Anestesiologia Veterinaria - Terapeutica Del Dolor

N. 52 AGOSTO 2001

Director:

Dr. Fidel San Romn Ascaso

AULA VETERINARIA

TERAPUTICA DEL DOLOR (I)Dirige y coordina esta monografa:

Dra. Paloma Garca Fernndez

CANIS ET FELIS N.o 52

taffPROGRAMA 2001N.o 49 (Febrero) PATOLOGA DE REPTILES Nicasio J. Brotns DIRECTOR: Dr. Fidel San Romn Ascaso Director del Hospital Clnico Veterinario. Catedrtico de Ciruga de la Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid DIRECTOR HONORFICO: Dr. Juan Jos Tabar Barrios Centro Policlnico Veterinario Raspeig San Vicente. Alicante. DIRECTORA DE LA MONOGRAFA: Dra. Paloma Garca Fernndez Profesora Titular de Ciruga Departamento de Patologa Animal Facultad de Veterinaria Universidad Complutense. Madrid COLABORADORES: lvarez Gmez de Segura, I. Daza Gonzlez, M. A. Garca Gramser, A. Rivera de los Arcos, L. Rodrguez Quirs, J. DIRECTOR DIAGNSTICO POR IMAGEN: Hernn Fominaya Garca Centro Veterinario Los Madrazos MadridRADIOLOGA:Direccin Editorial: Guillermo Garzn Fdez.-Conde Coordinacin Editorial: Elena Malmierca Lerma Direccin de Produccin: Fernando Latorre Margolles Direccin Artstica: Jos Luis Garca Alonso Coordinacin de Realizacin y Maquetacin: Isabel Velasco Granados Reproducin fotogrfica e infografa: Pablo Bravo Avils Supervisin y Correccin de Textos: Marta Martnez Sandoval Asistente de Correccin: Miguel ngel Alonso Composicin de Textos: M Dolores Llano Garca Colaboradores: Enrique Leiva Hidalgo Beatriz Garca Martn M Luz Franco Fdez.-Conde Publicidad Madrid: Maril Santos Carreras

N.o 50 (Abril)ZOONOSIS Guadalupe Mir N.o 51 (Junio) EHRLICHIOSIS Gustavo Snchez Miguel ngel Tesouro N.o 52 (Agosto) TERAPUTICA DEL DOLOR (I) Paloma Garca N.o 53 (Octubre) TERAPUTICA DEL DOLOR (II) Paloma Garca N.o 54 (Diciembre) ENFERMEDADES DEL DESARROLLO Pilar Llorens

Rodrguez Quirs, J. Llorens Pena, P.ECOGRAFA:

Fominaya Garca, H. Serrano Sobrino, S.ENDOSCOPA:

Franichevich Morn, C.

Publicacin bimestral. Reservados todos los derechos de edicin. Se prohbe la reproduccin o transmisin total o parcial del contenido de este nmero, ya sea por medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin u otro sistema de reproduccin, sin autorizacin expresa del editor. Tarifa de suscripcin anual: Mediante domiciliacin bancaria de 6.656 ptas. Mediante contra reembolso de 8.656 ptas. Ejemplar suelto: 1.850 ptas. (IVAincluido). Empresa periodstica nm. 3.725. Depsito legal: M. 1137-1993 ISSN: 1133-2751 Imprime: EGRAF, S.A. Los contenidos, tanto cientficos como de otra ndole, desarrollados en las monografas de Canis et Felis, son responsabilidad de los autores de las mismas.

Pasaje Virgen de la Alegra, 14 Telfono 91 405 72 60 / 91 405 15 95. Fax 91 403 49 07 e-mail: [email protected] http://www.aulaveterinaria.com 28027 Madrid

Atencin al suscriptor: 91 405 15 95 [email protected]


ndiceEDITORIAL FISIOLOGA DEL DOLOR

RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIN CLNICA

AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

TERAPUTICA DEL DOLOR (I)


ditorial

E

dolor es la sensacin ms temida por el hombre e inherente a cualquier proceso patolgico; y es indudable que nuestros animales de compaa tambin la perciben de igual manera, con intensidades diversas, tenindola y temindola de igual manera que los humanos. Para todos los que hemos participado en la monografa, sta es una realidad incuestionable, y si dejamos que nuestros pacientes lo sufran, es por una falta de apreciacin y observacin para transcribir las manifestaciones de los animales o por una falta de sensibilidad personal; de cualquiera de las dos maneras todos los veterinarios, dentro de nuestra tica profesional debemos evitar el sufrimiento de nuestros pacientes, por lo que estamos obligados a esforzarnos en aprender a saber interpretar las reacciones frente al dolor de nuestros pequeos animales, as como tratarlo. No es fcil y se necesitan muchas horas de observacin y de muchos individuos para llegar realmente a saber interpretar sus sensaciones, pero todo se aprende. Desde la Era Antigua, se han utilizado sustancias analgsicas: opio, mandrgora, camo indio, en todas las civilizaciones, pero slo unos pocos son los que han tenido la capacidad de observacin para aplicarlo de manera sistemtica por sus beneficios frente al dolor. Ms bien la mayora de las veces han sido sustancias con poderes mgicos, sustancias que constituan parte de un espectculo y por lo tanto podan ser empleadas como un medio especulativo o negocio. Slo a partir del siglo XIX es cuando se introducen estas sustancias en el terreno de la ciencia mdica, para utilizarlo de manera rutinaria para evitar el dolor: el ter, el dixido de carbono, el xido nitroso; el Dr. Well, un odontlogo con gran capacidad de observacin y sensibilidad, es al que le debemos que para los procedimientos quirrgicos se emplee rutinariamente una sustancia analgsica. Pero no es hasta el siglo XX hasta cuando seL

TERAPUTCA DEL DOLOR (I)


ditorialhan ido conociendo las propiedades de las sustancias que hasta entonces se empleaban de una manera aleatoria; y en este mismo siglo es cuando tambin se han sintetizado sustancias con capacidad de eliminar el dolor de manera ms prolongada, con ms potencia y menos riesgos; y aunque todava podamos llegar a metas insospechadas, en la actualidad estamos de alguna manera obligados a evitar el dolor en todos los seres vivos que podamos, no hay excusas de falta de conocimientos ni falta de productos en el mercado. Se conocen de sobra los beneficios de la analgesia en nuestros pacientes, sobran explicaciones y hay que utilizarlos. Basta ya de historias.

PALOMA GARCA FERNANDEZ Profesora Titular de Ciruga Departamento de Patologa Animal Facultad de Veterinaria Universidad Complutense Madrid

TERAPUTCA DEL DOLOR (I)


L. RIVERA

DE LOS

ARCOS

Departamento de Fisiologa. Facultad de Veterinaria Universidad Complutense. Madrid

E

L dolor es una sensacin que contribuye a la supervivencia, ya que nos informa de las posibles amenazas externas e internas que se dirigen a nuestro organismo; y es est desagradable sensacin la que a los veterinarios ms nos interesa, pues podemos y debemos ser capaces de evitrsela a nuestros pacientes. Para ello tenemos que conocer el mecanismo por el cual se produce, qu estructuras lo detectan, cmo se transmite esta informacin, cmo se procesa, los tipos,... en definitiva, conocer la fisiologia del dolor.

