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Vademecumdel cardiologo di guardia

Protocolli diagnostico-terapeutici

a cura diFabio Bellotto e Gianfranco Buja

Presentazione del Prof. Sabino Iliceto

Copyright © MMIXARACNE editrice S.r.l.

[email protected]

via Raffaele Garofalo, 133 A/B00173 Roma

(06) 93781065

ISBN 978–88–548–2645–8

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,di riproduzione e di adattamento anche parziale,

con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi.

Non sono assolutamente consentite le fotocopiesenza il permesso scritto dell’Editore.

I edizione: giugno 2009

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Indice

Capitolo 1 – La gestione delle aritmie p. 13di Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua

1. Fibrillazione atriale p. 132. Flutter atriale p. 183. Tachicardie sopraventricolari p. 184. Tachicardie ventricolari p. 215. Arresto cardiaco senza polso p. 256. Bradiaritmie p. 29

Capitolo 2 – La gestione delle sindromi coronariche acute p. 33di Luciano Babuin, Luisa Cacciavillani e Armando Marzari

1. Sindromi coronariche acute con sopraslivellamento del tratto ST p. 34

2. Sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST p. 42

Capitolo 3 – La gestione di altre emergenze cardiologiche p. 47di Fabio Bellotto ed Enrico Favaretto

1. Scompenso cardiaco refrattario p. 472. Shock anafilattico p. 483. Tamponamento cardiaco p. 504. Pericarditi p. 51

Indice8

5. Endocarditi infettive e profilassi p. 546. Disionie p. 597. Preparazione al mezzo di contrasto

in caso di allergia o di insufficienza renale p. 69

Capitolo 4 – La gestione delle emergenze anestesiologiche p. 71di Raffaele Bonato e Fabio Bellotto

1. Elementi di fisiologia p. 712. Analgesia e sedazione p. 723. Reazioni allergiche a farmaci p. 844. Valutazione neurologica p. 855. Assistenza respiratoria p. 876. Disordini dell’equilibrio acido–base p. 907. Trasfusioni p. 948. Nutrizione parenterale p. 96

Capitolo 5 – Valutazione cardiologica preoperatoria p. 99di Leonida Compostella e Tiziana Setzu

Capitolo 6 – La gestione delle emergenze metaboliche p. 121di Angelo Avogaro ed Enrico Favaretto

1. Chetoacidosi p. 1212. Coma iperglicemico iperosmolare p. 1273. Coma ipoglicemico p. 1284. Acidosi lattica p. 1305. Gestione del paziente diabetico con IMA p. 1326. Farmaci antidiabetici p. 137

Indice 9

Capitolo 7 – La gestione delle emergenze nefrologiche p. 139di Agostino Naso

1. Insufficienza renale cronica: come definirla e perché p. 139

2. Nefropatia da mezzo di contrasto: definizione e prevenzione p. 141

3. Dialisi profilattica p. 1424. Edema refrattario e scompenso cardiaco p. 1425. Ultrafiltrazione p. 144

Capitolo 8 – La gestione delle emergenze emocoagulative p. 147di Vittorio Pengo

1. Prevenzione del tromboembolismo venoso p. 1472. Diagnosi e terapia dell’embolia polmonare p. 1483. Anticoagulazione orale p. 1504. Sostituzione anticoagulante orale con eparine p. 160

Capitolo 9 – I principali farmaci nelle emergenze cardiovascolari p. 165di Fabio Bellotto, Leonida Compostella ed Enrico Favaretto

1. Antiaritmici p. 1692. Inotropi p. 1873. Betabloccanti p. 1934. Nitrati p. 1965. Calcio antagonisti p. 1986. Trombolitici p. 2027. Antiaggreganti piastrinici p. 2058. Inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa p. 2059. Anticoagulanti p. 21210. Diuretici p. 21511. Altri anti–ipertensivi p. 215

Indice10

Capitolo 10 – Indicazioni e controindicazioni alla riabilitazione cardiologicadi Leonida Compostella e Tiziana Setzu p. 219

Appendice – Livelli di evidenza p. 225

Lista delle abbreviazioni p. 227

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Presentazione

è per me motivo di grande soddisfazione presentare questo libro, curato da Fabio Bellotto e Gianfranco Buja, al quale hanno collabora-to altri validissimi colleghi della Clinica da me diretta e di altre Istitu-zioni con le quali collaboriamo da anni al Policlinico di Padova.

