FERNANDA PIVANO. Vita di Nanda Genova 18 luglio 1917 – Milano18 agosto 2009.
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Fernanda Bastiani Parma 14 ottobre 2015
» Impatto della lombalgia in MG , epidemiologia e costi sociali
» letteratura e linee guida
» Il ruolo del MMG che cosa fa/ che cosa può fare
» DIAGNOSI e TERAPIA
» PREVENZIONE
» Il VANTAGGIO di lavorare in TEAM …
Molto Elevato
1%
Elevato 1.5%
Moderato 17.4%
Basso 17%
Utilizzatori fissi 44.2%
Nessun contatto 16.4%
CARICO ASSISTENZIALE
Carico assistenziale 10
Carico assistenziale 5
Carico assistenziale 2.4
Carico assistenziale 0.9
Carico assistenziale 0.3
Carico assistenziale 0
CURE DI FINE VITA
COORDINAMENTO CURE CASE MANAGEMENT
COORDINAMENTO CURE DISEASE/CASE MANAGEMENT
DISEASE MANAGEMENT PDTA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
PROMOZIONE SALUTE
SCREENINGS
TERMINALI
MULTI MORBIDITA’ E COMPLESSITA’
PATOLOGIA SINGOLA COMPLESSA O
PATOLOGIE MULTIPLE
SINGOLA PATOLOGIA O CONDIZIONI NON COMPLESSE
SVILUPPO DEI SINTOMI
SALUTE
Carico 10
Carico 5
Carico 2.4
Carico 0.5
Carico 0.3
Carico 0
STRUMENTI DI CURA EPIDEMOLOGIA DELLA POPOLAZIONE INTENSITA’ DI CURA
I primi 10 problemi che affronta un MMG
6
469
378
374
302
286
251
250
249
240
220
0 100 200 300 400 500
ipertensione arteriosa
controllo sul sano
lombalgia meccanica
diabete mellito
prevenzione CV
virosi respiratorie
tireopatie
faringite
disturbo d'ansia
traumatologia
Mal di schiena: Definizione
IL MAL DI SCHIENA: dolore avvertito fra margine inferiore
dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile
irradiazione alla coscia che origina da strutture algogene della
regione lombosacrale comprese tra L1 e S1
LA LOMBOSCIATALGIA indica una lombalgia con
irradiazione dolorosa oltre il ginocchio nei territori di L5 o S1
(90% dei casi)
LA LOMBOCRURALGIA è un dolore irradiato alla parte
anteriore della coscia nei territori di L3 o L4.
7
ACUTO: durata inferiore alle 4 settimane
SUBACUTO: durata compresa tra 1 e 3 mesi
CRONICO: durata oltre 3 mesi
Caratteristiche temporali
10 – 15 %
8
• Altissima frequenza
• Altissimi costi sociali:
• diretti e indiretti (seconda causa di assenza dal
lavoro : 10.5% di tutte le assenze)
• Ampie variazioni nel modo di affrontare il problema, con scarso accordo professionale sulle strategie ottimali per la sua gestione
• La cura del mal di schiena è consistita in una serie di
mode e capricci • Oltre il 95% è da causa meccanica, nei restanti casi può
essere indizio di grave patologia
LOMBALGIA
Oltre l’85% delle lombalgie migliora e
guarisce spontaneamente o con qualsiasi cura; il 7-10% cronicizza ( alto costo sociale) La via del recupero virtualmente è identica
e la storia naturale spesso non è modificata dai diversi interventi medici
Quando il paziente è rassicurato e
incoraggiato a riprendere le attività normali
e la mobilità del rachide, i risultati in termini di
ritorno al lavoro sono migliori rispetto alle consuete terapie
LOMBALGIA
“I medici…
hanno solo vaghe conoscenze relative al mal di schiena” A descrizioni standard di pazienti, i vari specialisti
consultati hanno risposto in modo assai vario:
Reumatologi: tendenza doppia rispetto agli altri nel richiedere test di laboratorio Neurochirurghi: tendenza doppia a prescrivere diagnostica per immagini Neurologi: tre volte più inclini a richiedere elettromiografie
Gruppo di ricerca presso l’università di Washington (C.Cherkin, R.A.Deyo):
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LOMBALGIA
La lombalgia è un sintomo …deve essere decodificato
Mancano teorie chiare sulla causa della lombalgia meccanica non specifica, sui criteri e sulle procedure su cui fondare diagnosi specifiche
