Dott. Federico BaricallaDott. Federico Baricalla

GESTIONE RAGIONATAGESTIONE RAGIONATA

DELLE INFEZIONI DEL FARINGEDELLE INFEZIONI DEL FARINGE

U.O. OtorinolaringoiatriaU.O. Otorinolaringoiatria-- Ospedale di Savona Ospedale di Savona --

Trattazione dell’argomentoLe “faringotonsilliti”Casi clinici La diagnosi differenziale tra forme virali e batteriche (SBEA)I test rapidiTerapia medica e chirurgica

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1

FaringodiniaStenosi nasale e rinorreaTosseFebbre

Iperemia faringotonsillareipertrofia tonsillare

FaringotonsilliteFaringotonsillite acuta viraleacuta virale

Anamnesi Patologica Prossima

� 3 giorni fa è comparsa faringotonsillite e tosse moderatamente produttiva dopo circa 1 giorno dall'esordio compare ipertermia (39 °C) notevole astenia con dolori articolari diffusi specie al rachide

CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2

Anamnesi Patologica Remota� a 4 anni e a 6 anni riferisce episodi di faringotonsillite trattati con penicillina� negli ultimi tre anni faringiti (1-2 episodi l'anno) ricorrenti nella stagione fredda, con o senza ipertermia, risolti con antiflogistici e sintomatici accompagnati da tosse stizzosa

Esame Obiettivo� cute pallida e sudata � obiettività toracica e cardiologica negative� esame del faringe positivo per flogosi e tonsillite a

placche � Linfoadenite laterocervicale� l'otoscopia bilaterale rileva modesta flogosi bilaterale

dei dotti auricolari esterni

FaringotonsilliteFaringotonsillite (ricorrente?)(ricorrente?)da Streptococco betada Streptococco beta--emolitico di gruppo A.emolitico di gruppo A.

Sospetto diagnostico elevato per :Sospetto diagnostico elevato per :

Conferma diagnosi con:

Test Rapido positivoEsami ematochimici :

� CPR 20 mg/dl� emocromo: leuocitosi modesta (16000/mm3) con aumento

neutrofili

Tampone faringeo: positivo per lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A (SBEA)

30% BATTERI30% BATTERI

70% VIRUS

EZIOLOGIA DELLE FARINGOTONSILLITI

<1HIV-I

<1Citomegalovirus

>1Epstein-Barr

<1Influenza A e B

<1Coxackie A e B

3Parainfluenza

5Herpes simplex 1-2

5Adenovirus

5-7Coronavirus

20Rhinovirus

INCIDENZA %VIRUS

da La Rosa, 1999

>1Chlamydia pneumoniae1Mycoplasma pneumoniae1Aerobi-anaerobi misti1Francisella tularensis1Yersinia pestis1Yersinia enterocolitica1Treponema pallidum1Neisseria gonorrhoeae1Arcanobacterium haemolyticum1Corynebacterium diphteriae

5-10Streptococchi ß-emol. (gr.C e G)15-30Streptococco ß emolitico gr. A

INCIDENZA %BATTERIO

++++++++MialgieMialgie

++++++++Secrezione nasaleSecrezione nasale

+++++/+/--LaringiteLaringite

+++++++/+/--Stomatite/afteStomatite/afte

++++++++TosseTosse

++++++++CongiuntiviteCongiuntivite

++++++++EsantemaEsantema

++++++++Tumefazione e Tumefazione e dolenziadolenzia linfonodi cervicalilinfonodi cervicali

++++++++Essudato purulento tonsillareEssudato purulento tonsillare

++++++++++Iperemia e petecchie Iperemia e petecchie faringotonsillarifaringotonsillari

++++++++++Nausea, vomito, dolori addominaliNausea, vomito, dolori addominali

++++++++Cefalea (in bambini grandi)Cefalea (in bambini grandi)

++++++++++++FaringodiniaFaringodinia

++++++++Ugola arrossata e tumefattaUgola arrossata e tumefatta

++++++++++IperpiressiaIperpiressia

++++++++Esordio improvvisoEsordio improvviso

FT ViraleFT ViraleFT da SBEAFT da SBEASEGNI E SINTOMISEGNI E SINTOMI

da Principi, 1999

Identificazionedella Faringotonsillite Streptococcica

La faringite può essere causata da numerosi virus, streptococchi beta-emolitici di gruppo A, C e D ed altri batteriGli streptococchi di gruppo A sono i batteri piùcomunemente causa di faringite e possono causareserie sequele. Da qui l’importanza di identificarli.L’infezione streptococcica può essere identificatadal tampone faringeo con:� Test antigenico rapido� Cultura

