INNERVAZIONE VISCERALE

Definizione di plesso

Un Plesso nervoso è un insieme di gangli e di fibre con componenti sia simpatiche sia parasimpatiche.

PlessiToracici Cardiaco

Polmonare

Esofageo

Addominali Celiaco

Mesenterico superiore

Mesenterico inferiore

Intermesenterico

Ipogastrico superiore

Pelvici Ipogastrico inferiore (destro/sinistro)

Plessi periarteriosi

Componente simpatica dei plessi

RADICE VENTRALE

NERVO SPINALE MISTO

RAMO VENTRALE

RAMO COMUNICANTE

BIANCO

CATENA DEL SIMPATICO

Parte simpaticaFibra Pregangliare

Raggiunta la catena del simpatico:

1. Fare sinapsi allo stesso livello2. Salire o scendere3. NON contrarre sinapsi

Innervazione DEI VISCERISenza considerare la componente viscerale del comparto somatico.

1. COMPARTO SOPRADIAFRAMMATICO

Innervazione DEI VISCERISenza considerare la componente viscerale del comparto somatico.

1. COMPARTO SOTTODIAFRAMMATICO

Componente parasimpatica dei plessi

Territori di innervazione

Componente tronco-encefalica:Visceri di testa, collo, torace, addome FINO ALLA FLESSURA COLICA DI SINISTRA

Componente Sacrale:Visceri addominopelvici DALLA FLESSURA COLICA DI SINISTRA

SISTEMA NERVOSO ENTERICO

• Enorme numero di neuroni distribuiti nella parete dell’apparato gastrointestinale

• Sono sia sensitivi che motori

Generalità

SNE forma circuiti neuronali locali che permettano il verificarsi di meccanismi riflessi intramurali, senza coinvolgimento del midollo spinale

Indipendenza da SNC

Fibre AFFERENTE

SINAPSIFibra

EFFERENTE

Regolano l’attività della muscolatura liscia (plesso mioenterico di Auerbach)

Regolano la secrezione ghiandolare (plesso sottomucoso di Meissner)

Esempi di plessi enterici

CONNESSIONI TRA ILSISTEMA NERVOSO AUTONOMO

E IL SISTAME NERVOSO CENTRALE

Il sistema nervoso autonomo viene influenzato

da:

Centri di controllo del tronco dell’encefalo

Ipotalamo

Sistema Limbico

CONTROLLO E FUNZIONAMENTO DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO

SNA regola le funzioni viscerali con il fine di

mantenere l’omeostasi, che rappresenta il

mantenimento del nostro equilibrio corporeo a

livello delle funzioni basali.

SNA agisce tramite dei riflessi

Un RIFLESSO è una risposta involontaria

automatica ad uno stimolo

Un’afferenza (da recettori periferici, per es. per pressione sanguigna, freddo/caldo, dolore ….)

Un centro di elaborazione (nel SNC)

Un’efferenza (Sistema Nervoso Autonomo)

SNA agisce tramite dei riflessiSono quindi necessari:

SNA agisce tramite dei riflessiEsempio di riflesso viscerale

SENSIBILITA’ VISCERALE

L’attività dei visceri viene rilevata da recettori

(meccanocettori, chemocettori) e

trasmessa ai centri superiori da vie afferenti

Come le afferenze viscerali raggiungono il Sistema Nervoso Centrale?

Le fibre afferenti si associano a nervi di

pertinenza del sistema nervoso autonomo per

raggiungere il sistema nervoso centrale

Distinzione funzionale della afferenze viscerali:

Afferenze viscerali DOLORIFICHE

Afferenze viscerali NON DOLORIFICHE,

(o genericamente viscero-sensitive)

(meccanocettori, chemocettori ecc.). Queste informazioni entrano in gioco nella costituzione dei riflessi viscerali.

Da cosa è generata la sensibilità viscerale?

Stimoli meccanici importanti, distensione improvvisa, stiramento.

spasmi, contrazioni

sostanze irritanti

ischemia

Le fibre afferenti viscerali seguiranno le fibre simpatiche o parasimpatiche?

Il simpatico veicola:

Afferenze viscerali DOLORIFICHE della maggior parte dei

distretti

Il parasimpatico veicola invece:

Afferenze viscerali NON DOLORIFICHE,

Una parte minoritaria della sensibilità dolorifica (localizzata

a livello caudale dell'intestino, caudalmente al tratto

intermedio del colon sigmoideo)

Quindi:

• La maggior parte delle afferenze viscerali NON DOLORIFICHE viaggiano con il parasimpatico.

