25/10/2010Prof.Buja

Giulia Bano

LE BASI DELL’ELETTROCARDIOGRAMMA

Il cuore è un organo che ha un’attività elettrica e un’attività meccanica: per avere l’attività meccanica deve esserci quella elettrica. A tal scopo c’è un segnapassi principale, il Nodo del seno (NSA), situato fra la vena cava superiore e l’atrio di destra, costituito da cellule specializzate che hanno la capacità di autoripolarizzarsi. L’impulso partito dal NSA va al Nodo atrioventricolare (NAV) attraverso tre vie principali. Una volta si pensava che queste vie fossero costituite da tessuto specializzato, come nel fascio di His o nelle branche, in realtà però non esiste tessuto specializzato nell’atrio ma vi sono delle vie preferenziali di attivazione che partono dal NSA, vanno nella parete laterale dell’atrio di destra, poi nella parete posteriore e poi al nodo atrioventricolare. Contemporaneamente si ha un processo di attivazione nella parete settale che va al nodo anteriormente, c’è poi un fascio particolarmente importante che dal nodo del seno e dall’atrio destro va all’atrio di sinistra. Queste non sono vie anatomicamente preformate nell’atrio, ma percorse dal fronte d’onda diretto dall’atrio al ventricolo.Una volta arrivata al NAV, l’attivazione elettrica si ferma momentaneamente per organizzarsi perché, quando arriva al fascio di His e alle branche, deve essere omogeneamente distribuita. Una volta arrivata alla branca destra e sinistra, deve infatti attivare in maniera progressiva il setto, il ventricolo destro e sinistro in modo da ottenere un’attivazione meccanica sequenziale. In presenza di un disturbo di conduzione, ad es. nel blocco di branca sinistro, si attiva prima tutta la parte destra del cuore che si contrae prima della sinistra in modo totalmente disomogeneo, provocando quindi una disfunzione ventricolare importante, una diminuzione della portata e quindi una cardiopatia legata solamente al disturbo di conduzione.L’attività elettrica quindi ha lo scopo di attivare il cuore in modo che si contragga in maniera omogenea.

Ad inventare l’ECG è stato Einthoven nel 1906. Oggi l’ECG è il mezzo diagnostico più semplice da usare, che costa poco ed è altamente efficace; è quello usato maggiormente in qualsiasi tipo di patologia e consente di fare diagnosi altrimenti non possibili.L’ECG è formato da 12 derivazioni che ci consentono di vedere bene come si distribuiscono le forze elettriche. Per esempio se la forza elettrica è prevalentemente verso sinistra vuol dire che è presente una ipertrofia sinistra.

Un tracciato elettrocardiografico è diviso in quadratini più grandi e più piccoli: orizzontalmente

I quadrati grandi sono lunghi 5 mm che, allo scorrimento di 25 mm/sec, corrispondono a 0.2 sec di durata

I quadrati piccoli sono lunghi 1 mm e quindi corrispondono a 0.04 sec verticalmente

Il quadrato grande misura 5 mm e quindi 0.5 mmV Il quadrato piccolo misura 1 mm e quindi 0.1 mmV

Tutto ciò serve per valutare la velocità con cui corre l’onda, misurare la frequenza, la durata e in senso verticale per vederne l’altezza che indica che l’onda sta andando verso l’elettrodo esplorante. Se per es. l’altezza dell’onda è superiore ad un certo valore, essa indica ipertrofia, se inferiore indica necrosi.Quindi: -asse verticale: voltaggio (ipertrofia o necrosi)-asse orizzontale: distanze e frequenze.

Sono distinguibili varie onde nel tracciato elettrocardiografico: Onda P,onda di attivazione atriale; Complesso QRS, onda di attivazione ventricolare che, se più largo, indica un blocco di branca; intervallo PR che normalmente misura 0.20 sec e, se superiore, indica un BAV di I grado, l’intervallo QT che comprende la depolarizzazione e la ripolarizzazione del ventricolo ed è

fondamentale in pz che hanno delle aritmie ipercinetiche ventricolari, morte improvvisa durante l’infarto, etc.

nella slide che segue, vediamo dunque per ogni onda, l’intervallo considerato normale, le alterazioni più comuni di una riduzione o di un aumento della durata.