CAPTULO I FISIOLOGA DEL DOLOR


L

adaptacin al medio ambiente de los seres vivos requiere de un complejo sistema de adquisicin, transformacin, transmisin y procesamiento de la informacin del mundo que les rodea. Los Receptores Sensoriales son las estructuras especializadas que asumen la funcin de captar las modificaciones energticas de su entorno y transformarlas en seales nerviosas que aportan al Sistema Nervioso Central (SNC) la informacin de numerosos acontecimientos externos e internos, contribuyendo al conocimiento que los seres vivos tienen del medio ambiente y proporcionando los recursos necesarios para la supervivencia. Durante el proceso evolutivo, el sistema nervioso de las diferentes especies ha desarrollado receptores sensoriales especializados en detectar determinadas caractersticas de los estmulos de su entorno ambiental que resultan especialmente significativas para su xito adaptativo. El pez torpedo posee receptores para campos elctricos que le permiten moverse con destreza en las aguas fangosas. Algunas serpientes poseen sensores sensibles a radiaciones infrarrojas con las que pueden sentir el calor corporal de sus presas. Los perros oyen ultrasonidos indetectables para el hombre, o las abejas ven la luz polarizada que utilizan para su orientacin. Es decir, dentro de cada especie, los receptores sensoriales abarcan nicamente a un grupo determinado de formas energticas para permitir, a cada una de ellas, relacionarse con su mundo externo. A diferencia de los otros sentidos, el dolor contribuye muy poco al conocimiento de nuestro entorno. Ms bien nos informa sobre posibles amenazas externas e internas de nuestro organismo. Como nosA

preserva de lesiones permanentemente es imprescindible para una vida normal. Es decir, sin la alarma del dolor nos heriramos y mutilaramos constantemente. As, existen personas con una insensibilidad total e innata al dolor, stas no perciben los estmulos nocivos como tales. Por eso es muy tpico que desde edades tempranas se produzcan lesiones que les conducen, por lo general, a una muerte temprana. Se ha podido comprobar que un comportamiento adecuado frente a estmulos dolorosos parece ser que no es innato sino que ha de ser aprendido por el organismo. As, en perros jvenes a los que se preserv en los primeros ocho meses de vida de estmulos nocivos, fueron incapaces de responder adecuadamente a estmulos dolorosos y lo aprendieron slo lenta e incompletamente. Olisqueaban siempre las llamas y se dejaban pinchar profundamente alfileres en la piel sin mostrar ms que contracciones reflejas locales. De todo lo comentado podemos concluir que es importantsimo para la supervivencia de las diferentes especies animales mantener intacto un sistema de proteccin y alarma como es el sentido del dolor. El dolor, por lo tanto, aumenta las posibilidades de supervivencia. Esto tiene en comn con los otros sentidos. Presenta un amplio espectro de caractersticas que lo diferencian claramente de los otros sentidos. Slo el que conoce estas caractersticas especiales est en condiciones de ofrecer una ayuda ptima al paciente que lo sufre. Adems, el dolor es una de las experiencias humanas y animales ms universalmente compartidas, la causa ms frecuente de bsqueda de ayuda mdica y uno de los signos ms empleados en clnica para el diagnstico de las enfermedades. RECEPTORES SENSORIALES Antes de profundizar en los mecanismos del dolor, vamos a hacer un pequesimo resumen acerca de ciertas caractersticas generales de los Receptores Sensoriales. En un sentido amplio, se denomina Receptor Sensorial a toda estructura especializada en la deteccin de un estmulo y en su transformacin (traduccin) en seales elctricas. En un sentido ms restringido, los Receptores Sensoriales son estructuras situadas en lugares estratgicos de la superficie o en el interior del organismo, con porciones de su membrana especializada en la transformacin de muy variadas formas de energa (electromagntica, trmica, mecnica o qumica).



CARACTERSTICAS DE LAS SENSACIONES En primer lugar hemos de hablar de Modalidad: por ejemplo el gusto. Dentro del gusto se distinguen Cualidades: dulce, salado, amargo o cido. Adems, hemos de tener en cuenta que la sensacin est definida por su Intensidad y por sus dimensiones espaciales y temporales que permiten distinguir entre estmulos de la misma cualidad en funcin de su localizacin, amplitud, extensin y curso temporal. Finalmente, la Sensacin tiene una dimensin afectiva que puede otorgarle un carcter agradable o desagradable. A continuacin hay que definir algunos de los trminos que se utilizan ms frecuentemente en el estudio de la Fisiologa sensorial: Umbral de activacin, es la intensidad de estmulo a la que un receptor sensorial responde a un estmulo dado. Generalmente se considera umbral de activacin a aquella intensidad de estmulo a la que el receptor responde al menos un 50% de las veces (fig. 1a). Codificacin, es la relacin existente entre la intensidad del estmulo y la frecuencia de disparo de potenciales de accin por la terminal nerviosa (fig. 1b). Adaptacin, es la desaparicin de la respuesta como consecuencia de la continuidad de un estmulo (por ejemplo. cinturn alrededor del abdomen) (fig. 1c). Velocidad de conduccin, es la velocidad a la que discurre un potencial de accin a lo largo del axon. La velocidad de conduccin va a venir determinada por el grosor de la vaina de mielina y el dimetro del axn de forma proporcio-

Fig. 1. Caractersticas de las sensaciones. A. Umbral de activacin. B. Codificacin de la respuesta. C. Adaptacin del receptor.

nal. As un axn que tenga una vaina de mielina muy gruesa o un dimetro muy grande, conducir los potenciales de accin a muy alta velocidad (alrededor de 120 m/seg), lo contrario supondr una velocidad de conduccin muy baja (fig. 2).

Fig. 2. Medida de la velocidad de conduccin. En la figura se presenta un registro realizado durante un experimento real. En l se pueden observar que los diferentes tipos de fibra nerviosa conducen con diferentes velocidades de conduccin.



ADAPTACIN DE LOS RECEPTORES SENSORIALES Y CODIFICACIN DE LA INFORMACIN El estmulo va a generar en la membrana de la terminal nerviosa receptora (sensor) una serie de cambios, diferentes dependiendo de la naturaleza del mismo, que dar lugar a la produccin de potenciales de accin. El receptor sensorial, no es ni ms ni menos que un transductor, es decir, un transformador de un determinado tipo de energa (mecnica, qumica, trmica o electromagntica) en energa elctrica (potencial de accin). Los potenciales de accin generados van a viajar a lo largo del axn para llegar al asta dorsal de la mdula espinal y de aqu hasta el SNC donde se convertir en una sensacin consciente. El potencial de accin se produce debido a que los cambios inducidos por el estmulo en la membrana del receptor motivan una despolarizacin de la membrana, (cambio en el valor del potencial de membrana en reposo a valores menos negativos), que dan lugar la apertura de canales para el sodio de tipo voltaje-dependientes (un canal es una protena de membrana que constituye un poro permeable a determinadas especies inicas), y esto origina la entrada de sodio, producindose la respuesta regenerativa del potencial de accin ya que a la fase de despolarizacin, producida por la entrada de sodio, le sigue la fase de repolarizacin y la hiperpolarizacin de la membrana por la salida de potasio, haciendo que el valor del potencial de membrana vuelva al estado de reposo. La adaptacin de un receptor sensorial el proceso por el cual un receptor

deja de generar potenciales de accin incluso antes de que haya desaparecido el estmulo que lo activ. As existen receptores de adaptacin rpida (corpsculo de Pacini) (fig. 3a), lenta (clulas de Merkel, terminaciones de Ruffini) (fig. 3b) e incluso que no se adaptan (receptores de dolor) (fig. 3c). La terminales nerviosas informan al SNC acerca de los acontecimientos que en ellas se producen y lo hacen por medio de un cdigo que el SNC va a poder descifrar y, despus de un procesamiento de dicha informacin, hacer consciente la sensacin. La codificacin de la informacin en el sistema nervioso se lleva a cabo por medio de un cdigo de frecuencias de potenciales de accin. La frecuencia de disparo va a informar acerca de diferentes aspectos del estmulo, intensidad, curso temporal y localizacin espacial. As, cuanto mayor sea la intensidad del estmulo, mayor ser la frecuencia de disparo. Cuanto mayor sea la duracin del estmulo, mayor ser el tiempo que la terminal genere potenciales de accin. Cuanto mayor espacio ocupe el rea lesionada, mayor nmero de terminales (aferencias) sern estimuladas y, por tanto, mayor la informacin que llegar al SNC. Todos estos hechos hacen que una sensacin sea un correlato fiel de los diferentes aspectos del estmulo una vez procesada la informacin por los diferentes niveles de la va especfica.

Fig. 3. Adaptacin de los receptores sensoriales. A. Receptor de adaptacin rpida. B. Receptor de adaptacin lenta. C. Receptor que no se adapta.



CONCEPTO DE NOCICEPCIN Y DOLOR Sherrington (1906) propuso la existencia de terminaciones nerviosas especficas para la deteccin de estmulos de intensidad elevada, suficiente para producir una lesin tisular y acu el nombre de nociceptor (latn nocere: daar, perjudicar) para denominar a aquellos receptores sensoriales que responden a estmulos nocivos. Burgess y Perl (1969) precisaron ms este concepto, definiendo los nociceptores como aquellos receptores sensoriales capaces de diferenciar los estmulos lesivos de los incuos. Tambin, se utiliza el trmino informacin nociceptiva al conjunto de informacin que, a travs de un procesamiento e integracin en el SNC, da lugar a la sensacin de dolor y sistema nociceptivo al conjunto de estructuras del sistema nervioso encargadas de procesar la informacin nociceptiva. Nocicepcin es, por tanto, la respuesta del sistema nociceptivo al estmulo nocivo, mientras que dolor se refiere a la evocacin o interpretacin consciente de la informacin nociceptiva. TIPOS Y CARACTERSTICAS DE LOS NOCICEPTORES Los nociceptores estn constituidos por terminaciones libres, es decir sin especializaciones de membrana a su alrededor, con axones dbilmente mielinizados o amielnicos. Son fibras nerviosas de velocidad de conduccin lenta, dbilmente mielinizadas y de pequeo calibre tipo A-, que conducen la informacin a una velocidad entre 5 y 30 m/s, y amielnicas de pequeo calibre tipo C, cuya velocidad de conduccin es menor de 2 m/s (fig. 4).