Scarsa formazione medica durante il corso di laurea e mancata implementazione nella formazione permanente, a tutti i livelli
Abuso di diagnostica strumentale per le nostre insicurezze, per rassicurare il paziente, per medicina difensiva
Iconolatria e falsi positivi
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LOMBALGIA
Sotto i 50 anni una diagnosi ottenuta con i RX
aggiunge poche informazioni rispetto a quelle ottenute
con l’esame clinico: risultati inattesi solo in 1 caso ogni
2500 RX
“Diagnosticare con immagini un’ernia del disco prova
definitivamente soltanto una cosa: che il paziente ha
un’ernia del disco, ma non che debba soffrire di mal di
schiena” (M.N. Brant-Zawadzki,)
Svariate anomalie della colonna vertebrale sono
altrettanto comuni nei pazienti asintomatici quanto in
quelli che soffrono di mal di schiena
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LOMBALGIA
1.Gestire il paziente all’interno delle cure primarie
(relazione e clinica)
2. Identificare i pazienti a rischio di sovraccarico lombare
attivandosi per modificare le condizioni di rischio
3. Incoraggiare a mantenere adeguata attività motoria
4. Impostare, attuare e controllare nel tempo l’idoneo
trattamento farmacologico (controllo del dolore legge 38
2010) e riabilitativo
5. Pianificare un percorso integrato con la Medicina Specialistica
Compiti del MMG
LA PRIMA FRA LE RISORSE
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» LASEGUE
» SRL Test (segno del sollevamento della gamba estesa)
» WASSERMAN
DOLORE LOCALIZZATO
DISEGNA SUL CORPO L’AREA DEL DOLORE PERCEPITO DAL PAZIENTE
Fondamentale identificare l’area di dolore percepito dal paziente (in atto o meno)
Dolore spontaneo o evocato dalla pressione sull’articolazione sacroiliaca
Dolore spontaneo o evocato dal movimento attivo e passivo di una articolazione
Dolore spontaneo o evocato dal lieve contatto tra le arcate dentali
Dolore spontaneo o evocato da stimolo caldo su cute scottata
DOLORE LOCALIZZATO
DOLORE SPONTANEO ED EVOCATO LOCALIZZATO
•Corrispondenza tra sede di dolore, sede di lesione e di meccanismo patogenetico
•Allodinia primaria (alla pressione o al movimento o ad altri stimoli non dolorosi in altra parte del corpo)
DOLORE RIFERITO Sintomi percepiti da danno somato-viscerale: L’area di dolore non corrisponde con la sede di origine, del processo patologico e del meccanismo patogenetico. Il dolore è percepito a distanza
In genere il dolore riferito viene riferito come dolore profondo e sordo (in particolare nelle patologie miofasciali – trigger points) o più superficiale (dolore viscerale)
La distribuzione del dolore riferito è molto variabile ma in ogni caso al di fuori del territorio di innervazione della struttura responsabile ma in genere nello stesso segmento spinale (si pensi al braccio nell’angina, al dolore alla spalla nelle coliche biliari)
Il dolore riferito nelle patologie dei visceri
DOLORE IRRADIATO Sintomi percepiti da danno
neurologico
•Il dolore da lesione nervosa è percepito nel territorio di innervazione e non nella sede di lesione, di processo patologico o di meccanismo patogenetico •In genere la tipologia del dolore percepito da lesione nervosa dipende dal tipo di fibra coinvolta (disestesie per le fibre Abeta, scarica elettrica per le fibre Adelta, dolore sordo o bruciore per le fibre C) • La distribuzione del dolore da lesione nervosa (dolore irradiato) dipende dal tipo di fibra coinvolta (le disestesie coprono estesamente l’area cutanea di innervazione, il dolore a scarica in genere è irradiato nell’area, il bruciore o il dolore sordo sono all’interno dell’area, spesso in profondità, senza distribuirsi su tutto il territorio come le disestesie.