1. La diagnosi clinica non è uno strumento valido

Faringotonsillite streptococcica

2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco

Am Academy of Pediatrics, 2001

3. I casi positivi devono essere trattati

4. La guarigione clinica non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica

5. Le ricadute meritano attenzione e vanno trattate con schemi alternativi

Nessuna di queste raccomandazioni èseguita nei fatti dalla maggioranza dei

Medici in Italia e negli USA

Panizon F et al““Streptococco: tra il dire e il fare, ovverosulla conflittualità tra le raccomandazioniufficiali e la pratica quotidiana”

Medico e Bambino 21,6,2002

Hofer C et al“Strategies for managing group A streptococcal

pharyngitis”A survey of board- certified pediatricians”

Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997

1.La diagnosi clinicanon è uno strumento valido

Am Academy of Pediatrics, 2001

….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE ALL‛IMPRESSIONE CLINICA

TENDONO A TRATTARE IN ECCESSOO IN DIFETTO I LORO PAZIENTI.

QUESTO SI VERIFICADA UN LATO PER PAURA DI “PERDERE”UN‛INFEZIONE CHE PUO‛ COMPLICARSI,

DALL‛ALTRO PERCHÉ TENDONOA SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA...

2. La diagnosi meritala dimostrazione

dello streptococco

- Il complesso dei segni e sintomi non consente, nella maggioranza dei casi, una diagnosi eziologica.

- L’obbiettivo delle indagini di laboratorio èquello di accertare la presenza dello SBEA

Hayes CS et al “Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis”Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001

TEST

Esame culturale ed ABG su tampone faringotonsillareTest antigenici rapidiEsami ematici

Strofinare il tampone su entrambele tonsille o fosse tonsillari,

orofaringe e nasofaringe posteriore

ESAME CULTURALE E ABG SU TAMPONE FARINGOTONSILLAREESAME CULTURALE E ABG SU TAMPONE FARINGOTONSILLARE

� rapidità di inquadramento diagnostico� risparmio di esami di laboratorio terapia mirata� riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti� qualificazione dell’ambulatorio del medico� risparmio di risorse economiche� facile esecuzione, che possono essere effettuati anche dal

personale paramedico, opportunamente addestrato

VANTAGGI DEI TEST RAPIDIVANTAGGI DEI TEST RAPIDI(RAD)(RAD)

In questo modo la diagnosi e‛ piu‛accurata e tempestiva, con una

ricaduta positiva in un minor accesso a prestazioni specialistiche o ad una riduzione degli accessi in Pronto

Soccorso o in Ospedale.

Punteggio di McIsaac“centor store”

-145 e oltre015-44 aa13-14 aa

1Linfonodi laterocervicaliipertrofici

1No tosse1Febbre >38

1Tonsille ipertrofiche con essudato

Probabilità di SBEA

< = 1 -------- 1-2.5%1 ------------- 5-10%2 ------------- 11-17%3 ------------ 28-35%>= 4 -------- 51-53%

Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravantiBambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti

Score di McIsaac

modificato

0 - 1 2 3 4

NO TEST

Sintomatici

Follow-up

BASSOSOSPETTOSTREPTOC.

ALTOSOSPETTOSTREPTOC.

RAD

POSAntib

NEGSintomatici

Follow-up

RAD

POS

Antib

TERAPIA

EMPIRICA?

RAD + COLT?

SOLO COLT?

5

NEG

BASSOSOSPETTOSTREPTOC.

ALTOSOSPETTOSTREPTOC.