Fig. 4. Tipos de fibras que transmiten la informacin nociceptiva. Los nociceptores estn conectados a fibras dbilmente mielnicas (A) o amielnicas (C).

De acuerdo a su modalidad de estmulo se distinguen dos grandes grupos: mecanonociceptores o nociceptores mecnicos de alto umbral, generalmente asociados a fibras tipo A- que responden a estmulos mecnicos de alto umbral (fig. 5a) y nociceptores polimodales, generalmente asociados a fibras tipo C, aquellos que responden a estmulos mecnicos (pinchazos, golpes, etc.), trmicos (calor y fro por encima de 45C, y por debajo de 18C, respectivamente) y qumicos (agentes mediadores de la inflamacin) (fig. 5b). Recientemente se ha encontrado una poblacin de nociceptores denominados silen tes, que son sensibles a estmulos qumicos, pero no a estmulos mecnicos en condiciones normales, y que adquieren la capacidad de excitarse mecnicamente tras la lesin tisular o durante un proceso inflamatorio. Estos nociceptores silentes podran explicar situaciones en las cuales durante un proceso inflamatorio o una lesin tisular, estmulos inocuos que en condiciones normales no producen sensacin dolorosa, producen exclusivamente dolor, por ejemplo: el dolor que producen los movimientos normales en los procesos artrticos (fig. 5c). Por otro lado, en 1997 se han descrito los nociceptores del picor, que seran aquellos nociceptores que se activan exclusivamente por la liberacin local de histamina, y no por estmulos mecnicos o trmicos, dando lugar a la sensacin desagrada-



ble de picor en la zona de influencia de la terminacin nerviosa (campo receptor), por ejemplo: la picadura de un mosquito. Curiosamente estos receptores de picor estn asociadas a fibras C, de muy baja velocidad de conduccin (0,5 m/s) cuyas terminaciones estn muy ramificadas, no responden ni a estmulos mecnicos ni trmicos, por lo que se consideran unos quimiorreceptores puros (fig. 5d). Los nociceptores presentan una serie de propiedades que los distinguen claramente de otros tipos de receptores sensoriales. As, presentan un umbral de activacin muy alto, es decir, comienzan a disparar con intensidades de estmulo elevadas, codificando la intensidad de la respuesta dentro del rango lesivo. Esto es debido a la presencia en las terminales nociceptivas de un canal de sodio especial resistente a una neurotoxina, la tetrodotoxina (TTX), que es diferente al responsable de la generacin de potenciales de accin en terminaciones nerviosas de los diferentes receptores sensoriales. La caracterstica ms importante de este canal de sodio es que comienza a activarse a intensidades de estmulo mucho mayores que los receptores de bajo umbral. Modifican su respuesta con la estimulacin repetida sufren el fenmeno de sensibilizacin, la reiteracin del estmulo da lugar a una disminucin del umbral, ahora estmulos inocuos excitan las terminaciones nociceptoras, las cuales disparan con mayor frecuencia frente a estmulos supraumbrales. Presentan postdescarga (disparo de potenciales de accin inmediatamente despus de finalizar el estmulo) y actividad espontnea (mantenimiento de la descarga tiempo despus de haber cesado el estmulo).

Fig. 5. Tipos de nociceptores. A. Mecanonociceptores o nociceptores mecnicos de alto umbral. B. Nociceptores polimodales. C. Nociceptores silentes o durmientes. D. Nociceptores de picor.

DEFINICIN Y TIPOS DE DOLOR La Asociacin Internacional para el estudio del Dolor (IASP) ha definido a ste como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un dao tisular real o potencial o descrita en trminos de dao tisular. Esta definicin implica la existencia de una percepcin sensorial asociada a la lesin tisular potencial o real y un sentimiento emocional desagradable que acompaa a la primera. As, se distinguen tres dimensiones en la experiencia dolorosa: Sensorio-discriminativa (localizacin, caractersticas espacio-temporales, cualidad e intensidad de la sensacin). Cognitiva-evaluativa (percepcin y apreciacin del significado de lo que est ocurriendo). Afectiva-emocional (sentimientos provocados por el deseo de evitar el dao). Por tanto, la estimulacin dolorosa genera simultneamente sensaciones nociceptivas, de alarma, de activacin del SNC y reacciones motoras. El sistema nociceptivo permite saber que se est produciendo un dao tisular, prevenir su extensin y adoptar conductas para evitarlo y rechazarlo. Por tanto, la finalidad del dolor es ser un Sistema de alarma o aviso que permite pre-



venir o al menos reducir en lo posible el dao tisular. Esto se puede comprobar al conocer que la sensacin dolorosa se puede producir sin que se alcance una intensidad de estmulo suficiente para producir un dao apreciable. Adems, la sensacin dolorosa va a estar ms de terminada por la velocidad de produccin de la lesin que por su magnitud final. Tipos de dolor Al hacer una distincin entre los diferentes tipos de dolor hemos de tener en cuenta que stos van a estar definidos, por su curso temporal (dolor agudo o crnico), por su localizacin (dolor somtico o visceral) y si ste es fisiolgico o patolgico (dolor nociceptivo o neuroptico). Dolor agudo y crnico El dolor agudo es el ms comn pero el menos amenazador, se debe a un dao tisular somtico o visceral y su curso temporal sigue el proceso de reparacin de la lesin, desapareciendo al sanar el tejido. Es el que sigue a los traumatismos, la ciruga, etc. El dolor crnico se puede definir como un dolor que persiste al menos un mes despus de producirse la lesin y que se mantiene despus de haberse sanado. Generalmente, es un sntoma de una enfermedad crnica subyacente sin necesidad de lesin e incluye ejemplos tales como el dolor de espalda, dolores articulares, etc. Dolor articular Las articulaciones de los mamferos superiores estn inervadas por terminaciones sensoriales aferentes que finalizan

como terminaciones libres en el tejido sinovial, cpsula articular, almohadillas articulares y ligamentos. La articulacin de la rodilla del gato ha sido extensamente utilizada como modelo para el estudio de respuestas neurofisiolgicas a movimientos de la rodilla inocuos y dainos. El nervio mediano articular del gato inerva las caras medial y anteromedial de la articulacin de la rodilla del gato y contiene muchas fibras nerviosas mecanosensibles, muchas de ellas son activadas por estmulos mecnicos inocuos, mientras que otras responden a estmulos mecnicos nocivos. La inflamacin de la rodilla ejerce una serie de influencias a largo plazo sobre la excitabilidad de los nociceptores, sensibilizndolos (disminucin del umbral mecnico, presentando actividad espontnea continua y respondiendo a movimientos de la rodilla inocuos. La articulacin est rellena de una concentracin alta de hialuronato sdico que es un glucoglicano presente en la matriz intercelular de todos los tejidos articulares, entre ellos, el lquido sinovial, tejido y cpsula sinovial y la capa superficial del cartlago dando unas caractersticas viscoelsticas particulares reduciendo la transmisin de los estiramientos mecnicos a las terminaciones nerviosas. Este polmero llena el espacio intercelular entre la red de fibras de colgeno, que rodea todas las clulas, vasos sanguneos y linfticos y a los elementos nerviosos de los diferentes tejidos de la articulacin. El hialuronato sdico producido por clulas en el tejido sinovial, fluye por el lquido sinovial y los espacios intercelulares, permitiendo el movimiento de la rodilla, drenando por los vasos linfticos. Durante el proceso inflamatorio articular, parece ser que se produce una desnaturalizacin del hialuronato sdico que dar lugar a la prdida de esta capacidad viscoelstica y, por tanto, de filtro favoreciendo la activacin de los nociceptores articulares por cualquier tipo de estiramiento mecnico, y si a esto le aadimos la capacidad sensibilizadora de las terminaciones nociceptivas por los productos de la inflamacin es factible que se comprenda cul es la razn por la que en las articulaciones inflamadas estmulos mecnicos inocuos generan sensacin dolorosa, de ah que a estos nociceptores se les denomine silentes o durmientes, ya que en condiciones normales y debido a lo expuesto ms arriba son insensibles a estmulos mecnicos. Se ha demostrado que el efecto analgsico de los AINEs en proceso artrticos se debe a un efecto perifrico directo sobre la terminal nerviosa y no es debida a un proceso de analgesia a nivel central. Actualmente se est utilizando una fraccin purificada de hialuro-



