PRESENTAZIONE - polime.it · Arto Inferiore innervazione…………………… 101 . Pag. 3...

Pag. 1 CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO

“La chirurgia è Arte ! “ ( S. Navarra)

Un contributo a chi ha fatto della sua professione una ragione di vita

CON LA COLLABORAZIONE DI :

DAMIANO CRISTINA MD

PRESENTAZIONE

La chirurgia ha subito, nell‘ultimo decennio, trasformazioni epocali, grazie

alla ricerca scientifica e tecnologica.

Certamente il settore chirurgico rimane affascinante e anche se la

prevalenza tecnologica migliora la qualità e la quantità di risultati positivi,

il fattore umano resta, comunque, determinante.

L‘atto chirurgico resta ancora di esclusiva competenza del chirurgo, delle

sue capacità personali e professionali, anche se gli strumenti sempre piu‘

raffinati e sofisticati sembrano dover prendere il sopravvento.

La formazione e la conoscenza rimangono fondamentali per migliorare la

qualità delle prestazioni chirurgiche.

I progressi scientifici e farmacologici consentono oggi di trattare patologie,

anche complesse, di interesse chirurgico con procedure di tipo quasi

ambulatoriale , con soddisfazione dei pazienti e riduzione dei costi di

degenza.

AG Rizzo


INDICE

Introduzione……………………………………………… 2

Day Service ……………………………………………… 5

Tipologia clinica ……………………………………….. 7

Sintesi sistema ………………………………………… 9

Cartella clinica ……………………………………….. 11

Requisiti strutturali ………………………………….. 13

Requisiti tecnologici…………………………………. 14

Dotazione strumentale……………………………. 15 Blocco plesso lombare ………………………….. 103

Tipologia interventi …………………………………. 16 Innervazione del piede …………………………. 105

Vantaggi ………………………………………………….. 29 Onicocriptosi ……………………………………….. 107

Stress chirurgico e dolore ……………………….. 31 Classificazione suture ………………………….. 108

Effetti fisiopatologici del dolore …………….. 32 Aghi chirurgici ………………………………….. 114

Anestesia locale……………………………………… 36 Tecniche sutura………………………………….. 116

Tipi anestesia ………………………………………….. 37 Fast Track Surgery …………………………….. 118

Procedura ……………………………………………….. 40 Protocollo ERAS ……………………………….. 122

Complicanze……………………………………………. 41 Gastroplastica transorale (TOGA)……… 126

Precauzioni……………………………………………… 42 Trattamento laser varici arti inferiori …. 130

Anestetici locali ……………………………………. 43 Melanoma ………………………………………… 132

Modalità di anestesia……………………………… 44 Caratteristiche Nevi ………………………….. 138

Cicatrizzazione delle ferite……………………… 56 Regola ABCD ……………………………………. 139

Esecuzione incisioni chirurgiche…………….. 60 Classificazione istologica melanoma…. 141

Oncoplastica………………………………………….. 61 Diagnosi differenziale ………………………. 145

Carcinoma squamocellulare …………………… 63 Stadiazione ……………………………………… 148

Patologia erniaria ……………………………………. 72 Terapia Chirurgica …………………………… 153

Blocchi regione inguinale……………….. 74 Biopsia linfonodo sentinella ……….. 158

Fimosi-Parafimosi……………………………… ..80 Terapie adiuvanti …………………... 161

Anestesia in proctologia ………………………… 85 Terapia medica melanoma metastatico 164

Senologia chirurgica ambulatoriale …………. 95 Cartella clinica ………………………. 173

Termoablazione con radiofrequenza………. 97 Consenso informato …………………. 175

Preparazione intervento………………………….. 98 Ipotesi progettuale Fast Surgery ……. 177

Innervazione mammella…………………………. .99 Bibliografia ………………………… 186

Arto Inferiore innervazione…………………… 101


INTRODUZIONE

― La chirurgia ―FAST‖ ambulatoriale è la procedura clinica,

organizzativa e amministrativa che si utilizza per effettuare senza

ricovero, in ambulatorio, interventi chirurgici ed anche procedure

diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive, che

consentano al paziente autonomia motoria e piena vigilanza entro

le due ore successive all‘intervento e non necessitino di assistenza

continuativa post-intervento‖.

Negli interventi di chirurgia ―FAST‖ ambulatoriale devono essere

utilizzate metodiche anestesiologiche che consentano al paziente

di essere trattato chirurgicamente e di deambulare al termine

dell‘intervento.

È fatto espresso divieto di utilizzare metodiche di anestesia

generale con intubazione oro tracheale.

Gli interventi chirurgici e le procedure diagnostiche e/o

terapeutiche invasive e seminvasive, effettuati in qualunque

ambulatorio, sono eseguiti esclusivamente in analgesia o anestesia

locale o loco-regionale, con possibili vari gradi di sedazione, su

pazienti accuratamente selezionati.‖

In Italia non esiste una definizione condivisa di ―Chirurgia

ambulatoriale‖.

La Commissione di studio sulla day surgery e la chirurgia

ambulatoriale, istituita con Decreto ministeriale del 12 settembre

2000, ritiene che gli interventi chirurgici e le procedure

diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive, effettuati in


qualunque ambulatorio, debbano essere eseguiti esclusivamente in

anestesia locale e/o analgesia loco-regionale (questi ultimi solo in

ambulatori protetti), su pazienti accuratamente selezionati.

Nella proposta di schema di DPCM 2006 ―Livelli essenziali di

assistenza per l‘esercizio delle attività di Chirurgia Ambulatoriale

e di altre prestazioni ambulatoriali diagnostiche e terapeutiche di

particolare complessità o che comportino un rischio per la

sicurezza del paziente, di Day surgery limitatamente ai presidi

autonomi extraospedalieri -ai sensi dell‘art 54 della Legge 27

dicembre 2002, n. 289‖(documento, mai approvato, depositato

presso la Segreteria della Conferenza Stato-Regioni ) si definisce

la Chirurgia ambulatoriale come ―il complesso di interventi

chirurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche invasive e semi-

invasive praticabili senza ricovero, in anestesia locale e/o sedo-

analgesia (fino al II grado della scala di sedazione, escludendo

cioè la sedazione profonda), o anche in anestesia regionale

periferica, su pazienti accuratamente selezionati‖.

I Presidi di chirurgia ambulatoriale possono essere articolati in

presidi intraospedalieri o extraospedalieri; devono essere

localizzati in aree facilmente accessibili ai pazienti e ad eventuali

mezzi soccorso; devono essere dotati di elevatori idonei al

trasporto di pazienti in lettiga.

La chirurgia ambulatoriale non è compatibile con l‘uso

dell‘anestesia generale o della sedazione profonda nonché con

l‘anestesia loco-regionale ad eccezione fatta per l‘anestesia

tronculare‖

Il DPCA n.08/2011 (Allegato C - 3.8.a) stabilisce i requisiti

autorizzativi per il Presidio di chirurgia ambulatoriale


Mentre l‘Allegato 2 del DPCA n. 90/2010 stabilisce i requisiti

specifici per l‘Accreditamento istituzionale relativi alla funzione

di Chirurgia ambulatoriale, integrando i requisiti generali per

l‘Accreditamento istituzionale validi per tutte le funzioni sanitarie

e socio-sanitarie stabiliti nella DGR 636/07.

Il DPCA n. 8/2011 definisce i requisiti per l‘ambulatorio di

assistenza specialistica : ― la struttura o luogo fisico, preposto alla

erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi,

terapia e riabilitazione, nelle situazioni che non richiedono

ricovero neanche a ciclo diurno ‖, comprendendo anche procedure

invasive e ricerche diagnostiche con manovre complesse―

attrezzature, apparecchiature e presidi medico chirurgici in

relazione alla specificità dell‘attività svolta.

Deve essere presente l‘attrezzatura essenziale per il pronto

soccorso e per la rianimazione cardio-polmonare di base. Nel caso

in cui vengano effettuate procedure invasive, ricerche diagnostiche

con manovre complesse, oltre alla dotazione di base, devono

essere presenti: defibrillatore semi-automatico, pulsiossimetro ed

aspiratore‖.

Nel 2000 è stata emanata la DGR 1269/00 ― Ambulatorio

chirurgico, definizione dei requisiti per autorizzare la

realizzazione di strutture per l‘esercizio di attività sanitaria e per

l‘accreditamento ‖; nello stesso anno, nel Nomenclatore Tariffario

Regionale della specialistica ambulatoriale, è stato inserito un

elenco di prestazioni trasferibili dal regime di ricovero a quello

ambulatoriale ―protetto‖ (nota H), afferenti ad una nuova branca―

Chirurgia ambulatoriale e diagnostica invasiva ‖ cod. n. 80.


Per tali prestazioni era prevista la nota R indicativa di erogabilità

da parte di specifiche strutture ospedaliere, peraltro, non

esplicitate analiticamente. Si rileva, negli anni, uno scarso ricorso

a tali prestazioni ambulatoriali. Nel 2005 il processo di

deospedalizzazione ha accelerato la spinta al trasferimento del

setting assistenziale (DGR 731/05 e s.m.i.). I requisiti delle

strutture ambulatoriali sono stati aggiornati dalla DGR 424/06 e,

recentemente, dal DPCA 90/2010 e DPCA 8/2011,individuando

nei ―Presidi di chirurgia ambulatoriale‖ le sedi per l‘effettuazione

della chirurgia ambulatoriale.

DAY SERVICE

Percorso Ambulatoriale Complesso

Il DAY SERVICE è un modello per attività specialistica

ambulatoriale programmabile che comporta l‘attivazione di

interventi, articolati e interdisciplinari.

Il DAY SERVICE è una metodica per consentire a chi deve

sottoporsi ad accertamenti diversi, per patologie complesse, di

eseguire tutto ciò di cui ha bisogno con un numero limitato di

accessi, senza bisogno di essere ricoverato né in day hospital né in

degenza ordinaria.

―Serve per le necessità di gestione di situazioni cliniche

complesse per le quali il ricovero, in regime ordinario e/o in day

hospital, risulta inappropriato, ma tali da richiedere, comunque,


una presa in carico del paziente da parte del referente individuato,

per un inquadramento globale e la definizione della relativa

gestione assistenziale in tempi necessariamente brevi‖.

La novità: non è più il Cittadino che ricerca nel sistema

organizzativo ospedaliero le modalità per le sue esigenze di

prestazioni diagnostiche e terapeutiche, adattandosi quindi al

sistema, ma, con questo modello organizzativo, sono le Strutture

Sanitarie Ospedaliere che identificano percorsi di fornitura di

prestazioni, finalizzate alla soluzione non della singola prestazione

ma alla conclusione della globalità delle prestazioni necessarie per

raggiungere l‘obiettivo di risposta al bisogno di salute, in tempi

rapidi, razionalizzando l‘uso delle risorse nei percorsi,

semplificando al Cittadino l‘accesso negli stessi percorsi.

Vuole garantire, quindi, continuità e razionalità di soluzione

assistenziale nei percorsi (efficienza) e attenzione alle specificità

dei bisogni di salute individuali da recuperare e/o stabilizzare

(efficacia).

I percorsi in regime assistenziale di Day Service sono individuati

ed attivati per patologie che rivestono rilevanza quali-

quantitativa, in ambito aziendale, la cui gestione assistenziale

prevede la messa in rete di competenze specialistiche e l‘utilizzo

integrato di risorse tecnologiche, diagnostico-strumentali e

laboratoristiche.

Per ogni percorso sono stati definiti:

1. i criteri clinici per l‘ammissione allo specifico regime

assistenziale;


2. il pacchetto di prestazioni ambulatoriali relative alla patologia

(codificate come da nomenclatore tariffario);

3. le modalità organizzative, per la realizzazione dell‘attività

assistenziale nelle aree di riferimento relative allo specifico

percorso;

4. il responsabile del percorso – Case manager – di riferimento;

5. i referenti, individuati, dei punti di erogazione delle

prestazioni, necessari al Case manager per la fase di pianificazione

del percorso.

Tipologia clinica

Le caratteristiche di questo modello sono state delineate in

funzione di adeguata assistenza e gestione di :

• patologie a carattere di cronicità che richiedano frequenti

monitoraggi per mantenere equilibri di compenso e stabilità,

prevenendo episodi critici/di acuzie della stessa patologia cronica;

• di situazioni cliniche, non croniche ma complesse sul piano

dell‘inquadramento diagnostico, in soggetti con patologie

associate invalidanti e/o per i quali sia necessario escludere danni

secondari importanti.


Attivazione

• Il MMG richiede la visita specialistica attraverso l‘iter delle

prestazioni programmabili o, se necessario, attraverso l‘iter delle

prestazioni urgenti/urgenti differibili.

• Lo specialista ospedaliero, all‘atto della visita, qualora ne

individui la necessità, attiva il Day Service e prende in carico il

paziente, definendo un programma diagnostico/terapeutico per la

specifica patologia.

• Il Day Service comporta la compilazione di una cartella

ambulatoriale e si conclude con una lettera di dimissione ( analoga

a quella stilata dopo un ricovero ordinario ) in cui lo specialista

risponde al quesito formulato dal MMG.

Durata dell‘episodio

L‘episodio di diagnosi e/o cura per la sua peculiarità non può

protrarsi, di norma, per più di 3 accessi.

Nel caso di Day Service diagnostico la durata dell‘episodio di

norma non è superiore ad 1 mese mentre per quello terapeutico di

norma non è superiore a 3 mesi.

Nei casi in cui un problema clinico richieda una valutazione

diagnostica o terapeutica il Day Service può essere ripetuto,

nell‘arco di 1 anno, con una frequenza di norma non superiore a 3

episodi.

Partecipazione alla spesa


Il paziente, qualora non esente, è tenuto al pagamento del ticket e

viene pertanto informato di questo obbligo fin dal momento in cui

è proposto il Day Service.

Il calcolo del ticket viene effettuato a conclusione dell‘episodio di

Day Service, sommando la tariffa delle prestazioni per ciascuna

branca specialistica, secondo le indicazioni normative in vigore

per l‘attività specialistica ambulatoriale

Il sistema in sintesi

Day Service

• percorso preferenziale che in pochi accessi esaurisce tutte le

indagini diagnostiche/terapie

• lo specialista deve compilare una cartella ambulatoriale

• Aneurisma dell‘aorta addominale (valutazione per intervento)

Diagnostico

• Stenosi carotidea (valutazione per intervento) Diagnostico

• Obesità grave (valutazione per intervento) Diagnostico


• Patologia neoplastica apparato digerente, respiratorio -

Mammella - Tiroide (valutazione per intervento) Diagnostico

• Melanoma

Diagnostico e follow-up

• Tumori cutanei maligni


• Patologia oncologica mammaria e tratto gastroenterico

(stadiazione post-chirurgica)


• Patologia neoplastica-broncopolmonare cronica

Diagnostico e follow up

• Patologia neoplastica

Diagnostico e follow up


CARTELLA CLINICA

Il DSA comporta la predisposizione di una documentazione

specifica; essa raccoglie informazioni di tipo anagrafico,

unitamente a tutta la documentazione relativa agli accertamenti

diagnostici effettuati in quell‘episodio di DSA e/o richiesti dal

medico responsabile ad altri servizi diagnostici e si conclude

tramite un referto riepilogativo.


I servizi di diagnosi e cura sono tenuti, quindi, a inviare al DSA i

referti relativi alle prestazioni richieste.

Occorre, pertanto, prevedere un apposito percorso organizzativo

per la documentazione sanitaria, relativa alle prestazioni eseguite,

per consentire, a conclusione dell‘episodio di DSA:

- la predisposizione del referto finale per il medico curante;

- il calcolo del ticket, se dovuto;

- la consegna al paziente dei referti, in originale.

La scheda ambulatoriale deve essere, in sintesi, funzionale a

descrivere il problema clinico, le attività svolte in quell‘episodio e

l‘esito finale.


SELEZIONE DEI PAZIENTI

Per la selezione pre-operatoria dei pazienti, è bene utilizzare la

classificazione dell‘American Society of Anesthesiologists (ASA -

Physical Status Classification System), che consente di definire le

categorie dei pazienti in funzione della presenza o meno di

alterazioni organiche o funzionali.

Il fattore maggiormente limitante è rappresentato dalla condizione

fisica del paziente rilevata e definita dalla classificazione ASA.

I pazienti ASA 1 e ASA 2 sono possibili candidati alle prestazioni

di chirurgia ambulatoriale.

L‘anestesista definisce la classe ASA di appartenenza e rileva

ulteriori condizioni utili per la valutazione preoperatoria, oltre agli

elementi presi in considerazione nella classificazione ASA (ad

esempio la morfologia del comparto facciale, tale da

compromettere, in caso di complicanza, la potenziale assistenza

respiratoria del paziente).

REQUISITI STRUTTURALI

La dotazione minima degli ambienti ambulatoriali è la seguente:

-spazio attesa, accettazione, attività amministrative

-servizi igienici distinti per utenti e personale, di cui almeno uno

accessibile alle persone disabili;

- locale visita;

- locale spogliatoio per i pazienti;

- locale filtro e preparazione pazienti;


- spazio spogliatoio per il personale separato dal locale chirurgico;

- locale per la preparazione del personale sanitario all'atto

chirurgico, comunicante con il locale chirurgico;

- locale chirurgico, non inferiore a 20 mq, con le seguenti

caratteristiche:

-pareti costituite da materiale ignifugo, resistenti , non scanalate,

lisce, con raccordo arrotondato al pavimento;

-pavimento antistatico, resistente, levigato e antisdrucciolo;

spazio osservazione post intervento, attiguo al locale chirurgico;

- deposito materiali sterili e strumentario chirurgico;

- locale per il lavaggio, disinfezione e la sterilizzazione dello

strumentario chirurgico; disinfezione e sterilizzazione possono

non essere previste in caso di servizio centralizzato di

sterilizzazione o affidamento a centrali esterne;

- locale per la gestione dei rifiuti speciali;

- locale per deposito di materiale pulito;

- locale per deposito di materiale sporco.

REQUISITI TECNOLOGICI

In tutti i locali devono esere assicurate efficaci condizioni di

illuminazione e ventilazione.

Qualora la struttura non usufruisca di un servizio esterno di

sterilizzazione, è indispensabile la disponibilità di un'autoclave per

la sterilizzazione dello strumentario in regola con le disposizioni


relative alla direttiva europea 93/42/CEE, comprese una

imbustatrice per ferri, e una lavastrumenti.

Nel locale chirurgico devono essere garantite, da apposito

impianto di climatizzazione, le seguenti condizioni

microclimatiche:

- Ricambi aria/ora 15 v/h ottenuti con aria esterna, senza ricircolo;

- temperatura invernale ed estiva tra i 20 ed i 24°C;

- umidità relativa compresa tra i 40 ed il 60%, ottenuta con

umidificatore e regolata da apposito igrometro;

- filtraggio dell'aria al 99,97%;

- impianto gas medicali con prese vuoto e ossigeno

DOTAZIONE STRUMENTALE :

- lavello con comando non manuale, nel locale prepara zione

chirurghi;

-attrezzature idonee in base alle specifiche attività specialistiche;

-lettino tecnico, lampada scialitica, aspiratori e carrello anestesia

dedicato all'esecuzione delle prestazione sanitarie;

- carrello per la gestione delle emergenze cardiopolmonari ,

completo di un cardiomonitor con defibrillatore e unità di

ventilazione manuale, un carrello per la gestione dei farmaci di

pronto soccorso e un carrello per le medicazioni con strumentario

chirurgico, presenti nell'ambiente chirurgico;


- strumentario necessario per l'eventuale ventilazione assistita e

per l'intubazione tracheale;

- saturimetro digitale;

TIPOLOGIA INTERVENTI

Gli interventi erogabili in chirurgia ambulatoriale, distinti per

branca specialistica, sono i seguenti:

Urologia

• Frenulo breve (chirurgia laser)

• Lisi di aderenze balano-prepuziali

• D.T.C. (diatermocoagulazione) di piccole lesioni papillari

della vescica (senza esame istologico)

• Condilomi penieni (trattamento laser)

• Biopsie a freddo della vescica

• Dilatazioni uretrali

• Rimozione stent uretrale

• Sostituzione epicistotomia

• Sostituzione ureterocutaneostomale

Ortopedia

• Onicectomia

Oculistica


Interventi Chirurgici sulle palpebre

• Asportazione di cisti sebacee e cisti sierose

• Correzione di entropion con differenti tecniche

• Correzione di ectropion con differenti tecniche

• Correzione di lagoftalmo

• Tarsorrafia

• Blefarorrafia

• Apertura di tarsorrafia

• Apertura di blefarorrafia

• Blefarocalasi mono o bilaterale

• Elettrolisi delle ciglia

• Margino plastica

• Trattamento chirurgico della distichiasi

• Ricostruzione di difetti del canto con le differenti tecniche

• Cantotomia

• Sutura di ferite palpebrali o del sopracciglio

Interventi chirurgici sull‘apparato lacrimale:

• Specillazione dei puntini, dei canalicoli lacrimali e del dotto

naso lacrimale


• Correzione di eversione del punto lacrimale

• Stricturotomia

• Cauterizzazione dei puntini lacrimali

• Intubazione mono o bi canalicolare

• Incisione di dacrioflemmone

Interventi chirurgici sulla congiuntiva:

• Asportazione di pinguecola

• Asportazione di pterigio con differenti tecniche

• Asportazione di cisti sierosa

• Asportazione di cisti dermoide

• Asportazione di lesione neoplastiche

• Sutura di ferite congiuntivali

• Asportazione di corpo estraneo congiuntivale

Interventi chirurgici sulla cornea:

• Asportazione di corpi estranei corneali

• Biopsia corneale

• Curettage corneale

• Trapianto di membrana amniotica


• Ricoprimento congiuntivale

• Utilizzo di collanti sintetici biologici

Interventi sul limbus:

• Trapianto di limbus

• Trapianto di cellule staminali

Procedure diagnostiche e semi-invasive:

• Iridografia

• Angiografia retinica con fluoresceina sodica o verde

d‘indocianina

• Lavaggio e sondaggio delle vie lacrimali

• Esplorazione endoscopica delle vie lacrimali

Trattamenti parachirurgici:

• Iniezione sottocongiuntivale di farmaci, anestetici, siero

autologo

• Iniezione sottotenoniana di farmaci e anestetici

• Iniezione retro bulbare di farmaci e anestetici

• Alcolizzazione del ganglio ciliare


• Terapia laser del glaucoma

• Terapia laser della cataratta secondaria

• Terapia laser vitreale

• Terapia laser della retinopatia diabetica

• Terapia laser delle patologie degenerative retiniche o

preventive del distacco di retina

• Terapia laser delle patologie vascolari retiniche

• Terapia laser per trattamento conservativo di neoplasie

• Terapia laser fotodinamica per il trattamento delle membrane

neovascolari sottoretiniche

• Termoterapia trans pupillare

Otorinolaringoiatria

In Anestesia Locale da contatto/senza anestesia

• Asportazione di ghiandole salivari minori

• Biopsia faringe/cavo orale

• Asportazione punti di sutura

• Posizionamento punti di sutura

• Sostituzione cannula tracheostomica

• Sostituzione valvola fonatoria


• Biopsia rinofaringe per via endoscopica

• Biopsia endoscopica della laringe

• Causticazione varici setto

• Incisione e drenaggio ascesso peritonsillare

• Sinechie nasali

• Biopsia polipi nasali/polipectomia

• Rimozione CE faringe

• Rimozione CE orecchio

• Rimozione CE naso

In Anestesia da contatto con infiltrazione anestetica

• Radiofrequenze multisede (naso,palato molle)

• Asportazione cisti sebacee cuoio capelluto

• Intervento per coloboma

• Asportazione lesioni orecchio

• Asportazione neoformazioni volto

• Asportazione cisti cavo orale

• Posizionamento punti di sutura

• Agoaspirato ghiandole salivari

• Biopsia orecchio esterno

• Biopsia orecchio medio


• Incisione del condotto uditivo e del padiglione

• Riduzione fratture ossa nasali

CHIRURGIA GENERALE

• Biopsia cutanea (Pounch)

• Asportazione di lesioni cutanee da cheratosi seborroica

(Dermatoabrasione)

• Verrucosi virale (Elettrocausticazione)

• Exeresi di xantomi cutanei

• Frenulectomia per frenulo corto

• Rimozione di corpi estranei (Dermo-epidermici)

• Incisione e drenaggio di ascessi cutanei

• Piccole cisti sebacee non infette

• Piccoli dermatofibromi cutanei

• Piccoli lipomi sottocutanei

FLEBECTOMIA (MINISTRIPPING) DI VENE VARICOSE

SINGOLA O MULTIPLA DELL' ARTO INFERIORE

(prestazione comprensiva di anestesia, visite ed esami pre e post

intervento)


INTERVENTI ENDOVASCOLARI SULLE VARICI con

tecnica laser (prestazione comprensiva di esami pre e post

intervento, intervento e visita di controllo)

POSIZIONAMENTO DI CATETERE VENOSO

CENTRALE [Catetere a permanenza, con pompa del

paziente (PCA), con tunnel]. Prestazione comprensiva di:

esami ematochimici, ECG, visita anestesiologica,

ecografia,intervento, Rx torace di controllo, medicazione

POSIZIONAMENTO IMPIANTI PICC MIDLINE.

Prestazione comprensiva di: esami ematochimici, visita

anestesiologica, ecografia, impianto, Rx di

controllo,medicazioni.

DISOSTRUZIONE DI CATETERE VENOSO CENTRALE

O DI DOPPIO CATETERE GIUGULARE O FEMORALE.

Incluso: SOSTITUZIONE KIT INNESTO BIOPSIA DI

STRUTTURE LINFATICHE Biopsia di linfonodi cervicali,

sopraclaveari o prescalenici Biopsia di linfonodi ascellari

BIOPSIA [ENDOSCOPICA] DELL' ESOFAGO Brushing o

washing per raccolta di campione Esofagoscopia con biopsia

Biopsia aspirativa dell' esofago Escluso:

Esofagogastroduodenoscopia (EGD) con biopsia (45.16)

ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE ENDOSCOPICA DI

LESIONE O TESSUTO ESOFAGEO Per via endoscopica:

polipectomia esofagea di uno o più polipi Escluso: Biopsia

dell' esofago (42.24), Fistolectomia, Legatura (aperta) di

varici esofagee

ASPORTAZIONE DI LESIONE O TESSUTO ESOFAGEO

O RICANALIZZAZIONE ENDOSCOPICA Mediante laser


ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE LOCALE DI

LESIONE O TESSUTO DELLO STOMACO PER VIA

ENDOSCOPICA Polipectomia gastrica di uno o più polipi

con approccio endoscopico Escluso: Biopsia dello stomaco

(44.14), Controllo di emorragia


LESIONE O TESSUTO DELLO STOMACO PER VIA

ENDOSCOPICA Mediante laser Escluso: Biopsia dello

stomaco (44.14), Controllo di emorragia E 58 77,47 44.14

BIOPSIA [ENDOSCOPICA] DELLO STOMACO Brushing

o washing per prelievo di campione Escluso:

Esofagogastroduodenoscopia [EGD] con biopsia (45.16)

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] Endosco-

pia dell' intestino tenue Escluso: Endoscopia con biopsia

BIOPSIA [ENDOSCOPICA] DELL' INTESTINO TENUE

Brushing o washing per prelievo di campione

Escluso:Esofagogastroduodenoscopia[EGD] con biopsia

(45.16)

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON

BIOPSIA Biopsia di una o più sedi di esofago, stomaco e

duodeno

COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE

Escluso:Colonscopia transaddominale o attraverso stoma

artificiale, Sigmoidoscopia con endoscopio

flessibile(45.24),Proctosigmoidoscopia con endoscopio

rigido(48.23),Endoscopia transaddominale dell'intestino

crasso

COLONSCOPIA - ILEOSCOPIA RETROGRADA E 58


SIGMOIDOSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE

Endoscopia del colon discendente

Escluso:Proctosigmoidoscopia con endoscopio rigido (48.23)

BIOPSIA [ENDOSCOPICA] DELL'INTESTINO CRASSO

Biopsia di sedi intestinali aspecifiche Brushing o Washing

per prelievo di campione Colonscopia con biopsia Escluso:

Proctosigmoidoscopia con biopsia (48.24

POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA DELL' INTESTINO

CRASSO Polipectomia di uno o più polipi con approccio

endoscopico Escluso: Polipectomia con approccio

addominale


LESIONE O TESSUTO DELL' INTESTINO CRASSO PER

VIA ENDOSCOPICA Mediante laser Escluso: Polipectomia

endoscopica dell' intestino crasso (45.42)

INCISIONE DI ASCESSO PERIANALE

ALTRA INCISIONE DI TESSUTI PERIANALI

Undercutting di tessuto perianale Escluso: Fistulotomia anale

FISTULOTOMIA ANALE


LESIONE O TESSUTO DELL'ANO

LEGATURA DELLE EMORROIDI

ASPORTAZIONE DELLE EMORROIDI (prestazione

comprensiva di anestesia, visite ed esami pre e post

intervento)

RIMOZIONE DI EMORROIDI TROMBIZZATE

SFINTEROTOMIA ANALE Divisione di sfintere NAS

(interna)


RIPARAZIONE MONOLATERALE DI ERNIA

INGUINALE DIRETTA O INDIRETTA (Incluso: Visita

anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, Visita post-

intervento)

RIPARAZIONE MONOLATERALE DI ERNIA

INGUINALE CON INNESTO O PROTESI DIRETTA O

INDIRETTA (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di

laboratorio,visita post intervento)

RIPARAZIONE MONOLATERALE DI ERNIA CRURALE

CON INNESTO O PROTESI (Incluso: visita anestesiologica,

ECG, esami di laboratorio, visita post intervento)

RIPARAZIONE MONOLATERALE DI ERNIA CRURALE

(Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio,

visita post intervento)

RIPARAZIONE DI ERNIA OMBELICALE CON PROTESI

(Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio,

visita post intervento)

RIPARAZIONE DI ERNIA OMBELICALE (Incluso: visita

anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, visita post

intervento)

POSIZIONAMENTO DI CATETERE PERMANENTE PER

DIALISI PERITONEALE Incluso: Creazione di fistola

cutaneoperitoneale (Prestazione comprensiva di visita

anestesiologica ed anestesia, esami pre intervento,intervento,

medicazioni, visita di controllo)

INIEZIONE DI SOSTANZE TERAPEUTICHE AD

AZIONE LOCALE NELLA CAVITA' PERITONEALE

Escluso: Dialisi peritoneale

MASTOTOMIA Incisione della mammella (cute)


Mammotomia Escluso: Aspirazione della

mammella,rimozione di protesi

ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE DI TESSUTO

DELLA MAMMELLA, NAS Incisione di ascesso mammario

ASPORTAZIONE LOCALE DI LESIONE DELLA

MAMMELLA Rimozione di area fibrosa dalla

mammellaEscluso: Agoaspirato della mammella (85.11)

INCISIONE DI CISTI O SENO PILONIDALE

INCISIONE CON DRENAGGIO DELLA CUTE E DEL

TESSUTO SOTTOCUTANEO Escluso: Drenaggio di

compartimento fasciale del viso e bocca, spazio palmare o

tenare, cisti o seno pilonidale (86.03)

INCISIONE CON RIMOZIONE DI CORPO ESTRANEO

DA CUTE E TESSUTO SOTTOCUTANEO Estrazione di

corpo estraneo profondo Escluso: Rimozione di corpo

estraneo senza incisione (98.20-98.29)

INSERZIONE DI DISPOSITIVO DI ACCESSO

VASCOLARE, TOTALMENTE IMPIANTABILE (port-a-

cath). Prestazione comprensiva di esami ematochimici,ECG,

visita anestesiologica, intervento, Rx torace di controllo,

medicazione.

INSERZIONE DI DISPOSITIVO DI ACCESSO

PERIDURALE TOTALMENTE IMPIANTABILE.

Prestazione comprensiva di esami ematochimici, ECG, visita

anestesiologica, intervento, Rx colonna di controllo,

medicazione.

BIOPSIA DELLA CUTE E DEL TESSUTO

SOTTOCUTANEO


RIMOZIONE ASPORTATIVA DI FERITA, INFEZIONE O

USTIONE Rimozione per mezzo di asportazione di: tessuto

devitalizzato, necrosi, massa di tessuto necrotico Escluso:

Sbrigliamento di: parete addominale (ferita), osso, muscolo,

della mano, unghia (matrice ungueale) (plica)

(86.27),sbrigliamento non asportativo di ferita, infezione o

ustione (86.28), innesto al lembo o peduncolato (86.75)

ASPORTAZIONE CHIRURGICA DI LESIONE DALLA

CUTE NON COINVOLGENTE LE STRUTTURE

SOTTOSTANTI PER PATOLOGIE BENIGNE (es. nevi,

lipomi etc.) (prestazione comprensiva di anestesia,visite ed

esami pre e post intervento compreso esame istologico).

ESCLUSO: crioterapia di lesione cutanea, asportazione di

lesione cutanea mediante cauterizzazione o folgorazione

ASPORTAZIONE RADICALE DI LESIONE DELLA

CUTE Asportazione larga di lesione della cute coinvolgente

le strutture sottostanti o adiacenti

ASPORTAZIONE CHIRURGICA RADICALE DI

LESIONE DELLA CUTE COINVOLGENTE LE

STRUTTURE SOTTOSTANTI E/O CON IMPORTANTE

ESTENSIONE SUPERFICIALE PER PATOLOGIE

NEOPLASTICHE O ALTRE LESIONI MOLTO ESTESE

(prestazione di anestesia, visite ed esami pre e post intervento

compreso esame istologico)

CHIUSURA DI TRACHEOSTOMIA E INNESTO

CUTANEO, NAS Escluso: Costruzione o ricostruzione di

pene, trachea, vagina

INNESTO DI CUTE A PIENO SPESSORE NELLA MANO

Escluso: Innesto eterologo, innesto omologo


ALTRO INNESTO DI CUTE NELLA MANO Escluso:

Innesto eterologo, innesto omologo

REVISIONE DI LEMBO PEDUNCOLATO Sbrigliamento

di innesto peduncolato o a lembo Liberazione di tessuto

adiposo di innesto peduncolato o a lembo (Assottigliamento

di innesto peduncolato o a lembo)

CORREZIONE DI CICATRICE O BRIGLIA RETRATTILE

DELLA CUTE Plastica a "Z" della cute della mano e delle

dita della mano

VANTAGGI

I vantaggi di questo di questo tipo di regime assistenziale

sono:

• Riduzione delle liste di attesa

• Riduzione dello stress legato al ricovero ordinario

• Riduzione delle infezioni ospedaliere

• Generale miglioramento dei rapporti tra l‘Azienda Sanitaria e

l‘utenza

Per quanto concerne i requisiti di idoneità dei pazienti da

sottoporre a trattamento chirurgico, si fa riferimento alla

classificazione dell‘American Society of Anesthesiology (ASA):

• ASA I- Paziente sano

• ASA II- Paziente che presenta una lieve malattia sistemica,

senza alcuna limitazione funzionale (diabete compensato,

moderata ipertensione, bronchite cronica….)


• ASA III- Presenza di malattia sistemica grave, con

limitazione funzionale di grado moderato (obesità patologica,

diabete insulinodipendente, insufficienza respiratoria moderata…)

• ASA IV- Malattia sistemica grave che rappresenta un

pericolo costante per la sopravvivenza (insufficienza epatica

grave, insufficienza renale grave, insufficienza cardiaca severa…)

• ASA V- Paziente moribondo con scarse possibilità di

sopravvivenza e che

viene sottoposto all‘intervento chirurgico come ultima

possibilità

• La lettera E indica l‘intervento chirurgico non dilazionabile

(ogni categoria ASA può avere la lettera E, che aumenta il rischio

anestesiologico).

E‘ assolutamente indispensabile oltre alla redazione della Cartella

Clinica Chirurgica, predisporre, riempire e conservare, in una

Cartella Dedicata, tutta la documentazione relativa a:

• Preparazione del paziente pre intervento

• Esami propedeutici

• Informative e Consensi Informati

• Regole di sicurezza (marcatura del sito di trattamento,

profilassi antibiotica, misure particolari in caso di allergie ecc)

facendo riferimento alla Check List

• Dispositivi impiantati

• Medicazioni e/o controlli post-intervento


• Istruzioni al paziente sul seguito a domicilio

• Esami istologici sui campioni prelevati

• Somministrazione di anestetici a livello locale

STRESS CHIRURGICO E DOLORE

La riduzione dello stress chirurgico e il controllo del dolore post

operatorio hanno consentito, negli ultimi anni , notevoli

miglioramenti nei tempi della cosiddetta restitutio ad integrum dei

pazienti sottoposti a terapia chirurgica .

Nella risposta fisiopatologica allo stress chirurgico ed al dolore

sono coinvolti tutti gli organi ed apparati e il sistema

neuroendocrino esercita, attraverso diversi mediatori chimici,

influenze sull‘attività metabolica dell‘organismo.

Il dolore provoca stimoli nocicettivi che, nel midollo evocano

risposte spinali segmentali (spasmi muscolari) che causano un


ulteriore aumento del dolore (contrattura antalgica) nella zona

lesa, un aumento del consumo di O2 e innescano la produzione di

lattati che attivano il sistema neurovegetativo del simpatico.

Il dolore a livello neuro-endocrino stimola la liberazione degli

ormoni dello stress che eccitano il sistema simpatico e

l‘ipotalamo e producono ansia e sofferenza nel paziente con

ulteriore aggravamento del quadro clinico.

EFFETTI FISIOPATOLOGICI CAUSATI DAL

DOLORE

Apparato respiratorio

• riduzione della funzionalità polmonare (FEV1, CFR e CV)

con ipossiemia ed ipercapnia

• Riduzione escursione diaframmatica per aumento del tono dei

muscoli addominali ( incisioni addome superiore)

Apparato cardiovascolare

• aumento tono simpatico

• liberazione di catecolamine con aumento di cronotropismo

cardiaco, gittata cardiaca, lavoro cardiaco e consumo di O2.

• Nei coronaropatici aumenta rischio di comparsa di ischemia

ed IMA.


Coagulazione e trombosi venosa profonda

I fattori di rischio legati all‘ipercoagulabilità sono: immobilità,

stasi venosa, iperaggregabilità piastrinica e stato di

ipercoagulabilità indotto dai mediatori di infiammazione.

• Il dolore può esacerbare tutti questi fattori ed aumentare il

rischio di comparsa di trombosi venose profonde .

Apparato gastrointestinale e genitourinario

• nausea,

• vomito

• ileo paralitico.

• uretra e vescica : ipomobilità prolungata,

• cateterizzazione vescicale

• possibile aumento di infezioni urinarie

Metabolismo e sistema neuroendocrino

Il dolore fisiologico (o nocicettivo) è il risultato dell'attivazione

di una particolare classe di recettori periferici, i nocicettori.

I nocicettori sono terminazioni nervose specializzate che

riconoscono stimoli in grado di produrre danni tissutali.

Gli stimoli possono essere di natura meccanica, chimica, termica.

La risposta soprasegmentale evocata dalla nocicezione provoca un

aumento di:


• Tono simpatico

• Stimolazione ipotalamica

• Secrezione di catecolamine e di ormoni del catabolismo

(ACTH, ADH, GH, cAMP, Glucagone, aldosterone, renina,

angiotensina II).

• calo increzione di ormoni anabolici come insulina e

testosterone.

Le conseguenze :

• Ritenzione di Na e acqua

• Disturbi Glicemici(ipo-iperglicemia)

• Concentrazione ematica di acidi grassi liberi, di lattati

• Bilancio azotato positivo da ipercatabolismo proteico con

consumo di massa magra.

Stato ipercatabolico :

• Aumento di consumo di O2

• Deplezione di patrimonio proteico (ipoglobulinemia con

possibile immunodeficienza)

• Riduzione delle proteine di trasporto del ferro con

conseguente iposideremia.

Uno stato ipoglicemico può rendere più lento il risveglio e

allungare o tempi di degenza. L‘iperglicemia pre e post operatoria

è associata a una maggiore morbilità o a complicanze

postoperatorie.


L‘iperglicemia post-operatoria dilata i tempi di cicatrizzazione,

facilità l‘insorgenza di infezioni, più di rado può provocare

trombosi venose.

Effetti psicologici

• Il dolore aumenta l‘ansietà (rabbia, depressione, insonnia).

• sfiducia generale, dubbi sulla terapia e sulle capacità

professionali dello staff medico-infermieristico.

ANESTESIA LOCALE

―Per anestesia si intende uno stato reversibile di insensibilità,

indotto farmacologicamente, che rende possibile effettuare

interventi chirurgici senza che il paziente avverta dolore o

manifesti reazioni riflesse di tipo motorio e neuroendocrino‖.

―….prima della scoperta degli anestetici il malato che si accingeva

a subire un‘operazione assomigliava ad un condannato a morte

prima dell‘esecuzione. Contava i giorni e le ore. Quando poi

udiva, proveniente dalle strada, il rumore della carrozza del

chirurgo era colto dall‘angoscia, ascoltava i passi spietati sulle

scale, attendeva trepidante la scampanellata. L‘apparizione

terrificante del medico e soprattutto dei suoi strumenti…‖

L‘importante era la velocità. Il miglior chirurgo era quello che

riusciva in tre minuti ad amputare un arto o ad asportare un

calcolo. Dominique Larrey, capo chirurgo al servizio di

Napoleone, si dice che abbia amputato un arto in 15 secondi.

Per diminuire la sensibilità al dolore si usavano:


Alcool, hashish, derivati dell‘oppio, spongia somnifera

Impacchi di ghiaccio su un arto o un laccio per renderlo ischemico

Colpo in testa o pseudo-strangolamento per indurre uno stato di

semincoscienza

FONDAMENTALE: IMMOBILIZZARE CON LA FORZA IL PAZIENTE

Il primo anestetico locale utilizzato in chirurgia è la cocaina, la cui

attività anestetica è stata scoperta alla fine del XIX secolo.

Isolata nel 1860 da Albert Niemann, studiata da Sigmund Freud,

venne introdotta da Carl Koller nel 1884 nella pratica clinica come

anestetico per uso topico negli interventi di chirurgia

oftalmologica.

In seguito Halstead la introdusse nell‘ anestesia per infiltrazione e

per blocco della conduzione.

ANESTESIA LOCO REGIONALE (detta anche periferica)

La metodica loco-regionale consiste nel blocco recettoriale,

tronculare o midollare dell‘impulso nervoso che viene realizzato

con l‘utilizzo di anestetici locali che farmacologicamente

bloccano i canali rapidi del sodio.

Gli anestetici determina un blocco motorio e sensitivo della zona

anestetizzata

Il dolore è trasmesso e percepito grazie ai nervi .


Quando si blocca la trasmissione di un nervo la parte del corpo

che da esso dipende è resa insensibile. L‘insensibilità si verifica

quando gli anestetici locali entrano in contatto con le radici

nervose.

Gli anestetici locali possono essere somministrati secondo varie

tecniche, seguendo uno schema che, dalla periferia dell‘organismo

al centro, segue le vie del dolore e che comprende aree tributarie

sempre più ampie.

TIPI DI ANESTESIA

1. topica, o per contatto: l‘anestetico viene posto in contatto

con cornea,mucose,cute integra)

2. infiltrazione: si ottiene iniettando l‘anestetico nel

tessuto sottocutaneo che determina un blocco delle

terminazioni nervose libere e dei più piccoli rami dei nervi

afferenti per le sensazioni dolorifiche.

