[MED ITA] ECG FACILE HAMPTON

7/25/2019 [MED ITA] ECG FACILE HAMPTON

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ECGFACILE Traduzione della 5 edizione inglese di: The ECG made easy

John R. HamptonProfessore di cardiologia

Universit di Nottingham, Nottingham, UK

Versione italiana a cura di

[email protected]

Edizioni HACKMED.ORGPpppppppeeeeeeerrrrrrrrrrrrrrlllrrrrruuuuulul uuggugggiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiia
mailto:[email protected]:[email protected]


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[email protected] John Hampton - CAPITOLO 1 http://www.hackmed.org

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INTRODUZIONE

ECG facile stato pubblicato per la prima volta nel 1973: da allora sono state vendute pidi 250 000 copie in tutto il mondo. Il libro stato tradotto in tedesco, in francese, inspagnolo, in italiano, in portoghese, in indonesiano ed in giapponese.Non abbiamo voluto scrivere un manuale completo di elettrofisiologia n un manuale diinterpretazione elettrocardiografica, ma una introduzione all'ECG destinata agli studenti in

medicina, agli infermieri specializzati ed al personale paramedico. In oltre, l'ECG facile,costituir un'occasione di ripasso per tutti coloro i quali hanno dimenticato quanto appresoda studenti.L'ECG non dovrebbe essere un argomento preoccupante: come la maggior parte dellepersone pu guidare la macchina senza avere conoscenze avanzate in meccanica, cos lamaggior parte delle persone pu interpretare un ECG senza addentrarsi troppo nelle suecomplessit.Questo libro incoraggia il lettore ad accettare l'idea che l'ECG veramente facile dacapire, e che il suo utilizzo parte naturale dell'esame obiettivo.L'ECG facile, dovrebbe aiutare gli studenti a prepararsi agli esami: ma per acquisirecompetenze cliniche e fiducia in se stessi, niente pu rimpiazzare la lettura di un grannumero di tracciati ECG.Il titolo "ECG facile" ci stato suggerito 25 anni fa da Tony Mitchell, Professore dimedicina all'universit di Nottingham, a Nottingham in Inghilterra. Cogliamo questaoccasione per esprime la nostra sincera gratitudine a lui ed alle molte altre persone che cihanno permesso di migliorare l'opera lungo il corso degli anni, in particolar modo ai moltistudenti che, con le loro critiche costruttive ed i loro utili commenti, ci hanno convinto pi diprima che l'ECG veramente facile da capire.

John HamptonNOTTINGHAM, 1997


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INDICE

CAP. 1 Che cosa l'ECG?

CAP. 2 La conduzione ed i suoi problemi.

CAP. 3 Il ritmo cardiaco.

CAP. 4 Anomalie dell'onda P, QRS e T.


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CAPITOLO 1

CHE COSA E' L'ECG?

L'ECG un elettrocardiogramma. Sappiate che:

Principi

Quando avrete terminato di leggere questo libro, voi sarete in grado di affermare che:

1. L'ECG facile da capire.2. La maggior parte delle anomalie dell'ECG hanno una spiegazione razionale.

COSA POSSIAMO ASPETTARCI DALL'ECG?

La diagnosi clinica si basa essezialmente sulla storia clinica del malato ed in misuraminore sull'esame obiettivo.L'ECG pu per apportare delle utili informazioni per una corretta diagnosi ed, in alcunicasi, gioca una ruolo di primo piano nella scelta del trattamento terapeutico. E' bene,dunque, considerare l'ECG come uno strumento utile nella diagnosi e non semplicementefinalizzato a se stesso.L'ECG essenziale per la diagnosi e quindi per il trattamento dei problemi del ritmocardiaco, ci orienta nell'eziologia dei dolori toracici e nell'utilizzazione del trattamentotrombolitico dell'infarto del miocardio. Inoltre contribuisce a diagnosticare la causa diproblemi respiratori.L'interpretazione dell'ECG basata sulla identificazione della morfologia dei tracciati:

tenendo conto di qualche regola semplice, applicando dei principi base, l'ECG pu essereanalizzato facilmente.Queste regole saranno presentate in questo capitolo.

ELETTRICITA' CARDIACA

La contrazione di ogni muscolo si accompagna a modificazioni elettriche chiamate"depolarizzazioni" che possono essere registrate da elettrodi fissati alla superficie delcorpo. Poich, in questo modo, saranno messe in evidenza tutte le depolarizzazionimuscolari, le modificazioni legate alla contrazione del muscolo cardiaco saranno visibilisolo se il soggetto sar completamente disteso e rilassato, per evitare la contrazione dei

muscoli scheletrici.Nonostante il cuore abbia 4 cavit, dal punto di vista elettrico possiamo condiderarnesoltanto 2: una costituita dai 2 atri e l'altra dai 2 ventricoli.


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Schema del circuito elettrico del cuore

La depolarizzazione inizia in unaregione di tessuto specializzatodell'atrio destro detta NODO SENO

ATRIALE (SA) o NODO SINUSALE(Keith e Flack). L'onda didepolarizzazione si propaga, poi, allecircostanti fibre muscolari atriali.E' necessario un certo intervallo ditempo perch l'onda di depola-rizzazione raggiunga una seconda

zona specializzata nell'atrio destro: il NODO ATRIO VENTRICOLARE (AV).Quindi l'onda di depolarizzazione si propaga lungo un tessuto di conduzione specializzato:inizialmente una via unica, il fascio di HIS, che poi si divide a livello del settointerventricolare in una branca destra ed in una branca sinistra.

Nella massa ventricolare, la conduzione dell'onda pu avvenire velocemente grazie aduna altro tipo di tessuto specializzato nella conduzione, le fibre di Purkinje.

Il ritmo cardiaco

Il termine "ritmo sinusale" definisce quel ritmo cardiaco che inizia nel NODO SA, la partedel cuore che regola fisiologicamente la sequenza di attivazione elettrica cardiaca.Come vedremo in seguito, alcune volte, l'attivazione elettrica del cuore pu iniziare in zonediverse dal nodo SENO ATRIALE.

MORFOLOFIA DELL'ECG

La massa muscolare degli atri relativamente piccola e le modificazioni elettriche cheaccompagnano la loro contrazione sono deboli. Le contrazioni degli atri provocanosull'ECG un onda chiamata P; poich la massa ventricolare maggiore, quando i ventricolisi contraggono, si produce una deflessione di ampiezza maggiore sull'ECG: ilcomplesso QRS. L'onda T dell'ECG generata dal ritorno della massa ventricolare allostato elettrico di riposo (ripolarizzazione).

L'ECG normale ha questa morfologia caratteristica:

Le lettere P, Q, R, S e T sono state scelte in modo casuale. Le deflessioni P, Q, R, S e Tsono tutte chiamate onde; l'insieme formato dalla onda Q, R e S un complesso; el'intervallo (o spazio) tra l'onda S e l'onda T e denominato "tratto ST".


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Definizioni

Le differenti parti del complesso QRS utilizzano lettere che sono state scelte a caso.

Se la prima deflessione rivolta verso il basso, viene chiamata onda Q.

Una deflessione verso l'alto una onda R (indipendentemente che siapreceduta o meno da una onda Q.

Una deflessione verso il basso preceduta da una onda R un'onda S(indipendentemente che sia preceduta o meno da una onda Q).