INTERVALLO NORMALE RIDOTTO AUMENTATO

PR 0.12-0.20 sec Pre-eccitazione

Ritmo giunzionale

Blocco AV I° grado

QRS <0.10 sec Blocchi di branca

Extrasistole ventricolare

Tossicità da farmaci (chinidina e simili)

Iperkaliemia severa

QT QTc≤0.44 sec Ipercalcemia

Tachicardia

Ipocalcemia

Ipokaliemia (intervallo QU)

Ipomagnesemia

Ischemia miocardica

QT lungo congenito

Tossicità da farmaci (es., chinidina)

QTc=QT/(V (R-R))

Il NSA è una struttura molto piccola: mettendo direttamente su di esso un elettrodo, si rileverà un’attivazione ma non è generata una corrente tale da essere visibile dall’esterno. Sul tracciato di superficie vedremo quindi una isoelettrica; la depolarizzazione atriale dà lo’onda P, non molto alta perché la massa dell’atrio non è tale da giustificare un’onda importante; l’attivazione poi si dirige al NAV, e sul tracciato corrisponde all’intervallo PR che indica quanto tempo impiega l’impulso per arrivare dal NSA ai ventricoli; successivamente si attivano i ventricoli e quindi si ha il complesso QRS, più grande dell’onda P per la massa maggiore; terminata l’attivazione dei ventricoli, momentaneamente non c’è alcuna attività elettrica (tratto ST), compare poi l’onda T che corrisponde alla ripolarizzazione.

Potenziale d’azione monofasicoPrendiamo una cellula cardiaca a riposo e mettiamo un elettrodo all’interno per registrare l’attività elettrica: troveremo che, a riposo, la cellula all’interno è totalmente elettronegativa. Dentro infatti prevalgono gli ioni negativi rispetto all’esterno grazie alla membrana cellulare, del tutto impermeabile in condizioni di riposo. Il potenziale risulta quindi -85 mV all’interno rispetto all’esterno. Se la cellula viene eccitata con un catetere o uno stimolo elettrico, la membrana diventa permeabile ad alcuni ioni:ioni Na+ entrano nella cellula e l’interno diventa elettropositivo (il potenziale inizia ad aumentare arrivando a valori superiori a 0 mV). Da questo momento comincia quindi la fase di ripolarizzazione, che cerca di riportare il potenziale ai valori di riposo di -85 mV: la membrana diventa

permeabile al K+, che esce e ristabilisce il potenziale di riposo. Vediamo quindi che sono presenti due tipi di correnti: una depolarizzante di Na+, accompagnato poi anche dal Ca2+ in fase intermedia, e una ripolarizzante di K+.

Ogni struttura cardiaca ha il suo potenziale d’azione. In particolare quello del NSA è caratterizzato dal fatto che, a differenza delle altre cellule che alla fine della ripolarizzazione sono inerti, ha la capacità di auto depolarizzarsi (la membrana diventa nuovamente permeabile all’entrata di ioni, soprattutto Ca2+) . Le altre strutture invece hanno dei potenziali d’azione che, dopo la ripolarizzazione, si stabilizzano. Il NSA dunque si auto depolarizza, eccita la cellula atriale vicina e via via il segnale si sposta fino al NAV e ai ventricoli. Tutto ciò è regolato in modo che dall’attivazione del NSA vi sia un’omogenea attivazione elettrica dell’atrio e del ventricolo, per avere una altrettanto omogenea contrazione.

Fronte d’onda di depolarizzazione

Depolarizzatasi una cellula, il segnale viene trasmesso alla cellula vicina, che si depolarizza fino a diventare completamente elettropositiva, trasmettendo a sua volta l’impulso alla cellula vicina: si ha quindi un fronte d’onda dall’atrio in avanti.

