Fernanda Bastiani Parma 14 ottobre 2015

» Impatto della lombalgia in MG , epidemiologia e costi sociali

» letteratura e linee guida

» Il ruolo del MMG che cosa fa/ che cosa può fare

» DIAGNOSI e TERAPIA

» PREVENZIONE

» Il VANTAGGIO di lavorare in TEAM …

Molto Elevato

1%

Elevato 1.5%

Moderato 17.4%

Basso 17%

Utilizzatori fissi 44.2%

Nessun contatto 16.4%

CARICO ASSISTENZIALE

Carico assistenziale 10

Carico assistenziale 5

Carico assistenziale 2.4

Carico assistenziale 0.9

Carico assistenziale 0.3

Carico assistenziale 0

CURE DI FINE VITA

COORDINAMENTO CURE CASE MANAGEMENT

COORDINAMENTO CURE DISEASE/CASE MANAGEMENT

DISEASE MANAGEMENT PDTA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

PROMOZIONE SALUTE

SCREENINGS

TERMINALI

MULTI MORBIDITA’ E COMPLESSITA’

PATOLOGIA SINGOLA COMPLESSA O

PATOLOGIE MULTIPLE

SINGOLA PATOLOGIA O CONDIZIONI NON COMPLESSE

SVILUPPO DEI SINTOMI

SALUTE

Carico 10

Carico 5

Carico 2.4

Carico 0.5

Carico 0.3

Carico 0

STRUMENTI DI CURA EPIDEMOLOGIA DELLA POPOLAZIONE INTENSITA’ DI CURA

I primi 10 problemi che affronta un MMG

6

469

378

374

302

286

251

250

249

240

220

0 100 200 300 400 500

ipertensione arteriosa

controllo sul sano

lombalgia meccanica

diabete mellito

prevenzione CV

virosi respiratorie

tireopatie

faringite

disturbo d'ansia

traumatologia

Mal di schiena: Definizione

IL MAL DI SCHIENA: dolore avvertito fra margine inferiore

dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile

irradiazione alla coscia che origina da strutture algogene della

regione lombosacrale comprese tra L1 e S1

LA LOMBOSCIATALGIA indica una lombalgia con

irradiazione dolorosa oltre il ginocchio nei territori di L5 o S1

(90% dei casi)

LA LOMBOCRURALGIA è un dolore irradiato alla parte

anteriore della coscia nei territori di L3 o L4.

7

ACUTO: durata inferiore alle 4 settimane

SUBACUTO: durata compresa tra 1 e 3 mesi

CRONICO: durata oltre 3 mesi

Caratteristiche temporali

10 – 15 %

8

• Altissima frequenza

• Altissimi costi sociali:

• diretti e indiretti (seconda causa di assenza dal

lavoro : 10.5% di tutte le assenze)

• Ampie variazioni nel modo di affrontare il problema, con scarso accordo professionale sulle strategie ottimali per la sua gestione

• La cura del mal di schiena è consistita in una serie di

mode e capricci • Oltre il 95% è da causa meccanica, nei restanti casi può

essere indizio di grave patologia

LOMBALGIA

Oltre l’85% delle lombalgie migliora e

guarisce spontaneamente o con qualsiasi cura; il 7-10% cronicizza ( alto costo sociale) La via del recupero virtualmente è identica

e la storia naturale spesso non è modificata dai diversi interventi medici

Quando il paziente è rassicurato e

incoraggiato a riprendere le attività normali

e la mobilità del rachide, i risultati in termini di

ritorno al lavoro sono migliori rispetto alle consuete terapie

LOMBALGIA

“I medici…

hanno solo vaghe conoscenze relative al mal di schiena” A descrizioni standard di pazienti, i vari specialisti

consultati hanno risposto in modo assai vario:

Reumatologi: tendenza doppia rispetto agli altri nel richiedere test di laboratorio Neurochirurghi: tendenza doppia a prescrivere diagnostica per immagini Neurologi: tre volte più inclini a richiedere elettromiografie

Gruppo di ricerca presso l’università di Washington (C.Cherkin, R.A.Deyo):

11

LOMBALGIA

La lombalgia è un sintomo …deve essere decodificato

Mancano teorie chiare sulla causa della lombalgia meccanica non specifica, sui criteri e sulle procedure su cui fondare diagnosi specifiche

Scarsa formazione medica durante il corso di laurea e mancata implementazione nella formazione permanente, a tutti i livelli

Abuso di diagnostica strumentale per le nostre insicurezze, per rassicurare il paziente, per medicina difensiva