• Le afferenze DOLORIFICHE, che sono quelle a cui siamo interessati, invece:

Viaggiano con il SIMPATICO dal distretto viscerale più cefalico, fino circa a metà del colon sigmoideo.

Viaggiano con il PARASIMPATICO dalla metà del colo sigmoideo, fino ai visceri pelvici.

Linea pelvica del dolore

Il dolore viscerale al di sopra della linea pelvica

del dolore fa capo al SIMPATICO.

Raggiunge il MS tramite la serie di nervi

splancnici di pertinenza del simpatico.

Il dolore viscerale dei visceri al di sotto della

linea fa capo al PARASIMPATICO.

Raggiunge il MS tramite i nervi splancnici pelvici.

VIE ANATOMICHE DELLE AFFERENZE

Dendrite periferico

Fibra afferente

Risale attraverso i nervi splancnici

Attraversa il ganglio

Arriva al nervo spinale misto tramite il ramo comunicante bianco

Radice dorsale, neurone pseudo-unipolare nel

ganglio sensitivo

Prolungamento assonale che arriva a MS tramite

radice dorsale

A questo punto l’assone della fibra afferente può:

1. Contrarre sinapsi con un neurone sensitivo del corno posteriore

2. Contrarre sinapsi con un neurone effettore del corno intermedio laterale: riflesso viscerale

3. Attivare un motoneurone del corno anteriore: riflesso somatico.

c

1. SINAPSI con un neurone sensitivo del corno posteriore

Fascio spino-talamico del sistema antero-laterale

Talamo (VPL, VPM, DM)

VPL Arrivo alla corteccia

somatosensitivaprimaria S1, dolore

cosciente.

VPM, DM; formazione reticolare sistema limbico, varie reazioni al

dolore

Assone sensitivo

Contrarre sinapsi con un neurone del corno intermedio

laterale

Si attiva: generazione di una efferenza viscerale di SNA

Azione sull’organo bersaglio

2. SINAPSI con un neurone effettore del corno intermedio laterale: riflesso viscerale

3. Attivare un motoneurone del corno anteriore: riflesso somatico.

Assone sensitivo

Contrare sinapsi con un neurone del corno anteriore

(o per mezzo di un interneurone o di un neurone

sensitivo)

Si attiva: generazione di una efferenza

somatica

Azione: contrazione della muscolatura scheletrica

innervata

Esempio: innervazione autonoma della vescica

La minzione è regolata da:

Muscolo detrusore della vescica (m. liscio)

interno (m. liscio)

Sfinteri uretraliesterno (m. scheletrico)

sfintere uretrale interno sotto il controllo del SNA

sfintere uretrale esterno sotto il controllo volontario

Azione antagonista del controllo nervoso:

AZIONE SU:MUSCOLODETRUSORE

SFINTERE URETRALE INTERNO

SIMPATICO Inibisce contrazione

Attiva contrazione

PARASIMATICO Attiva contrazione Inibisce contrazione

Produzione di urina

Accumulo (S.U.I. chiuso grazie azione tonica simpatica)

Attivazione dei meccanocettori di distensione della parete

Sensibili: - allo stretch della parete

- alla contrazione del detrusore

Afferenze viscerali tramite i nervi splancnici pelvici

Midollo spinale

Tronco dell’encefalo (ponte): CENTRO DELLA MINZIONE

Riflesso della minzione

Elaborazione nel centro della minzione

Generazione di un’efferenza

Attivazione dei motoneuroni spinali

Inibizione del simpatico e Attivazione del parasimpatico

Rilasciamento dello S.U.I. e contrazione del detrusore

Minzione

Riflesso della minzione

INNERVAZIONE DEL PERITONEO

Foglietto Parietaleriveste la parete della cavità addominopelvica

Ha lo stesso apporto e drenaggio sanguigno e linfatico e la stessa innervazione dell’area della parete addominale che riveste.

E’ sensibile a caldo, freddo, dolore e lacerazione

Il dolore è localizzato,

salvo quello generato sulla superficie inferiore della parte centrale del diaframma, che viene riferito alla spalla.