Sintomatici- Follow up COLTURA

Tonsille ipertrofiche o con essudato 1Febbre > 38 1Assenza di tosse 1Ipertrofia lg cervicali dolenti 13-14 aa 12-3 aa e dai 15 in poi 0

Il Portatore sano di SBEA

Il portatore è asintomatico, ma si ritrova lo SBEGA nel tamponefaringeoDal 5% al 15% di bambini in età scolare sono portatori diSBEA durante i mesi invernali (spesso diventano positivi altrifamiliari)Benchè asintomatici, i portatori possono causare infezione neicontattiUno studio in Nuova Zelanda su 103 bambini ha trovato:� 57% con coltura positiva in almeno una occasione ma solo

il 12% con sintomi� 35% portatori asintomatici� 10% persistenza dello stesso ceppo per più di un anno

Kaplan EL. J Pediatr. 1980; 97: 337-45.Pechère J-C ed. Acute Bacterial Pharyngitis. Worthing: Cambridge Medical Publishing; 1994.

DEFINIZIONE:presenza di streptococcosenza innalzamento dei

titoli anticorpali

LO STATO DI PORTATORE DI SBEA

Kaplan J.Pediatr. 1980

Portatore è:- Postinfettivo

- Contatto- Sano

Percentuale di portatori di str. oscilla dal 5 al 20%

(fino al 40%)

Una coltura positiva èimportante nella diagnosi

di infezione streptococcicasolamente se è correlata temporalmente all’inizio

della malattia clinica

LO STATO DI PORTATORE DI SP

I contatti dei pazienti con infezione debbono eseguire un test rapido o culture faringee solamente in presenza di una sintomatologia clinica.

•• non occuparsi dei non occuparsi dei portatori asintomaticiportatori asintomatici•• non fare culture per altri batteri non fare culture per altri batteri •• un tampone faringeo un tampone faringeo èè una guida di laboratorio e non un una guida di laboratorio e non un

decisiondecision--makermaker•• non fare colture di controllonon fare colture di controllo•• non far fare titolazioni di TASL, ecc.non far fare titolazioni di TASL, ecc.•• non non indaffararsiindaffararsi con PCR, conta leucocitaria o altri esamicon PCR, conta leucocitaria o altri esami

LO STATO DI PORTATORE DI SP

· bassa virulenza· bassa immunogenicità

· bassa diffusione· bassa immunopatogenicità

· bassa sensibilità all’antibioticoterapia

INDICAZIONI ALL’ESAME COLTURALE:

•I familiari se RAA, nefrite, s. da shock•I familiari se presentano sintomi sospetti, in caso di

faringite da SP del bambino•Dopo trattamento solo se i pazienti sono a rischio

di RAA o se persistono sintomi•In comunità solo se si tratta di RAA, nefrite, sindr.

da shock tossico

LO STATO DI PORTATORE DI SP Ped. Inf. Dis. J.1994

LO STATO DI PORTATORE DI SP

Tampone faringeo in tutti i contatti scolastici di sogg.affetti da scarlattina

T.F. positivo per SP (assenza sintomi): terapia con amox + ac. clavulanico per 7 gg.

LO STATO DI PORTATORE DI SP

E’ utile solamente per definirel’etiologia streptococcica delle complicanze non suppurative

M&B 3e 6/199

Non esiste alcun motivo permisurare il TASL al di fuori del RAA che necessiti di diagnosi etiologica

Il TASL può dare un’indicazione nella tonsillite acutarecidivante sulla genesi streptococcica di alcuni episodi se non diagnosticata con esami culturali o test rapidi

TASLTASL

LO STATO DI PORTATORE DI SP

TASL- Anamnesi familiare positiva per RAA- TASL 700-800, - Indici di flogosi normali:

Nessun ulteriore controllo del TASL,terapia solo se faringotonsillite da SP(documentata al tampone)

LO STATO DI PORTATORE DI SP

LL’’aumento del TASLaumento del TASL specie se persistente, invariato nel tempo, in pzpz. . asintomaticoasintomatico, non

significa nulla o perlomeno nulla di cui dobbiamo preoccuparci e/o trattare

La disinformazione è durada rimuovere

Streptococco β-emolitico di gruppo A(SBEA o SBEGA)

QUADRI CLINICIQUADRI CLINICI• Infezioni cutanee• Infezioni sistemiche• Faringotonsillite acuta

COMPLICANZECOMPLICANZE• Febbre reumatica• Glomerulonefrite acuta• PANDAS

Possibili Complicanze

SuppurativeLinfoadeniteAscesso peritonsillare e celluliteAscesso retrofaringeoSinusiteOtite mediaMeningiteAscessi cerebrali

