“Il paziente giovane naive alla terapia”

Dott. Sergio AgostiCardiologo, Ospedale Novi Ligure (AL)

www.docvadis.it/agostisergioagostisergio@virgilio.it

20-22 Febbraio 2015Parigi

la storia del signor B.D.

• il signore ha 80 anni• è in ottima forma (peso 77 kg) • la memoria è così e così• accudisce la moglie paraplegica

la moglie gli raccomanda di andar dal dottorela moglie gli raccomanda di andar dal dottore

Il signor B. D.

• pregresso NSTEMI (5 anni prima) con FE normale• è iperteso controllato da un sartano (135/85 mm Hg)• diabetico in terapia con metformina (glicata 6.8%)• assume metoprololo 50 mg x 2, ASA 100 mg, atorvastatina 20 mg, • insufficienza renale III stadio (eCrCl 48 ml/min)• da una settimana lamenta modesta dispnea da sforzo• si rivolge al medico curante per il riscontro di «battito irregolare»

anamnesianamnesi

Cosa prescrive il medico al paziente?

Domanda 1Domanda 1

• warfarin?• esami ematochimici?• visita cardiologica?• visita cardiologica urgente?• invio in PS?• visita aritmologica con ECG?

• warfarin?• esami ematochimici?• visita cardiologica?• visita cardiologica urgente?• invio in PS?• visita aritmologica con ECG?

Valgono le risposte multipleValgono le risposte multiple

Risposta1Risposta1

• warfarin?• esami ematochimici?• visita cardiologica?• visita cardiologica urgente?• invio in PS?• visita aritmologica con ECG

• warfarin?• esami ematochimici?• visita cardiologica?• visita cardiologica urgente?• invio in PS?• visita aritmologica con ECG

113 anni fa

113 anni fa

Go, A. S. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.Go, A. S. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

Un mese più tardi: l’ecg del signor B.D. Un mese più tardi: l’ecg del signor B.D.

Qual’è il CHADASVASC di questo paziente?

Qual’è il CHA2DS2-VASc score di questo paziente?

1.CHA2DS2-VASc = 1

2.CHA2DS2-VASc = 2

3.CHA2DS2-VASc = 3

4.CHA2DS2-VASc = 5

Domanda 2Domanda 2

1. Lip et al. CHEST. 2010;137:263–272.

The CHA2DS2-VASc score of this patient

LV: left ventricular; TIA: transient ischemic attack; INR: international normalized ratio; MI: myocardial infarction aVascular disease includes myocardial infarction, complex aortic plaque, and peripheral artery disease

1. Lip et al. CHEST. 2010;137:263–272.

The CHA2DS2-VASc score of this patient

LV: left ventricular; TIA: transient ischemic attack; INR: international normalized ratio; MI: myocardial infarction aVascular disease includes myocardial infarction, complex aortic plaque, and peripheral artery disease

Qual’è il CHA2DS2-VASc score di questo paziente?

1.CHA2DS2-VASc = 1

2.CHA2DS2-VASc = 2

3.CHA2DS2-VASc = 3

4.CHA2DS2-VASc = 5

Risposta 2Risposta 2

Cosa prescrive l’aritmologo a questo paziente?

Domanda 3 Domanda 3

• enoxaparina + warfarin?• warfarin?• un NAO?• ecocardiogramma?• invio al centro TAO?• cardioversione elettrica?• amiodarone?

• enoxaparina + warfarin?• warfarin?• un NAO?• ecocardiogramma?• invio al centro TAO?• cardioversione elettrica?• amiodarone?

Risposta 2Risposta 2

• enoxaparina + warfarin?• warfarin?• un NAO?• ecocardiogramma• invio al centro TAO• cardioversione elettrica• amiodarone

• enoxaparina + warfarin?• warfarin?• un NAO?• ecocardiogramma• invio al centro TAO• cardioversione elettrica• amiodarone

Domanda numero zeroDomanda numero zero

• perché non il dabigatran?• perché non il dabigatran?

