Febbre e dolore

Casi clinici

I Casi CLINICI presentati sono stati tratti, parzialmente modificati da:

Patient and Clinical Practice (AnnoI, Suppl.1 del N.1-2018)Appropriatezza clinica nel trattamento di febbre e dolore in pediatria.

Gestione del dolore, dell’infiammazione e della febbre nel paziente pediatrico . Casi clinici. Gruppo di lavoro FeDo. Carocci Editore (2016)

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Caso clinico 1

Matteo ha 3 anni e 7 mesi; Peso 15 Kg. Frequenta il primo anno della scuola materna e già dal primo mese ha avuto frequenti episodi febbrili.L’ultimo, circa 10 giorni prima, è durato 5 giorni, associato a vomito e diarrea.Da ieri riferisce zoppia e dolenzia all’arto inferiore dx .Oggi la sintomatologia dolorosa si è accentuata con difficoltà motoria.Entra in sala visita in braccio al papà

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Esame obiettivo

• Deambulazione difficoltosa, con appoggio sull’avampiede dx e zoppia di fuga.

• Un po’ abbattuto e dolore all’intero arto inferiore con punteggio di 6/10 alla scala di Wong-Baker.

• Tono, trofismo muscolare e riflessi rotulei ed achillei ok .• Ridotta rotazione interna dell’arto inferiore dx rispetto al

controlaterale.• EOP nella norma• T 37.6 C°

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Cosa fareste dal punto di vista diagnostico e terapeutico?

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Ipotesi diagnostica

• Sinovite benigna dell’anca.

• Il Pediatra ritiene opportuno richiedere un prelievo per valutare gli indici di flogosi ed un’ecografia dell’anca.

• Prescrive Ibuprofene alla dose di 10 mg/kg /dose 3 volte al giorno e riposo.

• Chiede di essere informato sull’evoluzione clinica e dichiara la propria disponibilità ad una nuova visita in caso di peggioramento dei sintomi.

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CONCORDATE con il comportamento del Collega?

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Esito Esami (dopo 48 ore)

• Emocromo: 10.450 GB (di cui 8300 linfociti).

• VES: 15 mm/ora

• PCR: 5 mg/L.

• Ecografia: minima falda liquida all’interno dell’articolazione coxo-femorale dx

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Visita di controllo (dopo 48 ore)

• Punteggio «0« alla scala di Wong-Baker.

• Deambulazione in fase di miglioramento.

• Il Pediatra consiglia di proseguire la terapia ed il riposo e programma un controllo dopo 6 giorni.

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Visita di controllo (6 gg dopo la precedente)

Il bambino ha ripreso a deambulare in modo corretto senza alcuna limitazione dei

movimenti articolari degli arti inferiori.

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DISCUSSIONE

• La Sinovite transitoria dell’anca è una condizione benigna ed autolimitante, caratterizzata da dolore acuto all’anca affetta, causato da infiammazione sinoviale e versamento articolare, di eziologia sconosciuta, in genere conseguenza di una precedente virosi.

• Interessa bambini di età tra 3-8 anni.

• E’ la causa più frequente di dolore acuto all’anca in bambini di quell’età.

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• Nelle forme classiche il miglioramento clinico avviene nell’arco delle 24 ore e la risoluzione dei sintomi ad una settimana dall’esordio.

• L’Ibuprofene è in grado di ridurre il dolore, l’infiammazione e la durata dei sintomi.

• Questo dato è confermato da uno studio clinico randomizzato condotto su 36 bambini (*).

• La durata media dei sintomi inferiore nel gruppo in trattamento con Ibuprofene (2 gg), rispetto al gruppo trattato con placebo (4-5 gg).

(*) Kermond S et al. Ann Emerg Med. 2002;40:294-9

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CASO CLINICO 2

• Bambina di 10 mesi. Nata a 37 settimane + 5 gg di età gestazionale. Peso neonatale kg 2,870.

• LM esclusivo fino ai 6 mesi. Attualmente LM x 3-4 pasti die e 2 pasti con alimenti complementari.

• Normale sviluppo neuromotorio.• Da 2 mesi ha iniziato la frequenza del nido e da 1

mese frequenta corso di acquaticità. • In regola con il calendario vaccinale.• Ultimo peso ( BS degli 8 mesi) : Kg 7,9

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Anamnesi• Genitori con problemi visivi (madre ambliope in OD; padre

ipermetrope dall’età di 3 aa).