Per definizione Einthoven ha deciso che tutto ciò che si avvicina all’elettrodo esplorante è visto come un’onda positiva all’ECG. L’attività elettrica che prende corpo nell’atrio è misurabile, visibile come un fronte d’onda che si propaga, che è come un vettore con una direzione, un verso, un’intensità.

Le forze elettriche che si generano nel cuore sono innumerevoli poiché le cellule si depolarizzano una dopo l’altra: alla fine si avrà una risultante che corrisponde all’ attivazione dell’atrio, del NAV e del ventricolo. La risultante di tutte queste forze è quella ricevuta dall’ECG di superficie.Quindi: dopo l’attivazione del NSA si ha attivazione dell’atrio e si arriva al NAV (fronte d’onda positivo diretto verso il basso e in avanti). C’è poi un momento di “stand by”, quando si entra nel tessuto specializzato, in cui l’attivazione elettrica corre più velocemente ed è incanalata, non visibile all’ECG perché troppo piccola (tra la fine dell’onda P e l’inizio del QRS) quindi ci sarà un’isoelettrica, quando si attiva il ventricolo comincia a formarsi il QRS che è un’onda ampia poiché la massa è importante.

Sull’ECG quindi a seconda delle derivazioni si vedranno:onde negative:Qsi allontanaonde positive:Rsi avvicinaonde negative:Ssi allontanaAlla fine della depolarizzazione del ventricolo: isoelettrica perché non passano cariche elettriche e poi si ha ripolarizzazione data dall’onda T.

Riassumendo:P: depolarizzazione dell’atrioPR: attivazione passa attraverso NAV e fascio di HisQRS: attivazione dei ventricoliST: stand by elettricoT: ripolarizzazione e ritorno all’elettronegatività

Il triangolo di Einthoven e le derivazioni frontali

Come si fa a registrare l’onda e capirne la direzione?Einthoven ha pensato di porre il cuore al centro di un ipotetico triangolo (vedi immagine in alto a sinistra). Il vettore di attivazione cardiaca può essere proiettato quindi sul piano frontale su tre diverse derivazioni. D1: l’elettrodo negativo è sul braccio destro e l’elettrodo esplorante (positivo) è sul braccio sinistro. Su questa derivazione è possibile registrare una attività elettrica, diretta da destra a sinistra e quindi rilevata come positiva.

D2: l’elettrodo negativo è sul braccio destro, quello esplorante positivo è sul piede destro (ndr. Il prof ha detto piede destro, ma in teoria dovrebbe essere sinistro), D3: l’elettrodo esplorante positivo è sul piede destro, vede il vettore piccolo che si avvicina.

Poiché alcune tracce elettrocardiografiche non sono così nitide, Wilson ha introdotto la derivazioni aumented (tendono a vedere meglio le onde sul cuore) mettendo insieme i due elettrodi e l’elettrodo esplorante su spalla sinistra, destra o sul piede: aVL: negatività nel mezzo tra braccio destro e gamba, positività sul braccio sinistro aVR:negatività nel mezzo tra braccio sinistro e gamba, positività sul braccio destro aVF: negatività nel mezzo tra braccio destro e sinistro, positività nel piede

Tutte le forze dirette verso il basso saranno positive in aVF, tutte le onde dirette a destra saranno positive in aVR e quelle dirette a sinistra saranno positive in aVL.La base del ventricolo destro è in alto ed è l’ultima parte del cuore che si attiva. Il vettore che lo attiva va quindi verso l’alto, cioè verso la spalla destra. aVR quindi vede l’attivazione del ventricolo destro basale.

Sul piano frontale l’ECG è quindi costituito da sei derivazioni periferiche che visionano come le onde si avvicinano o si allontanano a seconda dell’attivazione elettrica.

Dobbiamo quindi scomporre le forze del ventricolo in tre vettori risultanti, i maggiori che si vedono all’ECG. 1. Il primo vettore è il Vettore settale:perché per motivi anatomici, elettrici e fisiologici,

l’attivazione del ventricolo avviene per prima nel setto superiore di sinistra perché così si omogeneizza in maniera perfetta la contrazione meccanica.Esso parte quindi dalla regione settale di sinistra e si sposterà verso destra.