ESC 2012 Guideline recommendations1

1. Camm et al. Eur Heart J 2012;33:2719–2747.

*Class of recommendation; †Level of evidence; OAC, oral anticoagulant

Fattori di rischio tromboembolico

Punteggio attribuito a

singolo fattore

Punteggio CHA2DS2-VASC

complessivo

Rischio di ictus annuo rapportato al

punteggio complessivo

0 0 0%

C Scompenso cardiaco congestizio/disfunzione

ventricolare sinistra (<40%)1 1 1.3%

H Ipertensione arteriosa 1 2 2.2%

A2 Età ≥75 anni 2 3 3.2%

D Diabete mellito 1 4 4.0%

S2 Ictus/TIA/tromboembolismo 2 5 6.7%

V

Malattia vascolare –pregresso infarto miocardico,

arteriopatia periferica, placca aortica

1 6 9.8%

A Età 65-74 anni 1 7 9.6%

SC Sesso femminile 18 6.7%

9 15.2%

Lip GYH et al. Chest.2010:137:263-72

CHADS2VASc score

1. Camm et al. Eur Heart J 2012;33:2719–2747.

*Class of recommendation; †Level of evidence; OAC, oral anticoagulant

ESC 2012 Guideline recommendations1

STROKE OR SYSTEMIC EMBOLISM

Ruff CT,Lancet, December 4, 2013

NNT 173

MAJOR BLEEDING

Ruff CT,Lancet, December 4, 2013

Dabigatran in numeri….

• 60000 pz nei trials

•Oltre 3 milioni di pz trattati nel mondo

•2170 articoli - studi clinici (PUBMED)

•Almeno 260000 pz nei registri (Minisentinel, Medicare, registro AHA)

•50000 pz in GLORIA

Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. Warfarin is the reference group. CI

= confidence interval; HR = hazard ratio; MI = myocardial infarction; Available at: www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm396470.htm (accessed May

2014)

Incidence rate per 1000 person-years Adjusted HR

(95% CI)Dabigatran Warfarin

Ischaemic stroke 11.3 13.9 0.80 (0.67-0.96)

Intracranial haemorrhage

3.3 9.6 0.34 (0.26-0.46)

Major gastrointestinal bleeding

34.2 26.5 1.28 (1.14-1.44)

Acute myocardial infarction

15.7 16.9 0.92 (0.78-1.08)

Mortality 32.6 37.8 0.86 (0.77-0.96)

Dabigatran was associated with a lower risk of ischaemic stroke, intracranial haemorrhage and death than warfarin.

Risk of MI was similar for dabigatran and warfarin.

Medicare analysis: resultsMedicare analysis: results

Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. Warfarin is the reference group. CI

= confidence interval; HR = hazard ratio; MI = myocardial infarction; Available at: www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm396470.htm (accessed May

2014)

Incidence rate per 1000 person-years Adjusted HR

(95% CI)Dabigatran Warfarin

Ischaemic stroke 11.3 13.9 0.80 (0.67-0.96)

Intracranial haemorrhage

3.3 9.6 0.34 (0.26-0.46)

Major gastrointestinal bleeding

34.2 26.5 1.28 (1.14-1.44)

Acute myocardial infarction

15.7 16.9 0.92 (0.78-1.08)

Mortality 32.6 37.8 0.86 (0.77-0.96)

Dabigatran was associated with a lower risk of ischaemic stroke, intracranial haemorrhage and death than warfarin.

Risk of MI was similar for dabigatran and warfarin.

Medicare analysis: resultsMedicare analysis: results

Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. Warfarin is the reference group. CI

= confidence interval; HR = hazard ratio; MI = myocardial infarction; Available at: www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm396470.htm (accessed May

2014)

Incidence rate per 1000 person-years Adjusted HR

(95% CI)Dabigatran Warfarin

Ischaemic stroke 11.3 13.9 0.80 (0.67-0.96)

Intracranial haemorrhage

3.3 9.6 0.34 (0.26-0.46)

Major gastrointestinal bleeding

34.2 26.5 1.28 (1.14-1.44)

Acute myocardial infarction

15.7 16.9 0.92 (0.78-1.08)

Mortality 32.6 37.8 0.86 (0.77-0.96)

Dabigatran was associated with a lower risk of ischaemic stroke, intracranial haemorrhage and death than warfarin.