• Una zia materna di 47 anni portatrice di trapianto renale per insufficienza renale cronica acquisita dopo frequenti IVU.

• Da 2 giorni febbre (>38,5 C°), rifiuto dei cibi solidi (ma si attacca di più al seno);diuresi regolare e feci formate.

• La febbre risponde al trattamento con paracetamolo, somministrato con posologia corretta .

• Consultato il Pediatra , viene programmata visita ambulatoriale con l’indicazione di raccogliere un campione di urina.

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Esame obiettivo

• Alla visita la bimba è reattiva ma irrequieta e poco collaborante . Si lamenta e cerca il contatto con la mamma.

• La valutazione del dolore , evidenzia un punteggio di 3-4 alla scala FLACC.

• AC ed AR di norma. Stato neurologico conservato. Addome trattabile. Temperatura ascellare 37.8 C°(ultima assunzione di paracetamolo 2 ore prima). Peso Kg 9,420.

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Cosa fareste dal punto di vista diagnostico e terapeutico?

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• La mamma consegna un campione di urine raccolto circa 4 ore prima con sacchetto perineale .

• L’esame evidenzia positività per leucociti, tracce di sangue, pH 5, PS 1020, Nitriti e Proteine negativi.

• Il Pediatra effettua una valutazione della PCR che rileva un valore di 29 mg/l.

• Concorda un nuovo controllo clinico per il giorno successivo, raccogliendo, possibilmente con la metodica del mittointemedio, un ulteriore campione di urine, per effettuare un esame colturale e delle urine presso il laboratorio ed un nuovo stick presso lo studio.

• Fornisce indicazioni circa la somministrazione di Paracetamolo al bisogno, in caso di febbre > 38,5 C° accompagnata da malessere o pianto.

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CONCORDATE con il comportamento del Collega?

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• Il giorno successivo, la mamma riferisce che la bimba era stata irrequieta nel corso della notte, con febbre elevata (39-39,5 C°) ma rispondente al paracetamolo.

• Alla visita le condizioni fisiche apparivano invariate rispetto al giorno precedente , senza decadimento delle condizioni generali o compromissione dello stato di vigilanza della piccola, che continuava ad alimentarsi ed idratarsi al seno.

• Stick urine negativo per sangue, proteine e nitriti.• PCR 37 mg/l

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• Il Pediatra discute con la mamma le possibili cause della febbre:

• IVU (occorre attendere la conferma dell’urinocoltura)

• Exanthema subitum o sesta malattia.

• Invita la mamma a tornare a casa, rimanendo comunque in contatto, per monitorare le condizioni generali.

• Intorno alle 18, la mamma comunica che l’esame urine c/o laboratorio è risultato negativa.

• Il Pediatra conferma follow up a 24-48 ore e prosegue il trattamento sintomatico con Paracetamolo al bisogno.

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Avreste fatto lo stesso?

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• La madre ricontatta il pediatra riferendo che dopo 3 giorni la febbre è scomparsa e che dopo circa 8 ore sono comparse delle macchie prevalentemente al tronco.

• Alla visita il Pediatra trova la bimba sfebbrata, più serena e distesa (Scala FLACC: 0-1) , con un’eruzione maculo-papulare a piccoli elementi rosso-rosati al tronco.

• Nel frattempo giunge la conferma che anche l’esame colturale delle urine è negativo.

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Conclusioni

• Diagnosi di Sesta Malattia (malattia virale causata da Herpesvirus (HHV-6 e 7).

• Per questa patologia non esiste vaccino per una sua prevenzione, né una terapia specifica.

• Si raccomanda terapia di supporto con paracetamolo associato ad un’adeguata idratazione.

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Caso clinico 3

• Neonato di 15 gg, nato a termine da TC d’elezione. Peso alla nascita 3,480 kg.

• Nessun problema perinatale, eccetto calo ponderale a 3,060 Kg (12% del peso alla nascita) in quarta giornata.

• Il giorno successivo il pediatra di famiglia lo invia al PS per comparsa di febbre e difficoltà ad alimentarsi.

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Concordate con la decisione del Pediatra ?