Foglietto Visceraleriveste gli organi

Ha lo stesso apporto e drenaggio sanguigno e linfatico e la stessa innervazione dell’organo che riveste

E’ insensibile a freddo, caldo e lacerazione. E’ stimolato dallo stiramento e dall’irritazione chimica

Il dolore è riferito

Porca

troia, che male…. Chiamo l’ambulanza?

Dolore addominale

Meno male, sembra passato………

Il dolore addominale si presenta in tre forme:

1. Somatico2. Viscerale3. Viscerale riferito

1. Dolore addominale somaticocaratteristiche

Può provenire da Cute, fasce fibrose, muscoli, peritoneo parietale

Tipo Molto intenso

Localizzazione Il sito dolente è localizzato con precisione

1. Dolore addominale somaticosensibilità dolorifica

La sensibilità dolorifica segue l’innervazione della parete addominale. In particolare:

• Parete anterolaterale Nervi toracici T7-T12 + L1

• Diaframma:a) parte centrale nervo frenico (C3, C4, C5)b) parte periferica nervi toracici (T7-T11)

1. Dolore addominale somaticocause e conseguenze

Può essere generato da infiammazione del peritoneo parietale. Ma interessa tutti gli strati della parete, che hanno la medesima innervazione. In superficie, ipersensibilità e dolorabilità cutanea.

In seguito al dolore si verificano anche riflessi locali che inducono fenomeni di difesa (aumento del tono dei muscoli della parete)

Dolorabilità di rimbalzo (segno di Blumberg)

2. Dolore addominale visceralecaratteristiche

Può provenire da organi interni, peritoneo viscerale (compresi i mesenteri)

Tipo il dolore è sordo, ottuso

Localizzazione la sede è localizzata in modo impreciso

Dovuto a: • Stiramento di un organo o di un mesentere

• Distensione della parete di un organo cavo

• Insulti chimici (es. succo gastrico o altri contenuti viscerali che fuoriescono dal lume e si riversano nella cavità normalmente virtuale del peritoneo)

2. Dolore addominale visceralecause

COLICA

Dolore prodotto dalla contrazione violenta della muscolatura liscia della parete degli organi, in genere dovuta a ostruzione

Può scatenare riflessi viscerali che inducono sudorazione, salivazione, nausea, vomito, …

2. Dolore addominale visceralemanifestazione

Afferenze viscerali dall’apparato gastrointestinale

La sensibilità dolorifica fa capo

Ai livelli midollari in cui si localizza il simpatico,

ad eccezione del tratto terminale dell’intestino, che corrisponde ai livelli midollari S2-S4 del parasimpatico.

3. Dolore viscerale riferito (inganno centrale)caratteristiche

Si tratta di una sensazione dolorifica localizzata in una sede diversa, ma correlata, rispetto a quella da cui origina lo stimolo reale

La sede diversa è un’area innervata da afferenze somatiche che fanno capo allo stesso segmento del midollo spinale cui sono destinate le afferenze viscerali

Esempi: Dolore allo stomaco

Esempi: Dolore allo stomaco

Fibre afferenti dolorifiche Viaggiano con SIMPATICO

PLESSO CELIACO

Nervo Grande Splancnico Toracico

Midollo spinale (T5-T9)

Dermatomeri della regione EPIGASTRICA (T5-T9)

Comparto viscerale

Comparto somatico

3. Dolore viscerale riferito

Esempi: Dolore all’appendice

Eventuale coinvolgimentodel Peritoneo Parietale

Il dolore diventa intenso e ben localizzato nel quadrante inferiore destro

Fibre afferenti dolorifiche Viaggiano con SIMPATICO

PLESSO MESENTERICO SUPERIORE

Nervo Splancnico toracico minimo

Midollo spinale (T10)

Dermatomeri della regione OMBELICALE (T10)

Alterazioni limitate all’organo

Co

mp

arto

viscerale

som

atico

Esempi: Dolore all’appendice

Fibre afferenti dolorifiche Viaggiano con SIMPATICO

PLESSO MESENTERICO SUPERIORE

Nervo Splancnico toracico minimo

Midollo spinale (T10)

Dermatomeri della regione OMBELICALE (T10)