Iconolatria e falsi positivi

12

LOMBALGIA

Sotto i 50 anni una diagnosi ottenuta con i RX

aggiunge poche informazioni rispetto a quelle ottenute

con l’esame clinico: risultati inattesi solo in 1 caso ogni

2500 RX

“Diagnosticare con immagini un’ernia del disco prova

definitivamente soltanto una cosa: che il paziente ha

un’ernia del disco, ma non che debba soffrire di mal di

schiena” (M.N. Brant-Zawadzki,)

Svariate anomalie della colonna vertebrale sono

altrettanto comuni nei pazienti asintomatici quanto in

quelli che soffrono di mal di schiena

13

LOMBALGIA

1.Gestire il paziente all’interno delle cure primarie

(relazione e clinica)

2. Identificare i pazienti a rischio di sovraccarico lombare

attivandosi per modificare le condizioni di rischio

3. Incoraggiare a mantenere adeguata attività motoria

4. Impostare, attuare e controllare nel tempo l’idoneo

trattamento farmacologico (controllo del dolore legge 38

2010) e riabilitativo

5. Pianificare un percorso integrato con la Medicina Specialistica

Compiti del MMG

LA PRIMA FRA LE RISORSE

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» LASEGUE

» SRL Test (segno del sollevamento della gamba estesa)

» WASSERMAN

DOLORE LOCALIZZATO

DISEGNA SUL CORPO L’AREA DEL DOLORE PERCEPITO DAL PAZIENTE

Fondamentale identificare l’area di dolore percepito dal paziente (in atto o meno)

Dolore spontaneo o evocato dalla pressione sull’articolazione sacroiliaca

Dolore spontaneo o evocato dal movimento attivo e passivo di una articolazione

Dolore spontaneo o evocato dal lieve contatto tra le arcate dentali

Dolore spontaneo o evocato da stimolo caldo su cute scottata

DOLORE LOCALIZZATO

DOLORE SPONTANEO ED EVOCATO LOCALIZZATO

•Corrispondenza tra sede di dolore, sede di lesione e di meccanismo patogenetico

•Allodinia primaria (alla pressione o al movimento o ad altri stimoli non dolorosi in altra parte del corpo)

DOLORE RIFERITO Sintomi percepiti da danno somato-viscerale: L’area di dolore non corrisponde con la sede di origine, del processo patologico e del meccanismo patogenetico. Il dolore è percepito a distanza

In genere il dolore riferito viene riferito come dolore profondo e sordo (in particolare nelle patologie miofasciali – trigger points) o più superficiale (dolore viscerale)

La distribuzione del dolore riferito è molto variabile ma in ogni caso al di fuori del territorio di innervazione della struttura responsabile ma in genere nello stesso segmento spinale (si pensi al braccio nell’angina, al dolore alla spalla nelle coliche biliari)

Il dolore riferito nelle patologie dei visceri

DOLORE IRRADIATO Sintomi percepiti da danno

neurologico

•Il dolore da lesione nervosa è percepito nel territorio di innervazione e non nella sede di lesione, di processo patologico o di meccanismo patogenetico •In genere la tipologia del dolore percepito da lesione nervosa dipende dal tipo di fibra coinvolta (disestesie per le fibre Abeta, scarica elettrica per le fibre Adelta, dolore sordo o bruciore per le fibre C) • La distribuzione del dolore da lesione nervosa (dolore irradiato) dipende dal tipo di fibra coinvolta (le disestesie coprono estesamente l’area cutanea di innervazione, il dolore a scarica in genere è irradiato nell’area, il bruciore o il dolore sordo sono all’interno dell’area, spesso in profondità, senza distribuirsi su tutto il territorio come le disestesie.

DOLORE LOCALIZZATO

SENSIBILIZZAZIONE SPINALE

L’estensione dell’area non è quasi mai dovuta alla estensione della flogosi ma alla sensibilizzazione dei neuroni spinali

In presenza di sensibilizzazione spinale

•L’area di dolore spontaneo si estende allargandosi •La cute circostante o sovrastante al tessuto profondo somato-viscerale leso diviene sensibile a stimoli non nocivi come lo sfioramento della cute (allodinia ) con la comparsa di semplice disestesia o dolore vero e proprio •Ogni stimolo applicato nel territorio del segmento spinale coinvolto può evocare dolore •Deficit delle sensibilità assente nel dolore localizzato e riferito, presente nel dolore irradiato

Dolore viscerale (colecisti e vie biliari)