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Alla visita di accettazione:

• FC 149 bpm• Saturazione periferica O2 99% in aria ambiente.• Temperatura ascellare 38,4 C°• Peso 3,245 Kg.• Iporeattivo, con cute itterica (no petecchie)• Idratato, eupnoico, FA normotesa, faringe e MMTT

nella norma.• AC ed AR di norma • No rigor

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• GB 3930/mmc; Hb 14,1 g/dl ; Piatrine349.000/mmc; PCR 0,47 mg/dl; Bilirubina totale 12,34 mg/dl.

• RX Torace negativo.

• Stick urine da catetere negativo.

• Effettuate: emocoltura, urinocoltura, aspirato nasofaringeo per virus (in corso)

Esami

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• Nell’attesa degli esami, il piccolo è sonnolento, tachicardico (198 bpm) e rifiuta di alimentarsi.

• Viene pertanto iniziata infusione gluco-salina.

• Come procedereste?

• Quali ipotesi diagnostiche?

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• Vengono effettuate Ecografia cerebrale e rachicentesi .

• L’esame chimico fisico del liquor risulta nella norma ( liquor limpido, 2 cellule, glicorrachia 66 mg/dl, proteinorrchia 55 mg/dl)g.

• Si inizia terapia antibiotica ad ampio spettro (ampicillina, gentamicina, cefotaxime, aciclovir) i attesa dell’esito degli esami e della ricerca di DNA/RNA batterici e virali sul liquor.

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• Dopo 48 ore emocoltura, urinocoltura e liquor coltura risultano negative.

• Viene evidenziata la presenza di Parechovirusnel liquor e Rinovirus nell’aspirato nasofaringeo.

• Viene quindi sospesa la terapia antibiotica ed antivirale.

• Ni giorni successivi graduale miglioramento clinico e ripresa dell’alimentazione.

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Vengono anche effettuati EEG (lievi segni di dismaturità) ed RMN encefalo (piccola lesione puntata nella sostanza bianca parietale sxcompatibile con lesione di origine microischemicapriva di caratteristiche emorragiche).

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Completa remissione dei sintomi legati all’infezione e guarigione clinica.

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• La FEBBRE è un sintomo molto frequente nel lattante e nel bambino piccolo (10,5-25% delle visite al PS).

• Spesso (20%) si tratta di una vera e propria sfida diagnostica.

• La maggior parte ha un’infezione virale autolimitantesi.

• Nel 7% vi è però un’infezione batterica severa ( *).

• (*) Dorney K et al. Febrile infant update. Curr Opin Pediatr2017;29:280-285

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Occorre considerare le fasce di età e la presenza di fattori di rischio.3 fasce:• 0-28 giorni• 29 giorni-3 mesi• 3 mesi-36 mesi

• Alcuni germi colpiscono tipicamente il lattante ( Streptococco gruppo B, Enterobacteriaceae, Listeria monocytogenes).

• Le prime 2 classi sono quelle più a rischio per una infezione batterica severa (immaturità immunologica e neurologica).

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Tanto più il bambino è piccolo, tanto meno la sintomatologia correla con la gravità

della malattia.

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• Il neonato con febbre, indipendentemente dall’aspetto clinico, settico o no, è sempre considerato ad alto rischio di infezioni batteriche severe , che si manifestano nel 12% dei neonati febbrili.

• Si raccomanda sempre il ricovero per l’esecuzione di una terapia antibiotica parenterale, previa valutazione completa per sepsi.

• La presenza di segni di infezione virale, non esclude la necessità di una valutazione diagnostica completa.

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Valutazione completa per sospetta sepsi in neonato febbrile

Età < 1 mese ; T ascellare > 38 C° ; indipendentemente dall’aspetto clinico

Emocromo con formula Rachicentesi

PCR RX torace (se segni respiratori)

Emocoltura Coprocolture (se diarrea)

Es. urine + urinocoltura

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PARECHOVIRUS

• Virus ad RNA appartenenti alla famiglia dei Picornavirus , classificati in 17 genotipi.

• Varietà di manifestazioni cliniche : da infezioni asintomatiche a malattie severe.

• Negli ultimi anni il sierotipo 3 (*) ha suscitato attenzione per la capacità di causare infezioni severe (sepsi, meningiti ed encefaliti) nei neonati e nei lattanti < 3 mesi.

