"IL DOLORE È UNA SPIACEVOLE ESPERIENZA, SENSORIALE ED EMOZIONALE, ASSOCIATA AD UN DANNO ATTUALE O...
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Prof.Prof.Biagio Biagio PanasciaPanasciaDirettore Unità Operativa di AnestesiaDirettore Unità Operativa di AnestesiaRianimazione e Medicina del DoloreRianimazione e Medicina del Dolore
Azienda Ospedaliero-Universitaria VittorioAzienda Ospedaliero-Universitaria VittorioEmanuele-Emanuele-FerrarottoFerrarotto-S.Bambino. Catania-S.Bambino. Catania
"IL DOLORE È UNA SPIACEVOLE
ESPERIENZA, SENSORIALE ED
EMOZIONALE,
ASSOCIATA AD UN DANNO ATTUALE
O POTENZIALE DEI TESSUTI"
Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore
Il Dolore
Una complessa costellazione di penose esperienze sensoriali, percettive ed emotive che si accompagna a risposte vegetative, psicologiche, emotive, comportamentali.
Dolore acuto
Dolore cronico
Quando il dolore persiste oltre il consueto decorso della malattia acuta od oltre il ragionevole tempo di guarigione di una ferita, o che si associa a processi patologici cronici che causano un dolore continuo o ricorrente ad intervalli di mesi o di anni.
Cause del dolore cronico:• processi morbosi cronici a carico di strutture somatiche o
viscerali• disfunzione prolungata e talvolta permanente del SNC e/o
periferico• meccanismi psicologici e/o da fattori ambientali
Schema delle principali vie nervose deputate alla trasmissione della informazione nocicettiva dalle varie strutture del corpo al cervello
IL DOLORE E’ UN SINTOMO
L’unico dolore che riusciamo a sopportare è quello di un altro
M. Cervantes
Il dolore cronico non è un sintomo ma una malattia
DOLOREDOLORENOCICETTIVONOCICETTIVO
SOMATICO:SOMATICO: da attivazioneda attivazionedei nocicettori nei tessuti mollidei nocicettori nei tessuti molli( cute, sottocute, muscoli ) e nel( cute, sottocute, muscoli ) e neltessuto osseotessuto osseo
VISCERALE:VISCERALE: da distensione,da distensione,compressione, invasione deicompressione, invasione deiviscerivisceri
DOLOREDOLORENEUROPATICONEUROPATICO
Dolore originato o causatoDolore originato o causatoda una lesione primitiva da una lesione primitiva o disfunzione del sistemao disfunzione del sistemanervosonervoso
L’impatto delle patologie muscoloscheletriche nel nuovo millennio
“Le patologie muscoloscheletriche rappresentano la causa principale di morbidità nel mondo. Tali patologie hanno un impatto sostanziale sulla salute e sulla qualità di vita e determinano costi enormi per i sistemi sanitari.”