Tempi e velocit

L'ECG viene tracciato su carta millimetrata che avanza a velocit costante e standard:questo il principio fondamentale degli elettrocardiografi.Ogni grande quadrato corrisponde a 0,2 secondi, in modo tale che ci siano 5 grandiquadrati al secondo e 300 al minuto. Un fenomeno come il complesso QRS che si ripeteuna volta nella distanza di grande quadrato ha una frequenza di 300 bpm.Si pu calcolare rapidamente la frequenza cardiaca tenendo conto che:

se l'intervallo R-R di

1 gran quadrato, la frequenza di 300 bpm2 gran quadrati, la frequenza di 150 bpm3 gran quadrati, la frequenza di 100 bpm4 gran quadrati, la frequenza di 75 bpm5 gran quadrati, la frequenza di 60 bpm6 gran quadrati, la frequenza di 50 bpm


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Come la lunghezza tra le onde R, misurata in quadrati, permette di calcolare la frequenzacardiaca, cos la distanza tra le differenti parti del complesso P-QRS-T correlata altempo di conduzione tra le differenti parti del cuore.L'intervallo PR (calcolato dall'inizio dell'onda P all'inizio del complesso QRS) corrispondeal tempo impiegato dall'onda di depolarizzazione per propagarsi dal nodo SA, al muscolo

atriale, quindi al nodo AV, ed al fascio di HIS.La maggior parte dell'intervallo occupato dal tempo impiegato per giungere al nodo AV.L'intervallo PR normale di 0,12-0,2 sec (3-5 quadratini). Se l'intervallo PR molto corto,vuol dire che la depolarizzazione atriale cominciata vicino al nodo AV o che esistonodelle anomalie nella conduzione tra gli atri ed i ventricoli.

La durata del complesso QRS indica il tempo che necessario affinch l'onda si propaghinei ventricoli: questa normalmente 0,12 sec (3 quadratini) o poco meno: ogni anomalianella conduzione rallenta i tempi e allarga il complesso QRS.

Registrazione di un ECG

I segnali elettrici sono raccolti sulla superficie del corpo da cinque elettrodi, 4 fissati ad

ogni arto (responsabili delle immagini in DI, DII, VL, VF, DIII,VR) ed uno fissato con 6ventose sulla faccia anteriore del torace nelle diverse posizioni: V1, V2, V3, V4, V5, V6.L'elettrocardiografo confronta i fenomeni elettrici registrati nelle diverse posizioni e litrascrive sul tracciato.Ogni derivazione guarda l'attivit cardiaca da un punto di vista differente e produce,quindi, un'immagine elettrocardiografica diversa.Non necessario ricordarsi quali elettrodi corrispondono a determinate derivazioni, ma necessario controllare che gli elettrodi siano posizionati correttamente.Come vedremo, l'ECG costituito da immagini caratteristiche ed il tracciato, nel suoinsieme, non pu essere correttamente interpretato se gli elettrodi non sono posizionati neipunti giusti.


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ECG a 12 derivazioni

L'interpretazione dell'ECG facile tenendo ben presenti gli angoli dai quali le diversederivazioni guardano il cuore.Si pu supporre che le sei derivazionistandard, registrate dagli elettrodi fissati agli arti,

guardino il cuore su un piano sagittale, di profilo (VL, DI, DII guardano il lato sinistro delcuore; VR guarda l'atri destro; DIII, VF guardano la parete inferiore del cuore).

Cosi le derivazioni DI, DII, VL guardano la faccia laterale sinistradel cuore, DIII e VF la

faccia inferiore del cuore e VR l'atrio destro. (Da tutto ci ne consegue che, peresempio, la localizzazione di un onda Q, espressione di un infarto, in DIII e VR suggerisceuna necrosi sulla faccia inferiore del cuore; in DI, DII e VL suggerisce invece una necrosisulla faccia laterale sinistra.)La derivazione V (precordiale) e fissata sulla parete toracica per mezzo di 6 ventose, ed registrata in 6 posizioni diverse situate tutte sopra il 4 o 5 spazio intercostale

.


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Le sei derivazioni guardano il cuore su un piano orizzontale (vedi disegno sotto), dallaparete anteriore fino al lato sinistro.

Cos V1 e V2 esplorano il ventricolo destro, V3e V4 il setto interventricolare, V5 e V6guardano rispettivamente la parete anteriore elaterale del ventricolo sinistro: ne consegueche un'onda Q in V1 e V2 espressione di uninfarto ventricolare destro, un onda Q in V5 eV6 invece espressione di un infarto delventricolo sinistro.)

Come per le derivazioni degli arti, ogni derivazione precordiale mostra un'immagine

differente caratteristica.

Realizzare un ECG

Quando si realizza un ECG:

1. Per evitare tremori muscolari il soggetto deve essere sdraiato e rilassato.2. Bisogna connettere gli elettrodi agli arti e assicurarsi che sia stati posizionati

correttamente.

3. L'elettrocardiografo deve essere "calibrato" (di solito avviene automaticamenteall'accensione del elettrocardiografo).

4. Per registrare le sei derivazioni standard: tre o quattro complessi sono sufficienti.


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5. Le sei derivazioni V, precordiali, devono essere registrate accuratamente.

MORFOLOGIA DEL COMPLESSO QRS

Ora dobbiamo considerare perch l'ECG ha un aspetto diverso per ogni derivazione.

Il complesso QRS nelle derivazioni degli arti

L'elettrocardiografo costruito in modo tale che per ogni onda di depolarizzazione che siavvicina all'elettrodo, si genera sul tracciato un onda rivolta verso l'alto, e per ogni onda didepolarizzazione che si allontana dall'elettrodo, si genera sul tracciato una onda rivoltaverso il basso.L'onda di depolarizzazione si propaga dal cuore seguendo, nello stesso tempo, diversedirezioni, ma la deflessione del complesso QRS indica la direzione media verso la quale

l'onda si propaga nei ventricoli.

Se il QRS per la maggior parte rivolto verso l'alto (cio l'onda R pi ampiadell'onda S), l'onda di depolarizzazione si avviciner alla derivazione cheregistra questa onda.

Se il QRS per la maggior parte rivolto verso il basso (cio l'onda S pi ampiadell'onda R), l'onda di depolarizzazione si allontaner dalla derivazione cheregistra questa onda.

Quando l'onda di depolarizzazione si sposta ad angolo retto rispetto alladirezione della derivazione, le onde R ed S sono di uguale ampiezza.

Le onde Q hanno un significato particolare (generalmente infarto transmurale) che verrtrattato in un altro capitolo.

L'asse elettrico cardiaco

VR e DII guardano il cuore da direzioni perfettamenteopposte. Vista di fronte, l'onda di depolarizzazione sipropaga da ore 11 a ore 5: le deflessioni sultracciato saranno per la maggior parte negative(dirette verso il basso) in VR (infatti per questaderivazione l'onda di depolarizzazione di allontana) eper la maggior parte positive (dirette verso l'alto) perDII (infatti per questa derivazione l'onda didepolarizzazione si avvicina).


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Si chiama asse elettrico cardiaco la direzione media di propagazione dell'onda didepolarizzazione nei ventricoli. E' utile verificare la direzione di questo asse. Si pu

dedurre la direzione dell'asse elettrico a partire dai complessi QRS nelle derivazioni DI, DIIe DIII.L'asse normale (ore 11 -> ore 5) traduce un'onda di depolarizzazione che si propaga versole derivazioni DI, DII e DIII e che quindi caratterizzata da un'onda che nel tracciato ECGsar per la maggior parte diretta verso l'alto (positiva) in DI, DII e DIII.La deflessione sar pi ampia in DII che in DI o DIII.