Alterazioni limitate all’organo

Co

mp

arto

viscerale

som

atico

Esempi: Dolore all’appendice

Eventuale coinvolgimentodel Peritoneo Parietale

Il dolore diventa intenso e ben localizzato nel quadrante inferiore destro

Esempi: Colecisti

Esempi: Colecisti

Coinvolgimento del Peritoneo ParietaleIl dolore diventa intenso e meglio localizzato

Fibre afferenti dolorifiche Viaggiano con SIMPATICO

PLESSO CELIACO

Nervo Grande splancnico toracico

Midollo spinale (T5-T9)

Dermatomeri della regione EPIGASTRICA (T5-T9)

Alterazioni limitate all’organo

Co

mp

arto

viscerale

som

atico

ATTENZIONE!Varie opzioni………..

Esempi: Colecisti

Fibre afferenti dolorifiche Viaggiano con SIMPATICO

PLESSO CELIACO

Nervo Grande splancnico toracico

Midollo spinale (T5-T9)

Dermatomeri della regione EPIGASTRICA (T5-T9)

Alterazioni limitate all’organo

Co

mp

arto

viscerale

som

atico

ATTENZIONE!

Coinvolgimento del Peritoneo Parietale

Varie opzioni………..

Peritoneo della parete antero-laterale dell’addome

Peritoneo del diaframma

A-Parte periferica B-Parte centrale

Esempi: Colecisti

Il dolore diventa intenso e localizzato nel quadrante superiore destro

ATTENZIONE!

Peritoneo della parete antero-laterale dell’addome

Esempi: ColecistiATTENZIONE!

A-Parte periferica del diaframma B-Parte centrale del diaframma

Nervi intercostali inferiori

Quadrante superiore destro e ipocondrio destro

Nervo frenico

Afferenze ai mielomericervicali C3, C4, C5

Peritoneo del diaframma

Esempi: ColecistiATTENZIONE!

A-Parte periferica del diaframma

Nervi intercostali inferiori

Quadrante superiore destro e ipocondrio destro

Peritoneo del diaframma

Esempi: Colecisti

Peritoneo Parietale

ATTENZIONE!

B-Parte centrale del diaframma

Nervo frenico (fibre sensitive)

Afferenze del nervo frenico al midollo cervicale (C3, C4, C5) Anche i dermatomeri della regione sopraclavicolare (nervi sopraclavicolari) afferiscono a C3 e C4

K.L. Moore, A.F. Dalley, A.M.R. Agur Anatomia umana a orientamento clinico Copyright 2015 C.E.A. Casa Editrice Ambrosiana

Inoltre, la colecisti è direttamente innervata da fibre sensitive dolorifiche del nervo frenico di destra….

ATTENZIONE!

Quindi:

La cute della regione della spalla è innervata dai nervi sopraclavicolari (C3 e C4), che fanno capo agli stessi segmenti spinali che ricevono le fibre:

• del dolore afferenti dalla porzione centrale del diaframma attraverso il nervo frenico

• sensitive del frenico che innervano direttamente la colecisti

Esempi: Colecisti

Cause del Dolore alla spalla

Visceri Comparto somatico

Midollo spinale

C’è un errata interpretazione a livello della trasmissione ad SNC

Dolore viscerale riferito: ripasso

Viscere

Trasferimento al peritoneo parietale

C’è un altro caso…

Il dolore è somatico perché è innescato in un viscere ma viene trasferito alla parete, e quindi di provenienza somatica!

Midollo spinale

“Pseudo inganno periferico”

QUINDI, nell’insieme:Afferenza viscerale dolorifica

Midollo spinale

1. Trasmissione dell’informazione dolorifica ai centri superiori (apprezziamo così il dolore viscerale e ne siamo consapevoli)

2. Generazione di un riflesso viscerale (afferenza viscerale, efferenza viscerale contrazione muscolatura organo)

3. Generazione di un riflesso misto (afferenza viscerale, efferenza somatica) contrazione muscolatura della parete

4. Inganno (dolore viscerale riferito) pag 465-66 Saladin

Afferenza viscerale dolorifica

Midollo spinale

CIRCUITI RIFLESSI CHE POSSONO GENERARE CONTRAZIONE DELLA PARETE MUSCOLARE

Afferenze dolorifiche dal viscere

Afferenze dolorifiche dal peritoneo parietale

Afferenze somatosensitive dalla cute (mano fredda, ……)

Rigidità muscolare riflessa (difesa muscolare)