Gennaio 2000
Dr. Gro Harlem BrundtlandDirettore generale, OMS
IL DOLORE CRONICO NELLE PATOLOGIE OSTEOARTICOLARI DEGENERATIVE
NON COSTITUISCE PIU’ UN UTILE STRUMENTO DIAGNOSTICO E
PROGNOSTICO MA SOLO UNA CONDIZIONE INVALIDANTE
PER IL 55% DEI PZ CON OSTEOARTROSI LA RISOLUZIONE DEL DOLORE E’ LA PRINCIPALE PREOCCUPAZIONE
I PRINCIPALI FATTORI DI INSUCCESSO SONO:
•Caduta dell’efficacia analgesica
•Insorgenza di effetti collaterali
Patologie muscoloscheletriche
Artropatie degenerativeArtropatie infiammatorie
OsteoporosiLombalgia
Traumi scheletrici
Artropatie
Patologia cronica principale nell’anziano
• Colpisce 1 americano su 8• E quasi il 50% della popolazione dopo i 65
anni
Prevalenza di patologie articolari nella popolazione generale
(survey condotta in Germania nel 1997)
Dreinhöfer, Puhl 2002
Età
Uomini Donne
Pre
vale
nza
(%)
Anni di vita con disabilitàLe dieci cause principali – Paesi sviluppati, 1990
Murray e Lopez, The Global Burden of Disease, 1996
0 2 4 6 8 10 12 14
% anni vissuti con disabilitài
depressione
alcolismo
osteoartrosi
demenza
schizofrenia
disturbi bipolari
patologie cardiovascolari
pat.ossessivo-compulsive
diabete mellito
incidenti automobilistici
Il nostro obiettivo è anche ridurre il dolore
• La riduzione del dolore dev’essere considerata prioritaria
• La valutazione del paziente dev’essere personalizzata
• Il paziente dev’essere trattato con il farmaco più efficace: basta con i falsi miti, i pregiudizi, le paure infondate
• Occorre coinvolgere il paziente nella gestione della propria strategia terapeutica
• Educare i pazienti, ma anche i loro familiari • Rivalutare il piano di trattamento a scadenze
regolari
LA GESTIONE DEL DOLORE CRONICO E’ UNA COMPONENTE FONDAMENTALE DELLA QUALITA’ DI VITA DEL PAZIENTE
DISABILITA’FUNZIONALEE MOTORIA
DOLORE=
MALATTIA
RABBIAE
DEPRESSIONE
DISTURBI DELSONNO
ANSIA,PAURADEL DOLORE
IL DOLORE NON CONTROLLATO DIVIENE LA PRICIPALE PREOCCUPAZIONE DEL PAZIENTE, FINO A TRSFORMARSI DA SINTOMO A MALATTIA
DOLORE CRONICO(sofferenza inutile)
• DIAGNOSTICATO
• MISURATO
• TRATTATO
Come misurare il dolore
Aspetti psicologici che influenzano la soglia del dolore
Ansia, paure, spossatezza, terrore, isolamento, sofferenza, paure
Insonnia,rabbia,
depressione
SonnoriposodistrazioniempatiaSolidarieta’LA GESTIONE DEL DOLORE CRONICO E’ UNA COMPONENTE
FONDAMENTALE DELLA QUALITA’ DI VITA DEL PAZIENTE
Per un’attenta Per un’attenta valutazione del dolorevalutazione del dolore
considerare:considerare:• siti del dolore• quantità del dolore• qualità e tipologia (cercare “attivamente” le
caratteristiche correlabili a dol. neuropatico)• fattori esacerbanti e migliorativi• episodi di BTP (breakthrough pain)• pattern temporale• risposte ai pregressi trattamenti
(Foley, 1998)
Per un’attenta Per un’attenta valutazione del dolorevalutazione del dolore
considerare anche:considerare anche:
• sintomi e segni associati
• interferenza sul modello e la qualità di vita quotidiana e sull’autonomia del soggetto
• impatto sull’assetto psicologico
(Foley, 1998)
TERAPIA FARMACOLOGICA
SCALA ANALGESICA
DELL'OMS
Dolore moderatoDolore moderato
FANSFANS
Dolore medioDolore medio
OppioidiOppioidi deboli deboli+/- FANS+/- FANS
Dolore severoDolore severo
OppioidiOppioidi forti forti+/- FANS+/- FANS
+/- ADIUVANTI+/- ADIUVANTI
FANSFANSCOXIB ?COXIB ?ALTROALTRO
??
VAS 1-3
VAS 4-5
VAS 6-10
Sono farmaci privi di un effetto analgesico
intrinseco che possono migliorare
l’analgesia con meccanismi indiretti.
•Corticosteroidi
• Neurolettici
• Antidepressivi
•Benzodiazepine
• Antiepilettici
COSA SONO GLI ADIUVANTI ?