Esso è frutto della loro esperienza, maturata nei molti giorni e notti trascorsi al letto del malato, in pronto soccorso, in unità coronarica, in cardiochirurgia, nelle rianimazioni e nelle varie divisioni dov’erano chiamati a consulto. Tanto impegno è stato arricchito dalla produttiva collaborazione con diverse generazioni di giovani medici, specializ-zandi in cardiologia, fonte di reciproco arricchimento professionale. L’empatia cresciuta giorno per giorno tra uomini e donne, diversi per età ma accomunati dal medesimo entusiasmo e dal medesimo rigore morale e scientifico, è alle radici di questo libro e del nostro essere, al contempo, medici e docenti.

Il vademecum del cardiologo di guardia, che esprime ed esalta il de-cennale impegno professionale e didattico di ciascun autore, è stato concepito come un sussidio di immediata comprensione ed utilizzo, consentendo di approntare rapidamente la più opportuna terapia con la necessaria precisione pur senza perdere una veduta d’insieme sulla gestione delle emergenze cardiologiche nel loro complesso. Ogni auto-re è, infatti, parte di un gruppo omogeneo di professionisti, coeso per retroterra culturale e per condivisione di protocolli e di valori, che bene esprime lo stato attuale dell’arte in tema di cardiologia e di farmacologia clinica sia sul piano assistenziale che nella ricerca applicata.

Molti colleghi, oltre ai cardiologi formati ed in formazione, potran-no trarre grande vantaggio dall’utilizzo pratico di questo manuale al quale auguro la più ampia attenzione e diffusione: internisti, anestesi-

Presentazione12

sti, cardiochirurghi, medici di medicina d’urgenza e quanti si trovas-sero a dover prendere rapide decisioni senza disporre dell’assistenza di uno specialista in cardiologia.

Agli autori auguro di cuore tutto il successo che meritano come medici e come docenti.

Prof. Sabino IlicetoDirettore della Clinica Cardiologica

Direttore della prima Scuola di Specialità in CardiologiaDipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari

dell’Università degli studi di Padova

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Capitolo 1La gestione delle aritmieGianfranco Buja e Michela Bevilacqua

1. Fibrillazione atriale

Controllo della frequenza

N.B.: Il controllo della frequenza ventricolare è indicato in fase acuta soprattutto se l’alta frequenza ventricolare è responsabile di in-stabilità emodinamica e in cronico per ridurre la sensazione di cardio-palmo ed evitare la comparsa di tachicardiomiopatia. Rimane fonda-mentale, in ogni caso, correggere i fattori scatenanti o favorenti una frequenza cardiaca elevata (febbre, ipertiroidismo, anemia, ipovolemia, BPCO).

Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua14

In acuto In cronico

Esmololo bolo 0,5 mg/kg/min ev in 1 min seguito da 60–200 µg/kg/min

Metoprololo (bolo 2,5–5 mg ev in 2 min fino a 3 dosi).

Metoprololo (25–100 mg x 2 /die)

Propranololo (0,15 mg/kg ev) Propranololo (80–240 mg die)

Diltiazem (bolo 0,25 mg/Kg ev in 2 min. seguiti da infusione 5–15 mg/h ev.)

Diltiazem (120–360 mg/die in dosi frazionate)

Verapamil (bolo 0,075–0,15 mg/Kg ev in 2 min; poi stop)

Verapamil (120–360 mg/die in dosi frazionate)

Amiodarone (150 mg in 10 min seguiti da 0,5–1 mg /min ev.)

Amiodarone (200 mg/die)

Digossina (0,25 mg ev/2 ore fino a 1,5 mg in 60’, poi 0,125–0,375 mg ev o x os /die)

Digossina (0,125–0,375 mg/die)

N.B.: – il Ca–antagonista e il B–bloccante pos

sono essere impiegati indifferentemente a seconda dell’esperienza personale in assenza di scompenso cardiaco o altre controindicazioni maggiori (ipotensione). Si preferisce il calcio antagonista se BPCO, il betabloccante se ipertiroidismo. Se disponibile impiegare come B–bloccante Esmololo (Brevibloc®, ad emivita breve).

– si preferisce l’amiodarone o la digitale in presenza di scompenso cardiaco o funzione ventricolare depressa.

Considerare “ablate and pace” solo in casi refrattari alla terapia medica in soggetti con età superiore a 75 a.

Capitolo 1. La gestione delle aritmie 15

Controllo del ritmo

Cardioversione farmacologica

Cardioversione elettrica75 J con shock bifasico se il pz pesa < 75 Kg; > 100 J se pesa > 75 Kg. Se monofasico 200 J, ma minor successo.