2. Il secondo vettore è il principale ed è l’attivazione del ventricolo destro e del sinistro, la risultante di tutte queste forze sarà diretta verso sinistra e in basso verso sinistra e verso il basso perché nel cuore adulto il ventricolo sinistro ha una massa maggiore.(ad esempio in un’ipertrofia destra questo vettore sarà verso destra e cambierà l’ECG).

3. Alla fine l’attivazione della base del cuore genera un terzo vettore che va verso destra e verso l’alto.

Quindi in D1:I vettore va da sx a dx: letto come negativo onda Q (se non c’è la q in d1 l’attivazione elettrica avviene in maniera alterata)II vettore: letto come positivo perché si avvicina onda RIII vettore: letto come negativo perché si allontana onda S

In aVF che esplora la parete inferiore sul piano frontale:I vettore: non lo vede perché è a 90˚!II vettore: va verso il basso onda RIII vettore: si allontana onda S

Le derivazioni precordiali

Si vuole anche sapere dove va il vettore sul piano orizzontale, cioè come se lo vedessi dall’alto: attraverso le derivazioni precordiali V1, V2, V3, V4, V5, V6. Anche queste sono importanti perché, ad esempio se c’è un’ipertrofia sx, il vettore principale oltre ad andare verso sx va indietro (il ventricolo sx nel torace sta dietro al dx) e quindi si vedranno delle S molto importanti in V1, delle R molto importanti in V6 che consentono di fare la diagnosi.

V1: 4˚ spazio intercostale a destra dello sterno (registra l’attività cardiaca del setto);V2: 4° spazio intercostale a sinistra dello sterno (registra l’attività cardiaca nel setto);V3: intermedia tra V2 e V4 (registra l’attività cardiaca anteriore)V4: 5° spazio intercostale sulla linea medioclaveare (registra l’attività cardiaca anteriore);V5: 5° spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore (registra l’attività cardiaca laterale);V6: 5° spazio intercostale sulla linea ascellare media (registra l’attività cardiaca laterale).

Per ricordare come mettere gli elettrodi:V1-V2-V3 vanno messi secondo i colori del semaforo (rosso, giallo, verde);V4-V5-V6 vanno messi con i colori dei rispettivi elettrodi in ordine alfabetico (marrore, nero, viola).

Esempi di quadri patologici:

Ipertrofia dx: l’atrio dx è molto ingrandito quindi il vettore dell’atrio dx è molto più importante. L’onda P sarà grande in D2, D3, aVF perché l’attivazione elettrica che viene dall’alto dal NSA va verso il basso.

Ipertrofia sx: l’atrio sx è posteriore quindi vedremo onde molto importanti soprattutto nella V1.

Necrosi: la zona è muta da punto di vista elettrocardiografico perché non c’è attivazione elettrica quindi tutte le forze elettriche si allontanano da questa zona e si vedrà una q. Se la q è in D2, D3, aVF l’infarto sarà inferiore, anteriore se in V1, V2, V3, laterale se V5, V6.

Immacolata Giuliani14/12/2010

Riconsideriamo il Triangolo di Einthoven.In D1 la positività è a sinistra, questo vuol dire che l’elettrodo esplorante vede l’onda positiva quando essa si sposta da destra a sinistra: in un tracciato ECG il vettore rappresentato in rosso in figura, infatti, viene

indicato come una “R”.Analizzando lo stesso vettore nelle altre derivazioni, in D2 avremo anche una onda positiva (R), mentre in D3 avremo una isodifasica (la proiezione in D3 è un punto).