Non-suppurativeFebbre reumatica acutaGlomerulonefrite acutaTic ossessivi compulsivi e disordini ansiosi

Tutte hanno una potenziale cattiva prognosi

LO STATO DI PORTATORE DI SP

Epidemiologia del RAA:1:100.000 nella fascia di età tra i 5 e i 18 anni

M&B 8/1995

Epidemiologia del RAA:12,2:100.000 nella razza nera0,7:100.000 nella razza bianca

Razionale del trattamento

Protezione dalcontagio dei contatti

Prevenire le complicanzesuppurative

Prevenzione dellecomplicanze non

suppurativeSollievo dei

sintomi clinici

Facilitazione del rientro a scuola

o al lavoro

Linee Guida per il trattamento dellaFaringite Streptococcica acuta

Trattamento dei pazienti con antibiotico a dosaggioe per una durata tali da eradicare il patogenoinfettante dal faringe

Terapie efficaci:� Penicillina� Cefalosporine� Macrolidi� Clindamicina

Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 2002; 35: 113-125.

Posologia della terapiafrequenza del durata deldosaggio orale dosaggio orale

Penicillina 3 volte al dì 10 ggAmoxicillina (+Ac. Clav.) 2 volte al dì 10 ggEritromicina 2 volte al dì 10 ggCefalosporine 2 volte al dì 10 gg

Macrolidi nuova generazioneAzitromicina una volta al dì 3 ggRoxitromicina 2 volte al dì 10 ggClaritromicina 2 volte al dì 10 gg

La penicillina resta l'antibioticodi scelta, in assenza di allergia,nel trattamento della faringite daS. Pyogenes.

Red Book

RESISTENZE BATTERICHERESISTENZE BATTERICHE

ACQUISITENATURALI

Valori medi delle resistenze agli antibiotici in alcuni studi: Amox/clav : 23%Cefalosporina: 14%Claritromicina: 31%

Resistenti38.5%

Sensibili58.5%

“Erythromycin resistancein Streptococcus pyogenes

in Italy”

Emerg Infect Dis 6:180-183, 2000

MetanalisiMetanalisi degli studi comparativi tra Penicilline degli studi comparativi tra Penicilline e e CefalosporineCefalosporine orali nella terapia della FT da orali nella terapia della FT da

SBEASBEA

1912908%129265%

Nr. studiNr. casi

Fallimento microbiologicoNr. studiNr. casi

Fallimento clinico

* p <0,0001 ** p <0,001

da Pichichero, 1999

CEF PEN

19

116916%*

12865

11%**

Laryngoscope 1997 May;107(5)Intracellular reservoir of Streptococcuspyogenes in vivo: a possible explanationfor recurrent pharyngotonsillitis.

Osterlund A, Popa R, Nikkila T, Scheynius A, Engstrand LDepartment of Clinical Microbiology, University Hospital, Uppsala, Sweden.

9

25.924.2

22.425.9

% di ricorrenzadi FTS entro 30 30 ggggdal precedente

1975-

19791980

-1984

1985-

19891990

-1994

1995-

1996

Pichichero ME, Pediatr Infect Dis J, 1998

FT ricorrenti da Streptococcoß-emolitico gruppo A

FT ricorrenti da Streptococcoß-emolitico gruppo A

p<0.02

19751975--

1979197919801980

--19841984

19851985--

1989198919901990

--19941994

19951995--

19961996

10

38.7 39

31.737.5

% di ricorrenzadi FTS entro 60 ggdal precedente

Pichichero ME, Pediatr Infect Dis J, 1998

p<0.02

FT ricorrenti da Streptococcoß-emolitico gruppo A

FT ricorrenti da Streptococcoß-emolitico gruppo A

etetàà

21.3

5.0% di recidive di FTS in varie

anni1-8 >13

21.8

14.08.6

p<0.0001p<0.0001penicillinapenicillina cefalosp.macrolidimacrolidi

p=0.04p=0.04% di recidive di FTS % di recidive di FTS entro 60 entro 60 gggg dadaterapie diverseterapie diverse

Pichichero ME, Pediatr Infect Dis J, 1998

p<0.0001

FT ricorrenti da Streptococcoß-emolitico gruppo A

FT ricorrenti da Streptococcoß-emolitico gruppo A

LA RESISTENZA DEL SBEA ALLA PENICILLINALA RESISTENZA DEL SBEA ALLA PENICILLINAÈÈ UN FENOMENO IN GRANDE ESPANSIONE.UN FENOMENO IN GRANDE ESPANSIONE.