• In questa fascia di età, rappresenta la seconda causa più frequente di sepsi e meningite virale, dopo l’ENTEROVIRUS.

(*) Aizawa Y et al. Human parechovirus type3 infection<. An emerging infection in neonates and young infants. J Infect Chemother 2017;23:419-426

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• Non esistono indici di laboratorio specifici ( anche le transaminasi sono nella norma a differenza di quanto avviene nelle infezioni da enterovirus o da herpes neonatali).

• La diagnosi si effettua mediante real-time PCR su sangue o su liquor.

• La terapia è solo di supporto.

• Outcome generalmente benigno ma possibili deficit motori o cognitivi nei pazienti che hanno esordito con convulsioni o con interessamento della sostanza bianca all’RMN.

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Caso clinico 4

• Bambino di 3 anni.

• Da 3 giorni riferita febbre continuo-remittente con puntate fino a 40 C°, associata ad iperemia del faringe.

• EO: buone condizioni generali. T 39C°. AC ed AR di norma. Ipertrofia linfonodale bilaterale in sede angolo mandibolare. Faringe intensamente iperemico con tonsille ipertrofiche ricoperte di essudato biancastro.

• Scala FLACC: 4 (appare agitato , irrequieto, si contorce, piange ma è consolabile)

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Anamnesi• . Nato a termine, parto eutocico. Peso 3,4 Kg. Sviluppo

psicomotorio nella norma.• Dall’età di 10 mesi riferiti episodi di febbre elevata,

ricorrenti, con cadenza mensile, della durata si 3-5 giorni e completo benessere negli intervalli.

• La febbre è generalmente associata ad iperemia del faringe ed afte al cavo orale. Talvolta linfoadenopatia latero cervicale. Mai manifestazioni cutanee.

• I trattamenti antibiotici, somministrati in alcune occasioni, non hanno mostrato efficacia .

• Completo benessere negli intervalli

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Quali diagnosi ipotizzate e

Come gestireste questo caso?

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Febbre periodica

• Infettiva?

• Autoimmune?

• Onco-ematologica?

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Esami effettuati

• Leucocitosi 20800 GB/mmc

• VES 30 mm/h

• PCR 100 mg/L

• Ecografia addome/RX Torace ed Ecocardiogramma negativi

• Esami colturali e sierologici negativi

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IPOTESI DIAGNOSTICA

PFAPA

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• Episodi febbrili ricorrenti con esordio prima dei 5 anni di vita

• Sintomi costituzionali, in assenza di infezioni delle alte vie respiratorie con almeno uno tra: Stomatite aftosa; Linfoadenite cervicale; faringite.

• Periodi asintomatici tra gli accessi febbrili.

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• Score diagnostico per febbri periodiche su base monogenica (Gaslini score):

• 23,3% (alto rischio)

• Fenotipo PFAPA ad alto e basso rischio.

• Si effettuano indagini genetiche: negative

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Terapia

• Paracetamolo poco efficace.

• Nel sospetto di PFAPA si somministra BETAMETASONE 0,1 mg/kg con rapido miglioramento clinico.

• Rapida risposta a steroidi per os: Metilprednisolone a bassi dosaggi (1mg/kg/die) o analoghi x 1-2 gg

• NO antibiotici • FANS come sintomatici (IBUPROFENE)

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Alla dimissione si consiglia la compilazione di un diario per la febbre x 6-12 mesi.

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• Patologia transitoria ad evoluzione spontanea in pochi anni, senza esiti.

• In alcuni casi nei quali si protrae la sintomatologia , viene proposta la tonsillectomia (non riconosciuta dalle LG ministeriali)

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• Non somministrare Ac. Acetilsalicilico al di sotto dei 15 anni per il rischio di S. di Reye.

• No antibiotici e non steroidi per febbre

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• Diagnosi differenziale con Malattie Autoinfiammatorie (legate a mutazione dei geni coinvolti nella risposta infiammatoria).

• Febbre familiare mediterranea (mutazione gene MEVF)

• Sindrome periodica associata al recettore TNF (TRAPS)

• Sindrome da difetto incompleto di Mevalonatochinasi (S. da Iper IgD).