– Flecainide (1,5–3 mg/kg in 10–20’ e.v o 200–300 mg x os) (Classe I)

– Propafenone (1,5–2 mg/kg in 10–20’ e.v o 600 mg x os) (Classe I)

– Amiodarone (150 mg in 10 min seguiti da 0,5–1 mg /min ev) (solitamente per un paziente di peso medio si fa un’infusione con 6 ff da 150 mg in 50 cc di glucosata a 2 cc/h) (Classe II a)

– “Pill in the pocket” (con propafenone/flecainide) (Classe II a)

– Ibutilide (1 mg ev.in 10’ ripetibile una II volta) (Con monitorizzazione per 4 ore) (Classe I). Ottimo per facilitare la Cardioversione elettrica.

– Dofetilide* (125–500 mg 2 volte al dì per os a seconda della clearance creatinina). (*=disponibile in Italia solo su richiesta speciale secondo protocollo Pfizer).

– Chinidina (0,75–1,5 gr/6–12 ore x os) o Disopiramide (400–750 mg) (Classe II b) in casi selezionati di pazienti con FA vago–dipendente. Richiedono ricovero e monitoraggio ECG del paziente almeno per i primi 4–5 giorni dall’inizio della terapia con controllo del QT, della ionemia e della Frequenza cardiaca.

Indicazione di Classe I: – Indicata se FA ad alta freq. ventricolare non

responsiva ai farmaci, in pazienti con IMA, angina, ipotensione o scompenso in corso

– FA preeccitata (WPW) ad alta FC o con instabilità emodinamica

– FA senza instabilità emodinamica ma con sintomi intollerabili

Indicazione di Classe II a:– Per restaurare il RS, come strategia a lungo termineIndicazione di Classe III:– Frequenti CVE in pazienti con brevi periodi di RS– Intossicazione digitalica o ipokaliemia

Il pretrattamento farmacologico (con amiodarone, flecainide, ibutilide, propafenone, sotalolo) è in indicazione di Classe II a

Profilassi anticoagulanteIndicazione di Classe I: – Se dopo 48 ore o in caso non sia possibile ricostruire

precisamente l’esordio dell’aritmia: terapia anticoagulante orale (TAO) in range (INR tra 2 e 3) per almeno 3 settimane

– Se dopo 48 ore, ma con instabilità emodinamica: Eparina (bolo + infusione fino a raggiungere un PT 1,5–2 volte quello normale).

– Se insorta entro le 48 ore e instabilità emodinamica: Non obbligatoria la terapia anticoagulante

Indicazione di Classe II a:– Se entro 48 ore, senza instabilità emodinamica: Si

può valutare la necessità dell’anticoagulazione a seconda del rischio embolico.

– Se dopo le 48 h, si può eseguire un TEE (ecocardio transesofageo): • SeTEEnegativo: Cardioversione elettrica dopo

bolo di eparina seguita da infusione fino a raggiungere un PT 1,5–2 volte quello normale.

• SeTEEpositivoperpresenzaditrombo,TAOper 3 settimane e poi CVE.

N.B.: In tutti i casi la cardioversione elettrica se efficace è seguita da TAO per almeno 4 settimane!


Per mantenere il ritmo sinusale (terapia orale):

– Flecainide 200–300 mg/die in assenza di cardiopatia ischemica, IV-Sin, QRS largo;

– Propafenone 450–900 mg/die in assenza di cardiopatia ischemica, IVSin, QRS largo;

– Sotalolo 160–320 mg/die. In caso di cardiopatia ischemica. Parti-colare attenzione nel sesso femminile in età superiore ai 75 a e/o in soggetti in terapia diuretica (controllare ionemia, intervallo QT) e bradicardia;

– Amiodarone 200 mg/die come seconda scelta. Da preferire nei sog-getti con insufficienza cardiaca.

Profilassi antitrombotica/anticoagulante

In acuto o in caso di sospensione della terapia anticoagulante orale:

a) per FA insorta da meno di 48 ore:

– Eparina a basso peso molecolare:

• Seleparina [pesopz (kg)–10]/100=dose (cc)da sommi-nistrare 1 volta/die per la profilassi, 2 volte/die per l’effetto anticoagulante;

• Calciparina0,3–0,5ccx2/die;

b) per FA insorta da più di 48 ore o con insorgenza incerta:

– Eparina a basso peso molecolare (LMWH). Embricazione con Coumadin; sospendere la LMWH al raggiungimento del range terapeutico (INR tra 2 e 3); esecuzione della cardioversione elet-trica dopo almeno tre settimane di anticoagulazione con INR consecutivamente in range;

– Se disponibile Ecocardiogramma Transesofageo (TEE) conside-rare l’eparina in infusione + TEE. Se TEE negativo: Cardiover-sione elettrica dopo bolo di eparina seguita da infusione fino a


raggiungere un PT 1,5–2 volte quello normale. Se TEE positivo per presenza di trombo, TAO (terapia anticoagulante orale) per 3 settimane e poi CVE.