ASSE ELETTRICO NORMALE

Se il ventricolo destro si ipertrofizza, l'asse elettrico ruota verso destra. La deflessione inDI diventa negativa e la deflessione in DIII diventa pi positiva. Questa condizione sichiama "deviazione assiale destra" ed indice di condizioni polmonari che determinanouna sovraccarico cardiaco (cuore polmonare) o malformazioni cardiache congenite.

DEVIAZIONE ASSIALE DESTRA


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Quando il ventricolo sinistro si ipertrofizza, l'asse pu spostarsi verso sinistra: il QRSdiventa in gran parte negativo in DIII, le deviazioni assiali sinistre diventano significativaquando si accompagnano ad una deflessione negativa in DII.

DEVIAZIONE ASSIALE SINISTRA

Nel caso di una deviazione assiale sinistra, il difetto generalmente legato ad unproblema di conduzione piuttosto che ad un aumento di massa ventricolare sinistra(capitolo 2).Le deviazioni assiali destre e sinistre sono raramente significative da sole, ma la loropresenza deve spingervi alla ricerca di altri segni di ipertrofia destra e sinistra (capitolo 4).

Il QRS nelle derivazioni V precordiali

La forma del complesso QRS nelle derivazioni precordiali determinata da 2 fattori:

1. Il setto interventricolare depolarizzato per primo e l'onda di depolarizzazione sipropaga, nel setto, da sinistra verso destra.

2. In un cuore normale, c' pi muscolo nella parete del ventricolo sinistro e diconseguenza,la depolarizzazione del ventricolo sinistro ha pi influenza nell'ECGrispetto a quella del ventricolo destro.

Le derivazioni V1 e V2 guardano l'attivit elettrica del ventricolo destro. Le derivazioni V3e V4 quella del setto interventricolare e V5 e V6 quella del ventricolo sinistro.

Il complesso QRS pu essere diviso in 2fasi: la prima traduce la depolarizzazionedel setto interventricolare, la seconda ladepolarizzazione della massa ventricolare(non settale).

PRIMA FASE DEL COMPLESSO QRS

In una derivazione ventricolare destra ladeflessione sar prima verso l'alto (onda R,perch l'onda di depolarizzazione del


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settova da sinistra verso destra). Al contrario, in una derivazione ventricolare sinistra, ladeflessione sar prima verso il basso (NB: l'onda Q settale ha caratteristiche diverserispetto a l'onda Q dell'infarto transmurale: la profondit dell'onda Q settale inferiore a2mm e la sua larghezza inferiore a 1mm).

SECONDA FASE DEL COMPLESSO QRS

La depolarizzazione della massa muscolareventricolare (non settale), in una derivazioneventricolare destra, produce una deflessioneverso il basso (onda S) mentre in una derivazioneventricolare sinistra, produce una deflessioneverso l'alto (onda R).

La depolarizzazione ventricolare sinistra di

ampiezza maggiore data la notevole massamuscolare, e quindi maschera totalmente ladepolarizzazione del ventricolo di destra..

Quando tutto il miocardio depolarizzato, l'ECG registra una linea isoelettrica.

Di conseguenza, nelle derivazioni precordiali il complesso QRS mostra una progressioneregolare da V1 (dove maggiormente verso il basso) a V6 dove principalmente versol'alto. Il punto di transizione dove le 2 onde si eguagliano in ampiezza indica la posizionedel setto interventricolare.


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Se il ventricolo destro ipertrofizzato, ed occupa pi spazio del normale, il punto ditransizione si sposta verso V4-V5. Questa condizione caratteristica delle pneumopatiecroniche.

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COME DESCRIVERE UN ECG

Adesso siete in grado di presentare un ECG. La presentazione consiste in una descrizioneseguita da una interpretazione.

La descrizione segue sempre lo stesso ordine:

1. Ritmo.2. Asse elettrico cardiaco.3. Intervalli di conduzione.4. Descrizione dei complessi QRS.

5. Descrizione del tratto ST e delle onde T.

NOZIONI DA RICORDARE

1. L'ECG si ottiene dalle modificazioni elettriche che accompagnano l'attivazione degli atrie poi dei ventricoli

2. L'attivazione degli atri produce l'onda P3. L'attivazione dei ventricoli produce il complesso QRS4. Quando l'onda di depolarizzazione si propaga verso una derivazione, la deflessione,

registrata in quella derivazione, sar verso l'alto, in caso contrario verso il basso.5. Il setto interventricolare si depolarizza da sinistra verso destra.6. In un cuore normale il ventricolo sinistro esercita pi influenza sull'ECG del ventricolo

destro.


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CAPITOLO 2

LA CONDUZIONE ED I SUOI PROBLEMI

Abbiamo visto precedentemente che l'attivazione elettrica comincia normalmente nel nodoseno atriale e genera un'onda di depolarizzazione che si propaga dal muscolo atrialeverso il nodo atrio ventricolare, per raggiungere poi, attraverso il fascio di Hised i suoirami, i ventricoli. La conduzione di questo fronte d'onda pu essere ritardata o bloccata inqualsiasi punto.

Principi

1. L'ECG facile da capire2. I problemi della conduzione sono semplici da analizzare, a condizione che si tenga ben

presente il circuito elettrico del cuore.

Bisogna ricordarsi che la depolarizzazione inizia sempre nel nodo seno atriale. L'analisidel ritmo cardiaco sar effetuata sulla derivazione che permette di studiarlo al meglio:molto spesso, ma non sempre, si tratta di DII o V1.

PROBLEMI DI CONDUZIONE NEL NODO AV E NEL FASCIO DI HIS

Il tempo di percorrenza dell'onda di depolarizzazione dal nodo seno atriale fino ai fascimuscolari ventricolari messo in evidenza nel tratto PR e non mai superiore (incondizioni normali) a 0,2 s (dai 3 ai 5 quadratini). Un'interferenza nel processo diconduzione provoca il fenomeno elettrocardiografico chiamato blocco cardiaco.

Blocco atri ventricolare di primo grado

Se ogni onda di depolarizzazione nata nel nodo seno atriale condotta verso il ventricolo,in ritardo rispetto al suo tempo fisiologico di percorrenza, l'intervallo PR risulta allungato equesto costituisce un blocco atrio ventricolare di primo grado.


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BLOCCO CARDIACO DI PRIMO GRADO

Nota: Un'onda P per complesso QRS Intervallo PR= 0,36 s

Un blocco di primo grado non significativo in se per se, ma pu essere espressione di undanno coronarico, di una cardite reumatica, di una intossicazione digitalica o di unosquilibrio elettrolitico.

Blocco cardiaco di secondo grado

Alcune volte, l'eccitazione non attraversa affatto il nodo atrio ventricolare o il fascio di His,Quando questo si verifica, la depolarizzazione intermittente: si parla, dunque, di bloccoatrio ventricolare di secondo grado.

Ci sono 3 varianti di questo tipo di blocco:

a) La maggior parte dei battiti sono condotti con un intervallo PR costante, ma ogni tantoc' una depolarizzazione atriale senza successiva depolarizzazione ventricolare.Questo il blocco di MOBITZ tipo II.

BLOCCO DI SECONDO GRADO

Note: L'intervallo PR dei battiti trasmessi costante. Un'onda P non seguita da un complesso QRS: si tratta di un blocco di secondo grado

b) Ci pu essere un ciclo ripetitivo, caratterizzato dall'allungamento progressivodell'intervallo PR, seguito dall'assenza della depolarizzazione ventricolare, seguita da

una nuova onda di depolarizzazione trasmessa con un intervallo PR corto. Questo ilfenomeno di Wenckebach.