DOLORE LOCALIZZATO
SENSIBILIZZAZIONE SPINALE
L’estensione dell’area non è quasi mai dovuta alla estensione della flogosi ma alla sensibilizzazione dei neuroni spinali
In presenza di sensibilizzazione spinale
•L’area di dolore spontaneo si estende allargandosi •La cute circostante o sovrastante al tessuto profondo somato-viscerale leso diviene sensibile a stimoli non nocivi come lo sfioramento della cute (allodinia ) con la comparsa di semplice disestesia o dolore vero e proprio •Ogni stimolo applicato nel territorio del segmento spinale coinvolto può evocare dolore •Deficit delle sensibilità assente nel dolore localizzato e riferito, presente nel dolore irradiato
Dolore viscerale (colecisti e vie biliari)
Dolore articolare (articolazioni zigapofisarie cervicali
Dolore miofasciale (trigger point)
Dolore da radicolopatia
Dolore pleurico
Dolore articolare (articolazioni zigapofisarie lombari)
Dolore miofasciale (trigger point)
Dolore viscerale (visceri pelvici)
Dolore da patologia discale o da radicolopatia lombo-sacrale
Dolore articolare (sacroiliaca)
Paziente con mal di schiena acuto
CAUSE PIÙ COMUNI (>95%)
lesioni muscolo-legamentose processi degenerativi dei dischi intervertebrali e delle faccette articolari
CAUSA NON MECCANICA (1%)
(tumore, infezione, flogosi, aneurisma aortico, ecc)
CAUSA VISCERALE – SISTEMICA (2%) (reno-ureterale, uterina, ecc)
Deyo RA, Weinstein JN. NEJM, 2002
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Approccio clinico
Domande fondamentali:
Malattia sistemica ?
Compromissione neurologica ?
Fattori psicosociali ?
Una anamnesi approfondita e un attento esame obiettivo
rispondono a questi quesiti
con anamnesi ed esame obiettivo sospetti cause gravi ?
tumore (A)
età>50a, storia di K, perdita peso, no miglioramento dopo 4-6 sett. dolore
ingravescente continuo, a riposo e notturno
frattura (B) età avanzata, sesso femminile, dolore da carico, trauma, poromalacia, uso cronico di steroidi, precedenti fratture compressione
sindrome della cauda equina (B)
ritenzione urinaria, anestesia a sella, ridotto tono sfintere anale, sciatica
uni o bilaterale, deficit sensitivo-motori
con anamnesi ed esame obiettivo sospetti cause gravi ?
aneurisma aorta (B)
età>60a, aterosclerosi, massa pulsante addome, dolore notturno, a riposo,
irradiazione sciatalgica
infezione (B)
febbre, recenti infezioni, tossicodipendenza, HIV, terapia immunosoppressiva,
dolore anche a riposo, notturno, area di provenienza
lombalgia infiammatoria (B)
età<45a, dolore notturno/mattutino, sensibilità ai FANS, migliora col
movimento, inizio subdolo, rigidità, durata superiore a 3 mesi, storia di entesiti
e/o mono-oligoartriti, uveite anteriore acuta; presenza o familiarità per
spondiloartriti, colite ulcerosa, m.di Crohn, psoriasi
con anamnesi ed esame obiettivo sospetti cause gravi ?
tumore VES, RM
frattura RX
sindrome della cauda Valutazione chirurgica urgente
aneurisma aorta Visita chirurgica, eco urgente
infezione RM
lombalgia infiammatoria VES, PCR, RM, Valutazione reumatologica
SI’ NO
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Deyo RA, Spine 1996
36
SONO INUTILI
esami strumentali e di laboratorio
entro le prime 4-6 settimane
“oltre il 90% dei pazienti guarirà spontaneamente entro tale periodo, per cui è probabile
che si riscontri un miglioramento dopo qualsiasi terapia, anche se inefficace!”
con anamnesi ed esame obiettivo sospetti cause viscerali ?
SI’ NO
origine reno-ureterale (C) massa retro peritoneale (C) dolore utero-annessiale (C)
dolore non correlato a movimento o postura semeiotica addome positiva eco addome
TERAPIA
» PARACETAMOLO ( max 1gr x3 ), efficace ?
» FANS e Cox-2i ? : semaforo rosso negli anziani (tossicità renale, cardiovascolare, gastro-intestinale) nei giovani : attenzione a nota 66
» sempre e comunque terapie brevi
» STEROIDI ? No , ma…
» MIORILASSANTI : uso im. sconsigliato, anche per os pericolosi nell’anziano
» OPPIOIDI e OPPIACEI?
» ATTIVITA FISICA
LOMBOSCIATALGIA E LOMBOCRURALGIA ACUTE: la TERAPIA
» PARACETAMOLO : spesso inefficace
» FANS? CoX-2i ?
» STEROIDI im ?
» Oppioidi?
» ALTRO? Attenzione alla nota 4 AIFA
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» LOMBALGIA , LOMBOSCIATALGIA, LOMBOCRURALGIA :
» QUANDO RX ?
» QUANDO ELETTROMIOGRAFIA ?
» QUANDO CONSULENZA SPECIALISTICA ?
» e QUALE?
