Medicina interna 3

Insufficienza respiratoria: definizione

Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi

Conseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO2 e PaCO2

Diagnosi di IR non clinica, ma basata sui risultati dell’emogasanalisi

Insufficienza respiratoria

Tipo I (parziale):

ipossiemia (PaO2<60 mmHg)

Tipo II (totale):

ipossiemia (PaO2<60 mmHg) +

ipercapnia (PaCO2>45 mmHg)

Ipossiemia: definizione

La PaO2 varia con l'età: aumenta dall'infanzia sino all'età adulta, mentre diminuisce progressivamente con l'invecchiamento

Nella pratica clinica, si definiscono diagnostici per IR valori di PaO2 < 60 mmHg

Ipossiemia: segni clinici• Iperventilazione e dispnea

• Cianosi

• Sudorazione

• Conseguenze funzionali

– Circolo sistemico: tachicardia e aumento della pressione arteriosa

– Circolo polmonare: vasocostrizione arteriolare, rimodellamento se ipossia cronica

– Sistema nervoso centrale: modificazioni del tono dell’umore, riduzione della memoria, cefalea, irritabilità, insonnia

Ipercapnia: definizione

• La variabilità della PaCO2 nei soggetti normali è limitata

• La condizione di ipercapnia è definita da un livello di PaCO2 >45 mmHg

CO2 e meccanismi di compenso

Polmone intervento rapido

intervento lento Rene

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3 -

VALORI NORMALI

pH = 7.40

PaO2= 80 – 100 mmHg

PaCO2 = 40 mmHg

HCO3- = 24 mEq/L

VALORI I. R .

pH < 7.30

PaO2 < 60 mmHg

PaCO2 > 50 mmHg

HCO3-

Equilibrio acido-base

Ipercapnia acuta: segni cliniciEsempio: avvelenamento da farmaci che riducono il drive respiratorio

• Dispnea

• Cefalea frontale

• sudorazione, salivazione, secrezione gastrica

• Tremori grossolani (flapping) e ipertono muscolare

• Vasodilatazione periferica per livelli ++ di CO2

• Progressiva riduzione dello stato di coscienza fino al coma

Ipercapnia cronica: segni clinici

• Sul piano clinico, i pazienti cronicamente ipercapnici tollerano livelli anche elevati di PaCO2

• Segni e sintomi dell’ipercapnia cronica sono molto meno drammatici che per aumento acuto della PaCO2.

• Compenso renale dell’acidosi respiratoria: riassorbimento di HCO3-

• Tale compenso è relativamente lento (ore o giorni)

Insufficienza respiratoria

• IR manifesta:

presente anche a riposo

• IR latente:

EGA normale a riposo

IR evidente solo dopo esercizio fisico o durante il sonno

IR

acuta

cronica

“acute-on-chronic” (riacutizzazioni)

Insufficienza respiratoria

Cause di IR acuta

• intossicazioni da barbiturici

• encefaliti• traumi cranici• ARDS• edema polmonare acuto• embolia polmonare massiva• polmoniti• pneumotorace iperteso

Insufficienza respiratoria (IR): cause

Le cause di IR sono classificate come:– Intrapolmonari

da patologia del parenchima polmonare

– Extrapolmonarida efficienza della pompa ventilatoria (patologia del SNC, dei muscoli respiratori, o della parete toracica)

IR: fisiopatologia

Insufficienza

PolmonareARDSpolmoniteedema cardiogeno

Ventilatoriaridotto driveridotta efficienza neuromuscolareaumentato carico sul sist. respiratorio

• Segni clinici di fatica:

– Frequenza respiratoria>35/min

– Movimenti respiratori paradossi

– Sonnolenza o ridotta responsività del pz.

Fatica dei muscoli respiratori

IR: fisiopatologia dell’insufficienza ventilatoria

• Qualunque sia la causa primitiva di IR, la comparsa di ipercapnia è un importante segno clinico di gravità.

• L’ipossiemia ingravescente riduce l’efficienza dei muscoli respiratori

• Inoltre, l’aumento di frequenza respiratoria che si accompagna alla fatica dei muscoli respiratori riduce ulteriormente la ventilazione alveolare

IR: approccio terapeutico

OBIETTIVI DELLA TERAPIA

• Migliorare l’ossigenazione• Aumentare la ventilazione alveolare:

– Riduzione delle secrezioni e del broncospasmo

– Trattamento delle infezioni e controllo della febbre

– Riduzione della fatica dei muscoli respiratori: ventilazione non invasiva (NIPPV)

– Intubazione e ventilazione meccanica

Diabete mellito

definizione

II diabete mellito è una malattia multisindromica complessa caratterizzata essenzialmente sul piano bioumorale dall'iperglicemia e sul piano clinico da complicanze:

metaboliche (coma iperglicemico, iperosmolare, lattacidemico, ipoglicemico, dislipidemia),

macrovascolari (cardiopatia ischemica, cerebrovasculopatia, arteriopatia obliterante degli arti inferiori, ateromasia diffusa),

microvascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia),

infettive

apparato tegumentario e scheletrico .