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BLOCCO DI SECONDO GRADO (Tipo Weckenbach)

Note: Allungamento progressivo dell'intervallo PR. Un battito non trasmesso. Il successivo battito trasmesso ha un intervallo pi corto.

c) Ci pu essere una alternanza di battiti atriali trasmessi e non trasmessi,con il risultatoche le onde P sono pi dei complessi QRS. Questo tipo di blocco definisce unaconduzione 2/1 o 3/1.

BLOCCO DI SECONDO GRADO (Tipo 2/1)

Note: Due onde P per complesso QRS. Intervallo PR normale e costante quando i battiti sono trasmessi.

A questo proposito bisogna ricordarsi che un'onda P pu manifestarsi anche solo comeuna onda T deformata.

Note: Onda P su di un onda T, indentificabile solamente per la sua regolarit

Le cause del blocco di secondo grado sono le stesse di quelle del blocco di primo grado.Il blocco cardiaco di Mobitz tipo II ed il blocco 2/1 possono evolvere in un blocco cardiacocompleto o di terzo grado.

Si dice che si verifica un blocco cardiaco completo (blocco di terzo grado) quando ladepolarizzazione atriale normale, ma nessun battito trasmesso ai ventricoli. Quando


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questo si verifica, i ventricoli sono eccitati per un "meccanismo di fuga" lento (capitolo 3),con un centro di depolarizzazione situato nel muscolo ventricolare.

BLOCCO DI TERZO GRADO (Completo)

Note: Frequenza delle onde P: 90 bpm Frequenza dei complessi QRS: 36 bpm Assenza di relazioni tra l'onda P e il complesso QRS Complessi QRS di forma anormale a causa di una propagazione irregolare generata nel muscolo ventricolare

Un blocco completo pu costituire un fenomeno acuto che si manifesta in individui colpitida infarto del miocardio oppure pu essere uno stato cronico generalmente causato dauna fibrosi intorno al fascio di His. Un blocco completo pu inoltre essere la conseguenzadell'interessamento contemporaneo dei 2 rami del fascio di His.

PROBLEMI DI CONDUZIONE DELLA BRANCA DESTRA E SINISTRA DEL FASCIO DIHIS: BLOCCHI DI BRANCA

Se l'onda di depolarizzazione raggiunge normalmente il setto interventricolare, l'intervallotra l'inizio dell'onda P e la prima deflessione del complesso QRS (intervallo PR) sarnormale.Se c' una conduzione anormale lungo la branca destra o sinistra (blocco di branca) cisar un ritardo della depolarizzazione di una parte del muscolo ventricolare. Il temposupplementare necessario per la depolarizzazione di tutto il muscolo cardiaco provoca unallargamento del complesso QRS.Nel cuore normale, il tempo impiegato dall'onda di depolarizzazione per diffondersi dalsetto fino alle parti pi lontane del ventricolo non supera i 0,12 s (3 quadratini). Se ladurata della depolarizzazione superiore, la conduzione ventricolare ha dovuto seguire

una via anomala, e di conseguenza, pi lenta.Se un complesso QRS largo pu indicare un blocco di branca, quando la depolarizzazione iniziata nel nodo seno atriale, diversa la situazione di un allargamento del complessoQRS nel caso in cui l'onda non sia iniziata dal nodo seno atriale (capitolo 3).Il blocco della conduzione a livello delle 2 branche ha lo stesso effetto di un bloccocardiaco completo (terzo grado)Un blocco di branca destra (BBD) indica spesso l'esistenza di problemi nel cuore di destra,anche se immagini di BBD con una durata normale del complesso QRS sono moltospesso frequenti in soggetti in buona salute. Un blocco di branca sinistra (BBS) inveceindica sempre una malattia cardiaca del cuore sinistro. E' importante riconoscere lapresenza di questi blocchi di branca, perch un BBS esclude ogni interpretazione ulteriore

dell'ECG mentre un BBD no.


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Blocco di branca destra

In caso di BBD, non c' conduzione lungo la branca destra e la parete interventricolare sidepolarizza a partire dal lato sinistro. Questo comporta una onda R in derivazioneventricolare destra (V1) e una piccola onda Q in una derivazione ventricolare sinistra (V6).

L'onda si propaga, poi, al ventricolo sinistro, producendo una onda S in V1 e una onda Rin V6.


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necessario pi tempo del normale affinch l'onda raggiunga il ventricolo destro a causadel blocco della via normale della conduzione e, di conseguenza il ventricolo destro sidepolarizza dopo il sinistro. Nel tracciato vedremo comparire, dunque, una seconda ondaR (R1) in V1 e una onda S larga e profonda in V6.

L'immagine RSR1, ma con un complesso QRS di larghezza normale (inferiore a 120 ms), chiamata anche blocco di branca destra incompleto: spesso questa viene consideratacome una variante normale.

Blocco di branca sinistra

Se impedita la conduzione lungo la branca sinistra, il setto viene depolarizzato dadestra a sinistra (l'opposto di quanto avviene in condizioni normali), provocando unapiccola onda Q in V1 e una onda R in V6.


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Il ventricolo destro si depolarizza prima del sinistro e per questo, malgrado la massamuscolare pi piccola, c' una onda R in V1 ed una onda S in V6.

Una depolarizzazione ritardata del ventricolo sinistro provoca una onda S in V1 e unaonda R in V6.


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Nozioni da ricordareSi osserva meglio un BBD in V1, dove c' una immagine RSR1.

Note: Ritmo sinusale Intervallo PR normale Immagine RSR1 in V1 Onda S profonda.

Il BBS appare pi netto in V6 dove si osserva un complesso largo, che assomiglia alla

lettera M. L'immagine classica, con un aspetto a W in V1, non sempre visibilie.

Note: Ritmo sinusale Intervallo PR normale Allargamento del complesso QRS Aspetto ad M del complesso QRS osservato pi nettamente in V4-V6


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PROBLEMI DI CONDUZIONE ALLE ESTREMITA' DELLA BRANCA SINISTRA

A questo punto, bisogna considerare un p pi in dettaglio l'anatomia delle branche delfascio di His. La branca destra non ha rami importanti, invece la branca sinistra ne ha 2: ilramo anteriore ed il ramo posteriore.Di conseguenza, l'onda di depolarizzazione si propaga nei ventricoli seguendo 3 vie:

L'asse elettrico del cuore dipende dalla direzione media dell'onda di depolarizzazione deiventricoli (capitolo 1). Poich il ventricolo sinistro contiene pi massa muscolare delventricolo destro, esso esercita pi influenza sull'asse elettrico.

ASSE NORMALE

Se la conduzione del ramo anteriore della branca sinistra difettosa, il ventricolo sinistrodeve essere depolarizzato dal ramo posteriore, l'asse elettrico ruota quindi verso l'alto.



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Una deviazione assiale sinistra risulta, di conseguenza, da un blocco del ramo anterioredella branca sinistra detto anche emiblocco anteriore sinistro.Il ramo posteriore della branca sinistra interessato di rado, ma se questo dovesseavvenire, avremmo una deviazione assiale destra.

Quando la branca assiale destra del fascio di His bloccata, l'asse elettrico abitualmente normale perch il ventricolo sinistro (che influenza l'asse) si depolarizzanormalmente.