nato sdico denominada Hylan, para el tratamiento de osteoartritis en medicina veterinaria y humana. La solucin elastoviscosa se inyecta intraarticularmente para aumentar la elastoviscosidad del lquido articular y de la matriz intercelular de los tejidos articulares, que en condiciones de artritis est a niveles anormalmente bajos. En estudios realizados en caballos se ha podido observar que la elastoviscosidad del lquido sinovial vuelve a sus niveles normales tras la inyeccin intraarticular de Hylan y que el dolor asociado al movimiento de la articulacin disminuye e incluso queda abolido. Dolor somtico y visceral El dolor somtico es el tipo de dolor mejor estudiado en animales debido a la accesibilidad de la piel para llevar a cabo estudios neurofisiolgicos, de los que se ha obtenido la mayora del conocimiento que hoy tenemos acerca de la neurofisiologa de dolor. Este tipo de dolor afecta a piel, msculos, articulaciones, ligamentos y huesos. El dolor somtico, por su localizacin, puede ser superficial y profundo. Dolor superficial. Si pinchamos la piel con un alfiler, se siente un dolor que presenta una serie de caractersticas propias: se localiza bien, y desaparece poco despus del cese del estmulo. A este dolor rpido le sigue a menudo con una latencia de 0,5-1s un dolor lento de carcter sordo (urente), ms difcil de localizar y que disminuye ms lentamente. Dolor profundo. El ms corriente es el dolor muscular, articular, ligamentoso, etc. Es de carcter sordo, difcilmente localizable y tiende a irradiar a reas vecinas. Al contrario que el dolor somtico se conoce mucho menos acerca de la neurofisiologa del dolor visceral, que es el

producido por lesiones y enfermedades que afectan a rganos y vsceras internas. Para entender la codificacin de los mensajes sensoriales originados en las vsceras hay que tener en cuenta que una parte significativa de la informacin sensorial visceral no produce sensaciones conscientes. As, el rango de sensaciones originadas en las vsceras es reducido; por lo general se limita a las de incomodidad y dolor. Algunas sensaciones como la de replecin vesical urinaria, no son inicialmente molestas pero pueden hacerse desagradables si el estmulo progresa o persiste largo tiempo. El dolor visceral se origina en las vsceras de las cavidades torcica y abdominal y posee una serie de caractersticas y propiedades que lo diferencian del dolor somtico. Hay que destacar, en primer lugar, que no todas las vsceras son sensibles al dolor, ste es un hecho muy importante del dolor visceral. As, grandes destrucciones del hgado, riones o pulmones, resultan silentes hasta que no afectan a estructuras adyacentes. Por todo ello, en el dolor visceral no cabe hablar de estmulo lesivo como estmulo doloroso y no existe una clara relacin entre la intensidad de la lesin y la magnitud del dolor. Adems, es urente, difuso y mal localizado. La localizacin difusa y poco exacta es otra caracterstica propia del dolor visceral. Esto es reflejo de la imprecisa representacin de las vsceras en la corteza somestsica y se irradia a una superficie mayor que la de los rganos lesionados. Por otro lado, se percibe como localizado en un territorio cutneo superficial alejado del lugar donde se localiza la lesin. El dolor visceral se distingue por la desproporcin entre la naturaleza del estmulo visceral y la intensidad de las respuestas reflejas, motoras y autnomas. Este dolor se acompaa generalmente de contracturas musculares esquelticas y espasmos de larga duracin, que contribuyen mucho a aumentar el malestar del animal, lo que le produce un deterioro muy grande en su calidad de vida. Todo esto se debe al elevado grado de divergencia de la aferencias viscerales a todos los niveles del SNC. Ello da lugar a la activacin de los sistemas motor y autnomo que dan lugar a las reacciones caractersticas del dolor visceral, dolor difuso y mal localizado, referido a reas somticas, reflejos viscerosomticos que dan lugar a espasmos musculares y reflejos visceroviscerales que alteran el control vegetativo de las vsceras provocando alteraciones de la secrecin y motilidad de otras vsceras. Adems, se activan reflejos autnomos, motivando un aumento de la frecuencia cardiaca, la presin



arterial y de la sudoracin. Es decir, en conjunto, se modifica el tono normal del SNA. Los estmulos ms efectivos son: espasmo de la musculatura lisa de las vsceras, su distensin, la isquemia, los procesos inflamatorios, los estmulos qumicos, la traccin, compresin o torsin de los mesenterios. Dolor referido El dolor visceral tiene un carcter referido, es decir, es experimentado en regiones del organismo distintas del rgano cuya estimulacin genera el dolor. Un ejemplo clsico de dolor referido es el de la angina de pecho (angor pectoris); la isquemia cardiaca se siente como un dolor profundo localizado en trax, hombro y brazo izquierdo. Todo esto se debe a la convergencia de fibras aferentes de las vsceras y fibras aferentes procedentes de reas somticas especficas de la superficie del cuerpo que convergen en las mismas neuronas del asta posterior de la mdula espinal (neuronas viscerosomticas). La informacin se proyecta por los haces espinotalmicos hasta la corteza cerebral, donde se interpreta la activacin resultante de origen visceral como procedente de la piel. Esta interpretacin se debe a experiencias previas en que la misma va haba sido activada por estimulacin cutnea. Adems, la informacin visceral que reciben estas neuronas viscerosomticas se activa exclusivamente por estmulos lesivos. De esta manera, la fuente del dolor puede preverse fcilmente a partir del lugar del dolor referido (fig. 6). En relacin con la codificacin de la informacin visceral, se ha sugerido la existencia de una poblacin de receptores viscerales de bajo umbral, separada de otra compuesta por nociceptores para

Fig. 6. Esquema general del dolor referido.

explicar el paso de sensaciones inocuas a dolorosas. Esto ocurrira por la activacin sucesiva (reclutamiento) de cada una de estas poblaciones. En una serie de vsceras (urter, corazn, vejiga, tero, etc.) se ha probado la existencia de receptores de alto umbral, que responden a estmulos de intensidad por encima del rango normal y que constituiran autnticos nociceptores viscerales. Dolor nociceptivo y dolor neuroptico El dolor nociceptivo o dolor fisiolgico, es aquella forma de dolor presente en todos los animales normales como consecuencia de la aplicacin de estmulos que producen dao o lesin en la superficie o el interior del organismo. Este dolor es el resultado de la activacin por una lesin tisular de los nociceptores perifricos, somticos o viscerales y de las vas centrales y estructuras del SNC que conducen a la percepcin dolorosa. Tambin se le conoce como dolor sensorial o normal y forma parte del repertorio de las sensaciones normales. El dolor neuroptico, tambin llamado anormal o patolgico, es aquel en que la etiologa predominante es siempre el resultado de una enfermedad o de una lesin del sistema nervioso, ya sea de los nervios perifricos o del propio SNC, dando lugar a un funcionamiento anormal de las vas nociceptivas que determinan tales percepciones dolorosas. Un claro ejemplo de dolor neuroptico es el denominado sndrome del miembro fantasma, llamado as porque tras la



amputacin de un miembro el individuo sigue refiriendo tener sensibilidad procedente de las diferentes partes del miembro amputado. Se ha atribuido la sensacin de miembro fantasma y el dolor que le acompaa a impulsos que penetran en la mdula espinal procedentes de la cicatriz del tejido nervioso en el mun. Ramn y Cajal ya describi a principios del siglo XX, que la seccin de un nervio perifrico da lugar a una serie de procesos degenerativos, regenerativos y de cicatrizacin, que acaban en la formacin de un neuroma, siendo ste un engrosamiento del axn en el lugar del nervio en que se produjo la seccin. En los ltimos aos muchos han sido los estudios neurofisiolgicos tomando como modelo el neuroma descrito por Cajal, y se ha podido comprobar que las terminaciones contenidas en el neuroma se comportan de igual manera que aquellas presentes en el animal intacto, es decir, recuperan la capacidad de responder a un gran reper torio de modalidades de estmulo (tacto, temperatura, dolor, etc.) Adems, se ha comprobado, mediante estudios in vitro que son las propias terminaciones nerviosas, y no mecanismos a nivel del SNC, las responsables de la aparicin de dolor espontneo en individuos amputados debido a la presencia de actividad espontnea en las terminaciones nociceptivas del nervio seccionado. Por otro lado, estas terminaciones se comportan como las terminaciones sensoriales intactas, recuperando la capacidad de codificar la intensidad de diferentes modalidades de estmulo y sensibilizndose, debido a que el soma de la neurona sigue produciendo protenas de membrana, canales inicos y sistemas de segundos mensajeros que una vez transportados a la terminal nerviosa son ancla-