» TAC e RMN : DGR 704/2013
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» LOMBALGIA PERSISTENTE
»UN APPROCCIO INTEGRATO la terapia del dolore cronico ( legge 38 -2010)
» IL TEAM : PDTA
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paziente con mal di schiena persistente
(A*) se dopo 2 settimane il dolore persiste invariato, senza progressivo miglioramento,
è indicata ulteriore valutazione e accoglienza del disagio funzionale
e dell’ansia per la persistenza del dolore
• si è assentato dal lavoro in passato per mal di schiena? • che idea si è fatta circa la causa del suo mal di schiena? • come si aspetta che possa aiutarla? • come reagisce il datore di lavoro al suo mal di schiena? • i suoi colleghi? i suoi familiari? • cosa sta facendo per far fronte al suo mal di schiena? • pensa che tornerà al lavoro? quando?
• credere che il dolore sia nocivo o inabilitante • credere che il lavoro possa fare danni o essere pericoloso • aspettare che il dolore sia scomparso prima di tornare a lavoro • bassa compliance per l’attività fisica • richieste di trattamento come se il corpo fosse una macchina • lavoro che non gratifica e ambiente di lavoro sfavorevole • lavoro pesante, a turni • partner iperprotettivo, che assume le decisioni • riduzione del tono dell’umore • storia di rivendicazioni per infortuni sul lavoro • linguaggio teso alla drammatizzazione e alla paura • ……………
paziente con mal di schiena persistente
- 2 - (A) esistono fattori psicosociali di rischio di persistenza della
lombalgia e della disabilità con assenza dal lavoro e riduzione della qualità di vita ("semafori gialli")
paziente con mal di schiena persistente
- 2 - (A) esistono fattori psicosociali di rischio di persistenza della
lombalgia e della disabilità con assenza dal lavoro e riduzione della qualità di vita ("semafori gialli")
(A) presenta caratteristiche che inducono il sospetto di reazioni non organiche
(C) dolore al coccige senza traumi (C) dolore in tutto l'arto inferiore (C) perdita di sensibilità in "tutto" l'arto inferiore, senza cadute (C) perdita di forza in "tutto" l'arto inferiore (C) dolore sempre costante, senza variazioni (C) intolleranza e reazioni negative alle cure (C) accesso al Pronto Soccorso per lombalgia
paziente con mal di schiena persistente
- 2 - (A) esistono fattori psicosociali di rischio di persistenza della
lombalgia e della disabilità con assenza dal lavoro e riduzione della qualità di vita ("semafori gialli")
(A) presenta caratteristiche che inducono il sospetto di reazioni non organiche
SI’
test di Waddel
paziente con mal di schiena persistente
Il test di Waddel è utile per identificare fattori psicosociali nel dolore
e nella disabilità protratti. È composto da 5 sezioni, se almeno 3 risultano positive c’è alta probabilità di patologia non organica
Test distrazionali. L’obiettivo del test è distrarre il paziente
per vedere se una manovra trovata positiva risulta negativa,
se il paziente è distratto
Test simulati. L’obiettivo di questi test è dare l’impressione
che si stia eseguendo una manovra semeiologica, mentre in
realtà non è così
Test della dolorabilità
Test delle alterazioni distrettuali . resistenza non continua,
a scatti, con cedimenti improvvisi
Test dell’iperreattività: si valuta la verbalizzazione, la mimica,
la tensione muscolare, il tremore, la sudorazione, la facilità allo svenimento.
riconoscere le red flag permette un appropriato intervento medico, le
yellow flag conducono invece ad una necessaria gestione cognitiva e comportamentale
paziente con mal di schiena persistente
test di Waddel
approccio comportamentale
positivo
(A*) le problematiche psicosociali individuate nel paziente
fanno parte del quadro clinico della lombalgia quanto il problema fisico (A*) le problematiche psicosociali devono essere trattate insieme al problema biologico
NON presenta caratteristiche che inducono il sospetto di reazioni non organiche
paziente con mal di schiena persistente
Vi è stata adesione ai consigli forniti ed al trattamento prescritto
NON esistono fattori psicosociali di rischio di persistenza della lombalgia e della disabilità con assenza dal lavoro e
riduzione della qualità di vita ("semafori gialli")
(A*) riformulare strategie, modalità di comportamento e giudizio prognostico favorevole : APPROCCIO INTEGRATO !!!
test di Waddel negativo
NO
LA PREVENZIONE e l’empowerment del
paziente
• Attività fisica dedicata quotidiana 30-40 min
• sempre
• ISICO - Mal di schiena : Istruzioni per l’uso nella
«lombalgia acuta»
GRAZIE PER L’ATTENZIONE