3. blocco nervoso periferico: l‘anestetico viene

iniettato in vicinanza del nervo (per es., mediano, ulnare,

sciatico) o del plesso nervoso (per es. il plesso brachiale)

4. blocco nervoso centrale (o perimidollare):

l‘anestetico viene iniettato nelle immediate vicinanze del

midollo spinale. Questo blocco si può attuare mediante due

tipi di anestesia:

5. anestesia subaracnoidea: iniezione dell‘anestetico

nello spazio subaracnoideo del canale vertebrale, occupato

dal liquor cefalo-rachidiano. I vantaggi sono acclarati da

una più facile esecuzione , maggiore rapidità d‘azione,

impiego di minore quantità di farmaco, facilitata

diffusione dell‘anestesia e, soprattutto, la possibilità di


localizzare l‘effetto anestetico a livelli prescelti,

utilizzando soluzioni di anestetico più pesanti (iperbariche)

o meno pesanti (ipobariche) rispetto al liquor, e ponendo il

paziente in posizioni opportune.

Con percentuali tra lo 0,5 e l‘1% può verificarsi cefalea

postoperatoria, legata alla puntura della dura madre e alla

fuoriuscita di quantità anche minime di liquor – rischio che

può essere ridotto usando aghi molto sottili -. Rarissimi i

casi descritti di lesione nervosa permanente.

6. anestesia epidurale: l‘anestetico è iniettato nello

spazio virtuale esistente tra la dura madre e il legamento

giallo contenuto nel canale vertebrale; da tale spazio

l‘anestetico diffonde lentamente verso il liquor e il midollo

spinale e, soprattutto, verso le radici nervose, attraverso i

forami vertebrali. L‘anestesia epidurale è di esecuzione più

complessa, perché lo spazio in oggetto è del tutto virtuale,

il che richiede all‘anestesista grande sensibilità

nell‘avvertire la perdita di resistenza che si ha superando il

legamento giallo e grande prontezza nel bloccare la

progressione dell‘ago. La diffusione degli anestetici nello

spazio peridurale è limitata, cosicché è meno frequente che

essa avvenga in direzione del cranio e dia luogo a

ipotensione.

L‘anestesia subaracnoidea e l‘ epidurale possono essere

prolungate nel tempo, mediante l‘introduzione di piccoli cateteri

che consentano di iniettare i farmaci (anestesie continue). In

particolare il catetere nello spazio peridurale viene utilizzato per

garantire una analgesia prolungata in caso di interventi complessi


e potenzialmente dolorosi ( ―analgesia peridurale‖) o nel travaglio

di parto ( ―parto analgesia‖).

PROCEDURA

E‘ fondamentale predisporre una cartella clinica ambulatoriale.

Al momento della visita, oltre ad identificare e valutare le

condizioni cliniche che potrebbero avere una certa rilevanza nella

scelta del trattamento anestesiologico, dovrà essere valutata

l'opportunità di eventuali, ulteriori indagini mediche necessarie

per completare la valutazione preoperatoria, eventuale

assunzione di farmaci, precedenti anestesiologici, patologie dei

familiari, eventuali allergie o intolleranze a farmaci, metalli,

gomma (lattice) ed altro. I pazienti che si sottopongono ad

interventi di chirurgia ambulatoriale dovranno essere in possesso

di esami ematochimici di routine con PT,PTT e fibrinogeno,

visita cardiologica ed eventuale lastra del torace (se di età

superiore a 50 anni,cardiopatici, fumatori,diabetici, o affetti da

BPCO) .

E‘ bene chiedere al paziente se ha assunto bevande o alimenti

nelle ore precedenti il ricovero.

E‘ di fondamentale importanza il rispetto delle indicazioni circa

l'assunzione di alimenti o bevande prima di un trattamento

anestesiologico.

Sulla scorta dei dati clinico-strumentali sarà elaborata una

valutazione del rischio anestesiologico e cardiologico .

Si dovrà proporre al paziente il tipo di trattamento anestesiologico

più idoneo e l‘informazione dovrà essere esauriente .


Questo fase si concluderà obbligatoriamente con la firma da parte

del paziente del consenso informato.

COMPLICANZE

L'anestesia locale è assolutamente indolore, dato che solitamente

viene eseguita con piccole iniezioni o addirittura con

l'applicazione di pomate. Anche il livello di dolore percepito

dovrebbe essere nullo o quasi. Questo dipende da una serie di

fattori individuali, tra cui lo stato di agitazione del paziente, la

soglia del dolore, la velocità di metabolizzazione del farmaco.

Come per gli altri farmaci, anche per gli anestetici potrebbero

presentarsi degli effetti collaterali:

mal di testa

visione sfocata

intorpidimento

confusione

senso di caldo o freddo

ronzii nelle orecchie

Si tratta solitamente di sensazioni transitorie.

Nei pazienti che riferiscono diatesi allergica è indispensabile la

visita allergologica e l‘eventuale ―PROTOCOLLO

ANTIALLERGICO‖ pre-intervento.

Complicanze possono essere:

Sincope vagale


Tossicità sistemica degli anestetici locali

Complicanze settiche

Complicanze neurologiche periferiche

Allergie (shock anafilattico)

Per gli interventi in anestesia locale non è necessario il digiuno,

ma occorre in ogni caso evitare pasti abbondanti, o comunque

sarebbe consigliabile mangiare qualche ora prima dell'intervento,

per prevenire sintomi come nausea e vomito, legati allo stato di

agitazione e ad un'eventuale stimolazione dolorosa.

Allo stesso modo dopo l'intervento sarebbe opportuno attendere

almeno un'ora prima di assumere del cibo, soprattutto in caso di

interventi dentari. Non ci sono invece particolari indicazioni per

quanto riguarda l'assunzione di liquidi.

PRECAUZIONI

Comparsa di dolore durante infiltrazione : arrestare

l‘iniezione

Attendere l‘instaurarsi del blocco per una buona

analgesia

Descrizione accurata in cartella delle tecniche

scelte e dei farmaci somministrati

Prevenzione delle complicanze neurologiche e

cardiache:

1. Non superare le dosi max

2. Aspirare sempre prima di infiltrare il farmaco


3. Infiltrare lentamente

4. Se si utilizza anestetico con adrenalina possibili

TACHICARDIA e IPERTENSIONE

GOLD STANDARD PRECAUZIONALE

• Monitoraggio cardiorespiratorio

• Accesso venoso periferico

• Disponibilità carrello d‘urgenza (farmaci e defibrillatore)

ANESTETICI LOCALI

Gli anestetici locali posseggono alcune proprietà farmacologiche

fondamentali :

• Potere anestetico, cioè capacità di interrompere

completamente la conduzione degli impulsi lungo le fibre nervose.

• Reversibilità assoluta di tale azione, con ritorno più o meno

rapido alla funzione normale senza alcuna complicazione.

• Selettività di azione sulle fibre nervose, possibilmente senza

azioni collaterali ad eccezione di quelle direttamente derivanti dal

blocco della condizione nervosa.

• Bassa tossicità sistemica in rapporto alla dose necessaria per

ottenere il blocco nervoso, e assenza di azioni nocive in

corrispondenza della sede di applicazione o iniezione.

• Tempo d'induzione dell'analgesia sufficientemente breve e di

giusta durata.


• Compatibilità con i farmaci vasocostrittori

GOLD STANDARD PROCEDURALE

Asepsi.

Campo e guanti sterili

Siringhe e aghi monouso di piccolo calibro

Anestetico con

a- durata d‘azione breve : lidocaina2%, mepivacaina2%

b- Lunga durata d‘azione:

bupivacaina0,5%,levobupivacaina,ropiacaina1%.

MODALITA’ DI ANESTESIA

1 ANESTESIA DI SUPERFICIE :

Il farmaco diffonde verso i recettori dolorifici e verso le

ramificazioni dei nervi sensitivi.

Questo tipo di anestesia può essere utilizzata per:

Occhi

Mucose ( bocca, bronchi,uretra,ano)

Superfici cute danneggiate

2 ANESTESIA DI INFILTRAZIONE


Si infiltra l‘anestetico in piu‘ parti contigue per

ottenere una diffusione omogenea attraverso i tessuti.

Oltre alle fibre sensitive terminali, si anestetizzano

anche le fibre nervose piu‘ spesse.

Si utilizza in procedure odontoiatriche e chirurgiche

di piccole entità.

3 ANESTESIA DI CONDUZIONE

L‘anestetico viene infiltrato a ridosso di un tronco

nervoso. Con questa procedura si rende insensibile al

dolore un distretto periferico piu‘ grande.

Questo tipo di anestesia può essere

a. SPINALE

b. EPIDURALE

c. INTERCOSTALE

4 INFILTRAZIONE PER TUMESCENZA

Nel 1987 il dermatologo Jeffrey Klein presentò la

soluzione che porta il suo nome e che consiste in

un'anestetico topico.

Viene utilizzata soprattutto per gli interventi di

liposuzione.

La tecnica tumescente comporta l'infiltrazione del

tessuto adiposo con una soluzione sterile contenente

anestetico (fino a tre volte il volume di grasso da

rimuovere).

La miscela anestetica (chiamata anche soluzione

Klein) contiene:


Lidocaina

Epinefrina

Soluzione salina

La soluzione di Klein ha lo scopo di rendere il tessuto

adiposo tumescente (gonfia il grasso), rendendo

l'aspirazione con cannula più semplice e controllata.

Ha il vantaggio di ridurre il rischio di emorragie

durante l'intervento e nel post riduce edema,

ecchimosi e dolore.

La soluzione tumescente di Klein e composta da:

1 L Soluzione fisiologica (0,9%),

Lidocaina 2%, 25 ml

Adrenalina 1:1000, 1ml

Bicarbonato di sodio 8,45%, 12,5 ml

Il bicarbonato di sodio evita la sensazione di bruciore

durante l'iniezione della soluzione anestetica, in

quanto riduce la liposolubilità degli anestetici locali e

ciò comporta una minore percezione locale di

bruciore e dolore alla iniezione dell‘anestetico e

induce il viraggio del pH della soluzione da un valore

basico (6.23) ad uno neutro (7.26).

Studi scientifici hanno inoltre evidenziato che

l'associazione del bicarbonato con la lidocaina

accentua, in vitro, le proprietà antibatteriche di

quest'ultima .


Le concentrazioni di lidocaina superiori al 0,5%

inibiscono, con modalita dose-dipendente, la crescita

batterica specie dei gram negativi .

La soluzione di lidocaina al 0,05% ha proprietà

batteriostatiche nei confronti dello Stafilococco

Aureo.

Inoltre nella soluzione di lidocaina al 0,05%, tutti i

gram positivi (incluso lo Stafilococco Aureo)

presentano un'importante riduzione del numero delle

proprie colonie .

Le complicanze infettive dopo l'uso della tecnica

anestetica tumescennte sono rare.

La dose raccomandata di adrenalina nella soluzione

anestetica tumescente e pari a 0,25-1,5 mg/L, mentre

la quantità totale non deve superare i 50 mg/kg .


TIPO DI ANESTETICO , DURATA

TIPO ESTERE

Anestetici locali tipo ESTERE

• Vengono rapidamente metabolizzati dalle colinesterasi

plasmatiche

• Possono dare origine ad allergie con dermatiti, asma, shock

anafilattico (per formazione di metaboliti derivati dall‘acido

paminobenzoico


TIPO AMIDICO

Anestetici locali tipo AMIDE

Vengono metabolizzati a livello epatico

Non danno reazioni allergiche e per questo oggi sono meglio

utilizzati

La prilocaina può dare metaemoglobinemia per generazione del

metabolita o – toluidina


Caratteristiche farmacocinetiche degli anestetici locali

Essendo tutte basi deboli il loro effetto può essere accelerato dalla

somministrazione di soluzioni alcaline.

La loro azione viene prolungata dalla somministrazione di

vasocostrittori quali la adrenalina


SCHEMA INFILTRAZIONE ANESTETICI LOCALI


ANESTESIA LOCO-REGIONALE


ANESTESIA SPINALE


ANESTESIA EPIDURALE (PERIDURALE)


CICATRIZZAZIONE DELLE FERITE

La riparazione tissutale necessita di tre meccanismi biologici

fondamentali:

a) epitelizzazione,

b) contrazione della ferita

c) sintesi della matrice extracellulare.

Il processo riparativo richiede l‘attivazione di diverse attività

cellulari:

fagocitosi,

chemiotassi,

mitogenesi,

sintesi del collagene

sintesi dei componenti extracellulari della matrice.

Può succedere che il processo di cicatrizzazione si realizzi in

maniera irregolare con la formazione di cicatrici patologiche che

si differenziano in :

cicatrice ipertrofica,

cheloide,

cicatrice ipotrofica

lesione cronica.

GUARIGIONE DELLE FERITE

La guarigione delle ferite può essere sintetizzata secondo quattro

varianti :

I. per prima intenzione,

II. per seconda intenzione


III. per prima intenzione ritardata

IV. guarigione a “ spessore parziale‖

Prima Intenzione : ferita chiusa con sutura con bordi accollati

Seconda intenzione : ferita aperta ,con perdita di sostanza e

impossibilità di sintesi immediata con punti di sutura

Prima intenzione ritardata : ferita lasciata aperta perché inquinata

o infetta. La sintesi con punti di sutura avvien in un secondo

momento( 3-4 gironi) quando la ferita è detersa.

Guarigione ―a spessore parziale‖: Interessa la parte superficiale

del derma e necesita soltanto della ―riepitelizzazione‖.

SINTESI PROCESSI RIPARATIVI

La ferita è caratterizzata da un danno microvascolare che provoca

uno stravaso di sangue nella perdita di sostanza .

I vasi lesinati si contraggono e vengono attivati i cosiddetti

fattori della coagulazione che riducono la perdita ematica e

producono emostasi.

Le cellule infiammatorie secernono ammine vasoattive e altri

mediatori che contribuiscono alla formazione del plasma e delle

proteine nella ferita.

Le piastrine ( alfa granuli contengono i fattori di crescita)

svolgono un ruolo essenziale sia per l‘emostasi sia per la

riparazione tissutale, perché rilasciano i fattori di crescita. (PDGF)


Gli ―α granuli‖ delle piastrine contengono fattori di crescita:

fattori di crescita piastrine-derivati(PDGF),

fattori β di trasformazione della crescita (TGF-f3)

fattore IV piastrinico.

Questi fattori sono delle proteine che attivano i meccanismi di

guarigione della ferita e richiamano, all‘interno dell‘area

cruentata, fibroblasti, cellule endoteliali ed macrofagi.

I fattori di crescita sono responsabili della modulazione della

risposta infiammatoria.

Le piastrine liberano amine vasoattive, come la serotonina, che

aumentano la permeabilità dei capillari.

Il proddotto finale del processo di ―attivazione del coagulo‖ è la

fomazione di FIBRINA e FIBRINOGENO.

Grazie alla fibrina si forma la ― matrice cellulare ― che è il

―primum movens‖ del processo riparativo.

Nella fase successiva l‘infiammazione provoca l‘attivazione del

complemento e della cascata molecolare, che guida l‘ infiltrazione

nella ferita da parte dei granulociti ( 24-48 ore dalla lesione). I

granulociti sono attratti all‘interno della ferita da mediatori

chimici come il C5a ( complemento), il formilmetionilpeptide,

prodotti dai batteri, e il TGF.

I granulociti aderiscono con la diapedesi alle cellule endoteliali dei

vasi sanguigni vicini con un processo chiamato di marginazione.

Rimuovere i batteri ed i frammenti della ferita, e prevengono

infezioni .


I macrofagi regolano la riparazione.

Producono il fattore di crescita per la proliferazione della matrice

extracellulare (ECM) dei fibroblasti, sia per la proliferazione di

cellule muscolari lisce e di cellule endoteliali che seguono

all‘angiogenesi.

Il processo riparativo attiva la migrazione di cellule mesenchimali:

Dopo 5 - 7 giorni dal trauma i fibroblasti cominciano a sintetizzare

il collagene, che aumenta in modo lineare da 2 a 3 settimane.

Il COLLAGENE è una famiglia di proteine che sovrintende alla

integrità di tutti i tessuti.

Esistono almeno 25 tipi di collagene.

Le proteine del collagene a contatto con il sangue stimolano

l‘aggregazione piastrinica e l‘attivazione dei fattori chemiotattici

coinvolti nella risposta alla lesione e diventano il substrato della

matrice extracellulare della lesione.

Quindi si attiva il processo angiogenetico con la neoformazione

dei vasi sanguigni.

Lo STROMA è un‘altra componente della matrice della ferita ed

è composto da

proteoglicani

glicosamminglicani (GAG).

I proteinglicani costituiscono il nucleo proteico, hanno un legame

covalente con i GAC e fanno parte dei polisaccaridi.


Ci sono quattro tipi principali di GAG che fanno parte della

struttura tissutale e della cicatrizzazione:

1. condroitinsolfato,

2. eparan-solfato,

3. cheratan-solfato

4. acido ialuronico.

L‘acido ialuronico (HA) è una sequenza periodica di disaccaridi

senza nucleo proteico e solfurico.

L‘acido ialuronico si forma nella ferita prima degli altri GAG.

Il proteinglicani garantiscono adeguata idratazione , facilitano la

mobilità cellulare, contribuiscono alle proprietà viscoelastiche del

tessuto connettivo normale.

CORRETTA ESECUZIONE INCISONI CHIRURGICHE

Dalla chirurgia plastica mutuiamo i principi generali della

ricostruzione cutanea, post intervento chirurgico, per ottenere un

risultato estetico soddisfacente.

LINEE DI LANGER:

Sono le linee di tensione della cute (determinate dalla disposizione

dei fasci di fibre collagene del derma) in cui resistenza ed

estensibilità cutanea sono minime.

L‘incisione chirurgica, soprattutto se in zone visibili ed esposte

(volto), deve coincidere con le linee di tensione in modo che la

cicatrice sia mimetizzata e meno visibile.

Due i principi fondamentali da rispettare :

1. le linee di tensione cutanee ( skin tension lines STL)


2. le sub-unità anatomiche del volto

Le incisioni fatte parallelamente alle linee di tensione garantiscono

alle ferita suturata minore tensione e ridotta formazione di tessuto

cicatriziale e pertanto una cicatrizzazione ottimale.

ONCOPLASTICA

L‘introduzione della chirurgia oncoplastica nel trattamento del

carcinoma della mammella, coniugando tecniche di chirurgia

generale con quelle proprie della chirurgia plastica, ha consentito

di superare il conflitto tra estensione della resezione chirurgica e

risultato estetico finale, migliorando lo standard della chirurgia

senologica.


I principi oncoplastici della chirurgia del seno possono essere

applicati ad interventi chirurgici su qualsiasi parte del corpo, in

entrambi i sessi ed a qualsiasi età.

La chirurgia plastica diventa così parte essenziale del trattamento

chirurgico del tumore.

L‘obiettivo primario della chirurgia oncologica è senza dubbio la

rimozione radicale del tumore, ma non può prescindere da un

risultato estetico finale, che certamente contribuisce a migliorare

la qualità di vita del paziente.

GOLD STANDARD ESCISSIONE CHIRURGICA DEI

TUMORI CUTANEI

Losanga chirurgica con adeguato margine di resezione

≤2 cm margini di 5 mm

≥2 cm margini di 1 cm

G3 e recidive margini di 1 cm

Chirurgia micrografica di Mohs: controllo microscopico dei bordi

e del fondo del tessuto asportato mediante esame al congelatore

normale su sezioni multiple.

L‘exeresi della lesione viene allargata fino alla completa

negatività dei margini, consentendo la radicalità dell‘ intervento

(99%), senza sacrificio di elevate quantità di tessuto sano

circostante exeresi di radicalizzazione a 1 cm dai margini della

pregressa cicatrice chirurgica fino alla fascia muscolare

Il giudizio visivo deve sempre avvenire con mezzi ottici di

ingrandimento (loupes)


CARCINOMA SQUAMOCELLULARE

Il carcinoma squamocellulare è un tumore cutaneo che deriva

dalle cellule dello strato malpighiano dell‘epidermide e si

localizza generalmente nelle zone foto esposte, come il viso e il

dorso delle mani, e le zone di passaggio tra cute e mucosa (labbro,

narici, ano).

LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO

ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI

IN SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI

losanga cutanea

AG RIZZO


anestesia cutanea tronculare con mepivacaina

asportazione della lesione fino alla cartilagine,

comprendendo in unica soluzione anche un basalioma a

ridosso della lesione principale

preparazione dell’innesto a tutto spessore e peduncolato

dalla guancia omolaterale

scelta random di vascolarizzazione basata su plessi

intradermici

trasposizione sulla zona ricevente e ancoraggio

medicazione compressiva

follow-up clinico a tre, sei e dodici mesi

ETIOPATOGENESI

fattori ambientali (sole, radiazioni ionizzanti, UV artificiali,

arsenico ecc.)

AG RIZZO


fattori predisponenti individuali (dermatosi da alterazioni

genetiche, sesso, etá, fototipo cutaneo, tabacco, terapie

immunosoppressive ecc.)

lesioni precancerose (cheratosi, iperplasia squamosa benigna

displasia da lieve a severa)

infiammazione cronica o ulcerazione persistente

ANATOMIA PATOLOGICA

aggregati irregolari di cheratinociti, che proliferano nel derma e

talvolta nell'ipoderma, atipici, con nuclei grandi ipercromatici,

pleomorfici

cellule discheratosiche

tendenza a formare perle cornee

numerose figure mitotiche

infiltrato linfo-plasmacellulare

elastosi solare.

DIFFERENZIAZIONE

quantità di cheratina prodotta, atipia degli elementi neoplastici,

numero di mitosi presenti

G1: BEN DIFFERENZIATO


G2: MODERATAMENTE DIFFERENZIATO

G3: POCO DIFFERENZIATO

RECIDIVA LOCALE

entro 2-3 anni dal primo trattamento

fattori predittivi:

dimensione della lesione (< 2 cm percentuale di recidiva locale

del 7.4%, del 15.2% se > di 2 cm)

grado di differenziazione cellulare (G1 7-13%, G2 23%, G3 28%)

profondità di invasione neoplastica (5.3%

spessore < 4 mm, 17.2%spessore > 4 mm)

invasione perineurale.