CAUSE:CAUSE:

•• Microflora orale Microflora orale ßß--lattamasilattamasi produttriceproduttrice•• Resistenza o tolleranza del GABHSResistenza o tolleranza del GABHS•• Non interferenza da parte della microfloraNon interferenza da parte della microflora

residenteresidente•• RiacquisizioneRiacquisizione da contattida contatti•• Stato di Stato di ““carriercarrier””, non malattia, non malattia•• Dose/durata della terapia inappropriataDose/durata della terapia inappropriata•• Scarsa Scarsa ““compliancecompliance”” nella terapianella terapia

� COMPLIANCE

� DOSE/DURATA INAPPROPRIATA

� PATOGENICITA’ INDIRETTA

� INTERFERENZA BATTERICA (Strep. α-emolitici)

� RESISTENZE

Terapia SBEA

Penicilline semisinteticheCefalosporine (stanno sostituendosi alle prime per minor resistenze ma costi maggiori)Macrolidi (rilevanti resistenze, da riservare nei pazienti allergici alle prime)Durata trattamento minimo 10 gg.

- episodi recidivanti faringotonsillari acuti di variabile entità e durata- virus – adenovirus, batteri in particolare SBEA

• Terapia medica (cicli antibiotici ?)

•Terapia chirurgica (tonsillectomia, quando indicata?)

• Diagnostica (esami ematici e/o tampone?)

FARINGOTONSILLITE CRONICA FARINGOTONSILLITE CRONICA

Dimensioni Tonsille palatine

Grado 0 Grado 4

0 = intraveliche1 = fino a 25% dello spazio respiratorio2 = 25-50%3 = 50-75%4 = dal 75% fino al contatto controlat

Grande chirurgo è chi opera molti pazienti

Grande medico è chi fa si che molti pazienti non abbiano bisogno di essere operati

Linee guida per l’ AdTRIFERIMENTI

DocumentiDocumento di indirizzo: Appropriatezza clinica e organizzativa degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia. Programma Nazionale Linee Guida.Ministero della Salute

Database: Cochrane Library, edizione 2003.1, su CD: The Cochrane Databases of Systematic Reviews (CDSR)Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE); Health Technology

Assessment Database (HTA)

Siti internet: HSTAT, Health Services Technology/Assessment Text: http://hstat.nlm.nih. gov; Agency for Healthcare Quality and Research: http://ahrq.gov; TRIP: www.tripdatabase.com; AREAS: www.areas.it

Libri e riviste scientificheClinical Evidence 2002

Gruppi editoriali Cochrane: Effective Practice and Organization of Care (EPOC); Oral Health Group; Airways; Acute Respiratory Infections; Anaesthesia; Renal; Infectious Disease; Muscoloskeletal.

Linee guida per l’ AdTapnee ostruttive

L'intervento di L'intervento di adenotonsillectomiaadenotonsillectomia èè consigliabile nei consigliabile nei

bambini con bambini con sindrome dell'apnea ostruttiva di grado sindrome dell'apnea ostruttiva di grado

"significativo"."significativo".

Si suggerisce di utilizzare i parametri clinici per stabilire Si suggerisce di utilizzare i parametri clinici per stabilire

l'indicazione all'intervento e di ricorrere alla polisonnografial'indicazione all'intervento e di ricorrere alla polisonnografia

notturna nei casi in cui sussiste incertezza clinica. notturna nei casi in cui sussiste incertezza clinica.

Le conclusioni della revisione Le conclusioni della revisione CochraneCochrane indicano che : indicano che :

““ l'l'adenotonsillectomiaadenotonsillectomia devedeve continuare a essere eseguita nei continuare a essere eseguita nei

bambini con bambini con apnea ostruttiva da sonnoapnea ostruttiva da sonno "significativa", pur "significativa", pur

in presenza di prove limitate derivanti da studi non in presenza di prove limitate derivanti da studi non

randomizzatirandomizzati e non controllati (livello di prova III) e non controllati (livello di prova III) ““..

