Gli esami di laboratorio nell’anemia

Guido Pastore

SCDU PediatriaASO Maggiore della Carità, Novara

UPO

ANEMIA

DIMINUZIONE DELL’EMOGLOBINA ( O DELLA MASSAERITROCITARIA) AL DI SOTTO DI DUE DEVIAZIONE

STANDARD DALLA MEDIA DELLA POPOLAZIONENORMALE DI RIFERIMENTO

(WHO 1993): Hb < 11.5g% nel bambino

LE ANEMIE POSSONO ESSERE CLASSIFICATE SU

BASE FISIOPATOLOGICA O MORFOLOGICA(in fase diagnostica i criteri sono utilizzati in associazione)

ITER DIAGNOSTICOITER DIAGNOSTICO

Valutazione probabilistica

Valutazione fisiopatologica

Valutazione morfologica

L’ANEMIA RAPPRESENTA IL DISORDINE

EMATOLOGICO PIU’ FREQUENTE IN ETA’ PEDIATRICA

L’ANEMIA SIDEROPENICA E IL TRATTO THALASSEMICO

RAPPRESENTANOLE FORME DI ANEMIA PIU’

FREQUENTI IN ITALIA

SEMEIOTICA

ANAMNESI ESAME OBIETTIVO

VALUTAZIONE dell’esame EMOCROMOCITOMETRICO

VALUTAZIONE EMATOCHIMICA

ANAMNESI 1ANAMNESI 1

ANAMNESI 2ANAMNESI 2

ANAMNESI 3ANAMNESI 3

Celiachhia, Helicobacter pylori, frequenti prelievi di sangue

ANAMNESI 4ANAMNESI 4

Dolori articolari…febbre…….malattie infettive……emorragie……

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA nei bambini anemici

ACUTA

CRONICASANGUINAMENTO

SI

IPOVOLEMIA!!!

NOEMOLISI

RIDOTTA PRODUZIONE

PALLORE DELLA CUTE E DELLE MUCOSE

CAVO ORALE

ITTEROPETECCHIE ED ECCHMOSI

IPERPIGMENTAZIONI

SPLENOMEGALIA

FACIESMALFORMAZIONI

COLORE DELLE URINE

FREQUENZA CARDIACA

FREQUENZA RESPIRATORIA

PARAMETRI ANTROPOMETRICI

CARATTERE-APPETITO

GIOCO

ESAME ESAME OBIETTIVOOBIETTIVO

Gli esami di laboratorio da eseguire di fronte ad un bambino

pallido

EMOCROMOCITOMETRICO

SIDEREMIATRANSFERRINEMIA

FERRITINEMIA

RECETTORE LIBERODELLA TRANFERRINA

FUNZIONALITÀ RENALE, EPATICA,

METABOLISMO DEL CALCIO

RETICOLOCITI

APTOGLOBINA

ERITROPOIETINAFEP

UN PO’ DI ORDINE

SIDEREMIA

t-TG, ricerca dell’HP

EMOCROMOCITOMETRICO

Globuli rossi Ematocrito

Concentrazione media Hb .(MCHC)

Hb. corp. media (MCH)

Globuli bianchi

RDW_SD,RDW_CV

PDW, MPVP_LCR

UN PO’ DI ORDINE 2

Globuli rossi

Piastrine

Volume corp. medio(MCV)

…un buon vetrino…..un buon vetrino…..

MORFOLOGIA DEI GR

ELLISSOCITICELLULE FALCIFORMISFEROCITI

CELLULE A BERSAGLIO

ACANTOCITI

POICHILOCITI E SCHISTOCITI

INCLUSIONI CITOPLASMATICHECorpi di HOWELL-JOLLY, Anelli di CABOT, Corpi di HEINZ, granuli basofili

IPOCROMIA/IPERCROMIA

VOLUME

N° dei globuli rossi (RBC)

Se emodiluizione (gravidanza, diluizione del campione) sovrastima della riduzione del GR.Se emoconcentrazione (disidratazione) sovrastima del n° di GR (pseudopoliglobulia).Sa emorragia acuta (perdita di plasma e di cellule in eguale misura)il n° di Gr normale o solo moderatamente diminuito.

Concentrazione dell’emoglobina (HB)

• Fornisce la misura più attendibile dello stato del sistema eritroide.

• La determinazione dell’HB non viene influenzata dalle dimensioni dei GR, come avviene per il conteggio del n° di GR.

Ematocrito (HCT)

• HCT misura la % di volume occupata nel sangue intero dalla massa corpuscolata.

• Aumenta se disidratazione e diminuisce in presenza di emodiluizione (gravidanza, infusione di soluzione endovenose).

Massa eritrocitaria é misurata dal N° di GR, dall’HB e dall’HCT 1/2

• La gravità dello stato anemico deve valutato dai 3 parametri contemporaneamente.

• Nella crisi emolitica acuta intravasale (favismo, AEAI) Hb ridotta solo lievemente perché HbintraGR viene sommata a quella extraGR. Il N° di GR è più attendibile.

• Carenza Ferro, Thalassemia (ridotta produzione di HB) N° di GR normale, riduzione dell’HB e dell’HCT perché GR più piccoli.

Massa eritrocitaria é misurata dal N° di GR, dall’HB e dall’HCT 2/2

• Accertata l’anemia, valutare:• 1. Volume corpuscolare medio (MCV)• 2. La distribuzione del volume dei Gr (RDW)• 3. La morfologia dei Gr.

Eritrocitosi o espansione del compatimento eritrocitario.

• Assoluta (Gr> vero)• 1. Congenita (mutazione dei recettori EPO)• 2. Acquisita (policitemia)• Relativa • 1. Tratto talassemico, eritropoiesi inefficace(Gr>, Hb<, MCV<<).

Volume corpuscolare medio (MCV) 1/3

• Falso > MCV se emoagglutinine a frigore(aggregazione dei Gr) , iperglicemia (rigonfiamento osmotico dei Gr).

• Vero > MCV Anemie emolitiche (> reticolociti), anemie iporigenerative (presenza di Gr giovani che hanno volume aumentato, dd aplasia midollare e carenze di ac. Folico o vit.B12)

Volume corpuscolare medio (MCV) 2/3

• < MCV presente in tutte le anemia da ridotta produzione di Hb.

• 1. Anemie ferrocarenziali (> RDW), da piombo, infiammazioni croniche.

• 2. Mancata sintesi di protoprfirina (Porfirie)• 3. Ridotta sintesi delle catene Hb (beta ed alpha

talassemie, RDW normale).

Volume corpuscolare medio (MCV) 3/3

• MCV nella norma in tutte le altre forme di anemia. Utile valutare il valore di RDW e la morfologia per escludere popolazioni di Gr disomogee.

Hb corpuscolare media (MCH) e concentrazione Hb corpuscolare media

(MCHC)• MCH misura la quantità di Hb per Gr.• MCHC misura la % di volume occupato dall’Hb

all’interno del Gr.• MCH influenzato dal N° di Gr, MCHC dal HCT.• < MCH e MCHC nelle anemie ipocromiche ed

> nelle anemie macrocitiche.• > MCHC nella sferocitosi.

Distribuzione del volume dei Gr. (RDW)

• Esprime il grado di anisocitosi.• RDW-SD misura il volume medio dei Gr• RDW-CV misura la variazione del volume

rispetto alla media, piccolo se la popolazione dei Gr è omogenea

• > RDW carenza di Fe, RDW normale talassemia.• > RDW a. megaloblastica, RDW normale in altre

anemie macrocitiche.

Distribuzione del volume dei Gr. (RDW)

• Permette di suddividere le anemie in • A. omogenee (RDW normale): iporegenerative,

aplastiche tratto talassemico.• A. eterogenee (> RDW): carenziali (Fe, ac folico,

vit. B12).

• Esistono ampie variazioni dei valori normali d i RDW

Reticolociti (%)

Sono Gr. giovani che contengono residui di RNA ribosomiale. Reticolociti > intensa attività eritropoietica midollare

Ridotta nelle anemie iporigenerativeAumentata nelle anemie emolitiche

CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICACLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA

RIDOTTA PRODUZIONE AUMENTATA DISTRUZIONERIDOTTA PRODUZIONE AUMENTATA DISTRUZIONE

CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICACLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA

A.MICROCITICA A.NORMOCITICA A.MACROCITICAA.MICROCITICA A.NORMOCITICA A.MACROCITICA

CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DELLE CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DELLE ANEMIEANEMIE

ANEMIA

< 2 aa 77(70)MCV µ3 2-4 aa 79(73)

5-7 aa 81(75)8-11aa 83(76)

RDW 11.5-15%

ANEMIA FERROCARENZIALEANEMIA FERROCARENZIALERappresenta la anemia più frequente in età pediatricaRappresenta la anemia più frequente in età pediatrica

Hb Hb < < GR <GR <RDW >RDW >MCHC <MCHC <MCH<MCH<MVC <MVC <Morfologia ++Morfologia ++SideremiaSideremia <<Tranferrinemia Tranferrinemia >>Ferritinemia Ferritinemia <<Recettore solubile Recettore solubile Trasferrina Trasferrina >>FEP >FEP >

ANEMIA FERROCARENZIALEANEMIA FERROCARENZIALEapparentemente la diagnosi è semplice,

tuttavia la diagnosi differenziale con il tratto thalassemico, la coesistenza delle due patologia in molti bambini,

la variabilità intra ed interaboratorio delle valutazioni dell’es.emocromocitometricoi e dei paramentri biochimici, la variabilitàindividuale della valutazione della sideremia

anche in relazione a processi flogistici/infettivi, la scarsa diponibilità della valutazione del RST,

ed infine la possibilità di una anemia da scarsa biodisponibilità del ferro

possono rendere la diagnosi difficile

TRATTAMENTO DELLA ANEMIA TRATTAMENTO DELLA ANEMIA FERROCARENZIALEFERROCARENZIALE

Rimozione delle eventuali causeSomministrazione di ferro medicamentoso per os:Il gold standard rimane il solfato ferroso:da 2 a 6 mg/kg/ in 3 somministrazioni possibilmentesomministrato a digiuno da continuare per almeno tre mesi dopo la normalizzazione dei livelli emoglobinici per ripristinare i depositi .L’efficacia del trattamento sarà rivelata dalla crisi reticolocitaria osservabile 4-6 gg dopo l’inizio della terapia e da un incremento dell’ Hb che può anche superare 1 g. alla settimana.

TRATTAMENTO PER VIA TRATTAMENTO PER VIA PARENTERALEPARENTERALE

RICHIEDE UN ACCURATO CALCOLO DELLA DOSE DA SOMMINISTRARE

Mg Fe = (Hb-normale- Hb-paziente)/100 x volemia x 3,4 x 1,5

Ferro destrano (reazioni anafilattiche 0,6%) anche I.M.Ferro gluconato(reazioni anafilattiche 0,04%)Ferro saccarato (reazioni anafilattiche 0,002%)Dosi giornaliere o refratte.

IN ITALIA SOLO FERLIXIT (ferrogluconato) EV > 3 aa !!!!!!!

.

LA RISPOSTA AL TRATTAMENTO PER OS PUÒ RISOLVERE EX JUVANTIBUS IL FREQUENTE

PROBLEMA DELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI FRONTE AD UNA ANEMIA MICROCITICA DI

DIFFICILE INTERPRETAZIONE

TRATTO THALASSEMICOTRATTO THALASSEMICO

IL SOGGETTO ETEROZIGOTE È CLINICAMENTE SILENTE

L’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO È SUGGESTIVO

L’HbA2 È TIPICAMENTE AUMENTATA NEL TRATTO BETA-THAL

MA PUÒ ESSERE NORMALE IN CASO DI CONTEMPORANEA

CARENZA DI FERRO

L’HbA2 È NORMALE NEL TRATTO ALFA-THAL

TRATTO THALASSEMICOTRATTO THALASSEMICORappresenta la seconda causa di anemia Rappresenta la seconda causa di anemia

in età pediatrica in Italiain età pediatrica in Italia

Morfologia ++Morfologia ++

RDW N o >RDW N o >MCHC NMCHC NMCH <MCH <Sideremia Tranferrinemia Sideremia Tranferrinemia Ferritinemia Ferritinemia Recettore solubile Recettore solubile Trasferrina Trasferrina SCREENING HB SCREENING HB

Hb Hb < (N) < (N) GR >GR >

MCV<MCV<

DD. A. SIDEROPENICA E TRATTO THALASSEMICODD. A. SIDEROPENICA E TRATTO THALASSEMICO

NUMERO DI GRMCHC

LA DIAGNOSI PUÒ ESSERE DIFFICILE

SE CARENZA DI FERRO

POSSIBILE PRESENZA DI MUTAZIONI LIEVI

Fare inquadramento eziopatogeneticoTrattare con ferroRicontrollare HbA2 dopo

normalizzazione della sideremia

Allargare le indagini di primo livello ai genitori e famigliari

Se non dirimenti- e solo in casi selezionati- eseguire indagini di secondo livello (biologia molecolare-sintesi delle catene globiniche) sul bambino

Eseguire eventualmente indagini secondo livello sui genitori

TRANQUILLIZZARE I GENITORI

SONO STATE PROPOSTE NEL TEMPO VARIE FORMULE MATEMATICHE CHE UTILIZZANDO

VIA VIA I VARI PARAMETRI DELL’ESAME EMOCROMOCITOPMETRICO,

DELL’ EMOGLOBINA RETICOLOCITARIA( CHr), DEL sTfR, DELLA FERRITINA

MANESSUNA E’ ENTRATA NELLA PRATICA CLINICANESSUNA E’ ENTRATA NELLA PRATICA CLINICA

M. di Cooley Microdrepanocitosi

Parametri di laboratorio da valutare Parametri di laboratorio da valutare quando si sospetta emolisiquando si sospetta emolisi

BILIRUBINA

RETICOLOCITI

LDH

APTOGLOBINA

EMOGLOBINURIA

MORFOLOGIA DELLE EMAZIE

ANEMIE EMOLITICHEANEMIE EMOLITICHE

SFEROCITOSISFEROCITOSI

La diagnosi si basa sulla La diagnosi si basa sulla identificazione degli identificazione degli sferociti sferociti nellonello

striscio di sangue perifericostriscio di sangue perifericoMCHC>35MCHC>35RDW>14RDW>14

Resistenze osmoticheResistenze osmoticheTest lisi al Test lisi al glicerolo glicerolo acidificatoacidificato

Pink Pink test//Test test//Test crioemolsicrioemolsi

ANEMIA, SUBITTERO, SPLENOMEGALIA 75% autosomica dominante

15% autosomica recessiva10% nuova mutazione

50% dei casi ittero emolitico alla nascita50% dei casi ittero emolitico alla nascita

CALCOLI IN COLECISTICALCOLI IN COLECISTI

SFEROCITOSISFEROCITOSI

SFEROCITOSI SFEROCITOSI -- TRATTAMENTOTRATTAMENTOI PROBLEMI MAGGIORI DURANTE IL PRIMO ANNO DI

VITA CON MAGGIOR NECESSITA’ DI TERAPIA TRASFUSIONALE

POSSIBILI CRISI APLASTICHE (PARVOVIRUS ED ALTRI VIRUS)

LA SPLENECTOMIADA ESEGUIRE IN RELAZIONE ALL’ENTITA’ DELL’EMOLISI

ED ALLA EVOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO DOPO I CINQUE ANNI DI ETA’

PROFILASSI ANTI-INFETTIVA DOPO SPLENECTOMIA

Ac Folico 1mg/die

DEFICIT DI GDEFICIT DI G--66--PP--DHDH

La sintomatologia clinica si può limitare a senso di spossatezza,nausea, vomito, subittero con lieve anemizzazione

In alcuni casi l’anemizzazione è di media entità ed autolimitante e nonrichiede terapia trasfusionale

Nelle forme gravi, che sono le più frequenti nel bambino, accanto aisegni ed ai sintomi della grave ed acuta anemizzazione che compare

24-48 dopo l’ingestione delle fave, possono comparire dolori addominali,diarrea e vomito. La gravità dell’emolisi può essere così grave, che

se non trattata con trasfusione, può condurre al coma.

Nel neonato ittero emolitico prolungato

DEFICIT DI GDEFICIT DI G--66--PP--DHDH

DEFICIT DI GDEFICIT DI G--66--PP--DHDHLa carenza della G-6-P-DH è responsabile di due sindromi cliniche:• Un’anemia emolitica occasionale, acutaindotta ingestione di farmaci

dall’ ingestione di fave( rarissimamente piselli, pesche verdi) dall ’inalazione del profumo dei fiori o dei baccelli delle fave,

dal contatto con l’alcanna (borraginacee),

da infezioni acute, anche semplici infezioni vie aeree

• Una anemia emolitica cronica non sferocitica (varianti)

A- (negri)

B- (caucasici)

Farmaci da evitare nei G-6-PDH carentiMinistero della Salute BIF Mar-Apr 2000.n2

AntimalariciSulfonamidici e sulfoniChinoloniciNitrofurantoinaFurazolidone*Nitrofurazone*CAFAc. ParaminosalicilicoAnalgesici con Ac.acetilsalicilicoAntielmintici(Beta-naftolo,stibofene,Niridazolo)*

Analoghi vit.KChinidinaNaftalene*ProbenecidDimercaproloMetiltioninocloruro

Gli esami di laboratorio necessari in presenza di bambino anemico

Esami di I° livelloEmocromo con reticolociti, sideremia, trasferrina, ferritina,

elettroforesi Hb

Esami di II° livelloG6PD, Aptoglobina, Test di Coombs

AGA, t_TG, Ig, ricerca dell’HP, vitamina B12, acido folico, piombemia, calcio, fosforo, fosfatasi alc, funzionalità renale

Esami di III° livelloeritropoietina, ricerca ac antivirus, biopsia midollare ed

ossea

….. Certamente non sono stato esaustivo ma sperodi essere riuscito ad aiutarvi nell’orientarvi su

problematiche che quotidianamente deve affrontare il pediatra di base …

grazie della vostra attenzione