CIRUGIA PEDIATRICA A.PATOLOGIAS QUIRURGICAS DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL

Dra Emilia Verónica GutiérrezEx jefa de Residentes de Cirugía Pediátrica. Hospital Garrahan Buenos Aires ArgentinaCirujana del Hospital Materno Infantil de San Isidro Buenos Aires Argentina

El objetivo principal de estos capítulos de cirugía pediátrica es describir las patologías quirúrgicas mas frecuentes, y a medida que nos familiarizamos empezaremos a desarrollar temas complejos.Pero si hablamos en un idioma cotidiano y accesible, todos podemos trabajar en forma multidisciplinaria, diagnosticar tempranamente las patologías quirúrgicas y realizar una derivación consensuada oportuna.Comenzaremos con la patología quirúrgica más habitual que son las derivadas de conducto peritoneo vaginal.

A. PATOLOGIAS QUIRURGICAS DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINALObjetivos

1. Describir la patologías quirúrgicas derivadas del conducto peritoneo vaginal2. Diagnosticar tempranamente las patologías quirúrgicas derivadas del conducto peritoneo

vaginal3. Derivar en forma oportuna al cirujano pediátrico 4. Reconocer casos especiales

Introducción

Las patologías quirúrgicas derivadas del conducto peritoneo vaginal se producen por falta de obliteración o cierre del mismo. El conducto peritoneo vaginal esta presente en el feto a las 12 semanas de gestación, como una evaginación del peritoneo a través del anillo inguinal interno, cuando las estructuras descienden del abdomen hacia el escroto o a los labios según el sexo, este conducto se oblitera quedando solo una banda fibrosa como vestigio. Este proceso tiene por objeto proveer de una cubierta serosa a los testículos (túnica vaginal). Producido el descenso testicular al cabo del 7° u 8° mes, el conducto peritoneo-vaginal se cierra.Si permanece permeable aparecen las patologías.

Ahora para ser prácticos veamos los dibujos que realizo a continuación

DIBUJO N 1

En este dibujo se representa la evolución normalLas estructuras descendieron del abdomen al escroto, donde observamos el deferente el epidídimo y el testículo.

El conducto peritoneo vaginal obliterado, en el abdomen el líquido peritoneal se representa de color negroAhora veremos distintas variables, teniendo siempre en la memoria este esquema inicial.

DIBUJO N 2

En este dibujo podemos ver que el conducto peritoneo vaginal esta permeable y deja

pasar liquido peritoneal a la bolsa escrotal.Entonces la

comunicación es pequeña pero suficiente para que el líquido peritoneal pase y veamos en distintos grados el aumento del tamaño escrotal.

Estamos ante la presencia de HIDROCELE.

DIBUJO N 3

Observamos que el conducto peritoneo vaginal esta permeable y deja pasar contenido liquido desde el abdomen, y el mismo forma un QUISTE DE CORDON, ya que se oblitera parcialmente.

En el siguiente dibujo visualizamos como el conducto peritoneo vaginal esta permeable y se invagina en el escroto y deja pasar contenido intraabdominal, en este caso intestino delgado. Así es como se produce la HERNIA INGUINAL.

Además un poco de liquido rodea el testículo, también existe HIDROCELE, ya que se pueden combinar estas presentaciones.

DIBUJO N 4

IncidenciaLa presencia de patología del conducto peritoneo vaginal se da más frecuentemente en varones con una relación 8-10/1. Durante el periodo neonatal la frecuencia es mayor que en resto de la población pediátrica, pues el 25 % de los casos se presenta en los primeros meses de vida.Es la patología congénita mas frecuente.El lado derecho es el más habitualmente afectado en un porcentaje del 60%Del lado izquierdo ocurren en un 30% de los casos y en un 20% son bilaterales.Al momento del nacimiento un gran porcentaje de niños nacen con los conductos peritoneo vaginales permeables, pero en su mayoría se cerraran en los primeros meses de vidaEste porcentaje aumenta si se trata de prematuros, y en este grupo la persistencia de patología será mayor.La presencia de patologías relacionadas con el conducto peritoneo vaginal permeable aumenta en:

• Pretermino.• Bajo peso.• Fibrosis quística• Pacientes con válvula de derivación peritoneal.• Luxación congénita de cadera.• Diálisis peritoneal prolongada.• Ehlers Danlos (enfermedad .del tejido conectivo).• Hunter-Hurler (mucopolisacaridosis).• Síndrome de Prune Belly.