dos en la membrana en la misma localizacin que tenan en la terminal intacta, dando lugar a que respondan idnticamente a como ocurre en el animal intacto. Ante un problema como ste, hemos de referirnos a la especie humana ya que es la nica que puede describir los sntomas del sndrome que padece. Muchos pacientes a los que se les ha amputado la extremidad superior a nivel del codo, se quejan al mdico que les duele la mano, cuando en realidad no la tienen. Sin embargo, tienen la sensacin procedente del miembro amputado y no es que no se den cuenta de ello, sino que el SNC no es consciente de la falta de ese miembro, y al recibir informacin de las terminales nerviosas que inervaban esa mano, asume que la informacin procede de all y es sta la causa por la que refiere la presencia de sensaciones y dolor en zonas amputadas. En los animales se puede comprobar la presencia de este sndrome por su comportamiento. Muchas ratas a las que se somete a la seccin del nervio citico o a otros modelos de dolor neuroptico, se autolesionan, llegando incluso a comerse la extremidad hasta el nivel de la articulacin de la rodilla (autotoma). En otros modelos, los animales slo se muerden y roen las partes ms distales de la extremidad, como es el caso de la seccin del nervio safeno. Adems, movimientos, golpes, roces y temperaturas muy elevadas o muy bajas, pueden producir la activacin de las terminaciones nerviosas dando lugar a la aparicin de sensaciones que el individuo refiere como procedentes de la parte del miembro amputada. De hecho, el dolor se alivia en algunos casos eliminando la cicatriz o seccionando los nervios sensitivos inmediatamente por encima de lugar de amputacin. Muchos perros a los que se les ha realizado una caudectoma o la amputacin de una extremidad, se roen y muerden la cicatriz, lo que indicara la presencia de sensaciones a ese nivel. Este hecho, muy probablemente, estara relacionado con la existencia del sndrome del miembro fantasma, ya que hay que tener en cuenta que en el mun quedan incluidos los nervios y es factible que generen una actividad anormal en las terminaciones nerviosas dando lugar a una serie de sntomas que nos ayudaran a diagnosticar este sndrome de miembro fantasma. ADAPTACIN DE LA SENSACIN DOLOROSA El dolor tiene una caracterstica especfica que lo distingue claramente de otros tipos de sensibilidad, no se adapta,



es decir, los animales, al igual que el hombre, pueden sentir continuamente la sensacin dolorosa procedente de una parte del organismo lesionada. Sin embargo, no notan el collar alrededor del cuello, todo esto es debido a que los receptores del tacto se adaptan y dejan de informar a centros superiores de la presencia del collar, pero los nociceptores, al ser un sistema fisiolgico de proteccin y alarma del organismo necesitan informar continuamente acerca de lo que ocurre en los tejidos afectados con el fin, entre otros, de contribuir a la curacin y a la vez impedir que el rea lesionada pueda de nuevo volver a serlo. MECANISMOS DE TRADUCCIN DE LOS NOCICEPTORES Hay diferentes mecanismos de membrana por los que los nociceptores transforman diferentes formas de energa. As, parece ser que la respuesta de los nociceptores (mecnicos, polimodales o silentes) a estmulos mecnicos est mediada por canales sensibles al estiramiento similares a los presentes en los mecanorreceptores de bajo umbral (tacto, presin, etc.). La deformacin fsica de la membrana plasmtica por el estmulo, provocara la contraccin de unas fibras de miosina localizadas en la cara citoplasmtica del canal dando lugar a la apertura de stos, que llevara a la entrada de cargas positivas (cationes) al interior de la terminacin nerviosa y por tanto a la despolarizacin de la membrana, generando un potencial de accin (fig. 7). Estos nociceptores sensibles a estmulos mecnicos codificaran la intensidad del estmulo incrementando la frecuencia de disparo de potenciales de accin (fig. 8). En los ltimos aos se ha podido comprobar

la existencia de un nuevo tipo de canal de sodio el cual se activara a valores de potencial de membrana ms positivos que los presentes en los receptores del tacto, por tanto pudiendo explicar por qu la intensidad del estmulo necesaria para activar los nociceptores sensibles a estmulos mecnicos sera mucho mayor que para activar los receptores de tacto. En cuanto a los mecanismos que dan lugar a las respuestas qumicas, stas varan dependiendo del irritante qumico endgeno o exgeno que la promueva y del mecanismo intracelular que active. Desde los aos treinta del siglo pasado, se sabe que el dolor con que cursa el angor pectoris se debe a que la anoxia, debida a la disminucin de riego sanguneo, disminuye el pH del medio (por acmulo de CO2) produciendo acidosis metablica local siendo esta la que produce la sensacin dolorosa al igual que sucede en la inflamacin, que tambin produce acidificacin del medio. Es la disminucin de pH, y por tanto el incremento de la concentracin de protones (H+) en el medio extracelular, el que pro-

Fig. 7. Mecanismos de traduccin de los nociceptores. Operado por voltaje, cambios en el potencial de membrana generan la apertura/cierre del canal inico. Operado por receptor, es la unin de la sustancia activador al receptor la que genera la apertura del canal. Mecanorreceptor. Es la distorsin fsica de la membrana la que genera la apertura del canal. Quimiorreceptor. La unin de la sustancia activadora deI canal genera una cascada metablica que da lugar a la apertura/cierre del canal.



voca la descarga de trenes de potenciales de accin en la terminal sensorial, que se crea era debida a la apertura de un canal catinico acoplado al receptor de capsaicina, pero se ha demostrado que es debido a la activacin de un receptor sensible a protones acoplado a un canal catinico que genera una corriente de entrada de cationes monovalentes (fig. 7). Los exudados infl a m a to rios est n compuestos de una serie de irritantes qumicos procedentes tanto de la propia destruccin tisular (potasio, ATP, protones, prostaglandinas (PGE2) y leucotrienos), como de la sangre y de diferentes tipos celulares (bradicinina, ciningeno del plasma; histamina, clulas cebadas y serotonina (5-HT), plaquetas) y de las propias terminaciones nerviosas nociceptivas (sustancia P). Estos exudados generan, bien la activacin directa de la terminal, la activacin de un segundo mensajero (AMPc, IP3, etc.) o la sensibilizacin de la terminal. El potasio, el ATP y los protones, generan la activacin directa de las terminales nerviosas nociceptivas. La histamina, la PGE2 o la 5-HT mediante la activacin de la adenilato ciclasa dan lugar al incremento en los niveles intracelulares de AMPc y a la activacin de la proteincinasa A (PKA) produciendo la activacin (histamina y 5-HT) y la sensibilizacin (PGE2) de las terminaciones nerviosas; la bradricinina, por estimulacin de la cascada de los inositoles de fosfato de la membrana y la activacin de proteincinasa C (PKC), promueve la activacin de las terminaciones nerviosas y la sustancia P la sensibilizacin de las terminaciones nerviosas (fig. 9). Un hecho muy importante en el estudio de la neurofisiologa del dolor es el hecho de que los nociceptores adems de acti-

Fig. 8. Codificacin de la intensidad del estmulo mecnico.

varse (generar potenciales de accin) presentan una caracterstica fundamental, la sensibilizacin que es la disminucin del umbral de activacin, existen dos tipos de sensibilizacin, la sensibilizacin directa que es la producida por la reiteracin de un estmulo nocivo en la que hay una disminucin del umbral de activacin por la repeticin del propio estmulo y la sensibilizacin cruzada, que es la disminucin del umbral de activacin de los nociceptores a una modalidad de estmulo diferente al estmulo que la produce (sensibilizacin mecnica por histamina, 5-HT o PGE2 debido al incremento que producen de los

Fig. 9. Mecanismo de la inflamacin neurognica y de la sensibilizacin de los nociceptores.