L'iperglicemia è di entità variabile ed è dipendente dall'alterazione della secrezione e/o dell'azione periferica dell'insulina

Classificazione del DMDiabete mellito di Tipo 1

Causato dalla distruzione delle beta-cellule pancreatiche, spesso su base autoimmune (forma A) o anche idiopatico (forma B), che determina perdita della secrezione di insulina e deficit insulinico assoluto. Gli agenti eziologici che causano i processi autoimmunitari e la distruzione beta cellulare non sono molto noti.

Diabete mellito autoimmune non richiedente insulina (NIRAD o LADA)

Forma di diabete autoimmune non richiedente, almeno nella fase iniziale, la somministrazione di insulina.

Diabete mellito di Tipo 2

II diabete meliito di tipo 2 è causato da una combinazione di fattori genetici e non genetici che determinano insulina-resistenza e insulina-deficienza. I geni responsabili non sono noti.

I fattori non genetici comprendono l'età avanzata, elevato apporto calorico, l'aumento di peso, l'obesità centrale, la sedentarietà

Altri tipi di diabete mellito

Questo è un gruppo eterogeneo che comprende casi di diabete ad eziologia nota o parzial mente, nota. Fra i fattori causali si considerano i difetti genetici noti che riguardano la funzione delle beta cellule pancreatiche o l'azione dell'insulina, le malattie de! pancreas esocrino, le endocrinopatie, le alterazioni pancreatiche indotte dai formaci o da agenti chimici, le malattie e le situazioni accompagnate da elevata incidenza di diabete in assenza di un'eziologia nota.

Diabete mellito gestazionale

II diabete mellito gestazionale è causato da una resistenza all'insulina con .deficit insulinico relativo in caso di gravidanza. Si verifica soprattutto in donne più anziane ed obese.,

Classificazione del DM

• Diabete mellito tipo 1• Diabete mellito tipo 2

• Diabete mellito secondario malattie pancreatiche, malattie endocrine, farmaci, anomalie dei recettori dell'insulina, emocromatosi

• Diabete mellito gestazionale

Diabete mellito tipo 1 patogenesi

• Non forte predisposizione genetica

• Insulto ambientale ( inf. Virali )

• Reazione autoimmune ( mimicria o insulite )

• Autoanticorpi contro beta cellule

• Distruzione beta cellule

• Deficit insulinico

• Diabete mellito

Diabete mellito tipo 2patogenesi

• Marcata predisposizione genetica

• Insulino-resistenza dei tessuti periferici

• Fattori ambientali ( sovrappeso – obesità )

sintomatologia

• Astenia

• Disturbi visivi

• Poliuria

• Polidipsia

• Prurito

• Riduzione del peso

• Facilità alle infezioni

• Cefalea

• Nausea vomito

• Spesso il diabete tipo

2 rimane

indiagnosticato fino

alla comparsa delle

complicanze

diagnosiSpesso la diagnosi è casuale nel DM tipo 2

Riscontro di iperglicemia in corso di esami

eseguiti per altri motivi

• Glicemia

• OGTT ( test di tolleranza al glucosio per os )

• glicosuria

• Indagini di monitoraggio

• HbA1c ( emoglobina glicata )

• Peptide C

Glicosuriacaduta in disuso per diffusione del dosaggio su sangue capillare della

glicemia

• A digiuno

• Post prandiale

• Random

• Diuresi delle 24 ore

• Soglia renale 180 mg/dl

OGTTTEST DI TOLLERANZA AL GLUCOSIO PER OS

• ADULTI: 75 gr di glucosio, con prelievi al tempo 0 e 120 minuti

• GRAVIDANZA: 100 gr di glucosio con prelievi ai tempi 0, 60, 120,180 minuti

• Condizioni necessarie• Soggetti in grado di

sottoporsi all'esame

• Nei 3 gg precedenti dieta ed attività fisica libere

• A digiuno da almeno 10 ore e non più di 16

• Test eseguito al mattino

• Non fumare

• Rimanere seduti

glicemia

• PLASMA: prelievo venoso

• GLUCOMETRO: su sangue capillare

• Valore su sangue capillare é inferiore del 12% rispetto alla determinazione su plasma