Situación Clínica. N° 1

Roberto de 3 años de edad, presenta aumento del tamaño escrotal derecho. Como a todo paciente con esta manifestación se procede a realizar maniobra de transiluminación (figura numero 1), se explica a los papas, se oscurece el consultorio, y con linterna, otoscopio u otro

elemento lumínico, transiluminamos la formación. Observamos contenido liquido homogéneo en su interior (figura N° 2).Además realizamos inspección y palpación del lado contralateral siempre.

FIGURA N 1

FIGURA N 2

Este niño tiene diagnostico de hidrocele derecho, o sea que se mantuvo permeable el conducto perineo vaginal derecho, pero su comunicación es pequeña por lo que deja pasar solo liquido, conformando un hidrocele. Se interroga luego a los padres a cerca del comportamiento de la formación, si disminuye o aumenta de tamaño, la madre refiere que cambia de tamaño, y que es mas pequeña a la mañana y que de noche esta mas grande.Se trata entonces de un hidrocele comunicante (ver dibujo numero 2), en un niño mayor a un año, ya no cerrara solo, y necesita cirugía correctiva.

Cuando diagnosticamos presencia de hidrocele antes del año de edad, damos pautas a los papas y los controlamos por consultorios externos, si persiste con los síntomas después del año se indicara cirugía. El procedimiento quirúrgico consiste en resección del hidrocele y ligadura alta del saco herniario, o sea herniorrafia, tal como se describirá en el siguiente caso.

Situación Clínica N° 2.

Javier de 5 años de edad, presenta tumoración escrotal derecha (Figura N° 3), por lo que procede a realizar maniobra de transiluminación (inspección), observando componente sólido liquido en su interior.Segundo paso realizamos maniobra de palpación.

FIGURA N 3

Mediante maniobras de palpación tratamos de identificar el testículo, y las características del contenido en el escroto. Se trata de un caso de una HERNIA INGUINAL DERECHA. (Figura N° 4) Además realizamos inspección y palpación del lado contralateral siempre.

FIGURA N 4

Debemos saber si se trata de una HERNIA INGUINAL reductible o no reductibleA continuación muestro las maniobras para realizar reducción del contenido herniario, a veces es posible realizarlo en forma completa, si no se puede realizar se trata de una HERNIA NO REDUCTIBLE. Si el paciente concurre por guardia con hernia inguinal no reductible y con síntomas de dolor inguinal agudo, llanto incoercible, nauseas, vómitos, compromiso o no hemodinámico dependiendo de las horas de evolución se tratará de una HERNIA INGUINAL ATASCADA, por lo que la derivación al cirujano pediátrico es de urgencia.Dependiendo del estado clínico del paciente, de las horas de evolución, del grado de compromiso vascular, se tomara la conducta a seguir.

La maniobra que se describe a continuación es de fácil realización y debemos tener paciencia y confianza al realizarla.

FIGURA N° 5

Se observa en la figura número 5, ambos testículos en bolsas, masa o tumoración escrotal derecha, y el primer gesto de reducción es la identificación del anillo inguinal superficial.

FIGURA N° 6

Se realiza con la otra mano una reducción sostenida del contenido hacia proximal como realzamos en la figuraN° 6.La maniobra es bimanual, con la mano menos hábil se rectifica el anillo inguinal superficial ejerciendo suave presión hacia caudal, y con la mano hábil realizamos una reducción mediante presión sostenida hacia proximal, notaremos el gorgoteo y el vaciamiento intestinal, pudiendoe ayudar la posición de Trendelemburg

FIGURA N 7

En la figura N° 7 se demuestra como resulta quedar la anatomía luego de la REDUCCION DE UNA HERNIA INGUINAL DERECHA REDUCTIBLE Y COERCIBLE, ya que el contenido abdominal permanece en el abdomen.

Si el contenido volviera a salir hacia la bolsa escrotal, quiere decir que es INCOERCIBLE , pero no representa una urgencia quirúrgica este comportamiento.

Todo niña o niño con presencia de HERNIA INGUINAL tiene indicación QUIRURGICA. Se realiza en forma programada una vez realizado el correcto diagnostico.