niveles intracelulares de AMPc, o a la sensibilizacin trmica al calor nocivo producido por la bradicinina al activar la proteincinasa C citoplasmtica). La capsaicina, principal ingrediente picante de las guindillas, cayenas, etc., activa un receptor asociado a un canal con preferencia por la entrada de cationes divalentes y produce la sensacin de dolor quemante al activar selectivamente terminaciones sensoriales que transmiten informacin nociceptiva al SNC. Este receptor es tambin activado por estmulos trmicos dentro del rango nocivo, de ah que la sensacin que produce cuando es aplicada intradrmicamente sea de quemazn. MENSAJE SENSORIAL EN LOS NOCICEPTORES La despolarizacin de las terminales nociceptoras da lugar a una descarga de impulsos (potenciales de accin) en su fibra nerviosa, que progresa hacia el SNC hasta alcanzar la primera sinapsis en la mdula espinal o en el bulbo raqudeo. La codificacin del mensaje sensorial en los nociceptores presenta peculiaridades propias en los territorios somtico y visceral. Por medio de una serie de experimentos realizados en humanos, ha quedado establecido que la sensacin somtica de dolor rpido va asociada a la activacin de fibras nociceptoras A- y la de dolor lento, urente y prolongado a la de fibras C (fig. 10). SENSIBILIZACIN DE LOS NOCICEPTORES E INFLAMACIN NEUROGNICA Una caracterstica de los nociceptores es la capacidad que tienen de sensibiliFig. 10. Dolor rpido y dolor lento.

zarse, es decir, mostrar frente a la repeticin de un estmulo lesivo un umbral de excitacin menor y una respuesta aumentada. La sensibilizacin de los nociceptores afecta fundamentalmente a los nociceptores polimodales, teniendo como resultado la hiperalgesia primaria y la alodinia del rea lesionada y se debe a la actuacin sobre la terminal nerviosa de una serie de sustancias qumicas liberadas como consecuencia de la lesin tisular y de la subsiguiente inflamacin. De manera general puede definirse a la inflamacin como la reaccin corporal a una agresin, que puede deberse a la invasin de un agente infeccioso, a reacciones antgeno-anticuerpo, a isquemia, y a una lesin tisular fsica o trmica. Las respuestas inflamatorias aparecen en tres fases diferentes y parece ser que mediadas por distintos mecanismos. Los signos clnicos que la definen son: una fase aguda caracterizada por la vasodilatacin local, aumento del flujo sanguneo del rea lesionada, incremento de la permeabilidad capilar debido a la retraccin de las clulas endoteliales. Una fase subaguda tarda con infiltracin de fagocitos y plaquetas desde la sangre y tejidos vecinos. Los sistemas



enzimticos que se ponen en marcha son muy variados: el sistema de las cininas, el de la coagulacin, el fibrinoltico y el de complemento. La interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF) aportan parte de las molculas que median las reacciones anteriormente expuestss. La mayor parte de los mediadores de la inflamacin, modifican la excitabilidad de la terminal, hacindola ms susceptible para responder a los estmulos algognicos naturales: es el proceso denominado sensibilizacin. La tercera fase inflamatora sera una fase proliferativa crnica en que se producen degeneracin y fibrosis tisulares (fig. 9). Otra caracterstica de los nociceptores es la sensibilizacin cruzada, es decir la disminucin del umbral mecnico despus de un estmulo qumico. La acidosis es desde tiempo conocida por producir dolor y sensibilizacin, pero actualmente no se conoce cul es el mecanismo subyacente que la produce. Sin embargo, se ha podido demostrar que el mecanismo por el cual otros irritantes qumicos promueven la sensibilizacin mecnica al elevar los niveles intracelulares de AMPc; y es ste AMPc el que activa directamente una corriente de Na+ Ih y por la activacin de la PKA, la cual incrementa la excitabilidad de la corriente de Na+ (INa+) (TTX-R INa+), pero sensibles a la lidocana), lo que permite que un estmulo de menor intensidad provoque ahora una respuesta. Esto se ha podido comprobar mediante el uso de un anlogo permeable del AMPc, el 8-bromo AMPc, el cual promueve una sensibilizacin mecnica tras 5 minutos de aplicacin (fig. 11). Esta sensibilizacin pudiera explicar el dolor que se siente cuando se tiene una zona inflamada, en la cual la aplicacin de estmulos mecnicos que antes no gene-

raban dolor, ahora s lo generan (amigdalitis, gingivitis, etc.). A este hecho se le denomina hiperalgesia primaria. Por otro lado estmulos tctiles que simplemente transmiten informacin de tacto de bajo umbral, durante un proceso inflamatorio o de dao tisular ahora generan sensaciones dolorosas, es la alodinia, que es la sensacin dolorosa generada despus de un dao tisular y/o inflamacin por estimulacin de receptores de tacto de bajo umbral. SIGNOS DE DOLOR El dolor es un sntoma muy importante en la prctica clnica por lo que su conocimiento ayuda mucho a la hora del diagnstico. A la hora de valorar un proceso en el que uno de los sntomas es el dolor, es muy importante tener en cuenta que su aparicin nos puede conducir a saber su origen y magnitud. Hay que tener en cuenta que el perro no habla y por tanto, no nos comunica lo que le ocurre, con lo que en la mayora de los casos es el dueo el que nos va a describir los sntomas que ve. Adems, actualmente en su relacin ntima con el hombre, su dueo, que le protege y le consuela, las manifestaciones del perro frente al dolor pueden llegar a ser exageradas y tramposas para el clnico. As, existe una influencia directa del dueo en la interpretacin de los sntomas o manifestaciones dolorosas de su perro, pudiendo deformarlas por un fenmeno de proyeccin o identificacin. Tampoco podemos olvidar la influencia de estrs de la con-

Fig. 11. Sensibilizacin cruzada.



sulta sobre las reacciones del perro al dolor, sta puede aumentarlas o disminuirlas. As, entre las que tienden a aumentarlas, tenemos el perro que se orina o defeca cuando est en la mesa de exploracin, que libera sus glndulas perianales, que intenta morder, que tiembla. Entre las reacciones que la disminuyen tenemos, el perro que parece obnubilado, como anestesiado por el miedo, lo que ha de tenerse en cuenta cuando se realicen exmenes neurolgicos de ciertas parlisis en las que se aplican estmulos dolorosos ya que podrn estar totalmente disminuidos, e incluso, anulados a causa del estrs, lo que podr entraar un error grave del pronstico de la parlisis. Para evitarlo realizaremos los exmenes ms veces y en diferentes circunstancias, como en ausencia del dueo o bien hospitalizando al animal durante un da. Tambin estn los dolores falsos y fingidos por el perro. El perro puede experimentar falsos dolores en ciertos casos particulares, gritos al pasar el algodn desinfectante antes de una inyeccin, gritos al abrirle la boca, al ver la jeringa, etc. Los dolores fingidos son observados en el perro. Estos comportamientos son todava ms exacerbados en el caso del gato. En el perro, los sntomas de dolor se exteriorizan por posturas, mmicas, diversas formas de vocalizacin (gemidos, aullidos) y modificaciones neurovegetativas. Las diferentes posibilidades de expresin facial y gestos tambin permiten una gran variedad de expresiones corporales del dolor. Adems, cada individuo tiene una resistencia mayor o menor al dolor. Esta resistencia va a depender de la edad (el perro joven es ms sensible al dolor), de la educacin (las perras madres son ms sensibles al dolor) y del temperamento, as, tendremos perros hiper e hiposensibles al dolor. En el primer