Emoglobina glicosilataHbA

1c

L'emoglobina con il glucosio forma un legame stabile in misura proporzionale alla glicemia

la glicosilazione riflette la concentrazione media del glucosio a cui l'emoglobina è stata

esposta nei 2-3 mesi precedenti

HbA1c

5% --> glicemia media 90 mg/dl

ogni aumento dell'1% corrisponde un aumento di 30 mg/dl

terapia• DIETA• A.D.O.• INSULINA• ESERCIZIO FISICO

PASTIesempi di ripartizione

• 3 pasti• 1/5 a colazione

• 2/5 a pranzo

• 2/5 a cena

• 6 pasti• 2/11 a colazione

• 1/11 snack

• 3/11 pranzo

• 1/11 snack

• 3/11 cena

• 1/11 snack

Dieta50% dei diabetici non la segue

Raggiungimento peso ideale...... è ideale

50 – 60 % carboidrati

15 -20% di protidi

meno del 30% di lipidi (ac grassi monoinsaturi)

ricca di fibra

Esercizio fisico

• Favorisce l'ingresso del gluc. nelle cellule ( quindi riduzione delle glicemia e del fabbisogno insulinico )

• Utile nella prevenzione e trattamento di patologie che spesso si associano al DM ( cardiopatia ischemica, AOCP, obesità )

• Eseguito regolarmente per almeno 30 min / die

• Valutazione glicemica ( se < 100 mg/dl -----> rischio ipoglicemia se > 250 mg/dl -----> ulteriore incremento )

INSULINAAZIONE SU MUSCOLO, FEGATO, ADIPE.

EFFETTI SU

GLUCOSIO LIPIDI PROTIDI> glicolisi sintesi glicerolo > utilizzo aminoacidi > glicogenosintesì > sintesi acidi grassi > protidosintesi < gluconeogenesi < lipolisi < proteolisi < glicogenolisi

effetto avverso ipoglicemia

Antidiabetici orali

obiettivotrattamento

Evitare le complicanze

acute tardive

decesso HbA1c inferiore o uguale a 7%

Complicanze acute: coma ketoacidosico, coma iperosmolare, coma lattacidemico, coma ipoglicemico.Sintomi iperglicemici: per es. poliuria, polidipsia

tardive:

Obiettivo del controllo

• Glicemia a digiuno 90 – 130 mg/dl

• Glicemia post- prandiale < 180 mg/dl

• HbA1c < 7%

• La strategia terapeutica non può essere uguale per il diabete tipo 1 e tipo 2 pur dovendo puntare

all'identico obiettivo

• HbA1c < o = 7%

• L' Automonitoraggio della glicemia è parte integrante della terapia

trattamentoterapia intensiva terapia non intensiva

• Realizzare e mantenere un profilo glicemico fisiologico

• Soggetti in cui la prevenzione delle complicanze tardive e quelli in cui è possibile un intervento secondario (complicanze reversibili)

• Età pediatrica --> 60 anni, motivato, capace di collaborare, Diabete instabile, Gravidanza

• MULTIDOSI DI INSULINA - MICROINFUSORE

• Problemi: Aumento delle ipoglicemie gravi (250-300%) quando si punti ad obbiettivi ideali.

• Prevenzione dei sintomi iperglicemici e delle complicanze acute

• Spettanza di vita inferiore al tempo necessario per l'evoluzione delle complicanze microvascolari e rischio di ipoglicemia con terapia intensiva in presenza di complicanze vascolari

• Età >65 anni, soggetti con complicanze irreversibili

PENSIERO

• INSULINA • GLUCAGONE

• CORTISOLO

• ADRENALINA

• SOMATOTROPO

COMPLICAZIONIACUTE TARDIVE

• COMA CHETOACIDOSICO

• COMA IPEROSMOLARE

• COMA LATTACIDEMICO

• COMA IPOGLICEMICO

• MALATTIA MICROVASCOLARE

• M. MACROVASCOLARE

• NEUROPATIA

• LESIONI CUTANEE

Chetoacidosideficit di insulina iperglicemia

disidratazione corpi chetonici

acidosi metabolica alterazione della coscienza

mortalità circa 5%Defici insulinico:riduzione oppure omissione delle dosi o aumento del

fabbisogno in seguito ad eventi stressanti ( patologie acute )

iperglicemia: 1) ridotta utilizzazione tessutale

2) aumentata produzione epatica di glucosio dagli AA (gliconeogenesi)

Disidratazione da diuresi osmotica legata all'iperglicemia

Acidosi metabolica (pH < 7,2, HCO3

- < 15 mEq/1) Aumento della lipolisi

con produzione di corpi chetonici (acetone, acido acetoacetico, acido beta-idrossibutirrico)

deplezione di potassio per fuoriuscita dell'elettrolita dalle cellule.