METASTASI

linfonodi regionali nell’80%

entro 2 anni dalla diagnosi nel 90%

sede: tronco ed estremità rischio del 2-5%, distretto testa-collo e

dorso della mano rischio del 10-20%

dimensioni: 9,1% se ≤2 cm, del 30,3% se ≥2cm

grado di differenziazione: 9,2% se G1, 33% se G3

invasione neoplastica: 6,7% se < 4 mm, 45,7% se > 4 mm


invasione perineurale: metastasi nel 47,3%, nonostante il

trattamento chirurgico

recidiva locale: nonostante un trattamento adeguato, la

percentuale di metastasi è del 30,3%.

sopravvivenza a 5 anni del 35% nonostante svuotamento

linfonodale

TERAPIA

ESCISSIONE CHIRURGICA

Radioterapia: pazienti anziani non candidati alla chirurgia, tumori

grandi o recidivi richiedenti protocolli terapeutici multimodali

chemioterapia adiuvante (5FU, Bleomicina): grosse neoplasie e

malattia metastatica

adeguato margine di resezione

≤2 cm margini di 5 mm

≥2 cm margini di 1 cm

G3 e recidive margini di 1 cm

chirurgia micrografica di Mohs: controllo microscopico dei bordi e

del fondo del tessuto asportato mediante esame al congelatore

normale su sezioni multiple. L’exeresi della lesione viene allargata

fino alla completa negatività dei margini, consentendo la

radicalità dell’ intervento (99%), senza sacrificio di elevate

quantità di tessuto sano circostante


Il giudizio visivo deve sempre avvenire con mezzi ottici di

ingrandimento (loupes)

procedimenti per la riparazione del difetto nell’impossibilità di

una sutura diretta…

distretto testa-collo: lembo locale di rotazione, avanzamento o

trasposizione

tronco ed estremità: lembi di trasposizione e rotazione e, più

frequentemente, innesto

lembi plurimi e lembi microvascolari.

ricostruzioni complesse differite dopo copertura temporanea

con innesti: espansione tissutale

AG RIZZO


AG RIZZO - UNIME

AG RIZZO-UNIME


AG RIZZO- UNIME

AG RIZZO-UNIME


L’obiettivo primario della chirurgia oncologica è

senza dubbio la rimozione radicale del tumore, ma

non può prescindere da un risultato estetico finale,

che certamente contribuisce a migliorare la qualità

di vita del paziente.

AG RIZZO- UNIME


RUOLO DELL’ANESTESIA LOCOREGIONALE

NELLA PATOLOGIA ERNIARIA

L‘Anestesia LocoRegionale è la metodica elettiva nella chirurgia

dell‘ernia e di altre patologie inguinali

VANTAGGI :

alta percentuale di successo,

basso rischio di complicanze

precoce dimissione

facile gestione del paziente

notevole abbattimento dei costi sanitari.

Altro ruolo importante è rappresentato dall‘associazione

dell‘ALR con ipnotici a rapida metabolizzazione, che permette

di evitare in molti casi l‘anestesia generale e consente un rapido

recupero psicofisico del paziente.

Il tipo di anestesia, comunque, dipende da alcune variabili :

condizioni cliniche del paziente,

presenza di malattie coesistenti,

grandezza dell'ernia,

ansia del paziente.

Per ernie di media gravità si può eseguire l'anestesia locale,

mediante l'uso di coktail di anestetici locali (bupivacaina,

ropivacaina, lidocaina), con infiltrazioni locali nella sede

dell'ernia.


L'anestesia locale è in genere ben tollerata. In pazienti ansiosi

può essere associata ad una modesta sedazione, in modo da

favorire una leggera sonnolenza ed una migliore tollerabilità

dell'intervento.

In caso di ernie più complesse, estese, recidive o bilaterali può

essere utilizzata l'anestesia peridurale ,con infiltrazione di

anestetico nello spazio peridurale a livello del rachide lombare.

Questo tipo di anestesia elimina la sensibilità dolorifica in una

ampia regione al di sotto del livello lombare.

Tale metodica di anestesia può determinare alcuni svantaggi:

ritenzione urinaria in pazienti con ipertrofia prostatica,

alterazioni della pressione arteriosa in soggetti cardiopatici,

incremento del rischio tromboembolico per ristagno venoso

degli arti inferiori durante il periodo dell'anestesia per

immobilità degli arti inferiori.

L'anestesia GENERALE si usa solo in casi estremamente

selezionati nella tecnica protesica per via anteriore e nella

riparazione per via laparoscopica.

L'anestesia locale, inizialmente può generare un modesto

incremento di dolore al momento dell‘infiltrazione, ma

successivamente, garantisce una piu‘lunga durata dell'effetto

anestetico, con un‘ azione anti algica più duratura anche rispetto

alla peridurale ed all'anestesia generale.


BLOCCHI PER LA REGIONE INGUINALE

La regione inguinale comprende il canale inguinale, il cordone

spermatico e le parti molli circostanti.

E‘ innervata da nervi che derivano dalle prime radici del plesso

lombare ed in particolare dal 12° nervo toracico e dal 1° e 2°

nervo lombare.

I nervi interessati sono:

1 il nervo ilio-inguinale,

2 ilio-ipogastrico,

3 genito-femorale.

Anatomia

I nervi ilio-inguinale ed ilio-ipogastrico sono formati dalle

branche del 12° toracico e 1° lombare.

Il n. ilio-ipogastrico decorre tra il muscolo obliquo interno

ed il muscolo trasverso.

Il n. ilio-inguinale scorre inizialmente sotto il peritoneo poi

perfora il muscolo trasverso dell‘addome come l‘ilio-

ipogastrico.

Entrambi, passando attraverso il muscolo obliquo interno, si

portano fino all‘anello interno del canale inguinale e lo

attraversano appoggiandosi sulla superficie anteriore del

cordone spermatico.

Il nervo genitofemorale origina da fibre provenienti dal 1° e

2° lombare, entra nel canale inguinale attraverso l‘anello

inguinale interno e si decorre sulla parete posteriore del

cordone spermatico, i suoi rami genitali si distribuiscono


sullo scroto e sul muscolo cremasterico nell‘uomo, sulla

porzione anteriore delle grandi labbra nella donna.

TECNICA INFILTRAZIONE PER ERNIOPLASTICA

Si traccia una linea di collegamento tra spina iliaca anteriore

superiore (3) ed ombelico (1). Su questa linea a circa 2,5 cm


dalla spina iliaca (1/4 mediale) si individua un primo punto di

infiltrazione (2). Si traccia una seconda linea tra spina iliaca

anteriore superiore (3) e tubercolo pubico (5), questa linea

corrisponde alla proiezione cutanea del legamento inguinale.

Su questa linea a 1 cm lateralmente al tubercolo pubico si

individua il secondo punto di infiltrazione (4).

A livello del punto 4, si dirige l‘ago in direzione leggermente

laterale seguendo il decorso della linea e a circa 1,5-2 cm di

profondità , previa aspirazione, si iniettano altri 5 ml di

soluzione.

Questo punto corrisponde in profondità al l‘anello inguinale

interno.

Infine è consigliabile infiltrare la cute con 7-8 ml in sede di

incisione chirurgica (linea rossa) che corrisponde ad una linea

posta a circa 1 cm da quella corrispondente al legamento

inguinale.

Dopo aver infiltrato con 2 ml di anestetico locale si procede

inserendo l‘ago verso la spina iliaca, in prossimità di questa

si iniettano 5 ml di soluzione.

Seguono altre 4 somministrazioni di ugual volume

ciascuna con direzione sempre più mediale verso l‘ombelico.

Effettuando la penetrazione dell‘ago lentamente è possibile

percepire il passaggio attraverso la fascia del muscolo

obliquo esterno, interno e muscolo trasversale.

Eventualmente somministrare dosi aggiuntive di anestetico

nelle aree poco bloccate, perché non tutte le aree coinvolte

sono insensibili e soprattutto le strutture più profonde

conservano una parziale sensibilità.

Indicazioni


Ernie inguinali nei pazienti magri e di media corporatura.

Controindicazioni

Nei pazienti obesi si rende difficile il riconoscimento tra i

piani di infiltrazione per cui esiste un‘alta percentuale

d‘insuccesso.

Ernie voluminose in cui approfondendo l‘ago si rischia di

pungere il viscere.

Ernie irriducibili, ernie femorali ed ernie scrotali possono

richiedere eccessive manipolazioni delle anse intestinali e del

peritoneo scatenando dolore o riflessi vagali importanti.

In questi casi è meglio ricorre re a tecniche locoregionali

che prevedono blocchi centrali.

AG RIZZO

AG RIZZO


AG RIZZO

AG RIZZO


TECNICA DI INFILTRAZIONE PER FIMOSI,

PARAFIMOSI E FRENULOPLASTICA

Blocco penieno

Il blocco penieno si utilizza negli interventi che interessano il

prepuzio (circoncisione ,fimosi, frenuloplastica o plastica di

allungamento frenulo).

Il blocco completo si realizza con infiltrazione di anestetico al di

sotto della sinfisi pubica, nello spazio sottopubico, associato ad

infiltrazione della parte ventrale del pene (ring block).

Anatomia

AG RIZZO


L'innervazione sensitiva del pene é dovuta ai due nervi dorsali del

pene e ad alcune fibre provenienti dal nervo genitofemorale ed

ileoinguinale.

I nervi dorsali del pene derivano dal nervo pudendo omolaterale

che origina dal plesso sacrale.

All'interno dello spazio sottopubico, il nervo dorsale passa sotto il

pube, e scorre all'interno di uno spazio che si forma dalla divisione

del legamento sospensore superiormente ed inferiormente dalla

fascia di Buck che riveste i corpi cavernosi.

I corpi cavernosi sono innervati da fibre dei nervi dorsali

che,lungo il loro decorso verso il glande,si dividono in fibre che

ne garantiscono l'innervazione sensitiva.

I nervi dorsali innervano la cute del pene, del glande e del frenulo.

Le strutture anatomiche che è necessario infiltrare sono:

- spazio sottopubico (profondo rispetto alla fascia di Scarpa)

delimitato superiormente dalla sinfisi pubica ed inferiormente dai

corpi cavernosi.

- fascia di Scarpa che é contigua al legamento sospensore del pene

e la Fascia di Buck.

Il legamento sospensore prende origine da una divisione della

superficie più profonda della fascia di Scarpa.

- nello spazio sottopubico é presente un setto mediano

anteroposteriore che rappresenta la continuazione del legamento

sospensore e divide lo spazio in due parti non comunicanti.


- il legamento sospensorio si divide al di sopra dei corpi cavernosi

formando uno spazio in cui decorrono i vasi ed i nervi dorsali.

Tecnica

Iniettare un volume adeguato di anestetico locale profondamente

rispetto alla fascia negli spazi a lato del legamento

sospensore.

Questo evita di iniettare sulla linea mediana e quindi di

danneggiare i vasi dorsali e offre una maggiore possibilità di

diffusione dell'anestetico verso i nervi.

Iniettando un volume adeguato é garantito un blocco anche dei

rami ventrali in modo da ottenere un blocco soddisfacente.

Paziente in decubito supino.

Reperi anatomici sono

sinfisi pubica

bordo inferiore delle due branche ileopubiche.

I punti di iniezione sono 0,5-1 cm al di sotto delle due

branche.

Si rendono quindi necessarie una puntura per parte.

Mentre l'attraversamento dei piani più superficiale viene

scarsamente percepito per la consistenza piuttosto lassa dei tessuti,

l‘attraversamento della fascia di Scarpa viene percepito grazie alla

sua resistenza elastica.


Dirigere la punta dell'ago lateralmente alla linea mediana verso

gli spazi laterali al legamento sospensore infiltrando ciascuno dei

due spazi con pari quantità di anestetico.

La lateralità evita di interessare il fascio nervovascolare che

decorre lungo la linea mediana.

La puntura accidentale di un vaso può determinare la formazione

di un ematoma che può causare compressione delle strutture

contenute.

Per evitare problemi è consigliabile utilizzare un ago corto. Nei

bambini la fascia é molto sottile e la resistenza è quasi inesistente

tanto che la sua penetrazione non è percepibile.

Questo blocco é indicato per interventi di circoncisione e fimosi

ed offre una valida analgesia postoperatoria per interventi di

ipospadia.

Può essere preferito all'anestesia caudale in quanto evita i rischi

connessi a questa tecnica. Vengono solitamente impiegati

anestetici locali senza adrenalina.

Infatti il suo effetto vasocostrittivo potrebbe determinare ischemia

o necrosi del pene. Questa precauzione e l'aspirazione prima della

somministrazione dell'anestetico locale possono evitare

l'insorgenza di complicanze in una tecnica di facile realizzazione e

che offre buoni risultati sia intraoperatori che per l' analgesia

postoperatoria.


ANESTESIA IN PROCTOLOGIA AMBULATORIALE

Le tecniche anestesiologiche ambulatoriali in chirurgia

proctologica utilizzano l‘anestesia locoregionale :

INFILTRAZIONE LOCALE

BLOCCO A BARRIERA

BLOCCO NERVO PUDENDO

BLOCCHI NERVOSI CENTRALI

I benefici dell‘anestesia locoregionale sono universalmente

riconosciuti e possono essere sintetizzati in :


rapporto favorevole costi-benefici,

outcome ottimo.

ottimo rilassamento dell‘orificio anale,

eliminazione nausea e vomito nel post-operatorio

migliore controllo del dolore post intervento

PATOLOGIE PROCTOLOGICHE TRATTABILI IN

CHIRURGIA AMBULATORIALE

ragade anale

fistola anale

emorroidi

ascesso anale

condilomi

cisti pilonidale sacro-coccigea

TECNICHE ANESTESIA PER INFILTRAZIONE

IN CHIRURGIA PROCTOLOGIA

ANESTESIA SECONDO NIVATVONGS

ANESTESIA SECONDO SOBRADO

BLOCCO PERINEALE POSTERIORE


Nelle procedure di anestesia per infiltrazione è utile sedare il

paziente ed è necessario infiltrare tutti i piani.

Questa metodica è sconsigliata in presenza di processi suppurativi

e per il trattamento di lesioni estese.

DOSI CONSIGLIATE DI ANESTETICO LOCALE

Lidocaina 4 mg/Kg senza adrenalina (300mg)

7 mg/Kg con adrenalina (500 mg)

Mepivacaina 5 mg/Kg senza adrenalina (400 mg)

7 mg/Kg con adrenalina (500 mg)

Bupivacaina 2 mg/Kg senza adrenalina (150 mg)

2,5 mg/Kg con adrenalina (200 mg)

Ropivacaina 3 -4 mg/Kg, 300 mg ( senza

adrenalina)

Levobupivacaina 2,5 mg/kg, 200 mg


INFILTRAZIONE SEC. NIVATVONGS

Decubito laterale

Disinfezione

Premedicazione con pomata lidocaina 2,5%

Inserimento anuscopio fenestrato

Ago 25 gauge lungo 6 cm

Ropivacaina 0,75% + mepivacaina 2% (o lidocaina

2%), in 20-25 ml di volume totale


INDICAZIONI

Incisione di trombi emorroidari

Asportazione di condilomi anali

Sfinterotomia interna

Diatermocoagulazione di ragadi anali

Legatura di gavaccioli emorroidari

Fistole anali semplici o transfinteriche

BLOCCO PERINEALE POSTERIORE

Posizione ginecologica

Infiltrazione nella commissura posteriore a circa 2 cm

dall‘orifizio anale


Procedere a 45° per circa 10 cm, fino alla fossa ischiorettale

(blocco del nervo emorroidario inferiore e del nervo

pudendo)

In profondità fino alla fascia presacrale , (blocco dei nervi

ano-coccigei)

Infiltrare il sottocute perineale a 360 °, ( blocco delle branche

sensitive dei nervi perineali superficiali)

INDICAZIONI

Emorroidectomia aperta o con sfinterectomia interna laterale

BLOCCO PUDENDO INTERNO


Posizione litotomica

Punti di repere –Tuberosità ischiatica–Spina ischiatica

Iniettare sul contatto osseo (rami del pudendo interno e del

laterale della coscia)

Infiltrare avanti e indietro internamente alla tuberosità (gran

parte delle branche del pudendo)

Infiltrare sotto la spina ischiatica, oltre il legamento

sacroischiatico

INDICAZIONI

Fistulectomie

Controindicazione all‘anestesia per infiltrazione e ai blocchi

centrali

Emorroidectomie aperte o chiuse

Sfinterotomie laterali interne aperte

Sfinterectomie posteriori con anoplastia

FISTOLE ANALI


SINUS PILONIDALIS

Il problema del trattamento delle cisti e delle fistole sacro coccigee

è rappresentato dalla percentuale elevata di recidiva.

TECNICA APERTA:

Questa consiste in una ampia asportazione della cute e dei tessuti

della regione sacrale fino all‘osso. La cavità residua, aperta, viene

trattata con medicazioni ed il tempo di guarigione può anche esse

re molto lungo (da uno a tre mesi). Le recidive con questa tecnica

sono dal 15 al25% nella casistica internazionale.

TECNICA CHIUSA:


Questa prevede, al contrario della precedente, la chiusura della

cavità residua con punti di sutura e l‘applicazione di un drenaggio.

La rimozione dei punti e del drenaggio avverrà dopo 7/10 giorni.

Seppure più confortevole delle tecnica aperta è indubbio che

questa tecnica espone ad un maggior numero di recidive che sono

nell‘ordine del 20/25%.

TECNICA MINI-INVASIVA

La tecnica mini-invasiva non prevede grosse asportazioni di

tessuto, non prevede posizionamento di drenaggie, non prevede

punti di sutura.

Si utilizzano piccole lame circolari (Trefine) che asportano il

tessuto malato e il contenuto della cisti..

Con questa metodica non c‘è una grossa ‖perdita di sotanza‖ e il

risultato sarà la semplice presenza di piccoli fori del diametro

variabile da 2 a 6 millimetri.

I buchi guariranno in tempi molto brevi con notevoli vantaggi per

il paziente e notevole riduzione dei costi

L‘incidenza di recidive con la tecnica mini-invasiva è intorno al

10% con un miglioramento di circa il 15% rispetto alle altre

tecniche.

VANTAGGI DELLA TECNICA MINI INVASIVA:

Anestesia locale

Minima invasività chirurgica

Terapia assolutamente ambulatoriale

Ripresa precoce dell‘attività lavorativa


Assenza di dolorose medicazioni postoperatorie

Assenza di vaste cavità residue

Diminuzione delle recidive (10%).

Risultato dopo asportazione sinus


SENOLOGIA CHIRURGICA AMBULATORIALE

Uno studio osservazionale del Duke Cancer Institute, pubblicato

nel 2013 sulla rivista Cancer, ha fatto emergere che la chirurgia

conservativa insieme alla radioterapia ha percentuali di

sopravvivenza superiori a quelle della mastectomia.

Certamente l‘approccio alla terapia chirurgica conservativa dei

tumori mammari ha avuto momenti evolutivi interessanti e la

chirurgia demolitiva non trova ulteriore spazio nella terapia

chirurgica senologica moderna .

Questo dato apre nuovi orizzonti alla chirurgica senologica

ambulatoriale .

Nel caso di tumori allo stadio iniziale, la tumorectomia, unita a

radioterapia dimostra un tasso di sopravvivenza superiore a

quello della più invasiva mastectomia.

I risultati dello studio dimostrano che le donne sottoposte a

tumorectomia e radioterapia hanno un tasso di sopravvivenza

addirittura maggiore rispetto a quelle che avevano subito una

mastectomia.

Le differenze maggiori sono emerse per le donne di età

superiore ai 50 anni e con un carcinoma sensibile alle terapie

ormonali, per le quali il rischio di morte legato al tumore è

risultato inferiore di oltre il 14%, e quello assoluto (per tutte le

possibili cause) del 19%.

―I risultati dello studio dovrebbero rassicurare le donne, perché

dimostrano che per tutti i tipi di tumore e i gruppi di età la


tumorectomia continua ad essere una scelta terapeutica

eccellente per i tumori agli stadi iniziali‖.

Quindi viene meno l‘errata convinzione che un intervento più

invasivo, in tumori allo stadio iniziale, garantisca,

sempre,migliori chance di sopravvivenza

Tumorectomia con radioterapia e mastectomia , secondo lo

studio, hanno, quindi , la medesima efficacia, e offrono il

vantaggio alle pazienti di evitare mutilazioni significative anche

dal punto di vista psicologico.

PATOLOGIE SENOLOGICHE TRATTABILI IN

AMBULATORIO CHIRURGICO

• NEOFORMAZIONI ADENO-LIPOFIBROMATOSE

• NODULI DISPLASICI

• CISTI SEMPLICI E COMPLICATE

• LESIONI INFIAMMATORIE ASCESSUALIZZATE

• CARCINOMI IN SITU

• RADIAL SCAR (lesione scleroelastosica,cicatrice

raggiata,epiteliosi infiltrante,proliferazione papillare

sclerosante)

Le lesioni maligne di piccole dimensioni possono essere trattate

in ambulatorio con anestesia locale o con sedoanalgesia.


Anche le quadrantectomie di dimensioni limitate, in pazienti

selezionati, possono essere effettuate in ambulatorio.

TERMOABLAZIONE CON RADIOFREQUENZA

PER TUMORI INFERIORI A 2 CM

Un nuovo trattamento per la cura del tumore del seno è l‘

ablazione con radiofrequenza.

La tecnica prevede l'inserimento percutaneo ,ecoguidato,di un

ago-elettrodo nel tumore e il rilascio di radiofrequenza per

eliminarlo.

La radiofrequenza innalza la temperatura della parte trattata a

90° , con conseguente distruzione delle cellule tumorali.

Il calore generato chiude anche i piccoli vasi sanguigni e riduce

il rischio di sanguinamento. Le cellule tumorali morte vengono

gradualmente sostituite da tessuto cicatriziale.

Il trattamento, realizzato in anestesia locale, è stato

sperimentato dai medici del Karolinska Institute in Svezia.