In cronico:

– Coumadin se il pz ha più di un fattore di rischio moderato–alto o altri motivi per assumere la terapia anticoagulante;

– ASA se il paziente è a basso rischio (0 o 1 fattore di rischio mode-rato) o ha controindicazioni al coumadin.

F.R. incerto e poco validato F.R. moderato F.R. elevatoSesso femminile65–74 anni ≥ 75 anniCAD Ipertensione arteriosa Precedente stroke, TIA, emboliatireotossicosi Scompenso Stenosi mitralica

Diabete mellito Protesi valvolareFE ≤ 35%

Fibrillazione atriale in gravidanza

Raccomandazioni in Classe I:

– per il controllo della frequenza: Digitale, betabloccanti, Ca–anta-gonisti non diidropiridinici;

– cardioversione elettrica se emodinamica instabile;– profilassi antitrombotica per tutte le pazienti con FA (salvo che per

quelle con “lone AF” e/o a basso rischio tromboembolico). Terapia anticoagulante o ASA in base allo stadio della gravidanza.

Raccomandazioni in Classe II:

– si può considerare l’eparina non frazionata nel I trimestre e nell’ul-timo mese di gravidanza nelle pazienti con fibrillazione atriale e fat-tori di rischio per tromboembolia (o eparina ad infusione continua ev fino ad ottenere un PT 1,5–2 volte quello di controllo o eparina


sottocute da 10000–20000 U ogni 12 ore con controllo a 6 ore dalla somministrazione del PT che deve essere 1,5 volte il controllo);

– per quanto i dati siano limitati, si può prendere in considerazio-ne l’uso di LMWH da somministrare nel I trimestre e nell’ultimo mese di gravidanza;

– la terapia anticoagulante orale può essere somministrata in pazienti con FA ad alto rischio tromboembolico, nel II trimestre;

– per eseguire la cardioversione farmacologica di una fibrillazione a nuova insorgenza durante la gravidanza, in pazienti emodinami-camente stabili può essere considerata Chinidina solo se paziente monitorizzata per almeno 3 gg.

2. Flutter atriale

Acuto Cronico1. Per il Rate control:comeperFA.2. Ibutilide 0,1 mg/kg per 10 min +

monitorizzazione in terapia intensiva per almeno 4 h.

3. Overdrive con stimolazione transesofagea.

4. Cardioversione elettrica (75 J con shock bifasico).

Gli stessi farmaci consigliati per la 1. fibrillazione atriale.Considerare ablazione transcatetere.2.

(Ablazione transcatetere nel Flutter recidivante)

3. Tachicardie sopraventricolari

1. Tachicardia sinusale: valutazione della causa e terapia eziologica. Even-tualmente betabloccanti salvo che in caso di scompenso cardiaco.

2. Tachicardia atriale multifocale: Beta bloccanti o calcio– antagonisti.3. FA/Flutter atriale: vedi precedente.4. Tachicardia da rientro intranodale (N.B.: Un elemento distintivo di

questa aritmia può essere l’aspetto rSr’ in V1 e l’assenza dell’onda P retrograda perché solitamente è all’interno del QRS):– Manovre vagali;– Adenosina 1 f da 6 mg in bolo (in 2 sec, seguita da un flush di soluzio ne

salina 20 cc), ripetibile una II volta; da preferire se freq. > 170 bpm;


– Verapamil: bolo 5 mg/Kg, in 1–2 min. Controindicato se QRS largo con sospetta preeccitazione; da preferire se freq. < 170 bpm o sospetto rischio di effetti collaterali da adenosina;

– Diltiazem: bolo 0,25 mg/kg in 10 min; controindicato se QRS largo con sospetta preeccitazione.

5. Tachicardia da rientro AV da via accessoria a conduzione ortodromica o antidromica (WPW):– Propafenone: bolo 2 mg/kg ev in 10’;– Flecainide: bolo 1 mg/kg ev in 10’.