CHETOACIDOSIinsorgenza graduale, preceduta per uno o più giorni da poliuria, polidipsia,

marcata astenia, nausea, vomito. ( il paziente non si alimenta insulina erroneamente omessa)

Disidratazione grave: lingua arida, ascella asciutta, globi oculari molli, cute sollevabile in pliche sottili, vene periferiche collassate,

ipotensione arteriosa

alito: classico odore di acetone

stato mentale obnubilato progredendo fino al coma

respiro periodico di Kussmaul

esami del sangue: iperglicemia , chetonemia, riduzione del pH, riduzione dei bicarbonati, ipersodiemia, iperazotemia.

Urine: glucosio, corpi chetonici.

terapia misure di supporto per shock e/o coma:

monitoraggio dei parametri vitali, accesso venoso, eventuale catetere per la misurazione della pressione venosa centrale,

cateterismo vescicale con misurazione della diuresi, mantenimento della pervietà delle vie aeree, eventuale sondino nasogastrico per prevenire l'aspirazione di contenuto gastrico nelle vie aeree ( ab

ingestis ), variazione del decubito;

correzione della causa scatenante

reidratazione rapida :mediamente 10% del peso corporeo solitamente circa 1 I/ora soluzione salina allo 0,9% ( Attenzione

funzione miocardica compromessa)

Insulina: bolo endovenoso di insulina rapida poi infusione continua di 5-10 unità/ora. ( anche IM 5 U/h )

Quando glicemia 250 mg/dl iniziare infondere sol. gluc. 5% (possibile ipoglicemia -----> paziente in coma può passare inavvertitamente dall'iper- all'ipoglicemia) riducendo l'insulina. Infondere potassio:

deplezione ed ingresso nella cellula infusione bicarbonato: in caso di grave acidosi (pH < 7.2 )

o shock o coma.

Coma iperosmolare ( non chetoacidosico )

pazienti con DM tipo 2 non in trattamento insulinico

spesso manifestazione di esordio del DM

grave iperglicemia (valori da 600 a 2000 mg/dl), iperosmolalità e disidratazione

scarsa secrezione di insulina endogena sufficiente a prevenire la chetoacidosi

mortalità fino al 50%.

Il trattamento è simile a quello della chetoacidosi

Acidosi latticanon esclusivo del diabetico

Pz con patologie che tendono a provocare ipossia

utilizzo delle biguanidi

etilismo

Il pz appare subito grave con algie addominali turbe del sensorio iperventilazione

glicemia non elevatissima

complicazioni tardiveMalattia microvascolare: specifica del DM; interessa i piccoli

vasi e si manifesta con la retinopatia e la nefropatia:

•Retinopatia . alterazione dei capillari della retina.

• R. non proliferativa: più benigna, è presente nel 90% dei pazienti dopo 20 anni di malattia e non altera la funzione visiva.

•R. proliferativa: caratterizzata da neoangiogenesi con emorragie nel vitreo e distacchi della retina con perdita del visus, fino alla cecità; si sviluppa nel 25% dei diabetici di tipo I dopo 20 anni di malattia. La

•Terapia : fotocoagulazione laser efficace nel ridurre la perdita del visus;

Nefropatia1° causa di insufficienza renale terminale dialisi o di trapianto Il

20-30% dei pz. con incidenza proporzionale alla durata del DM.

La lesione è caratterizzata da una deposizione di materiale ialino nel mesangio e da ispessimento diffuso della membrana basale del glomerulo. Compare albuminuria, inizialmente di lieve grado (microalbuminuria: 30-300 mg/die) e successivamente, in media 15 anni dopo la diagnosi, di grado maggiore (macroalbuminurìa, oltre 300 mg/die), accompagnata da progressiva riduzione della filtrazione glomerulare. Un'albuminuria superiore a 3-3,5 g/24 ore definisce il quadro della sindrome nefrosica.

Il dosaggio della microalbuminuria ha assunto una notevole importanza nella prognosi del DM, poiché un suo aumento è predittivo della comparsa di insufficienza renale terminale. Il trattamento con ACE-inibitori o con bloccanti i recettori dell'angiotensina si è dimostrato molto efficace nel ridurre la microalbuminuria, ritardando e, a volte, evitando la comparsa di insufficienza renale terminale. Pertanto, il dosaggio della microalbuminuria deve essere eseguito annualmente e in caso di valori patologici il trattamento con i farmaci suddetti è fortemente consigliato.

