Post on 15-Jul-2020
DOLOR TORACICO NO CARDIACO
Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG Director of Gastrointestinal Motility
Baylor College of Medicine Houston, TX
Caso Clinico
• Paciente femenino de 43 años
• Se presenta a sala de urgencias por dolor torácico severo, describe sensación de presión retroesternal con radiación al brazo izquierdo, náusea
• Episodio duró 50 minutos, con resolución espontánea antes de llegar a urgencias
• Describe dolor torácico leve, episódico, en últimos meses, relacionado a estrés
• Antecedentes médicos: – Hiperlipidemia
• Antecedentes quirúrgicos – Colecistectomía
• Hábitos – Nunca ha fumado – 3-4 bebidas alcohólicas / semana
Caso Clinico
• Exámen físico: – Temp=37.1 C , FC=102/min, PA:135/70 – Resto del exámen = normal
Caso Clinico
• Admitida para descartar coronariopatía: – ECG – Radiografía tórax – Enzimas cardiacas – Hgb, blancos – Pruebas hepáticas, amilasa, lipasa
Normal
• Evaluación cardiológica: – Prueba de esfuerzo con ecocardiograma: possible
anormalidad en la movilidad del septum – Cateterismo = NORMAL – Cardiólogo refiere a Gastroenterología “para descartar
espasmo esofágico”
Caso Clinico
Caso Clinico
• Evaluación gastroenterológica: – Endoscopía = NORMAL
– IBP 2xdía por 4 semanas, no mejora
– Manometría = NORMAL – Impedancia-pH 24-horas en IBP: exposición al ácido y
número de episodios de reflujo normales, índice sintomático negativo para dolor torácico
• EVOLUCION – Se diagnostica dolor torácico funcional – Mejoría significativa luego de instituir tratamiento con
venlafaxina
Caso Clinico
DOLOR TORACICO NO CARDIACO
Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG Director of Gastrointestinal Motility
Baylor College of Medicine Houston, TX
Nuevos Conceptos en Fisiopatologia, Evaluacion y Manejo
DOLOR TORACICO NO CARDIACO: MAGNITUDE DEL PROBLEMA
• En > 50% pacientes vistos en la Emergencia por dolor toracico la enfermedad coronaria se descarta
• Aun sabiendo que su arteriograma coronario es normal: – 51% dolor incapacitante - no pueden trabajar – 44% piensan que tienen enfermedad coronaria
Pope, NEJM 2000
Ockene, NEJM 1980
DOLOR TORACICO: ETIOLOGIA
Cardiaco
• En > 50% pacientes vistos en la Emergencia por dolor toracico la enfermedad coronaria se descarta
• Aun sabiendo que su arteriograma coronario es normal: – 51% dolor incapacitante - no pueden trabajar – 44% piensan que tienen enfermedad coronaria
Pope, NEJM 2000
Ockene, NEJM 1980
DOLOR TORACICO NO CARDIACO: MAGNITUD DEL PROBLEMA `
DOLOR TORACICO: ETIOLOGIA
Cardiaco Esofagico
Musculo-esqueletico Pulmonar
Miscelaneo
Otros
• Pacientes con enfermedad coronaria descartada: dolor originado en el esofago en ~50% casos
Smout, Am J Med 1992
PATOGENESIS DEL DOLOR ESOFAGICO
Quimioreceptores
Mecanoreceptores
Termoreceptores
Acido, hiperosmolaridad
Distension, contraccion
Frio, calor
INERVACION SENSORIAL DUAL DEL ESOFAGO
Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16
INERVACION SENSORIAL DUAL DEL ESOFAGO
Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16
INERVACION SENSORIAL DUAL DEL ESOFAGO
Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16
INERVACION SENSORIAL DUAL DEL ESOFAGO
CONVERGENCIA
Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16
Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
EoE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Cherian, Aliment Pharmacol Ther 2004
Evaluacion Esofagica en 123 Pacientes con Dolor Toracico y Angiograma Normal
Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
DOLOR ESOFAGICO DEBIDO A ERGE
Quimioreceptores Acido
HIPERSENSIBILIDAD INDUCIDA POR REFLUJO ACIDO
HIPERALGESIA PRIMARIA:
Hiper-excitacion de neuronas sensoriales primarias
Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16
HIPERSENSIBILIDAD INDUCIDA POR REFLUJO ACIDO
HIPERALGESIA SECUNDARIA:
Sensibilizacion de neuronas en la medula espinal – respuesta
aumentada a estimulos Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16
0
10
20
30
40
50
60
70
Control ERGE
Ballo
on D
iste
ntio
n Pr
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re (
cm H
2O)
ERGE induce hipersensibilidad visceral
* *p<0.05
* *
Primera sensación Molestia Dolor
Remes-Troche, Am J Surg 2007
DOLOR ESOFAGICO DEBIDO A ERGE
Quimioreceptores Acido
Prueba terapéutica con IBPs
Mejora: ERGE NO Mejora: ???