Linee guida per l’ AdTtonsillite ricorrente

Nelle forme severe di tonsillite acuta ricorrente la tonsillectomia è indicata in presenza di cinque o più episodibatterici documentati all'anno, invalidanti e tali da impedire le attività normali, con sintomi perduranti per almeno 12 mesi, dopo un ulteriore periodo di osservazione di almeno 6 mesi.

L'adozione dei suddetti criteri può essere più elastica in presenza di:

- adenopatia laterocervicale significativa e persistente - convulsioni febbrili - ascesso peritonsillare (1 episodio + alcune yonsilliti, in alcuni

studi anche solo 1 ascesso).

Linee guida per l’ AdTpatologie da streptococco beta emolitico di gruppo A

(ad esclusione della tonsillite ricorrente)

Non vi è indicazione al trattamento chirurgico nei

portatori sani di infezione da streptoccocco beta

emolitico di gruppo A.

Non vi sono prove sufficienti che la tonsillectomia sia

indicata nella sindrome PFAPA, caratterizzata da febbre

periodica, stomatite aftosa, faringite e adenite cervicale.

PazientePaziente presentapresenta::�� FaringodiniaFaringodinia da 5 da 5 gggg con con disfagiadisfagia dolorosadolorosa e e

febbrefebbreNessunNessun antecedenteantecedenteNo allergieNo allergieIn In trattamentotrattamento con con macrolidimacrolidi

CASO CLINICO 3CASO CLINICO 3

Segni Segni cliniciclinici ::

FebbreFebbreTrismaTrisma lievelieveEsameEsame de lde l’’orofaringeorofaringe ::

�� TonsilleTonsille ipertroficheipertrofiche eded iperemicheiperemiche�� MedializzazioneMedializzazione delladella tonsillatonsilla destradestra�� UgolaUgola edematosaedematosa e e deviatadeviata a a sinistrasinistra�� ScialorreaScialorrea�� AdAdéénopathies cervicales douloureusesnopathies cervicales douloureuses

QuadroQuadro clinicoclinico evocatoreevocatore di di flemmoneflemmone o o ascessoascessoperitonsillareperitonsillare destrodestro

Puntura esplorativa dopo anestesialocale nel pilastro anteriore in corrispondenza della tumefazioneperitonsillare.Fuoriuscita di secrezione purulenta.Invio del prelievo all’esame culturale e ABG

DiagnosiDiagnosi

TerapiaOspedalizzazioneOspedalizzazione en ORLen ORLIncisioneIncisione e e drenaggiodrenaggio in AL in AL AntibioticoterapiaAntibioticoterapiaAnalgesiciAnalgesiciGargarismiGargarismi con con soluzionisoluzioni antisetticheantisetticheControlloControllo delladella TC, TC, trismatrisma (se (se persistenzapersistenza --ECT ECT collocollo e TC e TC collocollo con m di c)con m di c)

Complicanza principale

Ascesso cervicale o retrofaringeo

Maschio 24 aaFaringodinia elevataAstenia elevataFebbre

All’esame obiettivoTonsille ipertrofiche, iperemiche, con pseudomembraneLinfoadenitelaterocervicale dolente

CASO CLINICO 4CASO CLINICO 4

LL’’anamnesi e e i segni clinici possono essere anamnesi e e i segni clinici possono essere orientativi per due sospetti clinici orientativi per due sospetti clinici ………………

Esami ematici consigliati

Emocromo (>linf-mon.)PCR (>)SGOT (>)SGPT (>)IgM anti EBV valore non ancora pervenutoIgG anti EBV valore non ancora pervenuto

In attesa degli esami ematici si è iniziata terapia con Amoxicillina + Ac. Clavulanico

pensando a forma batterica

Dopo la seconda somministrazione dell’antibiotico comparsa di rush cutaneo maculo-papuloso

Mononucleosi infettiva

Epidemiologia

Sostenuta dal virus di Epstein-BarrUbiquitaria, endemica in tutti i paesi del mondoPuò manifestarsi a qualunque età, ma prevalentemente negli adolescenti e nei giovani adulti (15-25 anni)Infezione spesso asintomatica- prima infanzia: sintomi assenti, scarsi o aspecifici- età giovanile e adulta: più spesso manifestazione tipicaVie di trasmissione: contagio diretto tramite contatto con saliva e secrezioni respiratorie (bacio); contagio indiretto tramite oggetti contaminati (stoviglie, posate, ecc.); via ematica