La tecnica può essere applicata quando si è in presenza di un

solo nodulo con dimensioni inferiori ai 2 centimetri.

Dopo l'intervento, la paziente dovrà sottoporsi ad un follow up .

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO

• La sera precedente l'intervento:


- eseguire eventuale depilazione della zona sede dell'intervento

con una crema depilatoria

- cena leggera

- coricarsi presto.

• La mattina dell'intervento :

- restare a digiuno (dalla mezzanotte)

- fare la doccia

- presentarsi all'orario prestabilito

- essere accompagnato da un parente o amico

INNERVAZIONE DELLA MAMMELLA

I nervi della mammella possono essere

• SENSITIVI ( cute)

• MOTORI ( miocellule mammarie)

• VASOMOTORI (vasi)

I nervi sensitivi derivano principalmente dai rami antero-laterali

ed antero-mediali del 2°, 3°, 4°, 5° e 6° nervi toracici

intercostali.

Il T4 in particolare innerva il capezzolo.


Altri rami sensitivi provengono dal ramo sopraclavicolare del

plesso cervicale ed innervano i quadranti laterali e superiori

della mammella.

Rami simpatici: raggiungono le mammelle assieme alle arterie.


ARTO INFERIORE - INNERVAZIONE

Le radici anteriori dei primi quattro nervi lombari con un ramo

anastomotico del XII nervo toracico formano il plesso lombare.

Il 4° nervo lombare forma un grosso ramo anastomotico che si

congiunge al ramo anteriore del 5° nervo lombare, per formare

il tronco lombosacrale.

Il PLESSO LOMBARE è deputato all‘innervazione dell‘arto

inferiore. Il plesso è costituito da un insieme di terminazioni

nervose che derivano dai primi quattro nervi lombari.

Il plesso lombare decorre all‘interno del muscolo Psoas.

Il ramo proveniente da L1 si biforca, la parte superiore forma i

nervi ileoipogastrico e ileoinguinale; la inferiore si unisce al

ramo di L2 per formare il nervo genitofemorale e il cutaneo

laterale della coscia.

Dai rami di L2 ha origine la radice superiore del nervo femorale

e del nervo otturatorio .

Da L4 le rispettive radici inferiori.

Il nervo femorale decorre sotto il legamento inguinale e innerva

i muscoli iliaco, quadricipite, sartorio e il pettineo.

Il nervo otturatorio, emerge dal forame otturatorio, innerva

l'otturatore esterno, gli adduttori e il gracile

Rami di L4 (la parte non destinata al plesso lombare), L5, S1,

S2 e S3 formano il Plesso Sacrale che gestisce i muscoli della

pelvi e della regione glutea.


Dal Plesso Sacrale originano due rami principali, anteriore e

posteriore, e il nervo ischiatico.

Dal ramo anteriore del sacrale partono i nervi per i gemelli,

quadrato del femore e otturatore interno, dal ramo posteriore, i

nervi per i glutei e il tensore della fascia lata.

Il nervo ischiatico serve i muscoli della loggia posteriore e parte

del muscolo grande adduttore

Al cavo poplitea, il nervo ischiatico si divide in due rami: il

tibiale, che scorre assieme all'arteria omonima tra i due capi del

gastrocnemio, e il peroneo comune.

Il nervo tibiale prosegue nella parte posteriore della gamba

insieme all'arteria tibiale posteriore, attraversa il reticolo dei

flessori e si divide in nervo plantare mediale e laterale.

Il nervo peroneo comune si divide in peroneo superficiale e

peroneo profondo. Il superficiale decorre lateralmente e innerva

la loggia laterale, continua nel piede e diventa unicamente

sensitivo; il profondo si snoda con l'arteria tibiale anteriore

innervando la loggia anteriore.

Il nervo tibiale si suddivide, dopo il retinacolo dei flessori, in

nervo plantare mediale e nervo plantare laterale; entrambe

decorrono insieme alle arterie omonime.

Il mediale fornisce i muscoli abduttore dell'alluce, flessore

breve delle dita, flessore breve dell'alluce; il laterale innerva

tutti gli altri.


BLOCCO PLESSO LOMBARE

Il blocco del plesso lombare e il blocco del plesso sacrale

sono utilizzati per anestetizzare l‘arto inferiore.

Può essere utilizzato anche nel trattamento di sindromi

dolorose croniche a carico dell‘arto inferiore.

Tecnica

Per anestetizzare il plesso si inietta l‘anestetico locale

anteriormente per via paravascolare o all‘interno della fascia

che lo circonda a livello del muscolo psoas per via posteriore

(blocco compartimentale)

Blocco per via anteriore paravascolare

La via anteriore ―paravascolare‖ è la più utilizzata . La tecnica è

stata descritta da Winnie e viene utilizzata una sola puntura di

anestetico.

La via anteriore consente di eseguire un blocco dei nervi

femorale, femoro-cutaneo laterale e otturatorio (3-in-1)..

1. Paziente in posizione supina.

2. Si identifica il legamento inguinale localizzando la spina

iliaca anteriore superiore ed il tubercolo pubico.

3. Introduzione dell‘ago lateralmente alla pulsazione

percepita dell‘arteria femorale, 2-3 cm al di sotto del

legamento inguinale, perpendicolarmente alla cute o con

un angolo di circa 70°, quando deve essere eseguito un

blocco continuo, per facilitare l‘ingresso del catetere.


4. Con un elettroneurostimolatore si individua il nervo con un

intensità di corrente di 1-1.5 mA. Appena inizia la

contrazione del quadricipite femorale (scivolamento

rotuleo), si riduce l‘intensità di corrente a 0.3-0.5 mA,

5. Infusione di 20 - 30 ml di anestetico locale.

6. Blocco del nervo femorale e femorocutaneolaterale e non

del nervo otturatorio.

Secondo studi bibliografici (Capdevilla) la diffusione

dell‘anestetico non è prevedibile e non viene influenzata dal

quantità di anestetico utilizzata.

Complicanze

Le complicanze possono essere :

puntura di un vaso,

iniezione endovasale.


ONICOCRIPTOSI

―L‘onicocriptosi‖, volgarmente intesa come unghia incarnita,

consiste nella penetrazione della porzione anteriore e laterale,

dell‘unghia all‘interno del tessuto circostante. Interessa

soprattutto le unghie dei piedi e, in maniera particolare, il primo

dito o allucd

CAUSE

taglio errato dell‘unghia: gli angoli tagliati eccessivamente in

profondità, formano uno ―sperone‖ che penetra nella piega

cutanea del margine, con conseguente infiammazione, infezione

e formazione di ―granuloma piogenico‖;

traumi contusivi che provocano rottura dell‘unghia;

TECNICA CHIRURGICA

ONICECTOMIA PARZIALE

ONICECTOMIA TOTALE SEMPLICE

ONICECTOMIA RADICALE

ONICOPLASTICA CON TUTORE


L’utiLizzo deLLe metodiche di anestesia LocaLe o

loco-regionale dipende sempre da fattori

oggettivi (condizioni cliniche) e soggettivi e,

soprattutto, dalle preferenze del paziente .

CLASSIFICAZIONE SUTURE

RIASSORBIBILI

NON RIASSORBIBILI

SUTURE CHIMICHE


STRUTTURA FILO DI SUTURA


RIASSORBIBILI

ACIDO POLIGLICONATO-MAXON

sintetico monofilamento

ottime tenuta e resistenza tensile

anastomosi esofagee

anastomosi intestinali

suture bronchiali

ACIDO POLIGLATTICO-VICRYL

sintetico intrecciato elevata resistenza tensile


assorbito in 60 giorni efficace sutura viscerale

POLIDIOSSANONE-PDS

monofilamento riassorbibile

lunga durata elevata resistenza tensile

lento riassorbimento

chiusura ferite addominali

anastomosi vie biliari

suture intestinali

NON RIASSORBIBILI

SETA

filamento proteico

ottima resistenza tensile

efficace tenuta deI nodI

POLIESTERE—DACRON

sutura intrecciata di poliestere

elevata resistenza tensile(sutura fascia)

NYLON

mono-multifilamento resistente

si assorbe max in due anni

sintesi cutanea

POLIPROPILENE—PROLENE


monofilamento scorrevole

emostatico nelle anastomosi vascolari ,

suture intradermiche continue

ACCIAIO

(legamenti –tendini-ossa)

TITANIO

clips emostatiche

CHIMICHE

COLLA FIBRINA AUTOLOGA (collante biologico)

emostasi anastomosi esofagee o pancreatiche

prevenzione fistole

TISSUCOL ( adesivo di fibrina )

È derivato dal sangue intero con formazione

di adesivo vischioso

DERMABOND (cianoacrilato)

Adesivo tissutale

sintesi cutanea ad effetto barriera


Oltre alle caratteristiche fisiche e biologiche, le suture chirurgiche

si differenziano per calibro (diametro) e lunghezza del filo.

Per il calibro, le suture sono definite secondo il sistema metrico

decimale E.P. (Farmacopea Europea)o il sistema U.S.P. (United

States Pharmacopea)


GLI AGHI CHIRURGICI

Gli aghi chirurgici sono di acciaio inossidabile di alta qualità e

trasportano il filo di sutura attraverso i tessuti con trauma minimo

TIPI DI AGO


SEZIONE AGHI


TECNICHE DI SUTURA

a punti staccati (semplici, rinforzo, a ―U‖)

continue

a sopraggitto

intradermiche

Semplice punti staccati Materrassaio verticale Materassaio orizzontale Donati-Allgower


Continua semplice Continua incavigliata Intradermica Borsa di tabacco

RIMOZIONE PUNTI DI SUTURA

I punti di sutura possono essere rimossi tra i 3 e i 14 giorni.

Il tempo variabile dipende dalla zona trattata, dalla

vascolarizzazione del tessuto e dalle condizioni generali del

paziente.

VOLTO 5- 7 giorni

TESTA 7-10 giorni

ADDOME 7-10 giorni

DORSO 10-14 giorni

MANO 10 giorni

BRACCIO 10 giorni

GAMBA 8-14 giorni

PIEDE 8-14 giorni.


FAST TRACK SURGERY

Il percorso terapeutico e gestionale dei pazienti chirurgici

presenta delle criticità che , da sempre, sono state affrontate

e dibattute, soprattutto nell‘ottica imposta dall‘Evidence

Based Medicine:

gestione preoperatoria,

gestione intra e postoperatoria,

nutrizione,

controllo del dolore,

ripresa dell‘attività fisica

complicanze post operatorie

Negli anni 90 un chirurgo danese, Henrik Kehlet, ha

analizzato le problematiche esposte precedentemente e ha

evidenziato come, buona parte delle problematiche

correlate al ―paziente chirurgico‖, potevano essere superate

anche senza ricorrere a degenze ospedaliere, con

miglioramento significativo dei processi di guarigione post-

chirurgica

Kehlet ha schematizzato un protocollo denominato ‗Fast

Track Surgery‘, chirurgia dello scambio veloce, che riduce i

tempi di ricovero e di guarigione dei pazienti operati, con

evidenti benefici anche dal punto di vista del risparmio


economico e, soprattutto senza determinare un incremento

di eventi avversi correlati.

Oltre ai vantaggi delle dimissioni precoci, i risultati più

significativo per i pazienti sono :

riduzione dello ‗stress‘ operatorio

riduzione del disagio postoperatorio

riduzione delle complicanze.

Nel periodo pre-operatorio la Fast-track Surgery prevede

un‘attenta selezione dei pazienti, da scegliere con un

accurato controllo degli esami chimico-clinici e strumentali

propedeutici all‘intervento e delle varie funzioni d‘organo.

Nella gestione della fase intra-operatoria debbono essere

utilizzate tutte le metodiche idonee alla riduzione dello

stress chirurgico:

• miniinvasività chirurgica,

• tecniche di anestesia locale o loco regionale,

• mantenimento dello stato normotermico,

• uso di farmaci.

Nel post-operatorio sono importanti:

• il controllo del dolore,

• la prevenzione della nausea e del vomito,

• la mobilizzazione precoce,


• la nutrizione per via orale,

• l‘uso più limitato possibile di drenaggi, tubi e cateteri.

Il concetto di fast-tuck surgery puo‘ essere sintetizzato

considerando i tempi di degenza, nel corso degli anni,

relativi ad un intervento diffuso , statisticamente

significativo ( 20 % circa di tutti gli interventi in un reparto

di chirurgia generale): la colecistectomia .

Negli anni 80 era prevista una degenza di 7 giorni, negli

anni 90 la degenza si e' ridotta a 4 giorni, dal 2000 a soli 2

giorni con la chirurgia laparoscopica mini-invasiva. Con La

―fast-truck surgery‖ la degenza è di sole 12 ore, con

evidenti benefici per le Aziende Ospedaliere di economicità

ed ottimale utilizzo dei posti letto.

INDICAZIONI

Ambulatory or 24 hour surgery

Extensive knee and shoulder

reconstruction(laparoscopy/endoscopy) ricostruzione

ginocchio e spalla

Vaginal hysterectomy

Gastric fundoplication (laparoscopy/endoscopy)

Splenectomy (laparoscopy/endoscopy)

Adrenalectomy (laparoscopy/endoscopy)

Donor nephrectomy (laparoscopy/endoscopy)

Mastectomy


Cholecystectomy (laparoscopy/endoscopy)

Short stay surgery—1 to 4 days

Colectomy

Total hip and knee replacement (protesi anca e

ginocchio )

Aortic aneurysmectomy

Pneumonectomy and lobectomy

Radical prostatectomy

Peripheral vascular reconstruction

Certamente è importante la selezione dei pazienti da

sottoporre alla metodica FAST

Negli USA è nato il cosiddetto protocollo ERAS, acronimo

di "Enhanced Recovery After Surgery‖, che ha l'obiettivo di

garantire, dopo l'intervento, un recupero veloce ed un

precoce ritorno e sicuro alle normali attività di vita

quotidiane del paziente.

Il progetto ERAS è stato ideato allo scopo di minimizzare

lo stress metabolico e le disfunzioni d‘organo post-

operatorie e riportare il paziente all‘autonomia fornendo

una risposta alle attuali esigenze di qualità dell‘assistenza e

contenimento dei costi.

I benefici riscontrati dalla ERAS Society sono

incoraggianti :


30% di riduzione dei tempi di cura

50% in meno di complicanze postoperatorie,

accelerazione e miglioramento del recupero

riduzione dei costi da prolungamento degenza e

complicanze.

La medicina perioperatoria del protocollo ERAS, riconosce

all‘anestesista un ruolo centrale che contempla la

valutazione e la gestione del paziente chirurgico in tutto il

suo percorso, dalla fase di preospedalizzazione a quella di

dimissione.

Inoltre una serie di interventi che fanno parte di un

programma multimodale, hanno lo scopo di minimizzare lo

stress metabolico e le disfunzioni d‘organo postoperatorie,

con un adeguato miglioramento della qualità, efficienza,

efficacia e appropriatezza dell‘assistenza.

Il protocollo ERAS prevede:

Minor stress ed invasività chirurgica e

anestesiologica

Riduzione dei disagi pre operatori

Periodo breve di digiuno

Precoce mobilizzazione

Controllo del dolore ( intra e post-operatorio)

Fondamentale condivisione e partecipazione attiva

del paziente.


La chirurgia colorettale è l‘ambito di maggiore possibilità

di attivazione del protocollo ERAS

FASI PROTOCOLLO ERAS

Prima dell'intervento:

1. alimentazione normale

2. assunzione di bevanda ipercalorica la sera precedente

(800 ml) e la mattina prima dell'intervento(400 ml)

3. non è prevista preparazione intestinale (se non in casi

selezionati)

Dopo l'intervento:

1. Dopo due ore è possibile iniziare ad assumere liquidi

2. in serata, dieta leggera.

Igiene personale

1. accurata doccia pre-operatoria

Gestione del dolore

Nel decorso post-operatorio l'assenza di dolore favorisce la

ripresa dei movimenti. Per valutare meglio l'intensità

soggettiva del dolore, viene chiesto al paziente un giudizio

in base ad una scala numerica da zero(nessun dolore) a


dieci (forte dolore): sulla scorta del valore segnalato viene

adeguata la terapia antalgica.

Ripresa del movimento

Il protocollo ERAS prevede che il paziente si possa sedere

in poltrona la sera stessa dell'intervento, e possa camminare

il giorno successivo.

Dimissione

Il secondo giorno dall‘intervento vengono valutate le

condizioni cliniche generali e verificati i criteri necessari

per le dimissioni :

PARAMETRI :

- Controllo del dolore

- Assenza di nausea e altri sintomi

- Ripresa dell'alimentazione solida

- Ripresa delle funzioni intestinali

- Ripresa del movimento e dell'autosufficienza nelle attività

quotidiane

- Volontà di tornare a casa

Se i parametri valutati sono positivi il paziente viene

dimesso, accompagnato da un familiare.


Al paziente vengono forniti tutti i recapiti telefonici per

qualsiasi dubbio o necessità.

Nelle procedure chirurgiche che seguono il protocollo

ERAS i tempi di degenza si riducono in media da 6 a 4

giorni e, secondo studi statistici, le complicanze non

superano il 3-5%.

I risultati positivi sono determinati dall‘ ottimizzazione pre-

operatoria delle funzioni cardiache, renali e polmonari, dai

supporti nutrizionali orali che contengono nutrienti (

maltodestrine) in grado di stimolare le difese immunitarie

(prevenire deficit immunitario e diminuire le complicanze

post-operatorie) e dalla riduzione del digiuno preventivo a

sole due ore.

Per ridurre al minimo lo ―stress chirurgico‖ si associano

tecniche di analgesia loco-regionale e tecniche chirurgiche

mini-invasive, mantenendo sempre una normale

temperatura corporea (normotermia).

La normotermia durante e dopo l‘intervento chirurgico

evita numerose complicanze.

L'ipotermia, infatti, rappresenta uno dei fattori di rischio

piu‘ importanti ,soprattutto se la durata dell‘intervento è

superiore alle 2 ore.

Da studi clinici è emerso che la diminuzione di 1-3°C

provoca un aumento del catabolismo e una maggiore


incidenza di infezioni della ferita, aritmie cardiache e

tachicardie ventricolari.

DOLORE

Nel post-operatorio è necessario controllare il dolore,

prevenire nausea o vomito e ricorrere il meno possibile a

drenaggi, sonde e cateteri.

L'essenza della CHIRURGIA ―FAST‖, al pari della ―fast

track surgery‖ prevede il coinvolgimento partecipativo del

paziente, l‘applicazione di tecniche anestesiologiche loco-

regionali, la gestione del dolore post operatorio, la modifica

delle procedure comportamenti di assistenza

infermieristica e un approccio nuovo alle codifiche

procedurali di assistenza medica post-operatoria.

GASTROPLASTICA TRANSORALE ( Toga )

La Gastroplastica transorale ( sistema TOGA ® ) è una nuova

procedura minimamente invasiva , che utilizza il concetto di

chirurgia transluminale endoscopica attraverso orifizi naturali, per

il trattamento dell'obesità .

Negli ultimi anni, più di 100 persone hanno usufruito della

procedura Toga e hanno perso circa il 40 per cento del loro peso

corporeo in eccesso, dopo un anno .


La Toga presenta meno rischi degli interventi tradizionali ed è

sicuramente meno fastidiosa per il paziente.

Inoltre consente di attivare la procedura di Day Surgery con

relativi vantaggi anche di tipo economico.

TOGA (Transoral Gastroplasty)

Il sistema Toga è stato sviluppato da una società americana che

produce dispositivi medici a Palo Alto , in California.

Il sistema comprende una serie di gastroscopi flessibili, forniti di

stappler, progettati per ― tunnellizzare ― lo stomaco.

La Toga viene eseguita in anestesia generale e dura circa 1-2 ore.


Steps of the TOGA Procedure


TRATTAMENTO LASER ENDOVENOSO PER

LE VARICI DEGLI ARTI INFERIORI

Il laser endovenoso è una tecnica recente per il trattamento delle

varici degli arti inferiori.

Le prime esperienze sono state effettuate negli anni 90, ma

soltanto nel novembre 2001 la FDA Americana ha dato il via

libera alla procedura .

La luce laser viene veicolata all‘interno del lume venoso da una

fibra ottica introdotta attraverso un catetere guida.

L‘energia laser, assorbita dai cromofori bersaglio, ossiemoglobina

(810 nm) o l‘ossiemoglobina e l‘acqua (940 e 980 nm), viene

trasformata in calore, che provoca un danno termico immediato

con fotocoagulazione della parete venosa, cui farà seguito, a

distanza di un mese circa, la sclerosi con obliterazione del lume e

scomparsa della vena trattata.

Dopo il trattamento , 24-48 ore si evidenziano ecchimosi

cutanee che solitamente scompaiono dopo alcuni giorni.

VANTAGGI

• tempi di trattamento ridotti rispetto alla chirurgia

tradizionale( stripping),

• regime chirurgico di tipo ambulatoriale,

• l‘anestesia è loco-regionale,

• disagio per il paziente accettabile

• rapido ritorno alle normali attività quotidiane.


Fibre Laser :


MELANOMA

Il melanoma è un tumore maligno, a iniziale prevalente

localizzazione cutanea, rappresenta l'1% dei tumori nel sesso

maschile e l'1.8% nel sesso femminile; ha un‘incidenza, con

differente distribuzione geografica, compresa tra valori inferiori a

1 ad oltre 33 per 100.000 ed un incremento corrispondente ad un

tempo di raddoppiamento di circa 15-20 anni. In Italia l‘incidenza

del melanoma maligno, per 100.000, è del 4.8 nei maschi e del 6

nelle femmine, mentre la mortalità dell‘1.8 nei maschi e dell‘1.4

nelle femmine.

Nonostante l'aumento dei casi di melanoma, la mortalità per

questa neoplasia non è variata significativamente grazie

soprattutto al miglioramento delle procedure di diagnosi clinica

dovute sia alla campagna di educazione sanitaria che spinge i

pazienti ad un piu` precoce intervento medico sia alla tecnologia

che ha messo a disposizione dell‘oncologo nuovi strumenti

diagnostici.