caso tenemos, los hipocondracos, los sensibles, los comediantes, los intocables, etc. Dentro del segundo caso tenemos,los duros, los resistentes, los estoicos, los calmados, los indiferentes, etc. El clnico deber distinguir el temperamento del perro para poder interpretar fielmente sus reacciones al dolor. Se puede hacer un resumen acerca de las manifestaciones del dolor en el perro, hbitos, mmica facial, gritos, lloros y gemidos, mmica gestual y postural, manifestaciones secretoras, cardiorrespiratorias y psquicas. Los hbitos pueden estar alterados por el dolor que se revela por diferentes manifestaciones, agitacin o postracin, temblores, reticencia al movimiento, a subir o bajar escaleras (en problemas de columna o artrosis), bajar la oreja (otitis, otohematomas), bajar la cola, etc. La mmica facial, la mirada inquieta, angustiada o agresiva, la frente arrugada, los movimientos rpidos de la lengua como para quitar saliva sealan sobre todo, la reaccin a un dolor provocado. Los aullidos, lloros y gemidos, constituyen el lenguaje propio y verdadero de expresar el dolor. El perro grita en procesos tales como hernias discales, ms en las cervicales que en las dorsales y lumbares, los espasmos digestivos agudos, las fracturas recientes, en perros de gran tamao y en el gato, etc. Los lloros, gemidos y suspiros los encontramos en procesos dolorosos moderados y se obser va sobre todo en las otitis, el abdomen agudo, el postoperatorio, las retenciones urinarias prologadas, etc. Frente a diferentes procesos el perro adoptar una mmica gestual que nos informar acerca del proceso subyacente. As podemos encontrar que el perro se frota los prpados con la ayuda de una pata delantera en procesos como la blefaritis, cuerpos extraos bajo el prpado, etc., movimientos de la pata delantera sobre la cavidad bucal por cuerpos extraos o dientes parcialmente rotos; se lame y se roe por dermatitis, cuerpos extraos en la piel, etc. La automutilacin de la cola, de las extremidades, de la piel, por neuralgias,tumores, inflamacin crnica, picor intenso, etc. Dentro de la mmica postural encontramos las posturas antilgicas, como: cuello inmvil, cifosis, prostracin, inmovilidad, cola baja, etc. Dentro de las manifestaciones secretoras encontramos la sialorrea, sntoma importante en todas las afecciones dolorosas de la cavidad bucal; las manifestaciones cardiorrespi-



ratorias, entre ellas encontramos la disnea dolorosa en caso de fractura de costillas, taquicardia, sncope vagal en razas braquicfalas Adems, en el perro se producen una serie de manifestaciones psquicas tales como, cambios de carcter bien hacia la depresin expresada como apata o indiferencia, como hacia la irascibilidad y la agresividad espontnea o provocada, e incluso inapetencia pudiendo llegar a la anorexia, o insomnio en el caso de dolores agudos intensos. Respuesta a la palpacin del tejido lesionado y medidores del umbral doloroso mecnico. La experiencia clnica es la que va a determinar la valoracin de la respuesta dolorosa a la palpacin. Sin embargo, existen una serie de signos que ayudan al diagnstico y que conviene re c o rd a r. Cuando se explora un perro que ha sufrido una lesin, hay que tener en cuenta que los procesos inflamatorios y los daos tisulares, (heridas, fracturas, quemaduras, etc.), suelen producir una serie de procesos que en conjunto van a determinar un incremento en la sensacin dolorosa en re s p u e sta a estmulos doloro s o s (hiperalgesia), e incluso van a generar sensaciones dolorosas en respuesta a e stmulos inocuos (alodinia). Por lo tanto, durante la exploracin no slo nos vamos a encontrar con fenmenos de respuestas dolorosas a la palpacin, sino que tambin podremos llegar a ver situaciones en las que el mero hecho de pasar una gasa por la piel al limpiar el rea lesionada, el animal presente una respuesta exacerbada. Por lo tanto y debido a todo lo ante ri o rm e n te expuesto hay que tener muy en cuenta que, en estas condiciones, hay que manejar al perro cuidadosamente ,

sabiendo valorar cada una de las circunstancias que se produzcan durante la exploracin. La medida del umbral mecnico, en estudios del dolor y en la clnica neurolgica, se lleva a cabo mediante la aplicacin de pelos de von Frey, que son unos bastones que tienen un hilo de nylon en uno de sus extremos, en los que la intensidad de la fuerza desarrollada por el pelo vendr dada por el dimetro del hilo o por su longitud. As, cuanto mayor sea su dimetro o menor su longitud, mayor ser la fuerza aplicada por el pelo y viceversa (fig. 12A), la forma correcta de aplicar el estmulo se realiza presionando sobre la zona a explorar hasta que el pelo se dobla (fig. 12B). La medida del umbral mecnico, se realiza aplicando pelos de von Frey calibrados de distintos grosores comenzando por el de menor fuerza o y aumentando la intensidad del estmulo hasta que aparece la respuesta por primera vez, momento en el que habremos caracterizado el umbral mecnico. Como regla general se considera el umbral mecnico, a aquella intensidad de estmulo a la cual el animal responde un 50% de las veces. As, se ha visto en estudios de retirada de la pata llevados a cabo en ratas, que cuando se les aplica un estmulo mecnico doloroso, en la superficie plantar, stas retiran la pata alejndola de la fuente de estmulo. La valoracin de la sensacin dolorosa producida por el estmulo vendr determinada por el tiempo en que la rata mantiene retirada la pata y estar en relacin con la intensidad aplicada.

Fig. 12. Pelos de von Frey y forma de aplicar el estmulo mecnico.



TRANSMISIN Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN NOCICEPTIVA La informacin nociceptiva, una vez captada y transformada por sus receptores es transmitida a la mdula espinal por los nervios raqudeos en el tronco y extremidades a los ganglios raqudeos, donde se encuentran los cuerpos neuronales; y de aqu, por las races dorsales, a la mdula espinal. En la cabeza y el cuello la informacin es transmitida por los pares craneales (fundamentalmente el trigmino, V par craneal) a los ganglios, donde se encuentran los cuerpos neuronales, y de aqu a la porcin posterior del tronco del encfalo. Desde la mdula la informacin es transmitida hasta el tlamo y la corteza por cinco vas ascendentes, tres de las cuales son las ms importantes: los haces espinotalmico, espinorreticular, espinomesenceflico, cervicotalmico y espinohipotalmico. El haz espinotalmico es la va nociceptiva ascendente ms importante de la mdula espinal, comprende los axones de las neuronas de clase 3 o nociespecficas y de clase 2 o de amplio rango dinmico. Estos axones se proyectan al lado contralateral de la mdula y ascienden por la sustancia blanca anteroexterna, para terminar en el tlamo. Haces espinorreticulares: sus fibras ascienden hasta la formacin reticular del bulbo y la protuberancia donde hacen sinapsis, y desde aqu proyectan al tlamo, muchos de sus axones que no cruzan la lnea media de la mdula. El haz espinomesenceflico se proyecta al cuadrante anteroexterno de la mdula espinal hasta la formacin reticular mesenceflica, de aqu a los ncleos parabraquiales y de aqu al ncleo amigdalino, que es un componente fundamen-

tal del sistema lmbico, es decir, del sistema nervioso implicado en las emociones, por lo que se cree que este haz contribuye al componente afectivo del dolor (fig. 13). El haz cervicotalmico transmiten la informacin dolorosa a los ncleos externos ventroposteriores y posteromediales del tlamo y la mayora de sus fibras pasan al lado contralateral atravesando la lnea media. El haz espinohipotalmico se dirige directamente a los centros de control autnomo supraespinales, por lo que se cree que este haz activa las respuestas neuroendocrinas y cardiovasculares complejas de la sensacin dolorosa. Procesamiento medular de la informacin dolorosa La primera sinapsis de la va nociceptiva se lleva a cabo en el asta dorsal de la mdula espinal, que es el lugar de procesamiento de la informacin nociceptiva ms estudiado y es el rea ms constante en estructura y funcin en numerosas especies. Es en la mdula donde se decide si la informacin nociceptiva va a transmitirse a niveles superiores del SNC o no. La informacin nociceptiva que llega al asta dorsal se dirige a diferentes lminas de la misma y es all donde se procesa dando lugar a dos respuestas: una ascendente a niveles superiores del SNC y dar lugar a la sensacin de dolor y otra motora dirigida a los msculos de las extremidades para activar los mecanismos reflejos de retirada, para evitar que el estmulo contine haciendo dao. Encontramos varios tipos de neuronas en el asta dorsal de la mdula espinal implicadas en el procesamiento de la informacin sensorial, tanto nociceptiva como somestsica general. Neuronas mecanorreceptoras de bajo umbral o de clase 1. Responden de manera selectiva a estmulos tctiles o presiones cutneas suaves y a movimientos de los pelos de la piel. Se proyectan a travs del tracto neoespinotalmico (fig. 14A). Neuronas de amplio rango dinmico o de clase 2. Tambin llamadas multirreceptoras o convergentes, reciben informacin de mecanorreceptores de bajo umbral y de nociceptores. Se proyectan a travs de los cordones anterolaterales (fig. 14B). Neuronas nociceptivas especficas o de clase 3. Reciben informacin exclusivamente de fibras A- y C (mecanonociceptores y nociceptores polimodales). Son la va de transmisin de la informacin nociceptiva especfica y se proyectan



