Insufficienza respiratoria ipossiemica

Insufficienza respiratoria ipossiemica

L’efficacia della ventilazione meccanica nell’insufficienza respiratoria ipossiemica è

spesso parziale

Insufficienza respiratoria ipossiemica

Effetti della ventilazione meccanica sull’ossigenazione :

•Controllo preciso della FiO2•Interferenza sulla fisiopatologia del polmone malato

MAMA• Mancanza di relazione diretta tra applicazione di

pressioni positive e FiO2 elevate ed effettivo miglioramento dell’ossigenazione del sangue

Insufficienza respiratoria ipossiemica

CAUSE :• da effetto shunt

- ALI/ARDS- EPA- atelectasie - contusione polmonare- polmoniti- embolia polmonare- fibrosi polmonare- pneumotorace- versamento pleurico

Insufficienza respiratoria ipossiemica

CAUSE :• da alterazione del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q)

- embolia polmonare- ipertensione polmonare- malattia ostruttiva delle vie aeree moderata

(asma, BOC, fibrosi cistica)- pneumotorace- versamento pleurico

• da alterata diffusione- fibrosi polmonare

ALI - ARDS : definizione

• insorgenza acuta

• infiltrati polmonari bilaterali alla radiografia del torace

• pressione d’incuneamento < 18 mmHgO

• assenza di segni clinici di ipertensione atriale sinistra

ALI – ARDS : definizione

ALI (Acute Lung Injury) PaO2/FiO2 < 300

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) PaO2/FiO2 < 200

ARDS : classificazione [1]

• danno polmonare primitivo– polmonite– aspirazione di contenuto gastrico– contusione polmonare– sommersione– danno da inalazione di tossici

ARDS : classificazione [2]

• danno polmonare secondario– sepsi– fratture ossee multiple– trauma toracico– trauma cranico– ustioni– trasfusioni multiple– overdose di farmaci– pancreatite– dopo bypass cardiopolmonare

ARDS : fisiopatologia [1]

diffuso edema interstiziale

occupazione dello spazio alveolare da parte di un essudato infiammatorio

ARDS : fisiopatologia [2]

Conseguenze :

-Riduzione della compliance toracopolmonare

-Riduzione della capacità funzionale residua

ARDS : radiologia [1]

Corso teorico-pratico

ARDS : radiologia [2]

Corso teorico-pratico

ARDS : radiologia [3]

Corso teorico-pratico

ARDS : radiologia [4]

Corso teorico-pratico

ARDS : ventilazione [1]

Rischi della ventilazione meccanica

• elevate pressioni >> barotrauma• elevati volumi >> volotrauma• apertura e chiusura degli alveoli instabili

>> atelectrauma

ARDS : ventilazione [2]

Curva pressione/volume

ARDS : ventilazione [3]

Curva pressione/volume

ARDS : ventilazione [4]

PEEP

Il valore di PEEP deve essere superiore al punto di flesso inferiore della curva

pressione/volume

ARDS : ventilazione [5]

PEEP

La PEEP serve ad evitare il fenomeno di apertura e chiusura degli alveoli instabili

ARDS : ventilazione [6]

PEEP

La PEEP serve a mantenere aperti gli alveoli dopo la manovra di reclutamento

ARDS : ventilazione [7]

Pressione di plateau

Va scelto un valore poco al di sotto del punto di flesso superiore

ARDS : ventilazione [8]

Pressione di plateau

Serve ad evitare la sovradistensione alveolare con rischio di barotrauma e volotrauma

ARDS : ventilazione [9]

Reclutamento alveolare

Le pressioni necessarie ad aprire gli alveoli collassati sono superiori a quelle necessarie a

mantenerli aperti

ARDS : ventilazione [10]

Reclutamento alveolare

• elevate pressioni (35-40 cm H2O)• lungo periodo (30-40 secondi)

ARDS : ventilazione [11]

Reclutamento alveolare

Una manovra alternativa è il vecchio sospirone (sigh)

• 25 cm H2O• Tinsp. 5 secondi• 2 sigh al minuto

ARDS : ventilazione [12]

Quale volume corrente ?

6 mL/Kg6 mL/Kg

ARDS : ventilazione [13]

Altre opzioni

Ventilazione prona

Migliora la compliance del torace e permette di ventilare le zone anteriori con miglioramento del rapporto V/Q

ARDS : ventilazione [14]

In sintesi :• bassi volumi correnti (6mL/Kg)• alte PEEP (> LIP)• manovre di reclutamento• pressione di plateau < UIP• ventilazione prona

ARDS

Peccato che tutto questo si possa fare bene solo in

rianimazione

ARDS

Quale spazio per la NIV?

C’è accordo nel ritenere sensato un tentativo di ventilazione con casco + CPAP o anche

casco o maschera + PSV

ARDS

Settaggio del ventilatore in NIV

PEEP abbastanza elevate e Pressione inspiratoria non troppo alta per ottenere un miglioramento dell’ossigenazione e un volume corrente di 6mL/Kg

Domande

?