La radiazione solare UVB è stata indicata come il principale

responsabile, anche se altri fattori, solo in parte identificati,

(genetici) sono certamente coinvolti.

Il melanoma cutaneo è una neoplasia maligna che origina dai

melanociti dello strato basale dell‘epidermide.

La maggior parte dei melanomi si sviluppa attraverso due fasi di

crescita, sequenziali nel tempo:

1- durante la prima fase di crescita orizzontale il melanoma

si accresce in senso radiale, secondo cerchi concentrici,


rimanendo confinato all‘epidermide (melanoma in situ) o

mostrando un‘iniziale, focale infiltrazione del derma

papillare in forma di cellule isolate o disposte in piccoli

nidi (melanoma microinvasivo).

2- il passaggio alla fase di crescita verticale è indicato dalla

comparsa di uno o piu` cloni cellulari che acquisiscono

capacità di proliferazione autonoma con formazione di

aggregati o noduli che si estendono al derma reticolare e al

sottocute.

AG RIZZO UNIME


La storia naturale del melanoma è legata soprattutto allo spessore

del tumore primitivo e alla presenza di metastasi.

Le vie di diffusione sono:

linfatica (nella maggioranza dei casi),

ematica o entrambe.

La sopravvivenza globale media è di circa il 55% a 5 anni e del

45% a 10 anni, con notevole differenza a favore del sesso

femminile .

Nel 50% dei pazienti che hanno ripresa di malattia la prima

presentazione è a livello dei linfonodi regionali, nel 25% il

melanoma metastatizza direttamente a distanza e nel restante 25%

diffonde contemporaneamente sia ai linfonodi regionali sia a

distanza.

Nei pazienti con metastasi linfonodali l'evoluzione della malattia è

legata al numero dei linfonodi metastatici e all'estensione

(embolica, parziale, massiva, linfo e perilinfonodale) della

metastasi nel linfonodo.

In assenza di trattamenti aggiuntivi circa il 25-40% dei pazienti

va incontro a guarigione. Nel 4-8% dei casi di melanoma sono

presenti metastasi senza che sia diagnosticabile un melanoma

primitivo (verosimilmente totalmente regredito).

La storia naturale della malattia al IV stadio non offre a tutt'oggi

particolari considerazioni essendo le remissioni complete

aneddotiche e nella migliore delle ipotesi i periodi di malattia

stabile non superano i 6/8 mesi


ACCERTAMENTO CLINICO

Il tumore è rarissimo in età prepuberale. L‘età media di insorgenza

è tra i 40 e i 50 anni. La sede più comune nel sesso femminile è

l‘arto inferiore, mentre nel sesso maschile è il tronco.

Sintomi quali prurito, bruciore, dolore, riferiti ad una lesione

pigmentata, possono essere campanelli di allarme, ma occorre

sottolineare che la stragrande maggioranza dei melanomi iniziali è

asintomatica.

AG RIZZO - UNIME


Fattori di rischio endogeni

Pigmentazione (rispetto ad individui con capelli scuri,quelli

con capelli biondi o rossi presentano RR del 50-100% più

elevati

nevi(il rischio è fortemente legato sia ai nevi piccoli<5mm

che di nevi superiori a 5mm

Fattori di rischio esogeni

-fotoesposizione

-fotoprotezione

Esecuzione della visita

Alcuni principi fondamentali:

1. paziente svestito; ispezionare tutto l'ambito cutaneo e le

mucose visibili; devono essere controllate quelle sedi che

difficilmente il paziente può osservare da solo: cuoio capelluto,

padiglioni auricolari, regione retro auricolare, congiuntiva

oculare, mucosa orale, solco intergluteo,regione perianale,

genitali, spazi interdigitali, pianta dei piedi, letto ungueale.

2. La visita deve essere condotta in un ambiente adeguatamente

illuminato, possibilmente in piena luce diurna o con lampade

fluorescenti a 3200-3400 Kelvin

3. Nei casi con diagnosi incerta possono trovare utile impiego

sistemi ottici di magnificazione dell'immagine o la dermatoscopia.

L'esame clinico delle lesioni cutanee e la palpazione sistematica

dei linfonodi deve essere effettuato prima dell'asportazione della

lesione primitiva, eseguita a scopo diagnostico o terapeutico. La


presenza di linfonodi metastatici o sospetti condiziona, infatti, la

successiva condotta terapeutica.

Valutazione morfologica della lesione pigmentaria

Le più comuni lesioni pigmentate della cute sono rappresentate dai

nevi melanocitici.

Possono essere presenti alla nascita (nevi melanociti congeniti).

La loro morfologia e dimensione sono variabili:

i nevi congeniti piccoli hanno dimensioni inferiori a 1,5 cm e

frequenza nell'1-2% dei casi e sono riconoscibili per la presenza

nel loro contesto di 1 o più peli terminali.

I nevi congeniti medi (dimensioni tra 1,5 e 20 cm e frequenza

0,6%) e giganti ( dimensioni oltre i 20 cm fino a ricoprire ampie

superfici cutanee e frequenza 0,02%) possono avere forma,

colorito e margini molto diversi, talvolta bizzarri.

Per la loro maggior probabilità, rispetto agli altri nevi, di evolvere

a melanoma sono da molti Autori considerati dei "precursori" e

quindi è consigliato il controllo periodico specialistico.

La stragrande maggioranza dei nevi melanocitici (98%) si

sviluppa nei primi tre decenni di vita (nevi melanociti acquisiti).

I nevi possono essere classificati in 9 fenotipi e 5 varianti (1) ma,

al di là di questa classificazione d'utilizzo prevalentemente

specialistico, se si escludono i nevi congeniti, essi hanno alcune

caratteristiche comuni che permettono di identificarli come lesioni

benigne nella maggioranza dei casi.

CARATTERISTICHE DEI NEVI :


a) la simmetria: la lesione nevica benigna è armonica, di forma

rotondeggiante ovalare

b) i bordi sono regolari, a limiti netti con la cute sana circostante

c) il colore delle singole lesioni può variare dal marrone chiaro al

nero nello stesso soggetto ma il singolo nevo ha sempre una

tonalità di colore uniforme

d) la dimensione è nella grande maggioranza inferiore ai 6 mm

e) l'evoluzione della lesione è lenta e progressiva nel tempo e di

regola non è avvertita dal paziente

Il discostarsi di una lesione pigmentaria da una o più di queste

caratteristiche può costituire un segnale di allarme utilizzabile per

sospettare la lesione maligna.

Associazione nevo melanocitico-melanoma

Il melanoma può insorgere, oltre che su cute sana, su un nevo

melanocitico congenito od acquisito od in contiguità con esso.

Segnali di allarme di associazione del nevo con il melanoma :

• modificazione del colore

• improvvisa comparsa di una lesione rilevata (papula o

nodulo)

• rapido aumento della dimensione o dello spessore

• erosione, gemizio sieroso, sanguinamento

• formazione conseguente di croste siero-ematiche od

ematiche


• segni di flogosi

• comparsa di sintomi soggettivi (prurito, senso di trafittura).

Cambiamenti di forma e di colore possono verificarsi in un nevo

melanocitico anche per cause di natura benigna (follicolite

intranevica, esposizione al sole, gravidanza , traumi accidentali

ecc.).

ACCERTAMENTO CLINICO TRAMITE LA REGOLA

DELL’ABCD

Un settore di particolare interesse in fase di sviluppo è quello

degli algoritmi dermoscopici finalizzati ad una più agevole

diagnosi del melanoma. Tali algoritmi utilizzabili esclusivamente

nel caso di lesioni melanocitarie costituiscono procedimenti

diagnostici semplificati rispetto alla analisi di pattern nei quali non

tutti i parametri dermoscopici bensi quelli associati a maggiore

specificità diagnostica (bassa probabilità di falsi positivi) vengono

presi in considerazione.

L'algoritmo più utilizzato è il cosiddetto ABCD dermoscopico

A = asimmetria

B = bordi irregolari

C = colore scuro e/o variegato

D = dimensioni superiori a 6 mm

L‘ ‖ABCD‖ dermoscopico è un procedimento di calcolo

semiquantitativo che culmina in un punteggio numerico attribuito

sulla base di alcune caratteristiche dermoscopiche (asimmetria,


interruzione netta del reticolo/pigmento ai bordi della lesione,

numero di colori presenti, numero di strutture dermoscopiche).

La semeiotica standard è stata parzialmente modificata

introducendo nuove variabili derivanti dall'accorpamento di alcuni

parametri (ad es. le estroflessioni raggiate includono sia gli

pseudopodi che le strie radiali, le aree prive di strutture includono

la pigmentazione diffusa, la ipopigmentazione, la area grigio-blu e

l'area bianca similcicatriziale). In base a tale algoritmo si ottiene

mediante moltiplicazione dei punteggi parziali con fattori di

correzione un punteggio dermoscopico totale (TDS) identificativo

della natura della lesione: benigna con valori di TDS inferiore a

4.75, maligna con valori >5.45, dubbia con valori intermedi, da

sottoporre a biopsia escissionale oppure a controlli nel tempo. La

sensibilità diagnostica di tale algoritmo è risultata del 92.8%, con

una accuratezza diagnostica pari a 80% .

Eccezioni alla regola ABCD:

a) Rapida crescita (settimane o mesi) di un nodulo di colore

uniforme blu-nero, segno distintivo del melanoma nodulare

(15% dei casi).

b) Variante amelanotica, rara eccezione, che si presenta come un

nodulo rosa-rossastro disepitelizzato o come una lesione piana

palpabile

di colorito rosa-rosso (red melanoma).


Caratteristiche cliniche

Dal punto di vista clinico si distinguono importanti sottotipi di

melanoma(corrispondenti agli istotipi), privi di un reale significato

prognostico che e` soprattutto legato allo spessore micrometrico

della lesione:

Classificazione istologica del melanoma

I. Melanoma invasivo con evidenza di fase di crescita

orizzontale:

1. Melanoma a diffusione superficiale

2. Melanoma tipo lentigo maligna

3. Melanoma tipo acrale-lentigginoso

4. Melanoma tipo mucoso-lentigginoso

5. Melanoma con fase di crescita orizzontale non classificabile

II. Melanoma invasivo senza evidenza di fase di crescita

orizzontale:

1. Melanoma nodulare

III. Melanomi invasivi rari:

1. Melanoma desmoplastico

2. Melanoma neurotropico

3. Nevo blu maligno

4. Melanoma su nevo gigante, su nevo congenito o insorto nella

componente dermica di nevi composti o intradermici


FREQUENZA VARIANTI

il melanoma a diffusione superficiale (54-75%),

melanoma nodulare (15%),

melanoma tipo lentigo maligna (5-15%)

melanoma acrale (8%).

Nel 30% dei casi il melanoma è associato ad un nevo.

Melanoma desmoplastico

Il melanoma desmoplastico è una particolare variante di

melanoma che si presenta come nodulo cupoliforme o placca,

duro, non ulcerato; amelanotico o scarsamente ed irregolarmente

pigmentato. ll melanoma desmoplastico è considerato come entità

clinica ed istopatologica a sè stante in quanto questa neoplasia

oltre a porre alcuni problemi di ordine diagnostico, clinico ed

istopatologico, e terapeutico, dimostra una storia naturale che si

discosta da quella di un melanoma comune. Il termine

desmoplasia si riferisce ad una proliferazione del tessuto

connettivo e, quando è riferito al melanoma, descrive

presentazioni cliniche differenti; tuttavia, l‘aspetto istologico è

simile, essendo caratterizzato da uno dei seguenti reperti: 1) una

componente fibroblastica dermica con proliferazione melanocitica

minima o assente alla giunzione dermo epidermica; 2) tumori

maligni superficiali ―nerve centered‖, con o senza una

componente melanocitica intraepidermica atipica; 3) altre lesioni

in cui il tumore sembra derivare da una LM oppure, più raramente

da un melanoma Acrale Lentigginoso (MAL) o da un MDS. La

fibrodisplasia sembra dovuta alla capacità acquisita dai melanociti

neoplastici di sintetizzare e secernere collagene . Il pigmento

melanico può essere scarso e la componente intradermica


,adiacente a quella invasiva,minima o assente. Questa rara variante

spesso recidiva localmente per la difficoltà di un‘adeguata

asportazione chirurgica.

Istopatologia

Nel melanoma desmoplastico si possono riconoscere due

componenti: una giunzionale ed intraepidermica di aspetto

lentigginoso o pagetoide , l‘altra dermica costituita da una

proliferazione di cellule fusate disposte in fasci irregolarmente

distribuiti che si estendono dal derma papillare al derma

reticolare,associati ad un grado variabile di proliferazione di

collagene . Le cellule si insinuano tra le fibre collagene essendo

spesso poco riconoscibili soprattutto ai margini della lesione.

Questi caratteri sono responsabili della sottovalutazione

diagnostica del melanoma desmoplastico e, soprattutto, dei

frequenti errori nella valutazione sia macroscopica che istologica

dei margini di resezione con una terapia chirurgica inadeguata che

AG RIZZO- UNIME


porta a frequenti recidive. Il collagene,che determina il

caratteristico aspetto definito come desmoplasia, viene prodotto

dagli stessi melanociti come fenomeno metaplastico mentre

sembra meno probabile l‘ipotesi di una risposta stromale. Talora la

produzione di collagene può essere così marcata da simulare una

fibromatosi. Altre caratteristiche istologiche descritte nel

melanoma desmoplastico comprendono la presenza di cellule

plurinucleate,aree storiformi o mixoidi. Le cellule del melanoma

desmoplastico sono fusate con disposizione a fasci ondulati che

simulano un neurofibroma o uno schwannoma. Le cellule fusate

sono prevalenti. Il polimorfismo nucleare è raro e i nuclei sono

allungati e spesso a forma di S. Talora sono dimostrabili

prolungamenti fusiformi, dendritici del citoplasma dei melanociti

maligni. Le mitosi sono rare e spesso si riscontrano solo nelle aree

a cellule epitelioidi. Il neurotropismo è uno dei caratteri che è

ritenuto importante da molti Autori per la diagnosi . Il

neurotropismo è una caratteristica del melanoma desmoplastico

che sembra associato ad una elevata frequenza di recidive ma non

sembra correlato nello stesso modo alla comparsa di metastasi.

Il melanoma desmoplastico dimostra una intensa e diffusa

positività per il siero anti-proteina S-100 ma è totalmente

negativo (tranne rare cellule epiteliodi) per l‘HMB-45, NK1-beteb

e Leu 7. L‘utilizzo di siero anti proteina S-100 è particolarmente

importante per evidenziare l‘invasione perineurale e i margini di

resezione che in altro modo, con il solo esame istologico

tradizionale, potrebbero essere sottovalutati.


DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Il melanoma desmoplastico deve essere differenziato da numerose

neoplasie pigmentate e non pigmentate caratterizzate dalla

proliferazione di cellule fusate nel derma.

Se è presente il pigmento devono essere presi in considerazione il

nevo desmoplastico e il nevo di Spitz desmoplastico, il nevo blu

cellulato, il nevo blu maligno, il melanoma metastatico a cellule

fusate e lo schwannoma maligno pigmentato; tra i tumori non

pigmentati alcuni sarcomi come il dermatofibrosarcoma

protuberans, il fibrosarcoma, il leiomiosarcoma cutaneo

superficiale, lo schwannoma maligno e il fibroxantoma atipico;

più raramente possono essere considerate in diagnosi differenziale

fibromatosi o cicatrici iperplastiche con marcata cellularità . Oltre

all‘utilizzo di reattività immunocitochimica possono essere utili,

per la diagnosi differenziale, alcuni caratteri morfologici come la

presenza di focolai giunzionali tipo lentigo maligna o tipo

melanoma acrale, l‘invasione perineurale senza una evidente

origine della neoplasia dal nervo, ed infine l‘evidenza di una

differenziazione focale melanocitica con cellule epitelioidi.


La diagnosi istopatologica del melanoma deve comprendere:

-istotipo (se intraepiteliale-in situ-;invasivo in fase di crescita

orizzontale o verticale)

-distanza dal margine di resezione

-livello di invasione secondo Clark

-spessore di invasione secondo Breslow

-ulcerazione

-invasione vascolare

-satellitosi

-regressione

-indice mitotico


-infiltrato linfocitico intra e peritumorale (brisk, non brisk,assente)

-tipo citologico

-pigmentazione

-stadiazione TNM

Diagnosi differenziale

Alcune lesioni cutanee, oltre ai nevi displastici e comuni, possono

essere clinicamente scambiate con il melanoma:

• cheratosi seborroica (pigmentata)

• basalioma (pigmentato)

• angioma trombizzato

• granuloma piogenico

• angiocheratoma

• emorragie intracornee (plantari, palmari e subungueali)

• dermatofibroma


Stadiazione

Stadiazione clinica

La diagnosi di melanoma è essenzialmente clinica.

In alcuni casi nella diagnosi differenziale delle lesioni pigmentate

ulcerate può essere utile l‘esame citologico in quanto

l‘attendibilità diagnostica nelle mani di un esperto citologo supera

il 95%. In presenza di sospette lesioni metastatiche (noduli

sottocutanei o lesioni parenchimali), si può eseguire un prelievo

mediante agoaspirazione con ago sottile.

Se la lesione non è ulcerata e la diagnosi clinica non è

inequivocabile, è indicata l‘ escissione della neoformazione

pigmentata in tessuto sano (2-3 mm dal margine del tumore). Gli

esami radiologici comprendono anzitutto la radiografia del torace

che deve tassativamente essere eseguita in ogni paziente.

Ulteriori esami strumentali (scintigrafia ossea, TAC o RMN di

specifici distretti corporei) sono consigliabili in fase di stadiazione

solo in soggetti sintomatici.

L‘uso di anticorpi monoclonali radiomarcati è molto discutibile in

considerazione della relativa sensibilità di queste metodiche,

soprattutto in presenza di lesioni di piccole dimensioni. Nuove

metodologie tecnologicamente più avanzate, come la PET

(Positron Emission Tomography), sono attualmente in fase di

valutazione per le potenziali applicazioni future di queste

metodiche.


Il metodo più semplice di stadiazione del melanoma comprende

tre categorie:

Stadio I: melanoma confinato alla sede primitiva

Stadio II: melanoma metastatico ai linfonodi regionali

Stadio III: melanoma metastatico a distanza, con o senza

metastasi regionali

Tali modelli di categorizzazione sono predittivi della prognosi se

applicati su casistiche numerose , ma i risultati devono essere

valutati con oculatezza nella determinazione della prognosi di un

caso singolo.

Stadiazione patologica

Per ottenere una migliore stratificazione dei pazienti è utile

suddividere i tre stadi in sottostadi, secondo la classificazione

proposta dall’Istituto del Cancro M.D.Anderson di Houston

(USA) o identificare gruppi mediante la determinazione del

livello di invasione e dello spessore del melanoma primitivo

(microstadiazione).


Classificazione M.D. Anderson

Stadio I

A melanoma primitivo in sede

B melanoma primitivo escisso

C melanoma multiplo

Stadio II

recidiva locale e/o metastasi sottocutanee entro 3 cm dalla sede

del tumore primitivo

Stadio III

(metastasi regionali)

A In transit

B linfonodali

A/B in transit e linfonodali regionali


Stadio IV

A solo cutanee

B viscerali

Microstadiazione

-Livello di invasione sec.Clark

livello I

melanoma confinato all'epidermide (melanoma in situ)

livello II

melanoma che infiltra senza riempire totalmente il derma papillare

AG RIZZO- UNIME


livello III

melanoma che infiltra e riempie totalmente il derma papillare

comprimendo il derma reticolare senza infiltrarlo

livello IVa

melanoma che infiltra il derma reticolare, con invasione della

porzione superficiale

livello IVb

melanoma che infiltra il derma reticolare, con invasione profonda

del derma reticolare

livello V

melanoma che infiltra il tessuto adiposo sottocutaneo

Per definizione il melanoma polipoide è almeno di III livello.

-Spessore del melanoma sec.Breslow

Lo spessore del melanoma viene determinato misurando (con

oculare micrometrico) una sezione istologica del melanoma, dallo

strato granuloso della cute (o dalla superficie ulcerata) al punto di

massima infiltrazione. Nei melanomi insorti o associati a nevo

deve essere misurato, per quanto è possibile, lo spessore della

componente maligna (a tale scopo possono essere utilizzati

marcatori immunocitochimici delle cellule del melanoma come

l'HMB-45 e l'NKl-beteb). Nei casi di melanoma con focolaio

dermico o ipodermico separato dalla componente invasiva, la

misurazione deve comprendere lo spessore massimo del

melanoma indipendentemente dal focolaio separato che deve


essere segnalato come satellitosi microscopica(per satellitosi si

intende la presenza di un nodulo neoplastico separato dal tumore

primitivo ma localizzato entro un raggio di 3 cm dal margine del

melanoma. Se il nodulo è posto al di là di 3 cm ed è localizzato tra

il tumore primitivo e la stazione linfonodale satellite si classifica

come metastasi in transit. La ripresa di malattia in sede locale

dopo exeresi chirurgica adeguata viene definita recidiva.)

Nessuna delle classificazioni cliniche per stadio proposte può

essere considerata soddisfacente. Le classificazioni più note sono

quelle indicate (stadiazione clinica, M.D Anderson Hospital) e

quella della UICC (TNM). La classificazione dello M.D.

Anderson Hospital prevede anche la ripresa di malattia a livello

regionale (definita, a seconda dei casi, come satellitosi, recidiva in

situ, metastasi in transit) non considerati dalla classificazione

TNM.

Il pTNM unisce alla semplicità di applicazione e di comprensione

del TNM la stadiazione della lesione primaria basata sui più

importanti fattori prognostici (la profondità di invasione valutata

come livello e spessore). Pertanto tale stadi azione viene

comunemente utilizzata dalla nostra U.O.C.