Tuttavia, se la branca destra e il ramo anteriore sinistro sono bloccati, l'ECG mostra unblocco di branca destro ed una deviazione assiale sinistra.


Questa anomalia viene detta blocco bifascicolare .Se la branca destra ed i 2 rami della branca sinistra sono bloccati, si verifica un bloccocardiaco completo: come se il fascio di His fosse incapace di condurre l'eccitazione.


1. La depolarizzazione inizia normalmente dal nodo SA, si propaga ai ventricoli attraversoil nodo AV, il fascio di His, con la branca destra e sinistra con i suoi rami anteriore eposteriore.

2. Una anomalia della conduzione pu verificarsi in qualsiasi punto.3. Un BBD si traduce con un immagine RSR1 in V1 mentre un BBS si traduce con

un'immagine a "M" in V6.4. Un blocco del ramo anteriore della branca sinistra del fascio di His provoca unadeviazione assiale sinistra.


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CAPITOLO 3

IL RITMO CARDIACO

Fino ad ora, abbiamo considerato soltanto la propagazione dell'onda di depolarizzazionegenerata dalla normale attivazione del NODO SA. Quando la depolarizzazione comincianel NODO SA si dice che si tratta di un ritmo sinusale.Tuttavia la depolarizzazione pu cominciare altrove: il ritmo cos generato viene definito inbase al punto in cui la sequenza di depolarizzazione inizia (es. ritmo ventricolare se iniziadal ventricolo).

Ricordare:Le anomalie del ritmo sono facili da osservare: i due elementi da considerare sono l'ondaP e la larghezza del complesso QRS.

Principi

Quando si prova ad analizzare un ritmo cardiaco, bisogna ricordare che:

a) la contrazione atriale accompagnata da un'onda P.b) La contrazione ventricolare accompagna da un complesso QRS.

c) LA contrazione atriale precede normalmente la contrazione ventricolare, ed ognicontrazione atriale seguita da una contrazione ventricolare.

LA RITMICITA' INTRINSECA DEL CUORE

La maggior parte delle zone del cuore possono depolarizzarsi spontaneamente eritmicamente. La frequenza di contrazione dei ventricoli controllata dalla zona del cuoreche ha la pi elevata frequenza di depolarizzazione.Il nodo SA possiede normalmente la pi elevata frequenza di depolarizzazione e, diconseguenza, la frequenza cardiaca sar uguale alla frequenza di depolarizzazione del

nodo SA.La frequenza di depolarizzazione del nodo SA controllata dal nervo pneumogastrico (Xnervo cranico) e da riflessi nervosi che nascono a livello dei polmoni: questo il motivoper cui, in soggetti giovani, normali, si possono osservare modificazioni della frequenzacardiaca correlate agli atti respiratori: questa l'aritmia sinusale.


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ARTMIA SINUSALE

Note: Un'onda P per complesso QRS. Intervallo PR costante. Modificazione progressiva del''intervallo R-R da un battito all'altro.

Un ritmo sinusale lento (bradicardia sinusale) accompagna l'allenamento sportivo, glisvenimenti, le ipotermie, mixedema e lo si osserva, spesso, dopo una crisi cardiaca. Unritmo sinusale rapido (tachicardia sinusale) compare con lo sforzo fisico, la paura, ildolore, le emorragie e la tireotossicosi.Non c' una frequenza particolare che caratterizza la tachicardia o la bradicardia. Questisono solo dei termini descrittivi.I ritmi cardiaci anormali possono prendere origine in tre punti: a livello atriale, nella regionecircostante il nodo AV (detti ritmi nodali o pi esattamente giunzionali) e nel muscoloventricolare. Nello schema sottostante le stelle indicano i punti, a livello del muscolo atrialee ventricolare, da cui pi frequentemente pu nascere l'onda di depolarizzazione. I ritmi

anormali possono comunque nascere in qualsiasi punto del muscolo ventricolare o atriale.

I ritmi sinusali, atriali e giunzionali sono dei ritmi sopraventricolari.

Nei ritmi sopraventricolari, l'onda di depolarizzazione si propaga verso i ventricoli

seguendo un percorso normale, attraverso il fascio di HIS e le sue branche. La morfologiadel complesso QRS , di conseguenza, inalterata, indipendentemente dal fatto che la


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depolarizzazione abbia avuto inizio nel NODO SA, nel muscolo atriale o nella regione digiunzione.

Nei ritmi ventricolari, l'onda di depolarizzazione si propaga nei i ventricoli per una viaanomala e, di conseguenza, pi lenta. Il complesso QRS risulta quindi allargato e alteratonella morfologia. Anche la ripolarizzazione modificata, deformando l'onda T.

Nozioni da ricordare

1. I ritmi sopraventricolari hanno dei complessi QRS normali.2. I ritmi ventricolari hanno dei complessi QRS allargati.3. La sola eccezione a questa regola si ha quando al ritmo sopraventricolare si associa

una blocco di branca destra o sinistra (da soli responsabili di anomalie del complessoQRS, vedi capitolo 2)

VARIETA' DEI RITMI ANORMALI

I ritmi che nascono nel muscolo atriale, nella zona di giunzione o nel muscolo ventricolarepossono essere lenti e duraturi (le bradicardie) oppure possono apparire sotto forma dibattiti prematuri isolati (extrasistole) o ancora possono essere duraturi ma rapidi. Quandol'attivazione degli atri e dei ventricoli completamente disorganizzata, si dice che c' unafibrillazione.

Ritmo di fuga: le bradicardie

La capacit del cuore di poter iniziare la sequenza di attivazione in diverse parti delmuscolo cardiaco, di notevole importanza perch consente di avere un certo numero di

meccanismi di sicurezza che gli permettono di continuare a battere anche quando il nodoSA incapace di depolarizzarsi o quando l'onda di depolarizzazione bloccata. Questimeccanismi protettori sono normalmente inattivi perch le zone secondarie hanno una


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frequenza di depolarizzazione pi bassa di quella del nodo SA. Il cuore guidato dallazonea qualsiasi essa sia, che si depolarizza pi rapidamente. In condizioni normali, questazona il nodo SA che ha una frequenza di circa 70 bpm. Se il nodo SA difettoso, laguida presa da un centro situato pi al disotto, nel muscolo atriale, o nella regionecircondante il nodo AV (la zona giunzionale), che hanno una frequenza di scarica di 50

bpm.Se queste zone sono anch'esse difettose, o se la conduzione nel fascio di HIS bloccata(come nel blocco AV di terzo grado, capitolo 2), un il ventricolo prender il comando conuna frequenza ventricolare di circa 30 bpm.Questi ritmi lenti di protezione si chiamano ritmi di fuga, perch si verificano quando icentri secondari di depolarizzazione "fuggono" dalla normale inibizione eservitata dalnodo SA che ha una frequenza maggiore di depolarizzazione.I ritmi di fuga si generano, quindi, in risposta a problemi situati a monte della via diconduzione.E' importante non tentare di fermare questi ritmi: il cuore potrebbe infatti cessare del tuttodi contrarsi.

Ritmo di fuga atriale

Se il nodo SA diminuisce la sua frequenza ed un centro secondario atriale prende ilcomando del ritmo, ci troviamo di fronte ad una fuga atriale.

FUGA ATRIALE

Note: Dopo un battito sinusale, il nodo SA non si depolarizza. Dopo un ritardo si osserva un'onda P anormale perch l'attivazione dell'atrio iniziata in una parte pi lontana

dal nodo SA.


