Dott. Carlo MaggioCardiologo e

DirettoreCentro Medico Salus

Projectwww.salusproject.it

Rivoli, Torino

Sindrome clinica complessa causata da una cardiopatia strutturale o

funzionale che crea un ostacolo nel riempimento o

svuotamento ventricolare

Sintomi e segni principalidispnea, astenia e ritenzione idrica che determina congestione polmonare ed edema periferico

ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Managementof Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary

Scompenso cardiaco:Scompenso cardiaco:definizionedefinizione

Diagnosi dello scompenso cardiaco

The very essence of cardiovascular medicine is the recognition of early heart failure

Sir Thomas Lewis, 1933

1881-1945

SOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNI(16224 uomini e 14842 donne, 65-74 anni)

Infarto miocardico 73 %Tumore della vescica 50 %Tumore della mammella 42 %Tumore del colon 37 %Scompenso cardiaco 25 %Tumore del polmone 5 %

Stewart S. Eur J Heart Fail 2001; 3 : 315

Incidenza annuale di scompenso cardiaco(per 1000 persone)

Framingam Heart Study, JACC 1993

0

5

10

15

20

25

30

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Uomini Donne

years

•Da 1 a 5 casi per 1000 soggetti/anno•40 casi per 1000/soggetti anno nei >75 anni

Classificazione NYHAClasse I: Nessuna limitazione all’attività fisica. L’attività fisica

ordinaria non causa astenia, palpitazioni o dispnea

Classe II: Lieve limitazione dell’attività fisica. L’attività fisica ordinaria causa astenia, palpitazioni o dispnea.

Classe III: Marcata limitazione dell’attività fisica. Non sono presenti sintomi a riposo ma l’attività fisica inferiore a quella ordinaria causa astenia, palpitazioni o dispnea

Classe IV: Sintomi a riposo. L’attività fisica incrementa il discomfort.

FE ventricolo sx e morte cardiaca improvvisa

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0-30% 31-40% 41-50% >50%

Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.

FE

% M

ort

e c

ard

iac

a im

pro

vv

isa 7.5%

5.1%

2.8%

1.4%

Reduced left ventricular ejection fraction (LVEF) remains the single most important risk factor for overall mortality and sudden cardiac death1

Increased risk is measurable at ejection fractions above 30%, but an ejection fraction ≤ 30% is the single most powerful independent predictor for SCD2

1 Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2001;22:1374-1450.

2 Myerburg RJ, In Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, Co. 2001: 895.

Relationship of SCD and Left Ventricular Dysfunction

Implantable Cardioverter Defibrillators (ICDs)

Impianto ICD

ICD: sempre più impianti

Josephson, M. Circulation 2004; 109:2685-2691

Prevenzione morte cardiaca improvvisa e ICD

Prevenzione secondaria:Sopravvissuti ad arresto cardiaco

(FV-TV senza polso)Episodi sostenuti di TV in

presenza di cardiopatia strutturalePrevenzione primaria

Cardiopatia a rischio di arresto cardiaco

SCD-HeFT Inclusion CriteriaSymptomatic CHF (NYHA Class II and III)

due to ischemic or non-ischemic dilated cardiomyopathy

LVEF ≤ 35%≥ 18 years of age; no upper age limitationCHF ≥ 3 monthsOn optimal medical therapy for ≥ 3 months

Appropriate dose of ACE-IBeta blocker, if tolerated

Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

SCD-HeFT Mortality Rate Overall Results

Months of Follow-Up

Mo

rtal

ity

Rat

e

483624120

Amiodarone

PlaceboICD

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

60

No. at RiskAmiodarone 845 772 715 484 280 97Placebo 847 797 724 505 304 89ICD 829 778 733 501 304 103

Hazard Ratio (97.5% Cl) P-ValueAmiodarone vs. Placebo 1.06 (0.86-1.30) 0.53ICD vs. Placebo 0.77 (0.62-0.96) 0.007

Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

SCD-HeFT Overall Mortality Results

Hazard Ratio (97.5% CI)

P-Value

Amiodarone vs. Placebo

1.06 (0.86-1.30) 0.53

ICD vs. Placebo 0.77 (0.62-0.96) 0.007ICDs reduce

mortality by 23%

Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

Symptomatic CHF and ICDACC/AHA Indications Rec. ESC Indications Rec.