pH
Z1
Z2
Z3
Z4
Z5
Z6
4
REFLUJO NO-ACIDO
ESOMEPRAZOLE: SYMPTOM RELIEF
Sustained Resolution of Symptoms
SINTOMAS PERSISTENTES A PESAR DEL TRATAMIENTO CON IBP
• Persistencia del reflujo ácido: falla terapéutica – supresión del ácido gástrico es
insuficiente
ESOMEPRAZOLE: SYMPTOM RELIEF
Sustained Resolution of Symptoms
SINTOMAS PERSISTENTES A PESAR DEL TRATAMIENTO CON IBP
• Persistencia del reflujo ácido: falla terapéutica – supresión del ácido gástrico es
insuficiente
• Ausencia de reflujo:
otras etiologías (motilidad anormal, DTNC funcional, etc)
ESOMEPRAZOLE: SYMPTOM RELIEF
Sustained Resolution of Symptoms
SINTOMAS PERSISTENTES A PESAR DEL TRATAMIENTO CON IBP
• Persistencia del reflujo ácido: falla terapéutica – supresión del ácido gástrico es
insuficiente
• Ausencia de reflujo:
otras etiologías (motilidad anormal, DTNC funcional, etc)
• Reflujo no-ácido: supresión adecuada del ácido gástrico, reflujo de
material no-ácido
DOLOR ESOFAGICO DEBIDO A REFLUJO NO-ACIDO
Quimioreceptores
Mecanoreceptores
Hiperosmolaridad
Distension, contraccion adenosina
Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD EN PACIENTES CON DTNC, SIN ERGE
Katz, Ann Intern Med 1987
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD EN PACIENTES CON DTNC
- Algunos pacientes mejoran con relajantes del musculo liso - Comun encontrar trastornos de la motilidad SIN sintomas concomitantes durante la evalucion - Componente de hipersensibilidad visceral?
CONTROVERSIAL
- Algunos pacientes mejoran con relajantes del musculo liso - Comun encontrar trastornos de la motilidad SIN sintomas concomitantes durante la evalucion - Componente de hipersensibilidad visceral?
CONTROVERSIAL
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD EN PACIENTES CON DTNC
CONTRACCIONES CONTINUAS DEL MUSCULO LONGITUDINAL DEL ESOFAGO
Plexo de Meissner (submucoso)
Plexo de Auerbach (mienterico)
Músculo Circular
Vago
Músculo Longitudinal
CONTRACCIONES CONTINUAS DEL MUSCULO LONGITUDINAL DEL ESOFAGO
Balaban, Gastroenterology, 1999
pH
manometria
Ultrasonido Intraluminal Alta Frecuencia
Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL
HIPERALGESIA PRIMARIA:
Hiper-excitacion de neuronas sensoriales primarias
HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL
HIPERALGESIA SECUNDARIA:
Sensibilizacion de neuronas en la medula espinal – respuesta
aumentada a estimulos
HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL
PROCESAMIENTO CENTRAL
Sensibilizacion central
TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES
Surcos laterales
Surcos centrales
Aziz, Gastronterology 1997
TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES
Sensacion (estimulo no doloroso)
Surcos laterales
Surcos centrales
Aziz, Gastronterology 1997
TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES
Sensacion (estimulo no dolorioso)
Dolor
Surcos laterales
Surcos centrales
Aziz, Gastronterology 1997
Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
DOLOR TORACICO NO CARDIACO (DTNC): ASOCIACION A TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
• 17-43% tienen algun tipo de anormalidad psicologica
• Alta frecuencia: – Panico – Ansiedad – Depresion
Aziz, Eur J Gastro, 2001
Ockene, NEJM 1980
Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
DOLOR TORACICO NO CARDIACO: EVALUACION Y MANEJO
PACIENTE RESPONDE
ERGE
Reflujo No-Acido
MANOMETRIA
PRUEBA TERAPEUTICA CON IBP Maxima supresion del acid gastrico: BID x 2 meses
Reflujo Acido
PACIENTE NO RESPONDE: EGD