Dolore articolare (articolazioni zigapofisarie cervicali

Dolore miofasciale (trigger point)

Dolore da radicolopatia

Dolore pleurico

Dolore articolare (articolazioni zigapofisarie lombari)

Dolore miofasciale (trigger point)

Dolore viscerale (visceri pelvici)

Dolore da patologia discale o da radicolopatia lombo-sacrale

Dolore articolare (sacroiliaca)

Paziente con mal di schiena acuto

CAUSE PIÙ COMUNI (>95%)

lesioni muscolo-legamentose processi degenerativi dei dischi intervertebrali e delle faccette articolari

CAUSA NON MECCANICA (1%)

(tumore, infezione, flogosi, aneurisma aortico, ecc)

CAUSA VISCERALE – SISTEMICA (2%) (reno-ureterale, uterina, ecc)

Deyo RA, Weinstein JN. NEJM, 2002

31

Approccio clinico

Domande fondamentali:

Malattia sistemica ?

Compromissione neurologica ?

Fattori psicosociali ?

Una anamnesi approfondita e un attento esame obiettivo

rispondono a questi quesiti

con anamnesi ed esame obiettivo sospetti cause gravi ?

tumore (A)

età>50a, storia di K, perdita peso, no miglioramento dopo 4-6 sett. dolore

ingravescente continuo, a riposo e notturno

frattura (B) età avanzata, sesso femminile, dolore da carico, trauma, poromalacia, uso cronico di steroidi, precedenti fratture compressione

sindrome della cauda equina (B)

ritenzione urinaria, anestesia a sella, ridotto tono sfintere anale, sciatica

uni o bilaterale, deficit sensitivo-motori

con anamnesi ed esame obiettivo sospetti cause gravi ?

aneurisma aorta (B)

età>60a, aterosclerosi, massa pulsante addome, dolore notturno, a riposo,

irradiazione sciatalgica

infezione (B)

febbre, recenti infezioni, tossicodipendenza, HIV, terapia immunosoppressiva,

dolore anche a riposo, notturno, area di provenienza

lombalgia infiammatoria (B)

età<45a, dolore notturno/mattutino, sensibilità ai FANS, migliora col

movimento, inizio subdolo, rigidità, durata superiore a 3 mesi, storia di entesiti

e/o mono-oligoartriti, uveite anteriore acuta; presenza o familiarità per

spondiloartriti, colite ulcerosa, m.di Crohn, psoriasi

con anamnesi ed esame obiettivo sospetti cause gravi ?

tumore VES, RM

frattura RX

sindrome della cauda Valutazione chirurgica urgente

aneurisma aorta Visita chirurgica, eco urgente

infezione RM

lombalgia infiammatoria VES, PCR, RM, Valutazione reumatologica

SI’ NO

35

Deyo RA, Spine 1996

36

SONO INUTILI

esami strumentali e di laboratorio

entro le prime 4-6 settimane

“oltre il 90% dei pazienti guarirà spontaneamente entro tale periodo, per cui è probabile

che si riscontri un miglioramento dopo qualsiasi terapia, anche se inefficace!”

con anamnesi ed esame obiettivo sospetti cause viscerali ?

SI’ NO

origine reno-ureterale (C) massa retro peritoneale (C) dolore utero-annessiale (C)

dolore non correlato a movimento o postura semeiotica addome positiva eco addome

TERAPIA

» PARACETAMOLO ( max 1gr x3 ), efficace ?

» FANS e Cox-2i ? : semaforo rosso negli anziani (tossicità renale, cardiovascolare, gastro-intestinale) nei giovani : attenzione a nota 66

» sempre e comunque terapie brevi

» STEROIDI ? No , ma…

» MIORILASSANTI : uso im. sconsigliato, anche per os pericolosi nell’anziano

» OPPIOIDI e OPPIACEI?

» ATTIVITA FISICA

LOMBOSCIATALGIA E LOMBOCRURALGIA ACUTE: la TERAPIA

» PARACETAMOLO : spesso inefficace

» FANS? CoX-2i ?

» STEROIDI im ?

» Oppioidi?

» ALTRO? Attenzione alla nota 4 AIFA

39

» LOMBALGIA , LOMBOSCIATALGIA, LOMBOCRURALGIA :

» QUANDO RX ?

» QUANDO ELETTROMIOGRAFIA ?

» QUANDO CONSULENZA SPECIALISTICA ?

» e QUALE?