Criteri per il passaggio allo scalino successivo
• criterio clinico: insufficiente analgesia, scarsa tollerabilità
• criterio farmacologico: presenza di effetto “tetto” (1° e 2° scalino)
Tutti i farmaci del primo scalino
• FANS
• paracetamolo
• anti cox-2 (coxib)
• ASA
Trattamento del dolore
• I FANS sono particolarmente efficaci sui dolori ossei
• Gli steroidi sono utili nell’invasione dei tessuti molli
• Va sempre usata la via di somministarzione più semplice e meno traumatica
Trattamento del doloreMeccanismi d’azione degli analgesici non oppioidi
• L’ASA e gli altri FANS agiscono a livello periferico inibendo la ciclossigenasi e diminuendo la sintesi di prostaglandine
• Il Paracetamolo avrebbe un’azione anti-nocicettiva centrale che coinvolgerebbe i recettori spinali di tipo 5HT3
Trattamento del doloreEffetti collaterali degli analgesici non oppioidi
• Gastrolesività
• Effetto antiaggregante piastrinico
• Tossicità renale
• Tossicità epatica (per il Paracetamolo 4 gr)
• Tossicità cardiovascolare
Effetti collaterali dei FANS
Mortalità da FANS (dati USA)
20197
16685 16500
10503
53384441
1437
0
5000
10000
15000
20000
25000
Leucemia AIDS Tossicità da FANS Mieloma Multiplo Asma Cancro dellacervice uterina
Morbo di Hodgkin
Nu
me
ro d
i M
ort
i
WOLFE ET AL. N. ENGL. S. MED. 1999 GIUGNO
Dolore moderatoDolore moderato
FANSFANS
Dolore medioDolore medio
Oppioidi deboliOppioidi deboli+ FANS+ FANS
Dolore severoDolore severo
Oppioidi fortiOppioidi forti+/- FANS+/- FANS
+/- ADIUVANTI+/- ADIUVANTI
CodeinaCodeinaTramadoloTramadolo
BuprenorfinaBuprenorfina
MorfinaMorfinaOssicodoneOssicodoneMetadoneMetadone
Fentanyl TTSFentanyl TTS
ANALGESICI OPPIOIDI
• Il capostipite è la morfina, principale derivato alcaloide dell’oppio estratto dal papavero da oppio (papaverum sonniferum).
Il Trattamento con Oppiacei del dolore cronico
Obiettivi per una terapia ottimale
– Scelta del farmaco
– Individualizzazione della dose
– Riduzione degli effetti collaterali
– Gestione dei pazienti poco responsivi
Tutti i farmaci del secondo scalino
• tramadolo
• Codeina• buprenorfina (difficile collocazione)
• d-propossifene
Tutti i farmaci del terzo scalino
• morfina
• metadone
• fentanyl• idromorfone (non in commercio)
• ossicodone
Individualizzazione della dose
Dipende dalle caratteristiche:
• farmacocineticheLunga emivita
• farmacodinamiche Agonista puro o agonista parziale
Azione selettiva sui recettori
Basso peso molecolare, Elevata lipofilia, Labile legame alle proteine plasmatiche
Caratteristiche dell’oppiaceo ottimale
Efficacia a basse dosi,
maggiore riserva recettoriale
minori effetti collaterali di tipo centrale e periferico.
La piramide dell’OMS per la terapia farmacologicaLa piramide dell’OMS per la terapia farmacologicadel dolore da cancrodel dolore da cancro
Terapia del doloreTerapia del dolore
5%5%
10%10%
85%85%
Blocchi neurolitici,impianti intratecali
3° scalino
2° scalino
1° scalino
Switching o cambio via di somministrazione
• per via intramuscolare
• per os
•per via transdermica
• per via sottocutanea continua
• per via endovenosa continua
• per via epidurale continua
• per via sub-aracnoidea continua
Come possono essere somministrati gli Oppioidi ?
Gli effetti collaterali degli oppiacei esistono, ma possono essere prevenuti e trattati !