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Caso clinico 5

• Bambino di 30 mesi.• Nato a 36 settimane di EG da gravidanza

normodecorsa.• Perinatalità nella norma.• Crescita staturo ponderale nella norma. • Febbre da circa 5 giorni con puntate fino a 40 C°,

poco responsiva a terapia con Paracetamolo.• Inviato al PS per accertamenti e conseguente

ricovero.

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• Esame obiettivo negativo all’ingresso .

• T 39 C°

• Scala FLACC: 2 (bambino rilassato, si muove in modo naturale, emette lamenti occasionali ma è consolabile.

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Durante la degenza sono comparsi

• Congiuntivite bilaterale

• Linfoadenopatia laterocervicale

• Lingua a fragola

• Eritema diffuso del cavo orofaringeo

• Edema mani e piedi

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• Quale diagnosi ipotizzate ?

• Quale trattamento?

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La persistenza di febbre associata ai sintomi descritti, fa ipotizzare una

S. di Kawasaki

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• Vasculite acuta sistemica che colpisce i vasi di medio calibro di tutti i distretti dell’organismo, autolimitante, ad eziologia sconosciuta, probabilmente multifattoriale, che colpisce preferibilmente lattanti e bambini nella prima infanzia.

• Non esistono Test diagnostici specifici.

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Quando sospettarla?

In tutti i pazienti con febbre persistente da più di 5 giorni, resistente agli antipiretici ed

infiammazione sistemica documentata, senza una causa spiegabile.

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PROBLEMA

Alcuni bambini sviluppano complicanze coronariche senza soddisfare i criteri

diagnostici (forma incompleta) o avere manifestazioni cliniche diverse (Forma

atipica).

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Criteri clinici diagnostici MK

• FEBBRE da almeno 5 giorni accompagnata da almeno 4 dei seguenti segni/sintomi:

• Iperemia congiuntivale bilaterale

• Esantema multiforme

• Alterazioni oro-labiali (eritema oro faringeo, iperemia, secchezza o fissurazione delle labbra, lingua a fragola)

• Alterazioni delle estremità (eritema palmare e plantare, edema delle mani e dei piedi, desquamazione periungueale o generalizzata entro 2-3 settimane da esordio)

• Linfoadenopatia laterocervicale (almeno 1 linfonodo di diametro > 1,5 cm)

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COMPLICANZE

Aneurismi coronarici, la cui incidenza viene ridotta dal 15-25% a meno del 5% quando i

pazienti vengono trattati con immunoglobuline entro i primi 10 gg .

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ESAMI

• PCR 98 mg/l• VES 50 mm/h• PLT 815.000 mmc• Procalcitonina 9,3 ng/ml• Controlli seriati emocromo• Esami colturali negativi.• Ecocardiogramma color doppler bidimensionale (

fondamentale per la diagnosi delle complicanze, più frequenti a carico delle coronarie .

• Ecocardio, eco addome ed Rx torace: negativi

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TERAPIA in corso di ricovero

• Immunoglobuline ev alla dose di 2 g/kg, in una somministrazione protratta per 12 ore.

• Ac. Acetilsalicilico alla dose di 50 mg/kg/die x os in 4 somministrazioni a scopo antinfiammatorio fino a 24 ore dopo defervescenza e poi proseguita a dosaggio antiaggregante (4 mg/kg/die).

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• L’ AHA in fase acuta indica Ac. Acetilsalicilico a 80-100 mg/kg/die in 4 somministrazioni .

• Altre LG, indicano 30-50 mg/kg/die per il rischio di epatotossicità.

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• LG SIP : Terapia con IVIG• La terapia va iniziata nei primi 10 gg e

preferibilmente nei primi 7.• Ac. Acetilsalicilico per migliorare

l’infiammazione acuta e prevenire complicanze trombotiche legate alla piastrinosi.

• Non sembra invece ridurre lo sviluppo di anomalie coronariche.

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Immunoglobuline

• Effetto antinfiammatorio

• Modulano produzione di citochine

• Neutralizzano superantigeni batterici

• Aumentano attività T-suppressor

• Inibiscono sintesi anticorpale

• Forniscono anticorpi anti idiotipo

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Terapia a domicilio (post dimissione)

• Proseguire terapia antiaggregante con Ac. Acetilsalicilico a bassi dosaggi per 8 settimane dall’esordio.

• Controllo cardiologico con ECG ed Ecocardio a 2,4, 8 settimane dall’esordio, per eventuali complicanze a distanza.