MONITOREO DE REFLUJO Impedancia-pH preferible
NEGATIVO
Acalasia Espasmo
Nutcracker - TRATAMIENTO ERGE
Tx endoscopico o Quirurugico
(acalasia)
Relajantes m. liso (otros)
DTNC Funcional Analgesia visceral
Evaluacion Psiquiatrica
Triciclicos SSRIs, SNRIs
Teofilina
43 pacientes con dolor torácico frecuente • Ecocardiograma • Prueba de esfuerzo con
scintigrafía • Monitoreo Holter 24-horas • Angiografía • Tomografía tórax • Endoscopía • Manometría • pH-metría
PROTOCOLO: - asignación aleatoria a venlafaxina-placebo vs placebo-venlafaxina (4 semanas) - objetivo primario: mejoría sintomática >50% en instrumento validado
Venlafaxina para Dolor Torácico Funcional: Estudio Doble-Ciego, Aleatorizado
Lee H, Am J Gastroenterol 2010
Normales
Venlafaxina para Dolor Torácico Funcional: Estudio Doble-Ciego, Aleatorizado
Lee H, Am J Gastroenterol 2010
p < 0.001
PACIENTE RESPONDE
ERGE
Reflujo No-Acido
MANOMETRIA
PRUEBA TERAPEUTICA CON IBP Maxima supresion del acid gastrico: BID x 2 meses
Reflujo Acido
PACIENTE NO RESPONDE
MONITOREO DE REFLUJO Impedancia-pH preferible
NEGATIVO
Acalasia Espasmo
Nutcracker - TRATAMIENTO ERGE
Tx endoscopico o Quirurugico
(acalasia)
Relajantes m. liso (otros)
DTNC Funcional Analgesia visceral
Evaluacion Psiquiatrica
Hipnoterapia
Triciclicos SSRIs
Teofilina
PACIENTE RESPONDE
ERGE
Reflujo No-Acido
MANOMETRIA
PRUEBA TERAPEUTICA CON IBP Maxima supresion del acid gastrico: BID x 2 meses
Reflujo Acido
PACIENTE NO RESPONDE
MONITOREO DE REFLUJO Impedancia-pH preferible
NEGATIVO
Acalasia Espasmo
Nutcracker - TRATAMIENTO ERGE
Tx endoscopico o Quirurugico
(acalasia)
Relajantes m. liso (otros)
DTNC Funcional Analgesia visceral
Evaluacion Psiquiatrica
Hipnoterapia
Triciclicos SSRIs
Teofilina
PACIENTE RESPONDE
ERGE
Reflujo No-Acido
MANOMETRIA
PRUEBA TERAPEUTICA CON IBP Maxima supresion del acid gastrico: BID x 2 meses
Reflujo Acido
PACIENTE NO RESPONDE
MONITOREO DE REFLUJO Impedancia-pH preferible
NEGATIVO
Acalasia Espasmo
Nutcracker - TRATAMIENTO ERGE
Tx endoscopico o Quirurugico
(acalasia)
Relajantes m. liso (otros)
DTNC Funcional Analgesia visceral
Evaluacion Psiquiatrica
Hipnoterapia
Triciclicos SSRIs
Teofilina
Gracias
ERGE REFRACTARIA: EVALUACION
Optimizar IBP
Excluir otras etiologias
Monitoreo de Reflujo
DESCONTINUAR MEDICAMENTO CONTINUAR
MEDICAMENTO
? pH-METRIA IMPEDANCIA-pH
ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: Ph (catéter o Bravo) aceptable
Impedancia-pH preferible
Reflujo ácido Normal
Causa de la falla terapéutica no clara:
Falla del IBP? Reflujo no-ácido?
ERGE Descartada
Reiniciar IBP
NO RESPONDE
PIROSIS? SINTOMAS ATIPICOS?
Pirosis Funcional
Evaluación Adicional: Pulmonar, Alergia, ORL
ESTUDIO CON MEDICAMENTO: Impedancia-pH preferible
ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: Ph (catéter o Bravo) aceptable
Impedancia-pH preferible
Reflujo ácido Normal
Causa de la falla terapéutica no clara:
Falla del IBP? Reflujo no-ácido?
ERGE Descartada
Reiniciar IBP
NO RESPONDE
PIROSIS? SINTOMAS ATIPICOS?
Pirosis Funcional
Evaluacion Adicional: Pulmonar, Alergia, ORL
ESTUDIO CON MEDICAMENTO: Impedancia-pH preferable
Normal Reflujo Acido Reflujo
no-ácido
Falla terapéutica del IBP
Síntoma no debido a reflujo
Descontinuar IBP?
RE-EVALUAR, ESTUDIO SIN
MEDICAMENTO?
ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: pH (catéter o Bravo) aceptable
Impedancia-pH preferible
Reflujo ácido Normal
Causa de la falla terapéutica no clara:
Falla del IBP? Reflujo no-ácido?