Manifestazione clinica (1)

Periodo di incubazione- bambini: 10-15 giorni- adulti: 30-60 giorniFebbre elevata, cefalea, malessere generaleFaringotonsillite (eritematosa, pseudomembranosa) con faringodinia (70-80%)Petecchie del cavo orale (30%)Linfoadenomegalie laterocervicali o sistemiche (ascellari, inguinali, epitrocleari, ecc.), con linfonodi duro-elastici, mobili e dolenti alla palpazioneSplenomegalia (50%), con milza di consistenza friabile e facilmente soggetta a rottura

Manifestazione clinica (2)

Epatomegalia (20%)Rash cutaneo maculo-papuloso roseoliforme, morbilliforme od orticarioide (10%), più frequente nei pazienti trattati con penicilline semisinteticheIttero (8%)Sindromi neurologiche (<1%): meningite a liquor limpido, encefalite, sindrome di Guillain-BarréAnemia emolitica autoimmune (0.5-3%)Molto rare: piastrinopenia, neutropenia, polmonite interstiziale, miocardite, pericardite, orchite, ulcere dei genitali

Esami di laboratorio

Leucocitosi assoluta (10,000-20,000 cellule/mm3)Modificazione formula leucocitaria: linfo-monocitosi(>50-60%) con neutropeniaPresenza nel sangue periferico dei mononucleatiatipici o virocitiAumento delle transaminasi (100-200 U/L)Raramente: lieve piastrinopenia, aumento di fosfatasi alcalina e bilirubina

Diagnosi di laboratorio

Reazione di Paull-Bunnell: ricerca Ab eterofiliprime 2 settimane: 60%> 4 settimane: 80-90%dopo alcuni mesi: negativizzazione

Ricerca anticorpi anti-EBV(immunofluorescenza indiretta-immunoenzimatica):IgM e IgG anti-antigene capsidico (EB-VCA)IgG anti-antigene nucleare (EB-NA)IgG anti-componente diffusa antigene precoce (EB-EA)

Evoluzione

Risoluzione spontanea di febbre e faringotonsillite in circa 10-14 giorniRisoluzione spontanea di astenia, linfoadenomegalie e splenomegalia nell’arco di 2-4 settimaneInfezione cronica persistente → “sindrome da affaticamento cronico” (?):- astenia spiccata e persistente- febbricola, cefalea- artro-mialgie- depressione psichica

Complicanze

Rottura della milza con emorragia (anche per traumi modesti)Anemia emoliticaPorpora piastrinopenicaFaringo-tonsillite battericaDispnea da ostacolato flusso aereoMeningo-encefalite, sindrome di Guillain-Barré (<1%)Abnorme proliferazione e disseminazione di EBV (immunodeficienza)Abnorme produzione di anticorpi anti-EBV (sindrome XLP o sindrome di Duncan)

Diagnosi differenziale

Sindrome mononucleosica da CMV (faringotonsillite essudativa e linfoadenomegalie laterocervicali più rare e meno evidenti)Toxoplasmosi linfoghiandolare (febbre moderata o assente, leucocitosi modesta o assente, faringotonsillite assente)Rosolia (leucocitosi assente, faringotonsillite assente, rash maculo-papuloso pallido ad elementi di piccole dimensioni)Leucemia (faringotonsillite assente, condizioni generali gravi, gravi alterazioni ematologiche con quadro cellulare periferico monomorfoper la presenza dei blasti)Epatite virale acuta (diverso quadro clinico, leucocitosi assente, transaminasi marcatamente aumentate)Faringotonsillite batterica (leucocitosi neutrofila, sintomi e segni clinici locali, transaminasi normali)

Terapia

Riposo a domicilio per 2 settimaneTerapia generalmente sintomaticaNei casi con febbre elevata, essudato faringo-tonsillarespiccato, disfagia, dispnea, linfoadenomegalie voluminose, sindromi neurologiche, miocardite, pericardite, anemia emolitica, piastrinopenia grave:- prednisone (20-60 mg/die), a scalare, per 7-14 giorniAcyclovir, vidarabina, interferoni (?)Evitare attività fisica per almeno 4 settimane dalla guarigioneEvitare donazione di sangue per almeno 6 mesi dall’inizio della malattia