» TAC e RMN : DGR 704/2013

40

» LOMBALGIA PERSISTENTE

»UN APPROCCIO INTEGRATO la terapia del dolore cronico ( legge 38 -2010)

» IL TEAM : PDTA

41

paziente con mal di schiena persistente

(A*) se dopo 2 settimane il dolore persiste invariato, senza progressivo miglioramento,

è indicata ulteriore valutazione e accoglienza del disagio funzionale

e dell’ansia per la persistenza del dolore

• si è assentato dal lavoro in passato per mal di schiena? • che idea si è fatta circa la causa del suo mal di schiena? • come si aspetta che possa aiutarla? • come reagisce il datore di lavoro al suo mal di schiena? • i suoi colleghi? i suoi familiari? • cosa sta facendo per far fronte al suo mal di schiena? • pensa che tornerà al lavoro? quando?

• credere che il dolore sia nocivo o inabilitante • credere che il lavoro possa fare danni o essere pericoloso • aspettare che il dolore sia scomparso prima di tornare a lavoro • bassa compliance per l’attività fisica • richieste di trattamento come se il corpo fosse una macchina • lavoro che non gratifica e ambiente di lavoro sfavorevole • lavoro pesante, a turni • partner iperprotettivo, che assume le decisioni • riduzione del tono dell’umore • storia di rivendicazioni per infortuni sul lavoro • linguaggio teso alla drammatizzazione e alla paura • ……………

paziente con mal di schiena persistente

- 2 - (A) esistono fattori psicosociali di rischio di persistenza della

lombalgia e della disabilità con assenza dal lavoro e riduzione della qualità di vita ("semafori gialli")

paziente con mal di schiena persistente

- 2 - (A) esistono fattori psicosociali di rischio di persistenza della

lombalgia e della disabilità con assenza dal lavoro e riduzione della qualità di vita ("semafori gialli")

(A) presenta caratteristiche che inducono il sospetto di reazioni non organiche

(C) dolore al coccige senza traumi (C) dolore in tutto l'arto inferiore (C) perdita di sensibilità in "tutto" l'arto inferiore, senza cadute (C) perdita di forza in "tutto" l'arto inferiore (C) dolore sempre costante, senza variazioni (C) intolleranza e reazioni negative alle cure (C) accesso al Pronto Soccorso per lombalgia

paziente con mal di schiena persistente

- 2 - (A) esistono fattori psicosociali di rischio di persistenza della

lombalgia e della disabilità con assenza dal lavoro e riduzione della qualità di vita ("semafori gialli")

(A) presenta caratteristiche che inducono il sospetto di reazioni non organiche

SI’

test di Waddel

paziente con mal di schiena persistente

Il test di Waddel è utile per identificare fattori psicosociali nel dolore

e nella disabilità protratti. È composto da 5 sezioni, se almeno 3 risultano positive c’è alta probabilità di patologia non organica

Test distrazionali. L’obiettivo del test è distrarre il paziente

per vedere se una manovra trovata positiva risulta negativa,

se il paziente è distratto

Test simulati. L’obiettivo di questi test è dare l’impressione

che si stia eseguendo una manovra semeiologica, mentre in

realtà non è così

Test della dolorabilità

Test delle alterazioni distrettuali . resistenza non continua,

a scatti, con cedimenti improvvisi

Test dell’iperreattività: si valuta la verbalizzazione, la mimica,

la tensione muscolare, il tremore, la sudorazione, la facilità allo svenimento.

riconoscere le red flag permette un appropriato intervento medico, le

yellow flag conducono invece ad una necessaria gestione cognitiva e comportamentale

paziente con mal di schiena persistente

test di Waddel

approccio comportamentale

positivo

(A*) le problematiche psicosociali individuate nel paziente

fanno parte del quadro clinico della lombalgia quanto il problema fisico (A*) le problematiche psicosociali devono essere trattate insieme al problema biologico

NON presenta caratteristiche che inducono il sospetto di reazioni non organiche

paziente con mal di schiena persistente

Vi è stata adesione ai consigli forniti ed al trattamento prescritto

NON esistono fattori psicosociali di rischio di persistenza della lombalgia e della disabilità con assenza dal lavoro e

riduzione della qualità di vita ("semafori gialli")

(A*) riformulare strategie, modalità di comportamento e giudizio prognostico favorevole : APPROCCIO INTEGRATO !!!

test di Waddel negativo

NO

LA PREVENZIONE e l’empowerment del

paziente

• Attività fisica dedicata quotidiana 30-40 min

• sempre

• ISICO - Mal di schiena : Istruzioni per l’uso nella

«lombalgia acuta»

GRAZIE PER L’ATTENZIONE