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Fuga giunzionale

Se la zona circostante il nodo AV prende il comando, si dice che il ritmo nodale.

FUGA NODALE

Note: Frequenza sinusale a 100 bpm; ritmo di scappamento giunzionale a 70 bpm. Assenza di onde P nei battiti giunzionali, complesso QRS normale

Fuga vetricolare

Una fuga ventricolare si ha, spesso, quando la conduzione tra gli atri ed i ventricoli siinterrompe. Il blocco completo costituisce il ritmo di fuga ventricolare pi classico.

BLOCCO CARDIACO COMPLETO

Note: Onde O regolari. Onde P alla frequenza di 145 bpm. QRS regolari, ma alterati a causa di una conduzione anormale a livello ventricolare. QRS di scappamento a 15 bpm. Assenza di relazione tra onda P complessi QRS.

Il ritmo cardiaco pu essere comandato da un centro ventricolare che si depolarizza conuna frequenza di scarica pi elevata di quella che si osserva nel blocco completo. Questo un ritmo idioventricolare accelerato.


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RITMO IDIOVENTRICOLARE ACCELERATO

Note: Dopo tre battiti sinusali, il nodo SA non si depolarizza. Un centro di scappamento situato nel ventricolo prende il comando. Complessi QRS allargati e onde T anormali.

Sebbene l'ECG assomigli a quello di una tachicardia ventricolare, il ritmo ventricolareaccelerato benigno e non si deve trattare. Si diagnosticher una tachicardia ventricolarese la frequenza superiore a 120 bpm.

EXTRASISTOLE

Qualsiasi parte del cuore pu depolarizzarsi anticipatamente e il battito cardiaco risultanteviene detto extrasistole. Si pu anche utilizzare il termine ectopico per indicare che la

depolarizzazione nasce in una zona anormale.L'ECG di una extrasistole che nasce a livello atriale, nella regione giunzionale o nodale oancora nel muscolo ventricolare lo stesso di quello di un battito di fuga corrispondente,con la sola differenza che l'extrasistole si produce precocemente mentre il battito di fuga siproduce in ritardo (quest'ultimo infatti un meccanismo di protezione).

Le extrasistoli atriali hanno un onda P anormale mentre invece l'extrasistole giunzionalenon ha alcuna onda P. I complessi QRS delle extrasistoli atriali o giunzionali sononaturalmente identici a quelli di un ritmo sinusale (la conduzione a livello ventricolare infatti inalterata).

EXTRASISTOLE ATRIALI E GIUNZIONALI

Note:Il tracciato mostra un ritmo sinusale con delle extrasistole giunzionali ed atriali. I battiti sinusali, giunzionali ed atrialihanno dei complessi QRS identici: la conduzione oltre il fascio di HIS normale. Un'extrasistole giunzionale non ha ondeP. Un'extrasistole atriale ha onde P di forma anormale.


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Al contrario, le extrasistoli ventricolari hanno dei complessi QRS anormali che sonotipicamente allungati.Le extrasistoli ventricolari sono generalmente di scarsa importanza, tuttavia quandoqueste si generano troppo precocemente, sovrapponendosi ad una onda T precedente

(espressione di una ripolarizzazione ventricolare), possono scatenare una fibrillazioneventricolare ed essere potenzialmente pericolose.Gli effetti delle extrasistole sopraventricolari e ventricolari sull'onda P successiva sonoillustrate nei 2 esempi successivi:- una extrasistole sopraventricolare sposta il ciclo dell'onda P successiva (pausa

compensatoria.

EXTRASISTOLE SOPRAVENTRICOLARE

Note: 3 battiti sinusali sono seguita da un'extrasistole giunzionale. Non ci sono onde P al momento previsto. Dopo lapausa compensatrice, l'onda P successiva in ritardo.

- una extrasistole ventricolare, al contrario, non ha effetti sul nodo SA e diconseguenza la successiva onda P appare al momento previsto.

EXTRA SISTOLE VENTRICOLARE

Note: 3 battiti sinusali sono seguiti da un'extrasistole ventricolare. Non si osservano onde P dopo questo battito, mal'onda P successiva arriva al momento previsto.

LE TACHICARDIE: I RITMI RAPIDI

Dai centri situati nell'atrio, nella regione giunzionale e nei ventricoli, possono essere

inviate delle scariche ripetute che provocano una tachicardia duratura. Si possonoadottare i criteri precedentemente descritti per determinare l'origine dell'aritmia e percercare di identificare l'onda P.


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a) Tachicardie sopraventricolari

1. Tachicardia atriale (centro anomalo situato nell'atrio)

Nella tachicardia atriale, l'atrio si contrae con una frequenza superiore a 160 bpm.

TACHICARDIA ATRIALE

Note: si possono osservare le onde P sovrapposte sulle onde T del battito precedente. I complessi QRS e le onde Thanno la stessa forma dei battiti sinusali.

Il nodo AV non pu condurre delle frequenze atriali superiori a 200 bpm, quindi se lafrequenza atriale supera questo livello, si pu produrre un blocco atrio-ventricolare: nontutte le onde P sono quindi seguite da una complesso QRS. La differenza tra questo tipo

di blocco atrio-ventricolare e il blocco cardiaco di secondo grado che nel caso di bloccoatrio-ventricolare associato ad una tachicardia, il nodo AV funziona correttamente eimpedisce l'attivazione rapida dei ventricoli (alla quale conseguirebbe un inefficientesvuotamente ventricolare). Nel caso di un blocco AV di primo, secondo e terzo grado, ilnodo AV non funziona correttamente.Se la frequenza atriale superiore a 250 bpm, non tutte le onde P vengono trasmesse aiventricoli: si ha dunque un flutter atriale.

FLUTTER ATRIALE (4/1)

Note: Ci sono 4 onde P per complesso QRS, e l'attivazione ventricolare perfettamente regolare a75 bpm.


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Il massaggio del seno carotideopu avere effetti terapeutici sulle tachicardie ventricolarie vale sempre la pena di provarlo. La compressione del seno carotideo scatena unriflesso che provoca la stimolazione vagale dei nodi SA e AV, determinando unadiminuzione della frequenza di scarica del nodo SA ed un aumento del tempo diconduzione nel nodo AV. Questo meccanismo importante nella diagnosi e nel

trattamento dei problemi di ritmo. La compressione del seno carotideo rallenta o bloccainfatti la frequenza ventricolare in alcune aritmie sopraventricolari, ma non ha effetto sullearitmie ventricolari (a genesi ventricolare, perch in questo caso il nodo SA e AV non sonoimplicati nella sua genesi).

COMPRESSIONE SENO CAROTIDEO (csc)

Note: in questo caso, la compressione del seno carotideo ha aumentato il blocco tra gli atri ed i ventricoli ed ha reso pievidente il flutter atriale.

2. Tachicardia giunzionale (nodale)

Se la zona che circonda il nodo AV si depolarizza con una frequenza elevata, le onde Ppossono apparire molto vicine al complesso QRS, o possono anche non esserci del tutto.Il complesso QRS ha una forma normale perch, come per le altre aritmiesopraventricolari, i ventricoli sono attivati dal fascio di HIS, in maniere normale.