Algoritmo diagnostico per le aritmie sopraventricolari��

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Algoritmo diagnostico per le aritmie sopraventricolari

La diagnosi differenziale continua ex adiuvantibus anche con la ri-sposta alla terapia medica somministrata: in particolare utilizzando l’adenosina possiamo ottenere tali risposte:

1

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Algoritmo diagnostico per le aritmie sopraventricolari

La diagnosi differenziale continua “ex adiuvantibus” anche con la risposta alla terapia

medica somministrata: in particolare utilizzando l’adenosina possiamo ottenere tali risposte:

Adenosina i.v.

No cambiamenti di frequenza

Dosaggio inadeguato o

Considerare TV fascicolari

Graduale rallentamento e poi riaccelerazione

Tachicardia sinusale;

Tachicardia atriale focale;

Tachicardia giunzionale

STOP

Tachicardia da rientro AV;

Tachicardia da rientro intranodale;

Rientro del nodo del seno

Persistenza con transitorio BAV

Flutter atriale;

Tachicardia atriale


4. Tachicardie ventricolari

Diagnosi differenziale delle tachicardie a complesso QRS largo:

1

1

4. TACHICARDIE VENTRICOLARI

Diagnosi differenziale delle tachicardie a complesso QRS largo:

QRS > 120 msec

Regolare

Se il QRS è = a quello a RS: - SVT con blocco di branca; - Tachicardia da rientro AV antidromico.

Manovre vagali

Rapporto AV 1:1

Si o non visibile

QRS nelle precordiali

BBDx o BBsin tipici

SVT

Concordanti; No pattern R/S in V1-V6; Inizio R fino al nadir di S > 100 msec

VT

Pattern BBDx: qR,Rs,Rr’ in V1; Asse QRS tra + e – 90°

VT

Pattern BBsin: R in V1 > 30 msec; R fino al nadir di S > 60 msec; qR o qS in V6.

VT

No

QRS>P

P>QRS

VT

Tachi o flutter atriale

Irregolare

FA o Tachi o flutter atriale a conduz. variabile con blocco di branca o conduzione anterograda tramite via anomala


Trattamento delle tachicardie ventricolari

Tachicardia ventricolare sostenuta: (30 o più secondi, a freq. ≥ 100 bpm)

Classe I: – seinstabilitàemodinamica: CVE (Iniziare da 200 J

bifasico sincronizzato);– se stabilità emodinamica e/o prima di eseguire un

tentativofarmacologico: (Chest thump), CVE.Classe II a:– Amiodarone e.v.;– Betabloccanti soprattutto se sospetto di ischemia

e polimorfe.Classe II b: – Lidocaina e.v.; considerare AA classe 1C

Prevedere eventuale stimolazione programmata da ICD o tramite catetere provvisorio in VDx se recidive frequenti.Prevedere studio completo noninvasivo e invasivo.

TV monomorfe e ripetitive:

Classe II a: – Amiodarone ev.;– B–blocco;– Sotalolo.

TV polimorfe:

Classe I: – CVE;– B–blocco ev se sospetto di ischemia;– Amiodarone e.v salvo QT lungo.Classe II b: Lidocaina e.v.

Prevedere studio completo noninvasivo e invasivo

Torsione di punta:

Classe I: – correzione elettroliti;– stimolazione cardiaca ad una frequenza maggiore

in caso di blocco o bradicardia.Classe II a: – Solfato di Magnesio– Atropina ev. o Isoprenalina per TdP pausa–

dipendente Classe II b: – Lidocaina e.v..


TV incessante:

Classe I: – inpzconischemia:rivascolarizzazionee

B–blocco, seguiti da antiaritmici (amiodarone).Classe II a:– Amiodarone seguito da ablazione transcatetere. Classe II b: – in caso di tempesta aritmica:Amiodaroneo

B–blocco separatamente o insieme.

Come Beta–bloccante preferire inizialmente Esmololo (BREVIBLOC®)

TV fascicolare (aspetto BBDx con asse inferioreosuperiore):

Verapamil ev

TV iterativa (runs di TV ripetitivi solitamente con aspetto BBsin con asse inferiore):

solo osservazione,adenosina, betabloccanti,verapamil

FV/Flutter ventricolare il massimo dell’energia (> 300 J) Desincronizzato


1

3

IN SINTESI:

TACHICARDIA STABILE

QRS stretti

SVT

Manovre vagali; Adenosina i.v.; Verapamil i.v.; Beta blocco i.v.