I vettori che attivano il ventricolo sono principalmente tre, risultanti di numerosissimi vettori (nell’immagine accanto corrispondenti ai numeri 1, 2, 3). In un cuore normale adulto (nel bambino è diverso) abbiamo questa classica disposizione: il PRIMO VETTORE appare in D1 (tracciato cerchiato in rosso) come una Q, il SECONDO VETTORE appare come una R alta, seguito da una S (negativa), corrispondente al TERZO VETTORE (che attiva la base, prevalentemente del ventricolo dx). Se in un ECG abbiamo un paziente che ha un vettore che va poco a sinistra e molto a destra, pensiamo che abbia una ipertrofia del setto o del ventricolo dx (identificabile in un tracciato con una R in V1).Se però guardiamo l’ECG di un bambino appena nato, vediamo che quasi tutti hanno una R in V1, perché c’è una prevalenza del ventricolo di destra. Nell’adulto invece il ventricolo sinistro è molto sviluppato quindi le forze di sinistra sono ovviamente più sviluppate, rappresentate da una importante onda R in V6 [il vettore di attivazione si

avvicina a V6] e da un’onda S in V1 [il vettore di attivazione si allontana da V1].È chiaro che noi analizziamo l’elettrocardiogramma su 12 derivazioni: deve essere possibile analizzare il vettore sia sul piano frontale che su quello orizzontale per avere una idea più precisa possibile della direzione del vettore (se in basso o in alto,a destra o sinistra, in avanti o indietro).Attenzione inoltre a posizionare gli elettrodi nelle giuste posizioni. Le derivazioni periferiche sono facilmente utilizzabili; per quanto riguarda le precordiali, invece, bisogna porre attenzione a posizionarle nel posto giusto.Ripetiamo la giusta posizione degli elettrodi:V1: 4˚ spazio intercostale a destra dello sterno (registra l’attività cardiaca del setto); se messa più in alto, non dà una misura esatta. Alcune volte, infatti, per esplorare un ventricolo dx che sta in alto e in avanti, si sposta in alto la V1, ad esempio nel 2° spazio.V2: 4° spazio intercostale a sinistra dello sterno (registra l’attività cardiaca nel setto);V3: intermedia tra V2 e V4 (registra l’attività cardiaca anteriore);V4: 5° spazio intercostale sulla linea medioclaveare (registra l’attività cardiaca anteriore);V5: 5° spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore (registra l’attività cardiaca laterale);V6: 5° spazio intercostale sulla linea ascellare media (registra l’attività cardiaca laterale).

V5 e V6 sono derivazioni che esplorano il ventricolo di sx, V1 e V2 esplorano il ventricolo di dx. Ci sono pazienti che hanno una cifosi e una scoliosi e hanno una rotazione del cuore verso dietro. In questo caso sarebbe utile fare delle derivazioni posteriori (V7, V8, V9).Se ho una destrocardia, con situs inversus, gli elettrodi vengono messi in modo speculare sull’emitorace destro.

B

GS

MISURARE LA FREQUENZA CARDIACA

Si può usare il righello solito o usare un altro metodo: si contano cioè i quadretti grandi tra un QRS e l’altro. Esempio: nell’ECG accanto abbiamo 5 quadrati grandi e quindi 60 bpm (dalla tabella in alto). Altrimenti si misura la distanza tra un QRS e l’altro in ms (un quadrato piccolo corrisponde a 0,04 s), si moltiplica quindi per il numero di boxetti piccoli. Nel tracciato in basso, per esempio, abbiamo 22 quadretti piccoli, moltiplichiamo 40 ms x 22 e abbiamo 880 ms. A questo punto si applica la formula in basso in cui 60000 ms è un valore fisso che va diviso, in questo caso, per 880 ms.

RITMI SOPRAVENTRICOLARI

A: Ritmo sinusale normale: notiamo l’onda P, il complesso QRS e la successiva onda T. Le immagini in figura sono di ECG fatti sul piano frontale: nelle aritmie, infatti, basta anche una sola derivazione per definire ritmicità e frequenza del polso (non interessa il vettore, ma l’eventuale presenza di extrasistoli).

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B: Bradicardia sinusale: FC<70 bpm.

C: Tachicardia sinusale: FC>100 bpm.