Secondary prevention (Cardiac Arrest Survivors or patients having poorly tolerated SVT) with reduced LVEF

IA Secondary prevention (Cardiac Arrest Survivors or patients having SVT, which is either poorly tolerated or associated with reduced LVEF)

IA

Ischemic (> 40 days after MI) and non-ischemic patients on optimal medical tx with:

• LVEF 30%

• NYHA II-III

• >1 year of life-expectation

IA (IHD)

IB (non-IHD)

“Reasonable, where appropriate” in selected ischemic (> 40 days after MI) or non-ischemic patients on optimal background Tx with:

• LVEF < 30-35%

• Symptoms of HF

IA

Ischemic and non-ischemic patients on optimal medical tx with:

• LVEF between 30 and 35%

• NYHA II-III

• >1 year of life-expectation

IIa

M. Lunati (Chairman)M.G. Bongiorni, G. Boriani, R. Cappato, D. Corrado,

A. Curnis, M Di Biase, S Favale, L PadelettiR. Pedretti, A. Proclemer, R. RicciM. Santini, P. Spirito, G. Vergara

Giornale Italiano di Aritmologia e Cardiostimolazione, vol. 8, Dicembre 2005, N. 4, 1-57

ICD in prevenzione ICD in prevenzione secondariasecondaria

Pazienti con

1. Arresto Cardiaco Resuscitato (ACR) dovuto a Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV) non dovuti a cause contingenti, o reversibili, ma potenzialmente recidivanti (Livello di evidenza A)

2. Tachicardia Ventricolare Sostenuta in presenza di cardiopatia strutturale (Livello di evidenza B)

3. Sincope di origine non determinata in soggetto con inducibilità allo studio elettrofisiologico di TV ad alto impatto emodinamico o di FV (Livello di evidenza B)

4. Sincope ricorrente di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale ed inducibilità di TV sostenuta allo studio elettrofisiologico (Livello di evidenza C)

5. Sincope di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale e FE depressa (≤35%) (Livello di evidenza C)

Classe I

ICD in prevenzione ICD in prevenzione secondariasecondaria

Pazienti con

1. Arresto Cardiaco Resuscitato (ACR) dovuto a Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV), dovuto a cause contingenti e/o reversibili, ma non efficacemente eliminabili o potenzialmente recidivanti (Livello di evidenza C)

2. Tachicardia Ventricolare (TV) sostenuta in assenza di cardiopatia strutturale, se non trattabile con altri mezzi (Livello di evidenza C)

3. Sincope di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale e FE moderatamente depressa (35-40%) (Livello di evidenza C)

Classe II

ICD in prevenzione ICD in prevenzione primariaprimaria

Classe I

Pazienti con

• LVEF 30%• post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3 mesi

da rivascolarizzazione) • NYHA II-III • terapia medica ottimizzata

(livello evidenza A)

Cardiomiopatia ischemica

Classe I

Pazienti con

• LVEF 40%• post-IMA • TV non sostenuta• TV sostenute inducibili al SEF

(livello evidenza B)

ICD in prevenzione ICD in prevenzione primariaprimaria

Classe II

Pazienti con

• LVEF tra 31 e 35%• post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3 mesi da

rivascolarizzazione) • NYHA II-III • terapia medica ottimizzata

(livello evidenza B)

Cardiomiopatia ischemica

Classe II

Pazienti con

• LVEF 30%• post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3 mesi da

rivascolarizzazione)• NYHA I • terapia medica ottimizzata

(livello evidenza C)

ICD in prevenzione ICD in prevenzione primariaprimaria

Classe I

Pazienti con

• LVEF 30% (disfunzione VS persistente > 6-9 mesi

dall’ esordio clinico)• NYHA II-III • terapia medica ottimizzata

(livello evidenza B)

Cardiomiopatia dilatativa non ischemica

Classe II

Pazienti con

• LVEF tra 31 e 35% (disfunzione VS persistente > 6-9

mesi dall’ esordio clinico)• NYHA II-III • terapia medica ottimizzata

(livello evidenza B)

Anziano fragileetà avanzata, patologie multiple, frequentemente disabili, problematiche di tipo socio-

economico.

rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale

elevato consumo di risorse

nello SC la fragilità modula gli effetti della cardiopatia sulla prognosi

Linee Guida della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria sulla Valutazione Multidimensionale nell’anziano fragile (www.sigg.it).

PTCA e anziani (>85 aa) in Spagna

Cardiac Resynchronization in elderlyCardiac Resynchronization in elderly InSync/InSync ICD Italian Registries

BaseLine Follow-Up

0

10

20

30

40

50

<80 years >=80 years <80 years >=80 years

%

2710 2810

3511 3712

Improvement of Ejection Fraction

Baseline vs Follow-up in both groups

P<0.05

Informazioni sull’ICDAccurata descrizione dei

Rischi e benefici Analizzare il punto di vista

del paziente sulle procedure, dispositivi e rischio di morte, valutando gli obiettivi della terapia.

Discutere anche sull’opzione della disattivazione del dispositivo

ICD e qualità di vitaIndiscutibile aumento della

sopravvivenza nei casi selezionati

Incremento di ansia e depressione con l’aumentare della frequenza di shock

Sears S Pacing Clin Electro 2000:23;939, Groeneveld P Am J Cardio 2006;198:1409-1415

Alcuni pazienti presentano problemi psichiatrici severi dopo aver ricevuto shock appropriati

Bourke J Heart 1997;78:581

HIGH-TECH HIGH-TOUCHAND

ICD telecardiologia e fattore umano

Dott. Carlo MaggioCardiologo e

DirettoreCentro Medico Salus

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Rivoli, Torino

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