• Nausea-vomito
• Stipsi
• Sedazione
• Depressione respiratoria
• Antiemetici
• Lattulosio, Macrogol, etc
• Dosaggio corretto
• Evitare incrementi troppo rapidi della dose
MITI E REALTA’
DIPENDENZA PSICOLOGICA
La pratica clinica suggerisce che la dipendenza psicologica è poco frequente e che la maggior parte dei pz nei quali si sviluppa tale dipendenza ha avuto in precedenza problemi di abuso di sostanze
•Porter and Jick 4/11.882 pz dolore oncologico 0,03%
•Pegelow 1/510 pz dolore non oncologico 0,2%
•Brozovic et al 0/610 pz dolore non oncologico 0,0%
•Schug et al 1/550 pz dolore oncologico 0,2%
•Kanner e Foley 0/86 pz dolore oncologico 0,0%
•Taub 5/313 pz dolore non oncologico 1,6%
Drayer et al. Vol 17,
Journal of Pain Sympton Management,1999
DEPRESSIONE RESPIRATORIA
•L’INCEIDENZA DELLA DEPRESSIONE RESPIRATORIA NELLA
PRATICA CLINICA (dovuta all’uso degli oppioidi) E’ ABBASTANZA
RARA E DIMMINUISCE DOPO SOMMINISTRAZIONI RIPETUTE
DEL FARMACO.
•I POCHI CASI RIPORTATI DALLA LETTAERATURA SI RIFERISCONO AD USI INCONGRUI DEI FARMACI OPPIOIDI
DIPENDENZA FISICA
•LA DIPENDENZA FISICA COSTITUISCE UNA RISPOSTA FISIOLOGICA E NON E’ UN INDICE DI ABUSO
•POTREBBE ESSERE DETERMINATA DA UN ADATTAMENTO NEUROFISIOLOGICO A LIVELLO CENTRALE E PERIFERICO
•SI PUO’ MANIFESTARE NEI CASI DI BRUSCA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA O QUANDO VIENE SOMMINISTRATO UN FARMACO ANTAGONISTA
•LA RIDUZIONE GRADUALE E LA CONSEGUENTE SOSPENSIONE COMPLETA DEL FARMACO NON DETERMINEREBBE LA COMPARSA DI EFFETTI DA ASTINENZA
Goodman and Gilman cap 23
LA SOMMINISTRAZIONE DI MORFINA PROVOCA EFFETTI DISFORICI O QUASI SEMPRE EFFETTI EUFORICI
•DAI DATI ATTUALMENTE PUBBLICATI RISULTEREBBE CHE NESSUNO DEGLI OPPIOIDI SE IMPIEGATI A DOSI ADEGUATE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE DETERMINEREBBERRO LA COMPARSA DI FENOMENI DISFORICI O EUFORICI
•IL MIGLIORAMENTO DELL’UMORE CHE SI PUO’ VERIFICARE POTREBBE ESSERE LA CONSEGUENZA DEL RAGGIUNTO CONTROLLO DELLA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA
IL TRATTAMENTO CON MORFINA ABBREVIA LA VITA
•NON ESISTE NESSUNA SPIEGAZIONE RAZIONALE E SCIENTIFICA
•IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA IN SEGUITO ALLA
ASSUNZIONE DEL GIUSTO DOSAGGIO DI OPPIOIDE E’ UN DATO UNIVERSALMENTE ACCERTATO.I PZ SONO AUTOMOMI,MANTENGONO INALTERATE LE PROPRIE CAPACITA’ COGNITIVE E SPESSO ANCHE QUELLE LAVORATIVE
TOLLERANZA
LA TOLLERANZA AGLI OPPIOIDI E’ UN FENOMENO CHE SI MANIFESTA RARAMENTE NELLA PRATICA CLINICA.UNA TEORIA MOLTO INTERESSANTE SUPPORTATA DA NUMEROSI STUDI COLLEGHEREBBE IL FENOMENO DELLA TOLLERANZA ALLA EFFICACIA INTRINSECA DELLA MOLECOLA.MAGGIORE E’ L’EFFICACIA INTRINSECA MINORE E’ LA POSSIBILITA’ CHE SI INSTAURI TOLLERANZA.
UNA SOMMINISTRAZIONE DI OPPIOIDI CONTINUA DETERMINEREBBE UNA COMPARSA DI TOLLERANZA MENO PRECOCE RIPSETTO ALLE SOMMINISTRAZIONI INTERMITTENTI
Allokesh Duttaroy et al.America Society of Anestesiologysts,1995
Gli effetti collateralidegli oppioidi
Effetti degli oppioidi
• Alcuni effetti sono legati all’inizio del trattamento, o in
caso di aumento di dose
• Altri effetti sono
più tipici dell’uso
prolungato
(mantenimento)
Effetti iniziali
• nausea, vomito
• sedazione
• secchezza delle fauci
• stipsi
• prurito Perché spariscono ?
Perché si instaura tolleranza soprattutto agli effetti collaterali,in tempi diversi traun effetto e l’altro
Effetti nel mantenimento (I°)
• stipsi
• sedazione (minore)
• secchezza delle fauci
• allucinazioni
• mioclonie
Effetti nel mantenimento (II°)
• alterazioni cognitive, delirium
• disforia
• depressione respiratoria
• ritenzione urinaria
• edema polmonare
• miosi
Nausea e vomitoNausea e vomitoIncidenza: 15-30% - tolleranza precoce
Modificazione via di somministrazione o oppioide
Trattamento farmacologico su recettori coinvolti:metoclopramide (D2-5HT4), cisapride (5HT4)
domperidone (D2 periferici), aloperidolo (D2)
fenotiazine (D2, muscarinici, H1, 5HT2)
setronici (5HT3)
steroidi (?)
Vomito + ipocinesia gastrica
Stipsi da oppioidi
• Meccanismi periferici: posizionamento degli
oppioidi sui recettori collocati nel tratto GE
ipertonia generalizzata
+
ridotta peristalsi
+
aumento del tono degli sfinteri
Stipsi da oppioidi • TRATTAMENTO: - lattulosio: effetto osmotico aumenta il contenuto
idrico delle feci (+ voluminose e + morbide)
- senna: stimola il plesso mioenterico induce la peristalsi
- idratazione
Depressione respiratoria
• causa: minor sensibilità a livello bulbare dello stimolo ipercapnico
• aspetti clinici: si manifesta come bradipnea (con lunghe pause apnoiche)
• terapia: naloxone ev
Spesa per oppiacei in Europa
2,172,05
1,89
1,631,52
0,74 0,73 0,690,51
0,3 0,28
0
0,5
1
1,5
2
2,5
I rlan
da UK
Germ
ania
Austr
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Fran
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Finla
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Spag
na
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o
Grec
iaI t
alia
Portog
allo
(% d
ella
sp
esa
farm
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tica
)
Bollettino Inf Farmaci 2003; X: 5-6, 231-5
Principali ostacoli all’uso di oppiaceiScarsa formazione degli operatori
Mancato uso degli strumenti di misura del dolore
Ignoranza sui farmaci Paura della dipendenza Paura degli effetti secondari
Resistenza da parte dei pazienti Dolore parte della malattia, dunque
“inevitabile”
da American Pain Society, 1998, adattata
Ricadute e proposte
Miglioramento della qualità di vita come obiettivo primario della terapia sia nell’attività standard che nei trials clinici.
Miglioramento della formazione dei medici sui principi fondamentali di medicina del dolore.
Una riflessione finale....
PERCHE’.....
........ non chiediamo:
• Come stai?
• Posso aiutarti?
......, e se lo chiediamo non
ascoltiamo la risposta?
Il lavoro che state svolgendo è immensamente importante per il bene dell’umanità, poiché state ricercando la cura sempre più efficace del dolore fisico e dell’oppressione della mente e dello spirito che il dolore fisico così spesso porta con sé.
Giovanni Paolo II
GRAZIE PER L’ATTENZIONE