri

• Definire criteri diqualità degli apparecchi

• Sviluppare e adottaremodelli operativi di tipoFracture Unit

• Inserire nozioni di metabolismo osseonell’insegnamento delle Scuole di Medicina

• Monitoraggio della distribuzione

• Implementazione dei criteri di qualità

• Studi di fattibilità e validazione per organizzareFracture Unitmultidisciplinari

• Società scientifiche• Regioni

• Ministero• Società scientifiche• Regioni

• Scuole di Medicina• Scienze

Infermieristiche• Scuole

di Specializzazione• Master Universitari

Scheda sulle strategie e azioni per la prevenzione e il trattamento delle fratture da fragilità ai fini programmatori

Criticità Obiettivo Strategie Azioni Partecipanti


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