È chiaro che bisogna considerare la popolazione di appartenenza della rilevazione fatta: in un ECG di un bambino una frequenza di 60 bpm è tanto bassa, mentre in un giovane atleta è più che accettabile (in genere in questi ultimi FC=50 bpm); lo stesso vale per la tachicardia: una FC di 100 bpm in un bambino è normale, in atleti invece non è positivo. In uno che sta assumendo cocaina, 100 bpm non mi preoccupano. Altra nota da fare è che se si analizza un tracciato elettrocardiografico nella stessa persona fuori dalla mestruazione, si ha una FC<100 bpm, nel periodo mestruale invece 100 bpm è normale.

D: Aritmia sinusale: il soggetto ha un ritmo che normalmente è molto regolare, in questo caso però c’è una variazione tra gli intervalli PP o RR. Viene detta fasica ed è assolutamente normale in un giovane, un po’ meno dell’adulto e nell’anziano. Non è un segno di malattia in senso stretto; tipicamente è una normale reazione del cuore a stimoli che arrivano dall’esterno, in genere respiratori. Ogni volta che respiriamo infatti stimoliamo dei recettori polmonari che mandano segnali al cervello, si integrano e da qui parte un segnale per il nodo del seno che rallenta la frequenza. Questo riflesso è molto sviluppato nel giovane sano: serve per esempio negli atleti o in persone nevrotiche che, per diminuire la frequenza, fanno dei respiri profondi.

Tale tecnica del respiro è infatti stata appresa nella medicina orientale da moltissimo tempo (yoga, tecniche di rilassamento) perché il respiro è ciò con cui possiamo indirettamente controllare il cuore.

E: Ritmo atriale non sinusale: si notano subito le P negative (indicata nell’immagine dalla freccia rossa). Se l’attivazione nasce in un altro punto, detto ectopico, in D2 avremo una P negativa perché il vettore di attivazione del ventricolo si allontanerà, avrà cioè direzione opposta per attivare tutto l’atrio. Analizzando l’attivazione elettrica nelle 12 derivazioni, si può vedere se il segnale nasce dal nodo del seno o in un altro punto. Nel situs inverso il cuore è invertito, quindi l’attivazione è opposta. Vedremo in questo caso una P che si allontana dalla D1, quindi darà una P negativa in tale derivazione.

F: Sindrome del pacemacker atriale migrante (wandering pacemacker): P positiva in D2, D3, aVF: successione nel tracciato di una P positiva, P lievemente negativa, P intermedia, etc… questo significa che il pacemacker dominante del cuore è migrante. Spesso succede nei giovani ed è un problema banalissimo.

G: Tachicardia atriale multifocale (TAM): gli intervalli RR sono irregolari e la morfologia della P è diversa da battito a battito. Abbiamo una FC elevata, con inervalli PP e morfologia della P che cambiano ogni volta. La TAM talvolta si ha in soggetti che hanno uno scompenso. (notare l’immagine del paziente cianotico)

H: Tachicardia atriale parossistica (TAP): FC molto elevata. Le onde P sembrano negative e il paziente ha degli accessi, cioè eventi di tachicardia che si autorisolvono.

I: Flutter atriale: Tachicardia atriale con onde a dente di sega (onde F). Ha questa morfologia perché l’attivazione elettrica dell’atrio è un circuito elettrico molto veloce che raggiunge i 200 bpm e si esprime sull’ECG come rappresentato in basso. Il circuito è molto regolare.

J: Fibrillazione atriale: aritmia in cui non si vede un’onda P in nessuna derivazione. L’attivazione è dunque caotica nell’atrio con una conduzione atrioventricolare molto variabile. Il nodo atrioventricolare è nato per filtrare gli impulsi, in modo tale che non venga coinvolto il ventricolo. Le RR sono variabili perché non tutti gli impulsi vengono trasmessi.

K: Ritmo giunzionale, a 60 bpm di frequenza, in cui davanti al QRS non c’è una P. L’impulso nasce nella giunzione atrioventricolare e nel tracciato vediamo che il QRS è seguito in modo regolare da una P. L’attivazione elettrica dunque nasce in basso, retroconduce all’atrio dando una P negativa in D2, D3 e aVF.