STOP Persistenza con BAV

Flecainide; Overdrive/Pacing; DC shock

QRS larghi Diagnosi di SVT

+ blocco branca

+ preeccitazione

VT o

meccanismo non noto

Sotalolo; Lidocaina;

Amiodarone se FE !

persistenza

DC shock

STOP

TV iterativa (runs di TV ripetitivi solitamente con aspetto BBsin con asse inferiore):

solo osservazione, adenosina, betabloccanti, verapamil

FV/

Flutter

ventricolare

il massimo dell’energia (> 300 J) DESINCRONIZZATO

In sintesi


5. Arresto cardiaco senza polso

1

5

BLS: chiamo il paziente, chiamare aiuto, CPR (30 compressioni, 2 insufflazioni)

Ossigeno se disponibile Attaccare il monitor/defibrillatore se disponibile

Ricercare il ritmo Ritmo shockabile

VT/FV

1 shock: -Bifasico manuale (120-200J; se non noto il

limite superiore 200 J). -Se monofasico 360J Riprendere immediatamente la CPR

5 cicli di CPR

Ricercare il ritmo

Ritmo shockabile?

Continuare la CPR mentre si carica il defibrillatore Dare uno shock (bifasico 200 J, mono 360 J)

Riprendere la CPR immediatamente dopo lo shock Se disponibile, prima o dopo lo shock dare vasopressina 40 U ev o i.o.; epinefrina 1 mg ev da ripetere ogni 3-5 min

Shockabile

5 cicli di CPR

Ricercare il ritmo Ritmo shockabile?

Shockabile

Continuare la CPR mentre si carica il defibrillatore Dare uno shock (bifasico 200J, mono 360J)

Riprendere la CRP immediatamente dopo lo shock Considerare gli antiaritmici: Amiodarone 300 mg ev + eventuali altri 150 mg o Lidocaina (1-1,5 mg/kg alla

prima dose, poi 0,5-0,75 mg/kg fino ad un max di 3 dosi o di 3 mg/kg). Considerare il Solfato di magnesio (1-2 g per le TdP) Dopo altri 5 cicli di CPR ritornare al Box 5

Asistolia/PEA

CPR per 5 cicli Se disponibile epinefrina 1 mg da ripetere

ogni 3-5 min o vasopressina 40 U ev o i.o seconda dose di epinefrina. Considerare atropina 1 mg ev/io per

asistolia o PEA “lenta”, da ripetere fino a 3 volte

5 cicli di CPR

Ricercare il ritmo

Ritmo shockabile?

Se asistolia, vai al Box 10; Se attività elettrica cercare il polso:

- se non c’è polso vai al Box 10; - se polso presente iniziare le cure post resuscitazione

Shockabile Non shockabile

Torna al Box 4

1

2

3

Shockabile Non shockabile

4

5

6

7

8

9

10

11

12 13


CPR:

La ventilazione:

1. controllo che il paziente non risponda, chiamo aiuto;2. valuto la pervietà delle vie aeree; se non respira posso dare 2 insufflazioni ini-

ziali; bastano 300 ml, vale a dire 1/3 del volume di un ambu o un respiro breve e non troppo forte se respirazione bocca a bocca; non devo insufflare troppo volume per il rischio di comprimere lo stomaco con conseguente vomito e il rischio di iperventilazione (dà air trapping, con ridotto ritorno venoso e conse-guente ipotensione!) NB: Non occorre intubare nei primi 2-3 minuti perché gli alveoli sono ancora ossigenati (la valutazione del respiro passa in un secondo piano se il paziente è monitorizzato e si sa già che l’arresto è cardiaco).

La cosa migliore è ventilare il paziente da dietro la testa in modo da lasciare gli altri due lati per la rianimazione.

Il massaggio:

Comprimere in modo forte e veloce (100/min).Assicurare il riespandimento toracico (non rimanere sempre in pressione positiva).Minimizzare le interruzioni delle compressioni toraciche.Ogni ciclo di CPR equivale a 30 compressioni e 2 respirazioni (5 cicli = 2 min).Le performance tendono a calare dopo 2-3 minuti, per cui fare 5 cicli (30 compressio-ni + 2 respirazioni, per 5 volte) e poi darsi il cambio.Se l’arresto è avvenuto da più di 5 minuti (cosa non possibile in UCIC) meglio fare prima 2 cicli prima dello shock.Nel frattempo se non si è da soli assicurarsi un accesso venoso e far fare un emogas venoso.