Terapia chirurgica

La terapia chirurgica è il trattamento di scelta per il melanoma

senza metastasi. La scelta del trattamento chirurgico è basata sulle

seguenti considerazioni:


a) la chirurgia radicale è in grado di controllare la malattia a

livello locale inoltre il 95% dei casi;

b) l'escissione del melanoma primario, quando vengono rispettate

le precauzioni cui verrà accennato successivamente, non è causa di

diffusione di cellule neoplastiche, ma le recidive locali, le

metastasi linfonodali regionali e le metastasi a distanza sono

correlate allo spessore del tumore primario.

La linea di incisione cutanea deve essere ad 1 cm. dai margini

macroscopici del tumore e l'exeresi deve comprendere una più

vasta area di tessuto sottocutaneo; l'utilizzo di questo presidio non

è causa di "fuga" di cellule con conseguente comparsa di

metastasi. L'intervento può essere effettuato in anestesia locale; la

scelta dell'anestesia generale, fino a pochi anni fa praticamente

obbligatoria, è necessaria solo per le ampie dimensioni del tumore

primitivo o per la necessità di effettuare una plastica riparativa.

Alcune precauzioni devono essere prese nel corso dell'intervento:

a) se la neoplasia è ulcerata è opportuno coprirla con uno strato di

sostanza impermeabile;

b) nei melanomi di grandi dimensioni i vasi devono essere

preventivamente isolati e legati;

c) devono essere evitate, nei limiti del possibile, manovre di

trazione sul pezzo operatorio e di manipolazione chirurgica;

d) l'intervento chirurgico deve essere condotto in direzione

opposta alle vie di drenaggio linfatico.


Rispettando queste procedure la chirurgia è in grado di controllare

localmente la malattia. Secondo l'esperienza del Gruppo

Melanomi dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, una

adeguata escissione è seguita da recidiva locale in meno del 5%

dei casi.

Se l'esame istologico della lesione primitiva riscontra uno spessore

inferiore a mm 2 (secondo la classificazione di Breslow) non si

procede ad ulteriore radicalizzazione. Infatti i risultati di un trial

condotto dal WHO Melanoma Programme hanno dimostrato che

per melanomi spessi fino a mm 2 questa procedura non ha

determinato alcun aumento di recidive locali e comparsa di

metastasi regionali o a distanza . Per spessori superiori a 2 mm,

invece, andrebbe escissa un'ulteriore area di cute e sottocute con

un raggio di cm 1-2 dalla pregressa cicatrice. Nella nostra

esperienza l'eventuale rimozione della fascia muscolare è

prognosticamente ininfluente. Nel corso di una precedente exeresi

diagnostica di melanoma, la radicalizzazione chirurgica

sara`condotta nel rispetto della stessa regola sopra esposta,

misurando la distanza dalla cicatrice chirurgica della prima

escissione.

Una volta escisso il tumore primitivo ed accertato che la malattia

non è presente altrove, non è necessario programmare alcuna

ulteriore procedura, sia di tipo medico (chemio e/o immuno-

terapia precauzionale) sia di tipo chirurgico (dissezioni linfonodali

profilattiche).


AG RIZZO- UNIME

AG RIZZO- UNIME


Trattamento dei linfonodi regionali metastatici

Biopsia del linfonodo sentinella e dissezione selettiva

La dissezione linfonodale,in assenza di segni clinici di

malattia,costituisce il trattamento chirurgico delle metastasi

linfonodali da melanoma cutaneo, ma rimane ancor oggi un

argomento molto controverso in ambito oncologico.

Una delle ragioni dei sostenitori delle dissezioni profilattiche è il

dato bio-patologico che una percentuale (25-30%) di pazienti con

melanoma primitivo di spessore medio-alto (1.5 mm secondo

Breslow) è già portatore di metastasi occulte nella stazione

linfonodale regionale al momento dell‘exeresi del primitivo. Se

questo dato, secondo i sostenitori delle dissezioni terapeutiche,

non giustifica l‘effettuazione di una dissezione elettiva, spesso

inutile,in tutti i casi di melanoma di spessore ≥1.5 mm mette in

evidenza un elemento: l‘esistenza di un piccolo gruppo di pazienti

portatori di malattia occulta a livello linfonodale potenzialmente

evolutiva ed identificabile attualmente solo mediante l‘escissione

chirurgica delle strutture interessate. La possibilità di individuare

con mezzi poco invasivi questo particolare gruppo di casi,

candidati ad una punto cruciale nella gestione terapeutica dei

pazienti con melanoma. In questo senso Morton e collaboratori

hanno messo a punto recentemente una semplice tecnica

chirurgica finalizzata all‘individuazione del primo linfonodo di

drenaggio della linfa proveniente dall‘area anatomica sede di


sviluppo del melanoma. Per tale ragione questo linfonodo è stato

definito linfonodo sentinella (LS).

La tecnica consiste nell‘inoculo pre-operatorio di un colorante

vitale (patent blu o blu di metilene) alla periferia del melanoma, se

ancora presente, o in sede pericicatriziale in caso di escissione

pregressa. Il colorante diffonde rapidamente lungo le vie linfatiche

locali e si accumula nel primo linfonodo di drenaggio localizzato

nella stazione di drenaggio linfatico regionale più vicina,

colorandolo di blu intenso. Attualmente l‘identificazione può

essere effettuata anche grazie all‘inoculo perilesionale di colloidi

marcati con isotopi radioattivi che vengono identificati nel

linfonodo sentinella mediante specifici rilevatori in sede

intraoperatoria (biopsia radioguidata). Il linfonodo sentinella così

identificato viene inviato quindi al patologo per una accurata

valutazione istopatologica.

Il presupposto della metodica è che la mancanza di malattia nel

linfonodo sentinella deve corrispondere ad una mancanza di

diffusione del melanoma anche negli altri linfonodi della regione.

In questo modo dovrebbe essere possibile identificare quei

casi,clinicamente silenti, interessati da metastasi occulte e quindi

candidabili ad una dissezione che viene definita opportunamente

selettiva per essere ben distinta da quelle profilattiche e

terapeutiche degli anni passati.

Le varie esperienze fino ad oggi riportate sono sostanzialmente

concordi nel confermare i primi dati di Morton e nel validare

l‘ipotesi biologica che la metastatizzazione linfonodale da


melanoma non avviene in modo casuale ed imprevedibile bensì in

maniera sequenziale. Nelle varie casistiche la percentuale di

reperimento del linfonodo varia dal 70 al 100% a seconda della

sede anatomica considerata, mentre l‘incidenza di positività per

diffusione di malattia nei linfonodi sentinella isolati varia dal 15 al

25%.

Ma c‘è soprattutto accordo generale sul dato che, nei casi con

linfonodo sentinella risultato negativo per localizzazione

metastatica, la presenza di metastasi occulte nei linfonodi

regionali ―non sentinella‖ è decisamente bassa (1-3%). Questo

dato mette in particolare risalto un‘alta specificità e sensibilità

della tecnica, oggi unanimamente accettata come metodo

diagnostico affidabile, sicuro e poco invasivo per l‘individuazione

di pazienti affetti da micrometastasi linfonodali da melanoma da

sottoporre ―selettivamente‖ ad una dissezione linfonodale radicale

quando la malattia a livello linfonodale è ancora clinicamente

silente.

Tecnicamente gli interventi di linfoadenectomia consistono a

seconda della sede interessata in:

a) Dissezione radicale del collo. Comprende i linfonodi

sottomandibolari, latero-cervicali superficiali e profondi e i

linfonodi sopraclaveari, risparmiando, dove possibile, il muscolo

sternocleidomastoideo e la vena giugulare interna. Se la sede di

insorgenza del melanoma primitivo è al volto o in regione

temporale, la dissezione radicale del collo deve essere


completata con la parotidectomia (conservativa del nervo facciale)

per la relativa frequenza di metastasi occulte in sede

intraparotidea.

b) Dissezione ascellare. Comprende i linfonodi dei tre livelli

ascellari in blocco con il muscolo piccolo pettorale.

c) Dissezione inguino-iliaca. Comprende i linfonodi inguinali,gli

iliaci esterni e gli otturatori

Terapie adiuvanti

L‘evidenziazione di metastasi linfonodali regionali è sicuramente

uno dei fattori che maggiormente influisce sulla prognosi dei

pazienti affetti da melanoma cutaneo sottoposti a chirurgia

radicale: infatti il tasso di sopravvivenza varia dal 28 al 42%, e

solo il 15-42% dei pazienti vive a 10 anni dopo adeguato

trattamento chirurgico. Globalmente, il rischio per i pazienti in

questo stadio di essere affetti da micro-metastasi in organi

differenti è alto (circa l‘85%).

Recentemente una nuova famiglia di molecole ha attirato

l‘interesse di clinici e ricercatori per le loro molteplici attività

biologiche e per l‘attivita` anti-tumorale mostrata in modelli

animali e su cellule umane in vitro: l‘interferone (IFN) come

agente terapeutico che e` stato valutato nei pazienti con melanoma

nei diversi stadi della malattia.

Due studi meritano uno specifico commento per caratteristiche e

risultati.


Il primo è stato condotto dal Programma Melanoma

dell‘Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), è stato

finalizzato alla valutazione dell‘efficacia clinica e della

tollerabilità di un trattamento con IFN-2a a basse dosi per un

lungo periodo di tempo. I pazienti inclusi nel gruppo di

trattamento hanno ricevuto 3 milioni di unità internazionali (MUI)

-2a sottocute tre volte la settimana, iniziando 30-35 giorni

dopo linfoadenectomia radicale regionale, fino all‘eventuale

comparsa di recidive locali o a distanza clinicamente o

radiologicamente riscontrabili. In assenza di evidenza di ripresa di

malattia ed in assenza di effetti tossici maggiori, la durata del

trattamento è stata di tre anni. Nello studio sono stati inclusi oltre

400 pazienti con metastasi linfonodali sottoposti a chirurgia

radicale per queste localizzazioni. Al momento attuale (dati non

pubblicati) non sono stati evidenziati in questo studio vantaggi

specifici legati alla somministrazione di IFN a basse dosi sia in

termini di intervallo libero da malattia che di sopravvivenza.

Il secondo recente studio meritevole di commento è stato

condotto dall‘ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group degli

USA) utilizzando dosaggi, sia di induzione che di mantenimento,

molto più alti di IFN-2b, ma per un periodo più limitato di tempo.

In questa esperienza a 287 pazienti con melanoma al IIb-III stadio

-2b dopo il trattamento chirurgico. Si

inizia con una fase di induzione alla dose di 20 MU/m2/die per 5

giorni/settimana (lunedì /venerdì) per 4 settimane, in infusione di

20 minuti in 100 cc di soluzione fisiologica, seguita da una fase di

mantenimento con 10 MU/m2/die per 3 volte/settimana

(lunedì,mercoledì, venerdì) per 48 settimane. Tale trattamento è

fattibile in regime ambulatoriale e di day-hospital. E` richiesto un


attento controllo emometrico e biochimico, con particolare

frequenza nei primi 3-4 mesi di terapia in cui sono attesi i più

importanti effetti collaterali.

Terapia delle recidive locali e delle metastasi in transit

La recidiva locale di un melanoma maligno può essere definita

come una ricaduta della malattia nella sede del tumore primario

successiva alla sua escissione, o in una piccola area (di solito 5 cm

di diametro) attorno ad essa. Quando il melanoma recidiva

localmente con un nodulo cutaneo o sottocutaneo singolo, la

chirurgia è indicata come trattamento di prima scelta.

In casi particolari con recidive voluminose agli arti, oppure con

metastasi ―in transit‖ multiple, oppure con coinvolgimento dei

nervi e/o di vasi, può essere considerata una chirurgia demolitiva

maggiore con amputazione o disarticolazione di interi segmenti.

Si tratta di interventi resi necessari per il controllo locale della

malattia, ma che influiscono poco sulla evolutività della malattia

dal punto di vista sistemico.

Le metastasi cutanee e sottocutanee di melanoma localizzate ad un

arto (metastasi ―in transit‖) trovano nella perfusione ipertermica

antiblastica il trattamento di elezione. Il trattamento si basa su tre

considerazioni: le cellule neoplastiche sono più sensibili al calore

rispetto a quelle normali, l‘efficacia terapeutica di una dose di

chemioterapia dieci volte superiore a quella normale è

notevolmente più spiccata e, infine, l‘effetto antineoplastico di

calore e farmaco è sinergico.

La terapia viene eseguita previo isolamento dei vasi arteriosi e

venosi tributari dell‘arto: per l‘arto superiore vengono incannulati


i vasi ascellari, per quello inferiore i vasi iliaci esterni o femorali.

La circolazione sanguigna nell‘arto così isolato è garantita da una

macchina cuore-polmoni extra-corporea. Il farmaco più

comunemente usato è il Melphalan, che viene somministrato ad

una dose di 1,5 mg/kg di peso corporeo. La temperatura che viene

raggiunta e mantenuta per 1 ora è di 41°C. Le percentuali di

regressione clinica con questa metodica dopo perfusione variano

dal 35 al 65% ed una sopravvivenza del 57%. Recenti esperienze

condotte con l‘uso di citochine somministrate in normotermia (IL2

oTNF) non hanno prodotto, in gran parte degli studi eseguiti,

sostanziali miglioramenti terapeutici rispetto alla metodica

tradizionale.

Terapia medica del melanoma metastatico

(IV stadio)

Nel melanoma allo stadio III metastatico a livello linfonodale

regionale, vi è dunque oggi indicazione ad effettuare

un‘immunoterapia adiuvante con IFN-2b ad alte dosi secondo lo

schema Kirkwood (studio ECOG 1684).

Nel melanoma in fase avanzata (stadio IV - melanoma localmente

inoperabile emelanoma con metastasi extraregionali), si consiglia

l‘utilizzo di una polichemioimmunoterapia con cisplatino,

vindesina, dacarbazina ed IFN.

Lo schema indicato è il seguente:

CDDP 30 mg/m2 3 giorni consecutivi ogni 3 settimane

Vindesina 2.5 mg/m2 primo giorno ogni 3 settimane


DTIC 200 mg/m2 3 giorni consecutivi ogni 3 settimane

IFN-2b 3 MU i.m. 3 volte/settimana

Questo approccio sembra dare risultati incoraggianti e con

percentuali di risposta > 40%. In pazienti anziani (> 65 anni),

oppure in pazienti con inadeguata funzionalità renale, il

trattamento di riferimento sarà :

DTIC 800 mg/m2 ogni 21 giorni

IFN-2b 3 MU i.m. 3 volte/settimana

Un protocollo comprendente DTIC + IFNα va applicato, per

almeno 6 mesi, nei pazienti nei quali anche una singola metastasi

sia stata asportata radicalmente.

Terapia radiante

I dati sulla radioresistenza del melanoma sono molteplici e ne

fanno una istologia difficilmente controllabile con il solo

trattamento radiante. Al di là di ogni esperienza effettuata su tale

tumore, in vivo od in vitro, vi è comune accordo più sulla dose

della frazione che sulla dose totale ponendo la prima sull‘ordine di

non meno di 4 Gy fino a punte attuali di 37 Gy (solo in trattamenti

stereotassici o conformazionali).

La criticità della scelta, dato per scontato che la dose per frazione

(D/F) debba essere insolitamente alta, è quindi legata soprattutto

alla sede o alla area sulla quale si deve effettuare il trattamento e a

questa filosofia ci atterremo.


Trattamento di recidive locali non asportabili chirurgicamente

Le sedi più frequenti non pongono solitamente un vero e proprio

ostacolo alla somministrazione di schemi molto aggressivi con

somministrazione di 6 Gy per due volte alla settimana per 6/7

sedute. Nel caso però in cui il ―clinical target volume‖ (CTV)

comprenda o sia estremamente vicino a strutture critiche, quali il

tratto gastro-enterico, le mucose del cavo orale od orbite, la dose

per frazione deve essere meno aggressiva e la dose globale,

rimanendo nello stesso ordine di dose, 36/42 Gy, biologicamente

meno destruente; in tali circostanze, ove possibile, sono da

preferire trattamenti integrati chemio-radioterapici.

Trattamento di metastasi

La radioterapia viene frequentemente usata anche nel trattamento

delle metastasi, anche se alcune cautele nella somministrazione di

D/F molto alta devono essere considerate.

In generale valgono le stesse indicazioni di sede del CTV già

poste nel paragafo precedente, con due eccezioni: le metastasi

ossee e le metastasi cerebrali.

Per quanto riguarda le metastasi ossee si pensa che una dose per

frazione da 4-6 Gy fino 40-36 Gy, rispettivamente, siano

sufficienti per quasi tutti i segmenti ossei; in caso di metastasi

vertebrali nel tratto cosiddetto ―midollare‖ (tra C1 e L2-3) si


possono somministrare dosi di 36 Gy in 10 sedute in 21-25 giorni,

senza superare la D/F di 3.6 Gy per evitare effetti indesiderati sia a

breve che a lungo termine. Per quanto riguarda l‘encefalo il

trattamento maggiormente effettuato è la radioterapia

panencefalica (WB). In questo caso si deve raccomandare la

medesima cautela osservata per le metastasi ossee (D/F 3,6 Gy

dose globale 36 Gy in 21-25 giorni), con l‘accortezza di ricorrere a

trattamenti radianti ad alta precisione nel caso di metastasi singole

o recidivanti dopo trattamenti panencefalici.

Valutazione degli effetti della radioterapia

Un giudizio corretto è molto difficile in quanto legato a svariati

fattori volumetrici e locali. Un giudizio definitivo può essere

espresso solo 1-2 mesi dopo il termine del trattamento

perche`anche nei casi spiccatamente radioresponsivi la risposta è

di solito lenta e tardiva. Generalmente per volumi non eccessivi e

sedi irradiabili con D/F alta il risultato diviene visibile in 30-60

giorni.

In casi molto critici per volumi ampi o sedi che non consentano

una D/F alta il risultato può evidenziarsi anche in 4-12 mesi, come

ad esempio nel settore addominale.

Terapia chirurgica

La chirurgia trova nel paziente metastatico la sua indicazione a

scopo eminentemente palliativo e sintomatico o, in casi

eccezionali, dopo regressione importante e persistenza di lesioni a


distanza dopo chemioterapia per rimuovere eventuali residui

minimi di malattia. Il tipo e l‘estensione del trattamento sono

quindi da decidere e applicare sulla base delle caratteristiche e

della storia clinica del singolo paziente.

Metastasi candidabili al trattamento chirurgico sono generalmente

quelle sintomatiche al tratto gastrointestinale, le lesioni

superficiali della cute, dei tessuti sottocutanei, le metastasi

encefaliche uniche, i linfonodi extraregionali così come quelle

sicuramente più rare, localizzate in sedi anatomiche particolari

come la mammella.

Fattori prognostici

Globalmente inteso il melanoma guarisce nel 50% dei casi . Le

probabilità di sopravvivenza sono innanzitutto condizionate

dall‘estensione anatomica della malattia al momento del primo

trattamento; la fig. 3 dimostra che oltre il 50% dei pazienti in cui è

stata posta diagnosi quando la malattia era ancora confinata alla

sede di origine guarisce e che le probabilità di guarigione

decadono rapidamente quando la malattia è diagnosticata con

metastasi linfonodali regionali. La percentuale dei pazienti con

metastasi a distanza che risultano viventi da dieci anni è

relativamente limitata.

Stadio clinico I-II (tumore primitivo)


Le caratteristiche istologiche del tumore primitivo sono gli

elementi che determinano la prognosi della malattia a questo

stadio.

Dai numerosi studi apparsi in letteratura risulta che il fattore

prognostico più rilevante è lo spessore del melanoma determinato

secondo i criteri definiti da Breslow.

Altri fattori importanti, se considerati come fattore singolo come il

livello determinato secondo i criteri di Clark, non sono

determinanti se raffrontati allo spessore del melanoma.

L'ulcerazione, confermata istologicamente, è il secondo fattore più

importante ed indipendente dallo spessore; infatti è dimostrato che

i melanomi sottili, se ulcerati, hanno una prognosi peggiore di

quelli non ulcerati.

Il sesso è il terzo fattore rilevante per la prognosi; infatti le

femmine hanno una prognosi migliore rispetto ai maschi .

Altre caratteristiche sia cliniche (sede, età) sia istopatologiche

(istotipo, varietà citologica, pigmentazione, invasione vascolare,

mitosi, necrosi) non hanno rilevanza prognostica o hanno

importanza solo se considerati come fattori singoli, mentre

perdono la loro capacità predittiva se confrontati con lo spessore;

infine per la regressione nel melanoma i risultati riportati sono

controversi in quanto i criteri di definizione di regressione sono

ancora poco definiti.

Un ultimo fattore che va acquistando importanza ai fini

prognostici è la presenza di linfociti infiltranti il tumore(TIL) nella

componente proliferativa verticale del melanoma; si è visto infatti

che la prognosi è significativamente migliore quanto più è


rappresentata la componente TIL. I linfociti per avere

un‘importanza prognostica devono infiltrare e distruggere le

cellule tumorali della crescta verticale del tumore;la distribuzione

va identificata come brisk (se sono presenti in modo diffuso),non-

brisk (se sono presenti solo in pochi e piccoli focolai) e absent.

Stadio Clinico III (metastasi ai linfonodi regionali)

Tutti i fattori validi per la definizione della prognosi del melanoma

al I stadio perdono significato quando la malattia è al III stadio. Il

tempo di comparsa delle metastasi linfonodali è per lo più

concentrato nei primi tre anni, poi tale evenienza si fa meno

frequente . In questo caso la prognosi è definita dalle

caratteristiche della localizzazione metastatica linfonodale. Infatti

il numero dei linfonodi interessati e l'estensione o meno al di là

della capsula linfonodale sono universalmente riconosciuti come

fattori prognostici determinanti .

La sopravvivenza varia dal 44% per pazienti con un solo

linfonodo positivo senza interessamento extralinfonodale a meno

del 20% di sopravvivenza a 5 anni quando sono interessati due o

più linfonodi con invasione oltre la capsula.