ERGE Descartada
ESTUDIO CON MEDICAMENTO: Impedancia-pH preferable
Normal
Reflujo No-Acido
Síntoma no debido a reflujo
Pre-test probability??
SINTOMAS REFRACTARIOS (Paciente toma el medicamento disciplinadamente,
endoscopía excluye otras etiologías)
Reflujo Acido
ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: pH (catéter o Bravo) aceptable
Impedancia-pH preferible
Reflujo ácido Normal
Causa de la falla terapéutica no clara:
Falla del IBP? Reflujo no-ácido?
ERGE Descartada
ESTUDIO CON MEDICAMENTO: Impedancia-pH preferable
Normal
Reflujo No-Acido
Síntoma no debido a reflujo
Tratamiento
SINTOMAS REFRACTARIOS (Paciente toma el medicamento disciplinadamente,
endoscopía excluye otras etiologías)
Reflujo Acido
Peristalsis Saliva
Esfinter Esofagico Inferior Acido
MANEJO DEL REFLUJO NO-ACIDO SINTOMATICO
Modulacion barrera Antireflujo:
Farmacologica Quirurgica
Endoscopica
Medicamentos
• Relajación Transitoria del EEI (baclofeno)
• Disminuir la extensión proximal del reflujo: alginato (Gaviscon)
• Promover vaciamiento gástrico (metoclopramida, eritromicina, tegaserod, domperidona)
MANEJO DEL REFLUJO NO-ACIDO SINTOMATICO
EFECTO DEL BACLOFENO SOBRE EL REFLUJO ACIDO Y NO-ACIDO
253
151
72 77 59
15
0
50
100
150
200
250
300
Total Acido No-ácido
No.
epi
sodi
os d
e re
fluj
o Placebo
Baclofeno
*p<0.05
*
*
*
Vela et al., Aliment Pharmacol Ther 2001
NUMBERO DE SINTOMAS REPORTADOS
97
70
20 7
21 15
5 1 0
20
40
60
80
100
120
Total Acid-related Nonacid-related Non-correlated
PlaceboBaclofeno
No.
Sín
tom
as
* *
* *
* p<0.05
Vela et al., Aliment Pharmacol Ther 2001
Fundoplicatura de Nissen en pacientes con Indice Sintomático POSITIVO durante terapia con IBPs
• 19 pacientes - fundoplicatura post impedancia-pH • 14 (74%) mujeres • Edad promedio: 40 • Seguimiento promedio: 14 meses (rango 7-25)
Mainie et al. Br J Surg, 2006 93:1483-
Fundoplicatura de Nissen en pacientes con Indice Sintomatico POSITIVO durante terapia con IBPs
• 19 pacientes - fundoplicatura post impedancia-pH • 14 (74%) mujeres • Edad promedio: 40 • Seguimiento promedio: 14 meses (rango 7-25)
• Síntomas
– Pirosis (6) – Regurgitacion (3) – Tos cronica (7) – Throat Clearing (1), Nausea (1), Voz Ronca (1)
Mainie et al. Br J Surg, 2006 93:1483-
19 Pacientes
No-acido (14) Acido (4) Indice Sintomatico Negativo (1)
Tos cronica -7 Throat Clearing-1 Voz Ronca-1
Pirosis-2 Regurgitacion-3
Pirosis-3 Pirosis-1
Nausea-1
Indice sintomatico antes de la cirugia (basado en impedancia-pH en pacientes tomando IBPs)
Mainie et al. Br J Surg, 2006 93:1483-7
Fundoplicatura de Nissen: Efecto sobre el número de episodios de reflujo
• 15 pacientes con ERGE • Impedancia-pH antes y después de la fundoplicatura • Seguimiento promedio: 7 meses (rango 5-12)
Del Genio et al. Surg Endosc 2008;in press
• Supresion del acido con IBPs – respuesta = 50%
• Analgesia visceral (moduladores de percepcion del dolor) – Triciclicos – SSRIs
• Terapia cognitiva, hipnosis
PIROSIS FUNCIONAL: MANEJO
144 PATIENTS WITH SYMPTOMS ON THERAPY
Non-acid 45%
Acid 10%
No reflux 45%
Non-acid 23% Acid
2% No reflux
75%
Typical Symptoms (N=82)
Atypical Symptoms (N=62)
p < 0.01
Mainie et al. Gut 2006; 55:1398-402
Ejemplo
Balloon Pressure (cm H20)
0
100
200
300
10
Cro
ss s
ectio
nal a
rea
(mm
2)
0
Leveling container
Sensacion
Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES: