Prof.Prof.Biagio Biagio PanasciaPanasciaDirettore Unità Operativa di AnestesiaDirettore Unità Operativa di AnestesiaRianimazione e Medicina del DoloreRianimazione e Medicina del Dolore

Azienda Ospedaliero-Universitaria VittorioAzienda Ospedaliero-Universitaria VittorioEmanuele-Emanuele-FerrarottoFerrarotto-S.Bambino. Catania-S.Bambino. Catania

"IL DOLORE È UNA SPIACEVOLE

ESPERIENZA, SENSORIALE ED

EMOZIONALE,

ASSOCIATA AD UN DANNO ATTUALE

O POTENZIALE DEI TESSUTI"

Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore

Il Dolore

Una complessa costellazione di penose esperienze sensoriali, percettive ed emotive che si accompagna a risposte vegetative, psicologiche, emotive, comportamentali.

Dolore acuto

Dolore cronico

Quando il dolore persiste oltre il consueto decorso della malattia acuta od oltre il ragionevole tempo di guarigione di una ferita, o che si associa a processi patologici cronici che causano un dolore continuo o ricorrente ad intervalli di mesi o di anni.

Cause del dolore cronico:• processi morbosi cronici a carico di strutture somatiche o

viscerali• disfunzione prolungata e talvolta permanente del SNC e/o

periferico• meccanismi psicologici e/o da fattori ambientali

Schema delle principali vie nervose deputate alla trasmissione della informazione nocicettiva dalle varie strutture del corpo al cervello

IL DOLORE E’ UN SINTOMO

L’unico dolore che riusciamo a sopportare è quello di un altro

M. Cervantes

Il dolore cronico non è un sintomo ma una malattia

DOLOREDOLORENOCICETTIVONOCICETTIVO

SOMATICO:SOMATICO: da attivazioneda attivazionedei nocicettori nei tessuti mollidei nocicettori nei tessuti molli( cute, sottocute, muscoli ) e nel( cute, sottocute, muscoli ) e neltessuto osseotessuto osseo

VISCERALE:VISCERALE: da distensione,da distensione,compressione, invasione deicompressione, invasione deiviscerivisceri

DOLOREDOLORENEUROPATICONEUROPATICO

Dolore originato o causatoDolore originato o causatoda una lesione primitiva da una lesione primitiva o disfunzione del sistemao disfunzione del sistemanervosonervoso

L’impatto delle patologie muscoloscheletriche nel nuovo millennio

“Le patologie muscoloscheletriche rappresentano la causa principale di morbidità nel mondo. Tali patologie hanno un impatto sostanziale sulla salute e sulla qualità di vita e determinano costi enormi per i sistemi sanitari.”

Gennaio 2000

Dr. Gro Harlem BrundtlandDirettore generale, OMS

IL DOLORE CRONICO NELLE PATOLOGIE OSTEOARTICOLARI DEGENERATIVE

NON COSTITUISCE PIU’ UN UTILE STRUMENTO DIAGNOSTICO E

PROGNOSTICO MA SOLO UNA CONDIZIONE INVALIDANTE

PER IL 55% DEI PZ CON OSTEOARTROSI LA RISOLUZIONE DEL DOLORE E’ LA PRINCIPALE PREOCCUPAZIONE

I PRINCIPALI FATTORI DI INSUCCESSO SONO:

•Caduta dell’efficacia analgesica

•Insorgenza di effetti collaterali

Patologie muscoloscheletriche

Artropatie degenerativeArtropatie infiammatorie

OsteoporosiLombalgia

Traumi scheletrici

Artropatie

Patologia cronica principale nell’anziano

• Colpisce 1 americano su 8• E quasi il 50% della popolazione dopo i 65

anni

Prevalenza di patologie articolari nella popolazione generale

(survey condotta in Germania nel 1997)

Dreinhöfer, Puhl 2002

Età

Uomini Donne

Pre

vale

nza

(%)

Anni di vita con disabilitàLe dieci cause principali – Paesi sviluppati, 1990

Murray e Lopez, The Global Burden of Disease, 1996

0 2 4 6 8 10 12 14

% anni vissuti con disabilitài

depressione

alcolismo

osteoartrosi

demenza

schizofrenia

disturbi bipolari

patologie cardiovascolari

pat.ossessivo-compulsive

diabete mellito

incidenti automobilistici

Il nostro obiettivo è anche ridurre il dolore

• La riduzione del dolore dev’essere considerata prioritaria

• La valutazione del paziente dev’essere personalizzata

• Il paziente dev’essere trattato con il farmaco più efficace: basta con i falsi miti, i pregiudizi, le paure infondate

• Occorre coinvolgere il paziente nella gestione della propria strategia terapeutica

• Educare i pazienti, ma anche i loro familiari • Rivalutare il piano di trattamento a scadenze

regolari

LA GESTIONE DEL DOLORE CRONICO E’ UNA COMPONENTE FONDAMENTALE DELLA QUALITA’ DI VITA DEL PAZIENTE

DISABILITA’FUNZIONALEE MOTORIA

DOLORE=

MALATTIA

RABBIAE

DEPRESSIONE

DISTURBI DELSONNO

ANSIA,PAURADEL DOLORE

IL DOLORE NON CONTROLLATO DIVIENE LA PRICIPALE PREOCCUPAZIONE DEL PAZIENTE, FINO A TRSFORMARSI DA SINTOMO A MALATTIA

DOLORE CRONICO(sofferenza inutile)

• DIAGNOSTICATO

• MISURATO

• TRATTATO

Come misurare il dolore

Aspetti psicologici che influenzano la soglia del dolore

Ansia, paure, spossatezza, terrore, isolamento, sofferenza, paure

Insonnia,rabbia,

depressione

SonnoriposodistrazioniempatiaSolidarieta’LA GESTIONE DEL DOLORE CRONICO E’ UNA COMPONENTE

FONDAMENTALE DELLA QUALITA’ DI VITA DEL PAZIENTE

Per un’attenta Per un’attenta valutazione del dolorevalutazione del dolore

considerare:considerare:• siti del dolore• quantità del dolore• qualità e tipologia (cercare “attivamente” le

caratteristiche correlabili a dol. neuropatico)• fattori esacerbanti e migliorativi• episodi di BTP (breakthrough pain)• pattern temporale• risposte ai pregressi trattamenti

(Foley, 1998)

Per un’attenta Per un’attenta valutazione del dolorevalutazione del dolore

considerare anche:considerare anche:

• sintomi e segni associati

• interferenza sul modello e la qualità di vita quotidiana e sull’autonomia del soggetto

• impatto sull’assetto psicologico

(Foley, 1998)

TERAPIA FARMACOLOGICA

SCALA ANALGESICA

DELL'OMS

Dolore moderatoDolore moderato

FANSFANS

Dolore medioDolore medio

OppioidiOppioidi deboli deboli+/- FANS+/- FANS

Dolore severoDolore severo

OppioidiOppioidi forti forti+/- FANS+/- FANS

+/- ADIUVANTI+/- ADIUVANTI

FANSFANSCOXIB ?COXIB ?ALTROALTRO

??

VAS 1-3

VAS 4-5

VAS 6-10

Sono farmaci privi di un effetto analgesico

intrinseco che possono migliorare

l’analgesia con meccanismi indiretti.

•Corticosteroidi

• Neurolettici

• Antidepressivi

•Benzodiazepine

• Antiepilettici

COSA SONO GLI ADIUVANTI ?

Criteri per il passaggio allo scalino successivo

• criterio clinico: insufficiente analgesia, scarsa tollerabilità

• criterio farmacologico: presenza di effetto “tetto” (1° e 2° scalino)

Tutti i farmaci del primo scalino

• FANS

• paracetamolo

• anti cox-2 (coxib)

• ASA

Trattamento del dolore

• I FANS sono particolarmente efficaci sui dolori ossei

• Gli steroidi sono utili nell’invasione dei tessuti molli

• Va sempre usata la via di somministarzione più semplice e meno traumatica

Trattamento del doloreMeccanismi d’azione degli analgesici non oppioidi

• L’ASA e gli altri FANS agiscono a livello periferico inibendo la ciclossigenasi e diminuendo la sintesi di prostaglandine

• Il Paracetamolo avrebbe un’azione anti-nocicettiva centrale che coinvolgerebbe i recettori spinali di tipo 5HT3

Trattamento del doloreEffetti collaterali degli analgesici non oppioidi

• Gastrolesività

• Effetto antiaggregante piastrinico

• Tossicità renale

• Tossicità epatica (per il Paracetamolo 4 gr)

• Tossicità cardiovascolare

Effetti collaterali dei FANS

Mortalità da FANS (dati USA)

20197

16685 16500

10503

53384441

1437

0

5000

10000

15000

20000

25000

Leucemia AIDS Tossicità da FANS Mieloma Multiplo Asma Cancro dellacervice uterina

Morbo di Hodgkin

Nu

me

ro d

i M

ort

i

WOLFE ET AL. N. ENGL. S. MED. 1999 GIUGNO

Dolore moderatoDolore moderato

FANSFANS

Dolore medioDolore medio

Oppioidi deboliOppioidi deboli+ FANS+ FANS

Dolore severoDolore severo

Oppioidi fortiOppioidi forti+/- FANS+/- FANS

+/- ADIUVANTI+/- ADIUVANTI

CodeinaCodeinaTramadoloTramadolo

BuprenorfinaBuprenorfina

MorfinaMorfinaOssicodoneOssicodoneMetadoneMetadone

Fentanyl TTSFentanyl TTS

ANALGESICI OPPIOIDI

• Il capostipite è la morfina, principale derivato alcaloide dell’oppio estratto dal papavero da oppio (papaverum sonniferum).

Il Trattamento con Oppiacei del dolore cronico

Obiettivi per una terapia ottimale

– Scelta del farmaco

– Individualizzazione della dose

– Riduzione degli effetti collaterali

– Gestione dei pazienti poco responsivi

Tutti i farmaci del secondo scalino

• tramadolo

• Codeina• buprenorfina (difficile collocazione)

• d-propossifene

Tutti i farmaci del terzo scalino

• morfina

• metadone

• fentanyl• idromorfone (non in commercio)

• ossicodone

Individualizzazione della dose

Dipende dalle caratteristiche:

• farmacocineticheLunga emivita

• farmacodinamiche Agonista puro o agonista parziale

Azione selettiva sui recettori

Basso peso molecolare, Elevata lipofilia, Labile legame alle proteine plasmatiche

Caratteristiche dell’oppiaceo ottimale

Efficacia a basse dosi,

maggiore riserva recettoriale

minori effetti collaterali di tipo centrale e periferico.

La piramide dell’OMS per la terapia farmacologicaLa piramide dell’OMS per la terapia farmacologicadel dolore da cancrodel dolore da cancro

Terapia del doloreTerapia del dolore

5%5%

10%10%

85%85%

Blocchi neurolitici,impianti intratecali

3° scalino

2° scalino

1° scalino

Switching o cambio via di somministrazione

• per via intramuscolare

• per os

•per via transdermica

• per via sottocutanea continua

• per via endovenosa continua

• per via epidurale continua

• per via sub-aracnoidea continua

Come possono essere somministrati gli Oppioidi ?

Gli effetti collaterali degli oppiacei esistono, ma possono essere prevenuti e trattati !

• Nausea-vomito

• Stipsi

• Sedazione

• Depressione respiratoria

• Antiemetici

• Lattulosio, Macrogol, etc

• Dosaggio corretto

• Evitare incrementi troppo rapidi della dose

Quale gatto ha preso il Prozac? Quiz:

C

MITI E REALTA’

DIPENDENZA PSICOLOGICA

La pratica clinica suggerisce che la dipendenza psicologica è poco frequente e che la maggior parte dei pz nei quali si sviluppa tale dipendenza ha avuto in precedenza problemi di abuso di sostanze

•Porter and Jick 4/11.882 pz dolore oncologico 0,03%

•Pegelow 1/510 pz dolore non oncologico 0,2%

•Brozovic et al 0/610 pz dolore non oncologico 0,0%

•Schug et al 1/550 pz dolore oncologico 0,2%

•Kanner e Foley 0/86 pz dolore oncologico 0,0%

•Taub 5/313 pz dolore non oncologico 1,6%

Drayer et al. Vol 17,

Journal of Pain Sympton Management,1999

DEPRESSIONE RESPIRATORIA

•L’INCEIDENZA DELLA DEPRESSIONE RESPIRATORIA NELLA

PRATICA CLINICA (dovuta all’uso degli oppioidi) E’ ABBASTANZA

RARA E DIMMINUISCE DOPO SOMMINISTRAZIONI RIPETUTE

DEL FARMACO.

•I POCHI CASI RIPORTATI DALLA LETTAERATURA SI RIFERISCONO AD USI INCONGRUI DEI FARMACI OPPIOIDI

DIPENDENZA FISICA

•LA DIPENDENZA FISICA COSTITUISCE UNA RISPOSTA FISIOLOGICA E NON E’ UN INDICE DI ABUSO

•POTREBBE ESSERE DETERMINATA DA UN ADATTAMENTO NEUROFISIOLOGICO A LIVELLO CENTRALE E PERIFERICO

•SI PUO’ MANIFESTARE NEI CASI DI BRUSCA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA O QUANDO VIENE SOMMINISTRATO UN FARMACO ANTAGONISTA

•LA RIDUZIONE GRADUALE E LA CONSEGUENTE SOSPENSIONE COMPLETA DEL FARMACO NON DETERMINEREBBE LA COMPARSA DI EFFETTI DA ASTINENZA

Goodman and Gilman cap 23

LA SOMMINISTRAZIONE DI MORFINA PROVOCA EFFETTI DISFORICI O QUASI SEMPRE EFFETTI EUFORICI

•DAI DATI ATTUALMENTE PUBBLICATI RISULTEREBBE CHE NESSUNO DEGLI OPPIOIDI SE IMPIEGATI A DOSI ADEGUATE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE DETERMINEREBBERRO LA COMPARSA DI FENOMENI DISFORICI O EUFORICI

•IL MIGLIORAMENTO DELL’UMORE CHE SI PUO’ VERIFICARE POTREBBE ESSERE LA CONSEGUENZA DEL RAGGIUNTO CONTROLLO DELLA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA

IL TRATTAMENTO CON MORFINA ABBREVIA LA VITA

•NON ESISTE NESSUNA SPIEGAZIONE RAZIONALE E SCIENTIFICA

•IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA IN SEGUITO ALLA

ASSUNZIONE DEL GIUSTO DOSAGGIO DI OPPIOIDE E’ UN DATO UNIVERSALMENTE ACCERTATO.I PZ SONO AUTOMOMI,MANTENGONO INALTERATE LE PROPRIE CAPACITA’ COGNITIVE E SPESSO ANCHE QUELLE LAVORATIVE

TOLLERANZA

LA TOLLERANZA AGLI OPPIOIDI E’ UN FENOMENO CHE SI MANIFESTA RARAMENTE NELLA PRATICA CLINICA.UNA TEORIA MOLTO INTERESSANTE SUPPORTATA DA NUMEROSI STUDI COLLEGHEREBBE IL FENOMENO DELLA TOLLERANZA ALLA EFFICACIA INTRINSECA DELLA MOLECOLA.MAGGIORE E’ L’EFFICACIA INTRINSECA MINORE E’ LA POSSIBILITA’ CHE SI INSTAURI TOLLERANZA.