Lo shock:

A seconda anche della marca del defibrillatore può variare l’energia consigliata; per esempio per i bifasici per lo Zoll è di 120 J mentre nel Philips è di 150 J; comunque se non è indicato dalla macchina quando si imposta automaticamente appena accesa, bisogna erogare 200 J.Non occorre sospendere la somministrazione di Ossigeno.Se si usano le piastre, devono essere posizionate una sotto la clavicola dx e l’al-tra sotto il capezzolo sinistro, mentre se abbiamo le placche adesive è meglio la posizione antero-posteriore (regione scapolare sinistra e sotto il capezzolo sin).Dopo aver erogato lo shock non bisogna perdere tempo a vedere il ritmo, ma subito riprendere il massaggio!!! La valutazione va fatta dopo 2 minuti!!!!!Se il paziente è intubato va staccato dal respiratore e va praticato il massaggio a 100/min con ventilazione ogni 6–8 secondi.Se la FV è refrattaria non fermarsi mai: la FV è comunque segno di riserva di glico-geno, a differenza dell’asistolia! Nell’asistolia fermarsi dopo 10–15 minuti di RCP.


La terapia farmacologica:

Ogni farmaco somministrato deve essere seguito da un lavaggio di 20 cc di fisiologi-ca (perché a polso fermo il farmaco non si muove!)Adrenalina: non somministrare dosi eccessive (l’eccessiva vasocostrizione può com-portare pessimi outcome neurologici).Meglio somministrarla ai cambi pari nei turni di massaggio (circa ogni 4–5 min).Eccezioni: dosi maggiori possono essere necessarie per trattamento Anafilassi e in-tossicazione da betabloccanti.Amiodarone: il bolo di 300 mg va fatto aspirare in glucosata 5%.Lidocaina: preferirla all’amiodarone se si sospetta che la causa della FV sia un QT lungo (per sdr congenita, ipokaliemia o assunzioni di farmaci che allungano il QT come ranitidina e macrolidi).Solfato di magnesio se Torsione di punta.Atropina: solo in caso di asistolia e PEA lenta, in pazienti con BAV avanzato inter-mittente, sdr bradi–tachi, sincopi vagali protratte in pz. cardiopatici, intossicazione da esteri organofosforici (utilizzati in agricoltura) o gas nervino.OK per BAV III da IMA inferiore, ma controindicata nel BAV III da IMA anteriore!

Profilassi della recidiva:

Se ha ripreso il polso dopo lo shock iniziare l’infusione con amiodarone o lidocaina o solfato di magnesio, rispettando solitamente il farmaco utilizzato per il bolo, oppure, soprattutto nel caso di riscontro di ischemia miocardica, e con ritmo veloce, sommi-nistrare il betabloccante.

Cercare di trattare i fattori scatenanti (“5 H e 5 T”):

HypovolemiaHypoxiaHydrogen ion (acidosi)Hypo/hyperkaliemia HypoglycemiaToxinsTamponade cardiacTension pneumothoraxThrombosis (coronary or pulmonary)Trauma

1. Ipovolemia: generalmente PEA tachicardia con QRS stretto. Dovuta a perdita di 2 Litri (es: ematoma retroperineale, rottura AAA, politrauma con frattura di bacino).

3. Acidosi: Soprattutto nel paziente diabetico o neuropatico, intossicazione di farmaci: terapia con Bicarbonato e/o soluzione salina.

4. Hypo/Hyperkaliemia: vedi disionemie.5. Ipoglicemia: Glucosata 50% o 33% o glucagone.


6. Eccesso di farmaci in generale: Espansione dei liquidi. Eccesso di digitale o Farmaci Classe I: Bicarbonato (50–100 mEq). Eccesso di farmaci di Classe I C: Cloruro di Sodio. Eccesso di betabloccanti e Calcioantagonisti: Adrenalina anche ad alti dosaggi

(1-3-5 mg).Uso di cocaina: Bicarbonato (prima scelta come antiaritmico); Lidocaina (II scelta).

Valium (sia per aritmie stabili che per crisi ipertensiva, FA, TPSV), 2 fl in 50 cc poi 1 fl+ 1 fl, fino a 5-6 fl in un’ora.

Va evitato assolutamente l’uso di betabloccanti anti beta-1 per il rischio di emorragia cerebrale, mentre è possibile utilizzare il labetalolo (Trandate) se il diazepan è inefficace.

NB: se dolore toracico, escludere il PNX (facile in chi sniffa).NB: l’effetto della cocaina dura anche 7 giorni!

Alcolismo: Condizione che predispone all’ipoglicemia e al QT lungo, per cui se FV è meglio il solfato di Mg all’amiodarone.

7. Tamponamento cardiaco: Pericardiocentesi

8. PNX iperteso: Cannula arancione (14 G) in II spazio intercostale, nel margine superiore costale, 1–2 cm all’esterno dell’emiclaveare media.

9. IMA: Rivascolarizzazione. Se IMA inferiore + BAV completo, pacing transcuta-neo.Embolia polmonare: Trombolisi in caso di pericolo imminente di morte (ha senso

solo con tenecteplase per il suo breve tempo d’azione).