La necesidad de solicitar una ecografía testicular bilateral solo será en los casos que mediante la inspección y la palpación no lleguemos al diagnostico clínico, prácticamente en contados casos.A veces no observamos ni palpamos el bulto inguinal que refieren los padres porque la aparición del mismo es intermitente. En ese caso citamos a la consulta con el especialista de todos modos. La cirujana pediátrica podrá entonces solo notar el SIGNO DEL GUANTE DE SEDA, que es la maniobra de palpación sobre el cordón engrosado, a veces es muy sutil su presencia, pero la experiencia y el relato de los padres apoyan el diagnostico.

Procedimiento quirúrgico.

El procedimiento quirúrgico es similar para el hidrocele y la hernia inguinal, siempre esta indicado realizar herniorrafia, o sea la ligadura del saco herniario. Bajo anestesia general, paciente en decúbito dorsal, con un realce por debajo de la cola a nivel de las crestas iliacas, se realiza infiltración local con Duracaína para reforzar la analgesia

FIGURA N 8Se aborda mediante una incisión inguinal, se realiza apertura de oblicuo mayor, se identifica cordón inguinal engrosado, se separan los elementos nobles del saco herniario, figura N° 8. Se observa con precisión el testículo, el epidídimo y el deferente.Se realiza ligadura alta del saco herniario, el contenido del mismo se redujo luego de que el anestesiólogo aseguro la vía aérea. En la figura N° 9, se muestra deshabitado.

FIGURA N 9

Posteriormente se cierran todos los planos incididos, y el paciente al despertar pasa a cuidados de recuperación anestésica. Luego de dos horas reinicia tolerancia a líquidos.Se indica analgesia con ibuprofeno vía oral.La herida queda cubierta por 24 horas, luego al aire libre. Se cita por consultorios externos con pautas de alarma.

Situación Clínica N° 3

Juan de 3 años de edad, que presenta aumento de tamaño escrotal.Con la maniobra de transiluminación observamos una formación liquida redondeada y separada completamente del testículo Es un caso de QUISTE DE CORDON según se ilustra en el dibujo 3. El procedimiento quirúrgico es similar al de la hernia inguinal, solo que se reseca el quiste, y posteriormente se realiza ligadura alta del saco herniario. (Ver figuras número 11 y 12)

FIGURA N 10

FIGURA N 11

FIGURA N 12

Casos especiales. Existen casos especiales a tener en cuenta, como por ejemplo es importante prestar atención a ciertas presentaciones como la que describimos a continuación.

Situación Clínica 4Clara de 3 meses de edad en la que se palpa tumoración inguinal bilateral no reductible, interpretándose como ovariocele bilateral. Ante esta eventualidad es vital solicitar un estudio de cariotipo, ya que puede tratarse de pacientes con insensibilidad androgénica completa. Se presentan con fenotipo normal pero son 46 XY.

Es importante contar con esta información antes de la cirugía, poder brindar una certera información a los padres, y además de corregir el defecto, realizar gonadectomia bilateral precoz.En la figura N°13 se observan la gónadas anormales que serán resecadas.

FIGURA N 13

El abordaje laparoscópico es cada vez mas utilizado sobre todo para confirmar casos muy dudosos, en los que el examen físico es recurrentemente negativo y para evaluar el lado contralateral. Es de utilidad para definir casos especiales y o bien con patologías asociadas para realizar el tratamiento en un tiempo.

Se estima una recurrencia postquirúrgica de 4,5% luego de una herniorrafia convencional y los factores considerados como predisponentes son la prematurez, la presencia de un saco muy edematoso sobre todo después de un atascamiento, y la presencia de infección.Tratamos una vez desastada una hernia inguinal sin signos de compromiso vascular o intestinal, diferir 48 horas la plástica quirúrgica para intervenir con menor edema y así evitar lesiones y mayor numero de recidivas.

Conclusiones

En la practica pediátrica es habitual el reconocimiento de la patología del conducto peritoneo vaginal. Insistimos que mediante inspección y palpación podemos realizar el diagnóstico de situación en la mayoría de los casos. Todos los pacientes con conducto peritoneo vaginal permeable, los pacientes con defectos dudosos, y los casos especiales, deben remitirse a la consulta con cirugía pediátrica para evaluación, diagnostico y resolución en forma oportuna.

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