RITMI VENTRICOLARI

L’intervallo normale P-QRS è max 0.20, oltre siamo in blocco atrioventricolare.L’intervallo PQ identifica il tempo che ci mette l’attivazione a raggiungere il ventricolo. Trovare un QRS con un PR <0,12 vuol dire che ci vuole troppo poco tempo per trasmettere il segnale. Se PR>0,20 c’è invece un ritardo e quindi possiamo dedurre che c’è un ostacolo nella conduzione. Nell’immagine in basso invece notiamo un QRS largo, quindi deduciamo che esiste un ritardo nel ventricolo (disturbo di conduzione intraventricolare o interventricolare). Bisogna poi stabilire che tipo di disturbo è presente, se un blocco di branca sx o dx: per decidere se si blocca

una o altra occorre guardare l’ECG su 12 derivazioni e stabilire la direzione del vettore.

SINDROME DI WOLFF-PARKINSON-WHITEIl PR è corto e ci sono una accelerazione dal nodo del seno al ventricolo e un impastamento iniziale dell’onda R. L’onda delta da preeccitazione del ventricolo è segno di una iperattivazione. In genere gli impulsi del NSA possono essere trasmessi al ventricolo attraverso una sola via. Atrio e ventricolo sono infatti collegati attraverso nodo, fascio di His e branche. Il corpo centrale fibroso non

consente una attivazione al di fuori. Se il PR è corto vuol dire che c’è una accelerazione, forse perché esiste una via anomala. Nel cuore del feto, l’attivazione da atrio a ventricolo avviene attraverso il nodo atrioventricolare e fascetti di muscolo che collegano atrio e ventricolo. Il bambino nasce, si ha riassorbimento fisiologico, legato a apoptosi di cellule che lasciano solo il fascio di His come sistema di conduzione. Se ne resta uno, abbiamo un’altra via anomala, e la via di attivazione sarà quindi su due vie. Visto che il tessuto è muscolare, la conduzione sarà velocissima: il NSA si attiva, parte l’attivazione nell’atrio e contemporaneamente arrivano le attivazini della via anomala e di quella normale. Si avrà dunque un battito di fusione e l’onda delta è l’attivazione del ventricolo che si è attivato fuori dal tessuto normale. È quindi la somma di due fronti d’onda che nascono nell’atrio e arrivano al ventricolo su du strade diverse, fondendosi. L’onda delta è espressione di tale attivazione.

Nel primo tracciato (B.3.a.) si nota un ritmo di circa 30-40 bpm e un QRS largo. Possiamo dire che è un ritmo ventricolare (manca la P) a QRS largo. Il segnale nasce distale a destra, dando un ECG come blocco di branca sinistra. Al contrario se nasce a sinistra, dà un quadro elettrocardiografico simile al blocco di brannca destra.Nel terzo tracciato dell’immagine (B.3.c.), vediamo una tachicardia ventricolare, frequente nell’infarto miocardico. Ci sono alcune tachiacardie ventricolari che nascono in pazienti con infarto e tachicardie ventricolari che sono idiopatiche e nascono in zone particolari del cuore in soggetti sani. Guardando il QRS possiamo capire se tale tachicardia è in cuore sano o ammalato.

A lato vediamo il tracciato di una fibrillazione ventricolare. Se il paziente non viene defibrillato, è morto. Qualche volta il paziente è in blocco completo e noi mettiamo un catetere nel ventricolo di destra del paziente (perché meglio raggiungibile e soggetto a pressioni più basse) e stimoliamo ilcuore: vedremo un QRS con spike. Un ritmo indotto da pacemacker, infilato in punta del ventricolo di destra, avrà QRS nelle periferiche (D2,D3 e aVF) negativo, mentre in V1 vedremo l’attivazione negativa. Una attivazione di pacemacker in D2, D3,aVF e in V1 positiva, vuol dire che siamo entrati nel ventricolo di sinistra e abbiamo perforato il setto.