6. Bradiaritmie

Indicazioni acute/in emergenza per la stimolazione transvenosa (o tran-storacica) provvisoria

Bradicardia non associata a IMA

– Asistolia– BAV II o III grado associati a compromissione

emodinamica o sincope a riposo– Tachiaritmie ventricolari secondarie a

bradicardia

Bradicardia associata a IMA

Classe I ACC/AHA – Asistolia– Bradicardia sintomatica (bradicardia sinusale

con ipotensione e BAV II tipo 1 con ipotensione non responsiva all’atropina)

– Blocco di branca bilaterale (alternanza di blocco di branca o BBDx con alternanza EAS/EPS)

– Blocco bifascicolare di nuova insorgenza o ad insorgenza non nota con BAV I

– BAV II tipo 2

Indicazioni elettive all’impianto per la stimolazione transvenosa (o tran-storacica) provvisoria

Supporto per le procedure che possono provocare bradicardia

Anestesia generale in presenza di: – BAV II e III grado– BAV intermittente – BAV I grado + blocco bifascicolare– BAV I e BBsinCardiochirurgia:– chirurgia aortica– chirurgia tricuspidale– chiusura di difetto interventricolare– riparazione ostium primumRaramente considerata per l’angioplastica coronarica (solitamente per la coronaria dx)Overdrive delle tachiaritmie


Condizioni in cui la stimolazione provvisoria non è indicata

Bradicardia non associata a IMA

– Malattia del nodo del seno senza una compromissione emodinamica o sincope a riposo

– BAV II tipo 2 o BAV III senza emodinamica compromessa, sincope o tachiaritmie ventricolari a riposo

Bradicardia associata ad IMA

Classe III ACC/AHA – BAV I grado– BAV II tipo 2 con emodinamica stabile– Ritmo accelerato idioventricolare– Blocco di branca o blocco bifascicolare noto

prima dell’infarto miocardico acuto

Stimolazione cardiaca in terapia intensiva per tachiaritmie ventricolari: approccio transvenoso

– Tachicardia ventricolare sostenuta monomorfa (Cardiomiopatia, IMA, “scar–related reentry”)

TV mal tollerata, non responsiva ai farmaci o effetti collaterali, reci-dive frequenti.

– Tachicardia ventricolare polimorfa con torsione di punta (Bradicar-dia, QT lungo, ipokaliemia). Recidive nonostante MgSO4, atropina, isoproterenolo, correzione ionemia.

Stimolazione cardiaca in UTIPacing transcutaneo Pacing transvenoso

Pro Contro Pro ControSemplice Doloroso Efficace Team esperto

Fattibile Bassa efficacia FattibileFluoroscopia (sala, equipaggiamento)

Ponte per il

transvenosoAritmogeno Stabile

Perforazione cardiaca

Bradicardia/tachicardia

Tromboembolismo

Fisiologica(AV sequenziale)

Infezione


Letture consigliate

ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines.

ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Arrhythmias (Blomström–Lundqvist and Scheinman et al.) 2003 ACC/AHA/ESC Practice Guidelines.

ACC/AHA/ESC 2006, Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fi-brillation, Circulation 2006; 114: e257–e354.

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary, (Journal of the American College of Cardiology 2006; 48: 1064–1108, Circula-tion 2006; 114: 1088–1132, and European Heart Journal 2006; 27: 2099–2140).

Adamson D.L., Nelson–Piercy C., Managing palpitations and arrhythmias during pregnancy, Heart 2007 n. 93; 1630–1636.

AHA guidelines on Prevention of Infective Endocarditis, Circulation 2007; 116: 1736–1754.

ESC Guidelines on the Diagnosis and management of pericardial disease–Executive summary, European Heart Journal 2004; 25: 587–610.

ESC Guidelines, Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association, Europace (2007) 9, 959–998.

Ferrari M., Padrini R., Farmacologia clinica cardiovascolare, Piccin V ed.Management of Cardiac Arrest, Circulation 2005; 112: IV–58–IV–66.Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia, Circulation 2005; 112:

IV–67–IV–77.Moreillon P., Yok–Ai Que, Infective endocarditis, Lancet 2004; 363: 139–49.Spodick D.H., M.D., D.Sc., Acute Cardiac Tamponade, N Engl J Med 2003; 349: 684–90.Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al., ACC/AHA 2006 guidelines for the

management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Manage-ment of Patients With Valvular Heart Disease), Circulation 2006; 114: 450–527.

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