TACHICARDIA GIUNZIONALE

Note: nel tracciato non ci sono onde P ed i complessi QRS sono perfettamente regolari.

b) Tachicardie ventricolari

Se un centro situato nel muscolo ventricolare si depolarizza con una frequenza elevata(una sorta di extrasistoli ventricolari ripetute), si dice che si tratta di una tachicardia


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ventricolare. L'eccitazione si propaga per una via anormale nel muscolo ventricolare ed ilcomplesso QRS allargato e anomalo. Un po' quello che succede nel blocco di branca,ma in questo ultimo caso possibile identificare con facilit la presenza di onde P ed unafrequenza cardiaca non tachicardica.

TACHICARDIA VENTRICOLARE

Note: I complessi QRS si allargano e le onde T sono difficili da identificare. L'ultimo battito mostra il ritorno ad un unritmo regolare.

FIBRILLAZIONE

Tutte le aritmie descritte implicano la contrazione sincrona delle fibre muscolari degli atri edei ventricoli, anche se a velocit anormali. Quando le fibre muscolari individuali sicontraggono indipendentemente, si dice che queste fibrillano. La fibrillazione pu prodursinel muscolo atriale cos come nel muscolo ventricolare.Quando le fibre muscolari dell'atrio di contraggono indipendentemente, non ci sono ondeP sull'ECG, ma solamente un linea irregolare. Il nodo AV bombardato continuamente daonde di depolarizzazione d'intensit variabile e la depolarizzazione si propaga a degliintervalli irregolari lungo il fascio di HiS. Il nodo AV conduce secondo la modalit "tutto oniente", in modo tale che le onde che passano nel nodo AV siano di intensit costante.Tuttavia queste onde sono irregolari per frequenza ed i ventricoli si contraggono in modoirregolare. Poich la conduzione verso i ventricoli e nei ventricoli si effettua seguendo un

percorso normale, ogni complesso QRS di forma normale.


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FIBRILLAZIONE ATRIALE

Note: Assenza di onde P, linea isoelettrica irregolare. Complessi QRS irregolari. QRS di forma normale.V1 ha un aspetto che assomiglia a quello di un flutter atriale, fenomeno frequente nella fibrillazione atriale.

Quando le fibre muscolari dei ventricoli si contraggono indipendentemente, i complessiQRS non sono riconoscibili e l'ECG completamente disorganizzato.

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

Fibrillazione ventricolare

Siccome il malato avr perso sicuramente conoscenza al momento in cui voi realizzeretel'ECG, la diagnosi sar facile.


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1. La maggior parte delle zone del cuore sono capaci di depolarizzarsi spontaneamente.2. I ritmi anormali possono nascere nel muscolo atriale, nella regione circostante il nodo

AV e nel muscolo ventricolare.

3. I ritmi di fuga sono lenti e servono da protezione.4. La depolarizzazione precoce di una qualsiasi regione provoca una extrasistole.5. Una depolarizzazione di frequenza elevata provoca una tachicardia.6. Tutti i ritmi sopraventricolari hanno dei complessi QRS normali a condizione che non ci

sia un blocco di branca (capitolo 2).7. I ritmi ventricolari producono dei complessi QRS allargati e anormali ed onde T

anormali.


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CAPITOLO 4

ANOMALIE DELL'ONDA P, QRS E T

Quando si interpreta un ECG, si analizza prima di tutto il ritmo e la frequenza. Poi bisognaporsi le seguenti domande, sempre nello stesso ordine:

1. Ci sono delle anomalie dell'onda P?2. Quale l'asse elettrico del cuore?3. La durata del complesso QRS normale?4. Ci sono delle altre anomalie del complesso QRS?Ci sono delle onde Q?5. Il tratto ST sopraslivellato o sottoslivellato?6. L'onda T normale?

Principi

1. L'ECG facile da capire.2. L'onda P pu essere: normale, inabitualmente alto, inabitualmente larga.3. Il complesso QRS pu presentare tre tipi di anomalie: o troppo largo o troppo ampio o

pu associarsi ad un'onda P.4. Il tratto ST pu solo essere: normale, sopraslivellato o sottoslivellato.5. L'onda T pu essere o diretta verso l'alto in modo normale o diretta verso il basso in

modo anormale.

ANOMALIE DELL'ONDA P

Se si escludono le anomalie della forma legate ad un problema ritmico (come nel ritmoatriale o giunzionale per esempio), ci sono solo 2 anomalie importanti:

1. Tutto ci che responsabile di una ipertrofia dell'atrio destro (stenosi tricuspidale oipertensione polmonare) rende l'onda P appuntita.

IPERTROFIA ATRIALE DESTRA

2. Una ipertrofia atriale sinistra (generalmente causata da una stenosi mitralica) produceun'onda P larga e bifida.


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ANOMALIE DEL COMPLESSO QRS

Il complesso QRS possiede 4 caratteristiche:

1. La sua durata non eccede i 0,12 s (3 quadratini)2. In una derivazione ventricolare destra (V1), l'onda S pi profonda dell'onda R.3. In una derivazione ventricolare sinistra (V2), l'ampiezza dell'onda R inferiore a 25mm4. Le derivazioni ventricolari possono mostare delle onde Q legate alla depolarizzazione

settale, ma hanno caratteristiche ben precise che le differenziano dalle onde Qdell'infarto transmusale. Le onde Q settali sono inferiori ad 1mm di larghezza ed a 2mm di profondit.

1. Anomalie della larghezza del complesso QRS

I complessi QRS sono anormalmente larghi in caso di blocco di branca (capitolo 2) oquando la depolarizzazione nasce a livello ventricolare stesso (capitolo 3). In tutti casi, lamaggior lunghezza indica che l'onda di depolarizzazione si propaga attraverso ilventricolo per una via anormale e, di conseguenza, pi lenta.

2. Aumento dell'ampiezza del complesso QRS

Un aumento della massa muscolare del ventricolo produce un aumento dell'attivitelettrica e quindi dell'ampiezza del complesso QRS.

Ipertrofia ventricolare destra

L'ipertrofia ventricolare destra meglio visibile nelle derivazione ventricolari destre (V1,V2): il ventricolo sinistro perde il suo effetto dominante sul complesso QRS ed ilcomplesso si inverte cio l'onda R diventa pi ampia dell'onda S. L'onda S sar profonda

in V6.


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L'ipertrofia ventricolare destra si accompagna generalmente ad una deviazione assialedestra dell'asse elettrico cardiaco, ad una onda P appuntita (ipertrofia atriale destra) e, neicasi pi severi, una inversione dell'onde T in V1 e V2.

IPERTOFIA VENTRICOLARE DESTRA

Note: Ritmo sinusale. Onda P appuntita in V1. Deviazione destra dell'asse elettrico Onda R alta in V1 e onda S profonda in V6. Inversioni dell'onda T in V1 e V6.

In caso si embolia polmonare, l'ECG pu mostrare dei segni di ipertrofia ventricolaredestra associata a :

1. Un'onda R alta in V12. Onda Q in DIII3. Inversione dell'onda S in DIII


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Ipertrofia ventricolare sinistra

L'ipertrofia ventricolare sinistra determina un onda R alta (superiore a 25mm in V5 o V6)

ed un'onda S profonda in V1 e V2. Inoltre la somma di R in V6 e di S in V2 solitamentesuperiore a 35 mm. Ma comunque difficile diagnosticare una ipertrofia ventricolaresinistra di modesta entit solo sulla base dell'ECG.

IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA

Note: Ritmo sinusale. Asse elettrico normale (le onde R e S sono uguali in DII e l'asse elettrico e dunque al limite del normale. L'altezza dell'onda R in V5 di 35 mm. Onde S profonde in V1 e V2. Inversione delle onde T in DI, VL, V4-V6.