Risk of MI was similar for dabigatran and warfarin.

Medicare analysis: resultsMedicare analysis: results

Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. Warfarin is the reference group. CI

= confidence interval; HR = hazard ratio; MI = myocardial infarction; Available at: www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm396470.htm (accessed May

2014)

Incidence rate per 1000 person-years Adjusted HR

(95% CI)Dabigatran Warfarin

Ischaemic stroke 11.3 13.9 0.80 (0.67-0.96)

Intracranial haemorrhage

3.3 9.6 0.34 (0.26-0.46)

Major gastrointestinal bleeding

34.2 26.5 1.28 (1.14-1.44)

Acute myocardial infarction

15.7 16.9 0.92 (0.78-1.08)

Mortality 32.6 37.8 0.86 (0.77-0.96)

Dabigatran was associated with a lower risk of ischaemic stroke, intracranial haemorrhage and death than warfarin.

Risk of MI was similar for dabigatran and warfarin.

Medicare analysis: resultsMedicare analysis: results

EFFICACY AD SAFETYSECONDARY ENDPOINTS

ICH NNT 141

Ruff CT, Lancet, December 4, 2013

Mackmann, Anesth Analg. 2009 May; 108(5):1447-52The role of tissue factor and factor VIIa in hemostasis.

Ictus emorragico (TF receptor)

Stroke ed embolia sistemica nell’insufficienza renale moderata

Stroke ed embolia sistemica nell’insufficienza renale moderata

Hart R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 2012;8:569

ESC 2012 Guideline recommendations1

1. Camm et al. Eur Heart J 2012;33:2719–2747.

*Class of recommendation; †Level of evidence; OAC, oral anticoagulant

RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE Popolazioni studiate

6015 110mg BID

6076 150mg BID

6022 W

1462 15mg OD

5619 20mg OD

7081 W

428 2.5mg BID

8692 5mg BID

9081 W

Connolly et al. NEJM 2009; 361:1139-51; Patel et al. NEJM 2011; 365:883-91; Granger et al. NEJM 2011; 365:981-92; Fox et al. European Heart Journal 2011; 32:2387-2394

Lip, Thromb Haemost 2014; 111

Lip, Thromb Haemost 2014; 111

Lip, Thromb Haemost 2014; 111

Il nostro paziente dovrà iniziare una terapia anticoagulante per la FANV.

La sua CAD è stabile, ha avuto un NSTEMI 5 anni prima.

Il nostro paziente può sospendere l’ASA?

1. Si, l’ASA può essere sospesa

2. No, l’ASA deve essere continuata

Domanda 4Domanda 4

Nello studio RE-LY®:3,4

– Il 38.4% dei pazienti ha ricevuto un trattamento concomitante con ASA oppure clopidogrel durante lo studio

– Il 4.5% dei pazienti sono stati trattati con ASA+clopidogrel

L’utilizzo concomitante di antiaggreganti aumenta il rischio di sanguinamento maggiore di 1.6 volte in tutti i gruppi di trattamento Il rischio assoluto è più basso con Dabigatran 110mg BID

I risultati del RE-LY con due dosaggi efficaci e sicuri consentono ai medici di personalizzare la terapia nei singoli pazienti in rapporto ai loro fattori di rischio ed alle loro preferenze

RE-LY®: analisi di sottogruppo per uso concomitante di antiaggreganti1,2

Dabigatran: SCA

1. Douketis JD et al. Thromb Res 2011;127:513–7; 2. Johnson SG et al. Chest 2007;131:1500–7; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–51; 4. Dans AL et al. Circulation 2013;127:634–40

EHRA guidance on concomitant ASA1

Stable CAD patients developing AF should receive anticoagulation, depending on their CHA2DS2-VASc score