Stadio clinico IV (metastasi a distanza)

La prognosi dei pazienti con melanoma al IV stadio è

estremamente sfavorevole.

L'unico fattore che in qualche modo sembra legato alla prognosi è

la sede della metastasi. È utile ricordare che anche i casi di


recidive locali e di metastasi in transit sono caratterizzati da

prognosi sfavorevole.

Follow-up

Stadio clinico I/II AJCC

Il piano di controllo viene modulato in relazione allo spessore del

melanoma primitivo. Infatti per melanomi < 1 mm il controllo

viene programmato con cadenza annuale. Per melanomi > 1 mm il

controllo viene effettuato ogni 4 mesi per i primi tre anni, con

cadenza semestrale fino al quinto anno e annualmente anche oltre i

10 anni dall'escissione del melanoma primitivo. Nel corso dei

primi 5 anni vengono effettuate 2 volte all'anno una radiografia

del torace in 2 proiezioni e un'ecografia epatica. Esami più

sofisticati vengono programmati solo in presenza di una

sintomatologia clinica che li giustifichi. A partire dal quinto anno i

controlli strumentali vengono eseguiti annualmente.

Stadio clinico III AJCC

Questi pazienti vengono controllati ogni 4 mesi per i primi tre

anni. A partire dal terzo anno vengono controllati ogni 6 mesi fino

al quinto anno e poi annualmente fino oltre il decimo anno. Anche


in questo caso i controlli strumentali (Rx del torace ed ecografia

epatica) vengono effettuati due volte all'anno fino al quinto anno e

poi annualmente. Analogamente al I stadio esami strumentali più

sofisticati vengono programmati in presenza di una sintomatologia

clinica che li renda necessari.


APPENDICE

CARTELLA CLINICA

Cartella n° ……….. Impegnativa n° …………………….

U.O.C. DI CHIRURGIA GENERALE AD INDIRIZZO ONCOLOGICO

SERVIZIO DI CHIRURGIA AMBULATORIALE-DAY SERVICE

COGNOME……………………………………….NOME…………………………………………

…….

NAT…. A…………………………….……………………………..IL…………

RESIDENTE a………………………………VIA………………………………………………….

TEL……………………………

LAVORO ATTUALE……………………………………..

DIAGNOSI DI

INGRESSO……………………………………………………………………………….

INTERVENTO CHIRURGICO

.……………………………………………………………...................

DATA……………

DIAGNOSI DI DIMISSIONE

…………………………………………………………........................................................................

DATI ANAMNESTICI

…………………..…………..................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

…….

ANAMNESI PATOLOGICA

PROSSIMA……………………………………………………………….


…………………………………………………………………………………………………………

…….

…………………………………………………………………………………………………………

ALLERGIE……………………………………………………………………………………………

……

TERAPIA FARMACOLOGICA ATTUALE

Antiaggreganti e/o dicumarolici si no

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

TERAPIA POST INTERVENTO

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

ES. ISTOLOGICO (impegnativa medico curante)

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

VISITE CHIRURGICHE POST- INTERVENTO (impegnativa medico curante)

----------------------------------------------------------------

DATA ………………….. FIRMA CHIRURGO


MODULO DI CONSENSO INFORMATIVO PER INTERVENTI

DI CHIRURGIA AMBULATORIALE

Io sottoscritto ................................................................................. a

seguito di colloquio in data odierna con il

Dott/Prof............................................. in cui mi sono stati illustrati

la patalogia in atto, il trattamento proposto, i benefici potenziali e

i rischi connessi, possibili terapie alternative, probabile decorso

post operatorio,

DICHIARO

di essere stato/a informato/a in modo adeguato e comprensibile e

di aver avuto risposte esaurienti per ogni richiesta d‘informazione

formulata, pertanto acconsento di essere sottoposto/a

all‘intervento di ............................................................................

Riconosco e accetto la facoltà del chirurgo a modificare la

procedura concordata, qualora debbano verificarsi situazioni

impreviste o imprevedibili che possano comportare gravi rischi

per la vita del/della sottoscritto/a.

Dichiaro inoltre di essere a conoscenza delle possibilità che tale

intervento, come accade per tutte le discipline mediche, non è

assente da complicazioni anche se attuato con perizia, diligenza e

prudenza.

A tal proposito dichiara:

1 - di aver chiaramente recepito che tale procedura prevede, salvo

complicazioni, anestesia locale o loco-regionale e il ritorno a casa

entro max due ore dall‘intervento.


2 - di poter ritornare a casa con un valido accompagnatore.

3 - di poter disporre presso il proprio domicilio di sufficiente

assistenza da parte dei familiari e del medico curante

preventivamente avvisato.

4 - di aver compreso esattamente le istruzioni relative al

comportamento domiciliare (riposo a letto, eventuale uso di

farmaci contro il dolore, dieta appropriata)

5 - di avere al proprio domicilio un telefono con il seguente

numero ..........................

6 - di sapere che in caso di bisogno dovrò contattare il Dott/Prof

..........................................

al seguente numero di telefono .............................................

Data, ...............................

Firma del paziente .....................................................................

Firma del tutore o genitore ......................................................

Firma del medico .....................................................................


IPOTESI PROGETTUALE ―FAST SURGERY ―

―Con il tempo ogni foglia di gelso diventa seta.‖ Confucio

MODELLO GESTIONALE ED ORGANIZZATIVO

UNIME - ANTONIO GIACOMO RIZZO ,

PROFESSORE AGGREGATO DI CHIRURGIA GENERALE

U.O.C. DI CHIRURGIA ONCOLOGICA.POLICLINICO ―G. MARTINO―

INTRODUZIONE

Il panorama della sanità si è profondamente modificato, grazie ad

una maggiore azione di prevenzione delle patologie e

dell‘infortunistica in genere, dell‘affinamento delle tecniche

chirurgiche , sempre meno invasive, con conseguente

miglioramento dei risultati degli interventi, delle tecnologie di

supporto, dell‘anestesia. Grande importanza ha anche la modifica

dello stile di vita , sempre più salutare e le esigenze del paziente.

Molti interventi chirurgici, programmati, possono ormai essere

eseguiti , con tranquillità , utilizzando regimi di ricovero che si

esauriscono nell‘arco della giornata. Questo dato significativo

consente di ridurre al minimo i disagi oggettivi della

ospedalizzazione, che allineano positivamente ai principi di

efficacia e di efficienza perseguiti dall'Azienda. Lo sviluppo della

cosiddetta chirurgia di un giorno è favorito dall‘introduzione di

nuove tecniche chirurgiche, dal progresso farmacologico, dallo

sviluppo delle procedure anestesiologiche e da una migliore

assistenza al malato, fattori che hanno ridotto , in maniera

significativa, la necessità della degenza pre- e post-operatoria,

garantendo una deambulazione precoce e un ritorno, quasi


immediato, alle proprie abitudini di vita e al calore domestico.

Ormai sono universalmente accertati gli indubbi vantaggi per il

paziente, di ordine psicologico, sociale e clinico, e per le Aziende

Ospedaliere , che riducono le liste di attesa e riescono a soddisfare

un maggior numero di richieste con il contenimento dei costi. Il

Servizio Sanitario Nazionale prevede che alcune tipologie di

intervento possano essere praticate esclusivamente in ―Day

Surgery‖.

Questa modalità di ricovero, sempre più diffusa, viene proposta a

pazienti che rispondono a precisi requisiti e che hanno un

situazione familiare ed abitativa adeguata. L'obiettivo proposto è

quello di individuare e proporre tipologie di interventi, all'interno

delle diverse specialità chirurgiche, che possono essere eseguiti

con ricoveri brevi .

Le Aziende Ospedaliere dovrebbero creare un vero e proprio

reparto, autonomo, dedicato alla ―FAST SURGERY‖: day, one

day e week surgery , polispecialistico, con permanenza dei

pazienti di 24/ 48 ore e, per la week surgery , dedicata ad

interventi piu‘ complessi, massimo five day.

Attualmente è possibile utilizzare il D.S. ,come regime di

ricovero, per interventi quali : COLECISTECTOMIE V.L. ,

TIROIDECTOMIE, APPENDICECTOMIE, STRIPPING DELLA

SAFENA ED INTERVENTI VASCOLARI MINORI,

ERNIOPLASTICHE , CHIRURGIA UROLOGICA MINORE,

DERMATOCHIRURGIA , CHIRURGIA SENOLOGICA,

CHIRURGIA OCULISTICA, CHIRURGIA ENDOSCOPICA

GASTROENTEROLOGICA , CHIRURGIA PROCTOLOGICA ,

CHIRURGIA ORTOPEDICA MINORE .


MODELLO ORGANIZZATIVO

La ―FAST SURGERY‖ può rappresentare un modello

assistenziale ed organizzativo in grado di migliorare,

razionalizzare ed economicizzare i servizi sanitari.

Negli Stati Uniti, in Canada ed in Australia, oltre il 50% di tutte

le procedure chirurgiche sono eseguite in regime di ricovero

diurno.

In Europa, la day surgery stenta a decollare: in Germania è

praticata quasi esclusivamente nel settore privato (15%); in

Francia nel privato convenzionato non supera il 7%, mentre in

Gran Bretagna sfiora il 35 % del totale.

La percentuale di interventi in regime di day surgery in Italia

attualmente non raggiunge il 15%, anche se la mancanza di un

coordinamento tra pubblico e privato nella fornitura dei dati rende

difficile la quantificazione precisa. La tendenza generale, però, è

quella verso lo sviluppo del settore della day surgery.

Motivazioni di tipo economico e logistico, spingono verso la

riduzione dell‘occupazione di posti letto per acuti, aumento della

domanda di prestazioni di tipo riabilitativo e di assistenza

domiciliare e verso l'incremento delle prestazioni ambulatoriali.

Fin dal 1996 l‘Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR),

con un documento intitolato: ―Proposta di regolamentazione degli

interventi e delle procedure da effettuare in regime d‘assistenza

chirurgica a ciclo diurno‖, illustrava tre possibilità di modelli

organizzativi:


1. unità autonome (free standing units), totalmente indipendenti

e separate da ogni altra struttura ospedaliera;

2. unità di degenza dedicate poste all‘interno di strutture di

ricovero tradizionali, monospecialistiche o multidisciplinari, che si

avvalgono di sale operatorie e di personale della struttura

ospedaliera, secondo orari o turni prestabiliti;

3. posti letto dedicati nelle unità di degenza ordinarie modello

più utilizzato nel settore pubblico, anche se si è dimostrato il meno

funzionale.

Esperienze, ormai consolidate, maturate in altre realtà ospedaliere,

hanno fatto emergere che è opportuno abbandonare il modello

organizzativo che prevede la presenza di posti di day surgery

ospitati all'interno dei reparti di degenza ordinaria, per scegliere

quello basato su un'unità dedicata e dotata di personale di

assistenza proprio, che utilizza sale operatorie comuni.

La scelta di realizzare una U.O. di ―FAST SURGERY

MULTIDISCIPLINARE‖ autonoma è determinata da fattori di

carattere assistenziale :

impiego dei posti letto di degenza ordinaria per patologie di

maggior impegno assistenziale e per acuti e

di carattere economico-gestionale:

contenimento dei costi,

ricoveri ordinari per alcune patologie classificati come

impropri, con relativa decurtazione del rimborso .


ANALISI E VANTAGGI

In riferimento agli indirizzi generali fissati dal Piano Sanitario

Nazionale e dal Piano di rientro Regionale, l‘attivazione di una

U.O. FAST SURGERY ( Day, One Day , Week Surgery)

riassume positività ed economie di scala significative:

Migliora la qualità dei servizi offerti, in relazione anche alla

necessità clinica ed assistenziale dei servizi,

Migliora l‘ appropriatezza e la tempestività degli interventi

Migliora la qualità dei servizi e le aspettative e preferenze

dei pazienti ;

Innova e modernizza il Sistema con la modalità di offerta ai

cittadini;

concretizza programmi per il miglioramento della qualità

dell'assistenza.

positivi effetti deLLa “home-caRe” peR i pazienti

1. facilita i pazienti e le loro famiglie, da un punto di vista

psicologico e sociale, perché riduce la degenza e assicura

efficacia dei trattamenti associata a maggiore appropriatezza;

2. riduce le possibili complicanze legate all'ospedalizzazione

prolungata;

3. semplifica le procedure di accesso ai servizi, assicurando

tempi rapidi , con azzeramento delle liste di attesa per interventi

chirurgici;

4. facilita la comunicazione e l'integrazione tra ospedale e

territorio creando una continuità tra il domicilio e l'ospedale;


5. ottimizza l'utilizzo delle risorse.

6. dal punto di vista didattico, si apre una reale, concreta

possibilita‘ di attivare corsi di formazione periodici di chirurgica

ambulatoriale specialistica e anche di Master dedicato .

PERSONALE ED AFFERENZE SPECIALISTICHE

Organico U.O. :

1. Un chirurgo generale responsabile;

2. Due dirigenti medici di 1° livello ( anche contrattisti);

3. capo sala;

4. cinque infermieri professionali;

5. un OTA e un ausiliario;

6. il personale amministrativo (archiviazione documenti,

gestione liste di attesa) è fornito dal Dipartimento Assistenziale

Integrato .

7. I chirurghi vengono distaccati solo nei giorni e negli orari

programmati e continuano a svolgere le loro funzioni nelle unità

operative di provenienza.

I dirigenti medici aggiornano e controllano le cartelle cliniche, già

compilate durante la fase del pre-ricovero, eseguono gli

interventi in sala operatoria, valutano le condizioni per le

dimissioni dei pazienti, garantiscono i turni di reperibilità per


l‘urgenza, interagiscono con gli anestesisti in tutte le fasi del

processo.

Afferiscono all‘U.O. di ―FAST SURGERY‖:

U.O. di Chirurgia Generale;

Chirurgia Plastica ;

Ortopedia e Traumatologia;

Chirurgia Vascolare.

CONCLUSIONI

Con l‘attivazione di una U.O. di ―FAST SURGERY‖

multidisciplinare è certa una ricaduta positiva determinata dalla

concentrazione della stessa tipologia di attività in una sola sede;

questo comporta un risparmio di risorse e di costi del personale.

Il personale che opera ha (o avrà, qualora necessiti di formazione

specifica) maggiore dimestichezza nell'affrontare le problematiche

proprie di questo tipo di chirurgia, che nella routine di un reparto

di degenza possono costituire un'interferenza o, nella peggiore

delle ipotesi, innescherebbero atteggiamenti di sufficienza o di

trascuratezza nel personale, sottoposto alla pressione

dell'assistenza ai pazienti ricoverati considerati più "gravi".


VANTAGGI :

- Ridotto periodo di ospedalizzazione e immobilità

- Riduzione delle degenze per chi non ne ha necessità

- Ambiente ambulatoriale più confortevole e rassicurante

- Predeterminazione e risparmio dei costi

- Riduzione delle infezioni ospedaliere ‗classiche‘ collegate al

periodo di degenza

- Eliminazione delle liste d‘attesa in chirurgia

- Migliore vissuto psicologico e riduzione dello stress per il

paziente e i familiari

L'istituzione di una unità autonoma di ―FAST SURGERY‖ può

essere prevista per ospedali nei quali il volume/anno di interventi

chirurgici sia elevato.

Secondo il Royal College of Surgeons of England, in un ospedale

che pratichi 12.000 interventi chirurgici l'anno, una unità

autonoma di 20 posti letto, dotata di due sale operatorie e

funzionante per 240 giorni l'anno, con un indice di occupazione

dell'80%, potrebbe garantire il trattamento di 3.840 casi.

Da esperienze già effettuate in altre realtà ospedaliere mutuiamo

un case mix medio (Indice che esprime la complessità dei casi

trattati dall‘unità operativa/ospedale in rapporto alla complessità

media dell‘insieme delle unità) di 0.6 (parzialmente modificabile

in ragione della tipologia di prestazioni che è propria di un‘unità


di day surgery), pertanto possiamo stimare che 90 interventi/mese

rappresentino realisticamente il break even point ideale .

Con spazi operatori adeguati , 90 interventi/mese , 3.9

interventi/giorno, rappresentano un target facilmente

raggiungibile.


BIBLIOGRAFIA

L‘anestesia locoregionale nella chirurgia dell‘ernia inguinale

Tani F., Coratti A., De Martino A., Criscuolo S. *, Pede O.*,

Testi W., Belcastro M., Ranalli M., Lucenti Fei A., Caloni

C., Coratti G. *, Mancini S. Università degli Studi - Siena

Istituto di Chirurgia Generale e Specialità

Chirurgiche,*Istituto di Anestesia e Rianimazione. Minerva

Anestesiologica 2000 Aprile;66(4):201-6

Local anesthesia in anorectal surgery. In: Nivatvongs S.

Gordon PH, Nivatvongs S, editors. Principles and practice of

surgery for the colon, rectum, and anus. 3rd Edition. New

York: Informa Healthcare; 2007. p. 117-23.

Pilonidal disease. Nivatvongs S. Gordon PH, Nivatvongs S,

editors. Principles and practice of surgery for the colon,

rectum, and anus. 3rd ed. New York: Informa Healthcare;

2007. p. 235-46.

Oblique Excision and Primary Closure of Pilonidal Sinus

(Sacrococcygeal) Al-Metwaly Ragab Ragab Ibrahim , 2012.

Trends in Medical Research, 7: 62-69.

Vantaggi e limiti dell‘anestesia per tumescenza in chirurgia

ambulatoriale. V. Pasta, P. Urciuoli, N. Macrina, M.I.

Amabile, S. Chiarini1, a. Maturo,M. Vergine, E. Santucci, M.

Biffoni, P. Scipioni, M. Monti. G Chir Vol. 30 - n. 3 - pp.

112-116 Marzo 2009

Guidelines of care for local and regional anesthesia in

cutaneous surgery. Drake LA, Dinehart SM, Goltz RW,

Graham GF, Hordinnsky MK, Lewis CW, Parisier DM,


Skouge JW, Turner ML, Webster SB. J Am Acad Dermatol,

1995,33(3):504-509.

Survival after lumpectomy and mastectomy for early stage

invasive breast cancer: the effect of age and hormone

receptor status. Hwang ES1, Lichtensztajn DY, Gomez SL,

Fowble B, Clarke CA. Cancer. 2013 Apr 1;119(7):1402-11.

Brown D .J. Atlante di Anestesia Regionale. Edito Delfino

1995.

Miller R.D. Trattato di Anestesia. Edito Delfino 1992.

White P. Ambulatory Anesthesia and Surgery 1997.

Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr: Prognostic factors for local

recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell

carcinoma of the skin, ear, and lip. Implications for

treatment modality selection. J Am Acad Dermatol 26:467,

1992

Devière J, Ojeda Valdes G, Cuevas Herrera L, Closset J, Le

Moine O, Eisendrath P,Moreno C, Dugardeyn S, Barea M, de

laTorre R, Edmundowicz S,Scott S. ―Safety,feasibility and

weight loss after transoral gastroplasty: First human

multicenter study‖. Surgical Endoscopy 2008; 22(3): 589-

598.

G. Fanelli , A. Casati , J. Chelly , L. Bestin : Blocchi

periferici continui . Mosby Italia 2001

Van Elstraete AC, Poey C, Lebrun T, Pastureau F. :New

landmarks for the anterior approach to the sciatic nerve

block: imaging and clinical study.Anesth Analg 2002 Jul .

M. Zenz : Anestesia regionale . Antonio delfino editore ,

1990.


Chandni Gupta, Lakshmi N Kiruba, Antony Sylvan Dsouza,

P Radhakrishnan . Department of Anatomy, Kasturba

Medical College, Manipal University, Manipal, Karnataka,

India ― A morphological study to note the variable patterns of

cutaneous innervation on the dorsum of foot in south Indian

human foetuses and its clinical implications‖ .Adv Biomed

Res 2013, 2:15

Capdevila X, Macaire P, Dadure C,et al. ―Continuous psoas

compartment block for postoperative analgesia after hip

arthroplasty: new landmarks, technical guidelines, and

clinical evaluation. Anesth Analg 2002; 94: 1606-1316

Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z, Radonjic R. Plexus

blocks, for lower extremity surgery: new answers to old

problems. Anesthesiol Rev 1974; 1: 11–6

Min RJ, Khilnami N, Zimmet S: Endovenous Laser

Treatment of Saphenous Vein Reflux: Long-term results. J

Vasc Interv Radiol 2003; 14:991-996.

Guex JJ, Min RJ, Pittaluga P: Trattamento dell'incontinenza

della grande safena mediante laser endovenoso: tecnica ed

indicazioni. Phlébologie 2002, 55:239-243.

Merchant RF, De Palma RG, Kabnick LS: Obliterazione

endovascolare del reflusso safenico: studio multicentrico.

J Vasc Surg 2002, 35:1190-1196.

Navarro L, Min RJ, Bone C: Endovenous laser: a new

minimally invasive method of treatment for varicose veins.

Preliminary observations using an 810 nm diode laser.

Dermatol Surg 2001; 27:117-122.

Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, Thompson JF,

Reintgen DS, Cascinelli N, Urist M, McMasters KM, Ross


MI, Kirkwood JM, Atkins MB, Thompson JA, Coit DG,

Byrd D, Desmond R, Zhang Y, Liu PY, Lyman GH,

Morabito A. Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma

patients: validation of the American Joint Committee on

Cancer melanoma staging system. J Clin Oncol 2001; 19:

3622-3634.

Diepgen TL, Mahler V. The epidemiology of skin cancer. Br

J Dermatol 2002;146(suppl 61):1-6.

Sentinel lymph nodes in melanoma patients: evaluating the

evidence De Giorgi V, Leporatti G, Massi D, Lo Russo G,

Sestini S, Papi F, Dini M, Lotti T.Oncology. 2006;71(5-

6):460-2. Epub 2007 Sep 14.

PRESENTAZIONE - polime.it · Arto Inferiore innervazione…………………… 101 . Pag. 3...

Documents

Transcript of PRESENTAZIONE - polime.it · Arto Inferiore innervazione…………………… 101 . Pag. 3...