Altre lesioni renali, non connesse con la microangiopatia, ma frequenti nel DM, sono l'arteriosclerosi renale, le infezioni delle vie urinarie, la necrosi papillare.

La patologia renale comporta ipertensione arteriosa con ulteriore progressione della complicanza

Malatta macrovascolare. arteriosclerosi è più frequente e precoce nei pazienti con DM

rispetto ai non diabetici.

maggiore frequenza di ischemia silente in rapporto alla neuropatia autonomica

compromissione dei grossi rami coronarici con interessamento dei rami più distali (microangiopatia)

.

Neuropatia È una delle maggiori cause di disabilità nel paziente diabetico

polineuropatia simmetrica distale: ipoestesia (riduzione della sensibilità), parestesie (sensazioni spontanee abnormi: formicolio, bruciore ecc.) dolori

agli arti inferiori. I riflessi osteotendinei sono aboliti; la sensibilità vibratoria è ridotta. La ridotta percezione sensoriale può dar luogo ad alterazioni articolari (artropatia di Charcot) o a ulcere trofìche plantari ( Piede

diabetico);

La neuropatia simmetrica motoria:(più rara) astenia e atrofia muscolare. Irreversibile

neuropatia asimmetrica:colpisce più spesso i nervi cranici, specie il 3°, il 4° e il 6°, con conseguente strabismo e diplopia, o i nervi periferici, con paralisi transitorie della mano o del piede. L'inizio è di solito brusco e la risoluzione

graduale, nel corso di alcune settimane;

neuropatia autonomica: L'interessamento del sistema nervoso autonomo provoca disturbi a carico dell'apparato digerente (rallentato vuotamente

gastrico, stipsi, diarrea specialmente postprandiale e notturna), cardiovascolare (ipotensione ortostatica), uro genitale (disfunzione vescicale,

incontinenza, disfunzione erettile, eiaculazione retrograda).

Piede diabeticoUlcere cutanee plantari e deformità osteoarticolari talvolta

vistose (artropatia di Charcot) sono gli elementi caratteristici del piede diabetico

morbilità e disabilità che colpisce il 15% dei diabetici.

fattore predisponente è la neuropatia diabetica

ridotta percezione del dolore

ridotta sensibilità propriocettiva ( alterata distribuzione del carico )

neuropatia motoria ( alterata meccanica della muscolatura )

squilibrio tra flessori ed estensori quindi contratture, posizioni viziate del piede (accentuazione dell'arco plantare, dita a martello e ad

artiglio con ulteriore alterazione della statica del piede.

neuropatia autonomica alterazioni cutanee (secchezza, fissurazioni) che favoriscono l'impianto dei germi.

angiopatia spesso presente

L'ulcera cutanea ( ulcera neuropatica ) si localizza nella pianta del piede, nelle zone sottoposte al maggior carico

Fondo granuleggiante, bordi rilevati e fibrotici

Indolente

Spesso porta d'ingresso per infezioni osteoarticolari

Difficili da trattare (problema principale evitare la pressione )

Prevenzione fondamentale vista la scarsa efficacia del trattamento e la frequenza delle recidive.

Lesioni cutanee

Facilità alla comparsa e alla ricorrenza della foruncolosi

Candidiasi vaginale

Balanopostite

Dermopata diabetica: papule rossastre sulle regioni anteriori delle gambe che evolvono verso

l'atrofia e la pigmentazione.

Sdr metabolicafattore di rischio per aterosclerosi

coronarica

Resistenza all'insulina

obesità centrale ( < 102 cm M. 88 cm F)

riduzione HDL ( dislipidemia )

ipertensione arteriosa

iperuricemia

TATTAMENTO: dieta, es. fisico, abitudini di vita, controllo farmacologico di IA –

dislipidemia – glicemia, antiaggreganti

gottadisordine metabolico il cui risultato è l'accumulo di acido

urico

La solubilità dell'Ac urico è bassa

p. e.: nel plasma quando supera i 7 mg/dl a pH 7.40 e 37° di temperatura tende a precipitare.

Così quando diminuisce il pH o la temperatura oppure alcuni fattori non ben conosciuti

precipitaL'ac. Urico è il metabolita ultimo delle purine (

adenina e guanina )

70% eleminato per via renale; 30% enterica

Iperuricemiaprecipitazione di cristalli di urato monosodico nei tessuti precipitazione di acido urico nelle urine