Anticoagulation without additional antiplatelet agents is considered sufficient for most AF patients with stable CAD (acute coronary syndrome ≥1 year ago; elective bare-metal stent ≥1 month; drug-eluting stent ≥6 months)

The advantages of NOACs over VKA for NVAF are likely to be preserved in stable CAD patients. NOACs may be an appropriate and effective alternative to VKAs

1. Heidbüchel et al. Europace 2013;15:625–51.

Guidance from 2014 consensus document (ESC / EHRA / EAPCI / ACCA / HRS / APHRS)1

In patients with stable vascular disease (e.g. with no acute ischaemic events or PCI/stent procedure in the preceding 1 year), OAC monotherapy (well-controlled VKA or a NOAC) should be used, and concomitant antiplatelet therapy should not be prescribed on a routine basis

Combination of OAC plus single antiplatelet therapy (preferably clopidogrel 75 mg/day, or as an alternative, aspirin 75–100 mg/day) may be sometimes continued in very selected cases, e.g. stenting of the left main, proximal left anterior descending, proximal bifurcation, recurrent MIs, etc

1. Lip et al. European Heart Journal; first published online August 25, 2014.

ESC: European Society of Cardiology; EHRA: European Heart Rhythm Association; EAPCI: European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions; ACCA: European Association of Acute Cardiac Care; HRS: Heart Rhythm Society; APHRS: Asia-Pacific Heart Rhythm Society

Il nostro paziente dovrà iniziare una terapia anticoagulante per la FANV.

La sua CAD è stabile, ha avuto un NSTEMI 5 anni prima.

Il nostro paziente può sospendere l’ASA?

1. Si, l’ASA può essere sospesa

2. No, l’ASA deve essere continuata

Domanda 4Domanda 4

Il signor B.D., sei mesi dopo?

Domanda 4Domanda 4

• TTR?• esami ematochimici?• visita cardiologica?• cardioversione?• terapia in atto?• esami programmati?

• TTR?• esami ematochimici?• visita cardiologica?• cardioversione?• terapia in atto?• esami programmati?

Risposta 4Risposta 4

• TTR -> 57% (3 episodi di INR attorno a 4)

• esami ematochimici -> no• visita cardiologica -> al quarto mese• cardioversione -> no• terapia in atto -> vedi poi• esami programmati -> ecg da sforzo

• TTR -> 57% (3 episodi di INR attorno a 4)

• esami ematochimici -> no• visita cardiologica -> al quarto mese• cardioversione -> no• terapia in atto -> vedi poi• esami programmati -> ecg da sforzo

Warfarin: mondo reale (Italia) -> aderenza alla terapia

Range INRVKA

Experiencedmean median (p25 - p75)

% INR < 2 No 33.4% 28.8% (15.4% - 47.9%)

% INR < 2 Yes 25.3% 20.0% (7.7% - 36.4%)

% INR 2.0-3.0 No 47.9% 50.0% (33.3% - 66.7%)

% INR 2.0-3.0 Yes 56.3% 58.3% (42.5% - 73.1%)

% INR > 3 No 16.9% 13.3% (0.0% - 25.0%)

% INR > 3 Yes 17.9% 14.3% (4.0% - 26.7%)

Luca Degli Esposti et al. Farmacoeconomia e percorsi terapeutici 2011

come finisce la storia del signor B.D.?

come finisce la storia del signor B.D.?

• dice di avere sempre un po’ di affanno• la memoria è molto peggiorata• ha interrotto volontariamente l’anticoagulazione• ha ripreso l’ASA• non si presenta alla visita di controllo• nessuno gli ha mai consigliato un NAO….

• dice di avere sempre un po’ di affanno• la memoria è molto peggiorata• ha interrotto volontariamente l’anticoagulazione• ha ripreso l’ASA• non si presenta alla visita di controllo• nessuno gli ha mai consigliato un NAO….

A 6 mesi dall’inizio della storiaA 6 mesi dall’inizio della storia

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

www.docvadis.it/agostisergio