UNA SOMMINISTRAZIONE DI OPPIOIDI CONTINUA DETERMINEREBBE UNA COMPARSA DI TOLLERANZA MENO PRECOCE RIPSETTO ALLE SOMMINISTRAZIONI INTERMITTENTI

Allokesh Duttaroy et al.America Society of Anestesiologysts,1995

Gli effetti collateralidegli oppioidi

Effetti degli oppioidi

• Alcuni effetti sono legati all’inizio del trattamento, o in

caso di aumento di dose

• Altri effetti sono

più tipici dell’uso

prolungato

(mantenimento)

Effetti iniziali

• nausea, vomito

• sedazione

• secchezza delle fauci

• stipsi

• prurito Perché spariscono ?

Perché si instaura tolleranza soprattutto agli effetti collaterali,in tempi diversi traun effetto e l’altro

Effetti nel mantenimento (I°)

• stipsi

• sedazione (minore)

• secchezza delle fauci

• allucinazioni

• mioclonie

Effetti nel mantenimento (II°)

• alterazioni cognitive, delirium

• disforia

• depressione respiratoria

• ritenzione urinaria

• edema polmonare

• miosi

Nausea e vomitoNausea e vomitoIncidenza: 15-30% - tolleranza precoce

Modificazione via di somministrazione o oppioide

Trattamento farmacologico su recettori coinvolti:metoclopramide (D2-5HT4), cisapride (5HT4)

domperidone (D2 periferici), aloperidolo (D2)

fenotiazine (D2, muscarinici, H1, 5HT2)

setronici (5HT3)

steroidi (?)

Vomito + ipocinesia gastrica

Stipsi da oppioidi

• Meccanismi periferici: posizionamento degli

oppioidi sui recettori collocati nel tratto GE

ipertonia generalizzata

+

ridotta peristalsi

+

aumento del tono degli sfinteri

Stipsi da oppioidi • TRATTAMENTO: - lattulosio: effetto osmotico aumenta il contenuto

idrico delle feci (+ voluminose e + morbide)

- senna: stimola il plesso mioenterico induce la peristalsi

- idratazione

Depressione respiratoria

• causa: minor sensibilità a livello bulbare dello stimolo ipercapnico

• aspetti clinici: si manifesta come bradipnea (con lunghe pause apnoiche)

• terapia: naloxone ev

Spesa per oppiacei in Europa

2,172,05

1,89

1,631,52

0,74 0,73 0,690,51

0,3 0,28

0

0,5

1

1,5

2

2,5

I rlan

da UK

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Grec

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Portog

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(% d

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Bollettino Inf Farmaci 2003; X: 5-6, 231-5

Principali ostacoli all’uso di oppiaceiScarsa formazione degli operatori

Mancato uso degli strumenti di misura del dolore

Ignoranza sui farmaci Paura della dipendenza Paura degli effetti secondari

Resistenza da parte dei pazienti Dolore parte della malattia, dunque

“inevitabile”

da American Pain Society, 1998, adattata

Ricadute e proposte

Miglioramento della qualità di vita come obiettivo primario della terapia sia nell’attività standard che nei trials clinici.

Miglioramento della formazione dei medici sui principi fondamentali di medicina del dolore.

Una riflessione finale....

PERCHE’.....

........ non chiediamo:

• Come stai?

• Posso aiutarti?

......, e se lo chiediamo non

ascoltiamo la risposta?

Il lavoro che state svolgendo è immensamente importante per il bene dell’umanità, poiché state ricercando la cura sempre più efficace del dolore fisico e dell’oppressione della mente e dello spirito che il dolore fisico così spesso porta con sé.

Giovanni Paolo II

GRAZIE PER L’ATTENZIONE