3. Origine delle onde Q

Le piccole onde Q (settali) nelle derivazioni del ventricolo sinistro risultano dalladepolarizzazione del setto interventricolare da sinistra verso destra (capitolo 1).Tuttavia le onde Q di pi di 0,04 (un quadratino) e di pi di 2 mm di profondit hanno unsignificato del tutto differente.I ventricoli si depolarizzano dall'interno verso l'esterno. Di conseguenza , un elettrodoposto all'interno della cavit ventricolare registrer un onda Q, perch tutte le onde didepolarizzazione si allontanano dall'ettrodo, essendo dirette dall'interno verso l'esterno. Seun infarto del miocardio provoca la morte completa del muscolo (cio dalla superficieinterna a quella esterna), si genera una sorta di finestra elettrica, ed un elettrodo cheguarda il cuore attraverso questa finestra, registra un potenziale intracavitario, come se

l'elettrodo fosse posto all'interno del ventricolo.


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Le onde Q, che superano il quadratino di lunghezza e i 2 mm di profondit, indicano quindiun infarto del miocardio, e le derivazioni nelle quali compare l'onda Q danno delleinformazioni sulla parte del cuore che danneggiata. Cos un infarto della parete anterioredel ventricolo sinistro produce un onda Q nelle derivazioni che guardano il cuore di faccia

(V5 e V6).

INFARTO ANTERIORE

Note: Ritmo sinusale. Asse elettrico normale. Onda Q in V1, V2, V3 Inversione dell'onde T in V4 e V5.

Se l'infarto interessa contemporaneamente la parete anteriore e laterale del cuore, unonda Q sar presente in V3 ed in V4 e nelle derivazioni che guardano la faccia laterale:DI, V2 e V5-V6.


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INFARTO ANTERO LATERALE

Note: Ritmo sinusale. Asse elettrico normale (ricorda che l'asse calcolato sulle onde R e S e non sull'onda Q). Onde Q nelle derivazioni DI, DII, VL, V3-V5. Elevazione del segmento ST in V2-V6.

L'infarto della faccia inferiore del cuore produce un onda Q nelle derivazioni che guardano

quella porzione di cuore: DIII e VF.

INFARTO INFERIORE


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Note: Ritmo sinusale. Onde Q in DIII e VF. Sopraslivellamento di ST in DIII e VF. Sottoslivellamento (ischemia) in VL e V6.

ANOMALIE DEL SEGMENTO ST

IL segmento ST situato tra il complesso QRS e l'onda T.

Il segmento ST deve essere isoelettrico, cio deve essere allo stesso livello della linea

situata tra l'onda T e l'onda P successiva. Ma il segmento ST pu essere sopraslivellato

O sottoslivellato

L'elevazione del segmento ST indica una lesione miocardica acuta, genelamente uninfarto recente od una pericardite. Ancora una volta, le derivazioni nelle quali questa

immagine appare, indicano la regione del cuore danneggiata: le lesioni anteriori sonoevidenti nelle derivazioni V e le lesioni inferiori sono evidenti in DIII ed in VF.La pericardite generalmente diffusa e quindi il sopraslivellamento sar visibile indifferenti derivazioni.La depressione (sottoslivellamento) del segmento ST, associato ad una onda P positiva, solitamente espressione di un'ischemia, non di un infarto. Questa depressione delsegmento ST pu essere visibile anche solo nella prova sottosforzo spesso associata adangina pectoris.


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MODIFICAZIONI ISCHEMICHE SOTTO SFORZO

Note: Nel tracciato superiore a riposo, il tratto ST isoelettrici. Nel tracciato inferiore il tratto ST sottoslivellato.

Il segmento ST sottoslivellato e inclinato verso il basso sono generalmente legati altrattamento con digossina (vedere pi avanti).

ANOMALIE DELL'ONDA T

L'anomalia pi frequente l'inversione dell'onda T. Questa pu essere espressione di:

1. Stato normale2. Ischemia3. Ipertrofia ventricolare4. Blocco di branca5. Trattamento con digossina

Le derivazioni adiacenti a quelle che mostrano un'inversione dell'onda T, hanno, alcunevolte, una onda T bifasica.

1. NORMALITA'

L'onda pu essere normalmente invertita in VR ed in V1 (anche in V2 ed in V3).

2.ISCHEMIA

Dopo un'infarto del miocardio, la prima anomalia che si osserva sull'ECG, unaelevazione del segmento ST. In seguito compaiono le onde Q e le onde T si invertono. Ilsegmento ST ritorna alla linea isoelettrica dopo circa 24-48h. L'inversione dell'onda T

spesso permanente.


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INFARTO INFERIORE

Note: Il primo tracciato nei limiti della norma. 6 ore dopo l'inizio dei dolori, il tratto ST sopraslivellato in DII, DIII e VF e sottoslivellato in VL. Un'onda Q visibile,m,m,,in DIII. 24 ore dopo, si nota una piccola onda Q in DIII. Il tratto ST ritornato sulla linea isoelettrica, ora visibile un'onda,m,m,,T invertita in DIII e VF.

Se un infarto non occupa tutto lo spessore della parete, non si ha la "finestra elettrica".Non si avranno pertanto le onde Q (generate dalla finestra elettrica), ma soltanto unainversione dell'onda T. Questa situazione si definisce infarto sotto-endocardico.


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INFARTO SOTTO ENDOCARDICO

3. IPERTROFIA VENTRICOLARE

Note: Ritmo sinusale. Asse elettrico normale. Complessi QRS normali. Inversioin delle onde T in DI, DII, VL, V2-V6.

L'ipertrofia ventricolare sinistra produce un'inversione delle onde T nelle derivazioni che

guardano il ventricolo sinistro (V5, V6, DII e VL).L'ipertrofia ventricolare destra, provoca una inversione dell'onda T nelle derivazioni cheguardano il ventricolo destro.


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4. BLOCCO DI BRANCA

Il percorso anomalo seguito dall'onda di depolarizzazione nel blocco di branca associato ad una onda di depolarizzazione anomala. Di conseguenza si possono avere

delle onde T invertite che accompagnano dei complessi QRS di larghezza superiore a0,16 s.

5. TRATTAMENTO CON DIGOSSINA

La somminstrazione di digossina provoca un'inversione dell'onda T, tipicamenteaccompagnata da una depressione obliqua del segmento ST.

EFFETTO DELLA DIGOSSINA

ALTRE ANOMALIE DEL SEGMENTO ST E DELL'ONDA T

6. ANOMALIE ELETTROLITICHE

Le anomalie della concentrazione di Potassio, di calcio e di magnesio influenzano l'ECG.

L'onda T e l'intervallo QT sono i pi colpiti.Un tasso ridotto di potassio provoca un appiattimento dell'onda T e l'apparizione diun'onda U (dopo la T).L'aumento del potassio si manifesta con onde T appuntite, larghe con scomparsa delsegmento ST. Gli effetti del magnesio sono simili.Una bassa concentrazione di calcio allunga il tratto QT, un alta concentrazione aumenta iltratto QT.

Ricordo infine che:

L'ECG facile da capire.La maggior parte delle anomalie hanno una spiegazione razionale.

Ottobre 2002, PerugiaCiao ragazze/i,spero che questa mia fatica sia servita a rendervi lalettura dell'ECG, davvero piu' facile. Fatemelo sapere,inviatemi i vostri commenti a [email protected]

[MED ITA] ECG FACILE HAMPTON

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