Fig. 13. Transmisin y procesamiento de la informacin nociceptiva.

en los haces espinotalmicos y, una parte al haz espinorreticular (fig. 14C). Neuronas propioceptoras o de clase 4. Responden al movimiento articular en el rango inocuo, se proyectan fundamentalmente en los haces espinotalmicos (fig. 14D). Neuronas termorreceptoras de calor y de fro. Ascienden por los haces espinotalmicos y son ms abundantes en el ncleo del trigmino, dado que en su rea de influencia hay mayor sensibilidad trmica . De una manera simplificada se ha descrito que la informacin de baja intensidad procesada por las neuronas de clase 2, y quiz tambin las de clase 1, provoca un enfoque de la atencin del individuo hacia una zona del organismo

que est siendo estimulada y que puede ser lesionada. En relacin con todo esto, hay que decir que a nivel medular segmentario existen controles pre y postsinpticos mediados

Fig. 14. Tipos de neuronas del asta dorsal de la mdula.



por interneuronas espinales, que seran las que llevaran a cabo estos controles. As, en el caso del control presinptico, ste da lugar a una disminucin en la liberacin de neurotransmisor por las fibras aferentes primarias y por tanto, una disminucin en la transmisin de impulsos. En cuanto al control postsinptico, ste acta sobre neuronas de clase 2 y 3 y est tambin mediado por interneuronas espinales, siendo excitadas por la activacin de mecanorreceptores de bajo umbral, esto explica la conducta habitual en animales de lamerse una zona herida. En este caso, lo que sucede es que el lamido activa las fibras aferentes de bajo umbral incrementando la inhibicin postsinptica de las neuronas espinales nociceptivas y por tanto, teniendo un efecto teraputico. Cerver et al. han propuesto que el control segmentario de la transmisin nociceptiva a nivel medular se basa en una inhibicin recproca similar al control de los reflejos medulares en los que la activacin de las motoneuronas de un msculo (por ejemplo extensor) provoca la inhibicin de los msculos antagonistas (p. ej. flexor). Existen procedimientos naturales para modificar e incluso abolir el dolor: un dolor de mayor intensidad y el estrs. Desde muy antiguo se sabe que el dolor inhibe al dolor y ha sido muy usado a lo largo del tiempo. As, estmulos nocivos aplicados en distintas zonas del organismo, inhiben las respuestas de neuronas nociceptivas de la mdula espinal que reciben aferencias de puntos dolorosos dando lugar a una disminucin en la sensacin dolorosa. Por otro lado, en condiciones de estrs o de excitacin, la reaccin normal de un animal al dolor, reflejo de huida, escape, quietud o recuperacin, puede ser poco conveniente. Duran-

te el estrs, estas reacciones al dolor pueden suprimirse a favor de un comportamiento ms adaptativo. Por ejemplo, cuando a un animal se le aplica un estmulo adverso nuevo e intenso del cual no puede escapar, la sensibilidad del animal a otros estmulos dolorosos queda reducida. Esta analgesia inducida por el estrs puede durar minutos e incluso horas, dependiendo de la naturaleza e intensidad del estmulo. Esta modulacin endgena del dolor incluye tanto a aquellos que tienden a inhibir la transmisin de impulsos nociceptivos (inhibicin descendente), que son aquellas vas que proceden de la sustancia gris periacueductal del mesencfalo y terminan en el asta dorsal de la mdula inhiben la actividad de las neuronas nociceptivas medulares, utilizando como mediadores a los opiceos endgenos y a la serotonina. Y los que tienden a aumentar el dolor (excitacin descendente), que se localizan en el bulbo raqudeo y que aumentan la excitabilidad de las vas nociceptivas ms all del tiempo de aplicacin del estmulo nocivo perifrico. El predominio de un mecanismo u otro determinar el sistema que prevalece, y dar lugar a la reduccin de la sensacin dolorosa para facilitar la huida o a que el dolor aumente, para facilitar la curacin. Sistema trigeminal Las terminaciones sensoriales que inervan la cara, cavidad bucal, lengua y ojo tienen sus cuerpos neuronales en el ganglio de Gasser (ganglio del V par craneal), otras proceden de los nervios facial (VII par), glosofarngeo (IX par) y vago (VIII par). Los axones de las neuronas trigeminales establecen sinapsis en los ncleos trigeminales, denominados principal y espinal, subdivididos en oral, interpolar y caudal. Las fibras nociceptoras hacen sinapsis fundamentalmente en el caudal y de aqu proyectan a la formacin reticular mesenceflica y a los ncleos intralaminares del tlamo (fig. 15). Tronco del encfalo Las vas sensoriales ascendentes penetran en el tronco del encfalo (bulbo raqudeo, protuberancia y mesencfalo), donde establecen sinapsis. Las fibras del haz espinotalmico hacen sinapsis en el ncleo gigantocelular del bulbo y se dirigen a los ncleos intralaminares del tlamo. Los del haz y espinorreticular finalizan en la formacin reticular del bulbo y



tlamo. La fibras del haz espinomesenceflico terminan en la sustancia gris periacueduictal (fig. 15). Tlamo Las neuronas reticulares a las que llegaban los tractos espinotalmico y espinorreticular trigeminal proyectan en los ncleos intralaminares y de la lnea media del tlamo, que en conjunto se denominan ncleos talmicos inespecficos, por su falta de discriminacin sensorial desde un punto de vista funcional (fig. 15). Corteza somestsica Las proyecciones talmicas procedentes de los ncleos talmicos inespecficos, llevan la informacin a dos regiones corti-

cales especficas: el rea sensorial somtica primaria S-I, localizada en el giro poscentral (circunvolucin postcentral), y rea sensorial somtica secundaria S-II, localizada por detrs de la Cisura de Silvio (surco lateral) (fig. 15). MECANISMOS DE ACTUACIN DE SUSTANCIAS ANALGESICAS. Antinflamatorios no esteroideos (AINES) Los frmacos antinflamatorios, analgsicos y antipirticos de esta categora incluyen diversos compuestos que comparten actividades teraputicas, pero que no tienen relacin qumica alguna. El compuesto prototpico es el cido acetilsaliclico (aspirina) e incluso hay autores que a este grupo de sustancias las denominan frmacos similares a la aspirina pero es ms correcto nombrarlos como antinflamatorios no esteroideos (AINEs). Se los denomina as, para diferenciarlos de los glucocorticoides con actividad antinflamatoria. El mecanismo de accin de estos compuestos y, por tanto, los principales efectos teraputicos de los AINEs son consecuencia de la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa y, por tanto, de la sntesis de prostaglandinas. La ciclooxigenasa, que transforma el cido araquidnico presente en las membranas celulares en endoperxidos cclicos inestables, que se transforman en prostaglandinas y tromboxanos. Algunas de estas postaglandinas participan en los mecanismos de la gnesis de la inflamacin, el dolor y la fiebre, es sta la razn por la que la inhibicin de su sntesis sera responsable de su actividad teraputica y al participar en determinados procesos fisiolgicos, dicha inhibicin sera responsable de sus reacciones adversas. Actualmente, se sabe que existen dos formas de ciclooxigenasa, la ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2). La primera es una isoforma constitutiva, que se encuentra en vasos sanguneos, estmago y riones y su actividad est relacionada con la participacin de las prostaglandinas en diferentes procesos fisiolgicos; mientras que en el caso de la COX-2, es una enzima inducible, es decir, se sintetiza en situaciones patolgicas en el curso de procesos inflamatorios por accin de citocinas y otros mediadores de la inflamacin. La mayora de los AINEs inhiben la actividad de ambas enzimas COX-1 y 2. La aspirina acta sobre las dos variedades (COX-1 y COX-2) logrando la inhibicin irreversible

Fig. 15. Transmisin de la informacin nociceptiva. Va del dolor.



de la actividad de estas enzimas, constituyendo una accin importante y peculiar de la aspirina. Sin embargo, la mayora de los AINEs inhiben reversiblemente las enzimas. Hay alguna excepcin, en el sentido que la nabumetona y el meloxicam, muestran una selectividad preferente para inhibir COX-2 frente a COX-1. Sera de gran importancia poder disponer de un inhibidor selectivo de COX-2, que podra ser utilizado en el tratamiento de procesos inflamatorios sin presentar las reacciones adversas gastrointestinales, renales o de coagulacin, tpicas de los AINEs todava; pero queda mucho campo que investigar en este sentido. Accin analgsica Los AINEs tienen una actividad analgsica moderada o media, inferior a los analgsicos opioides, pero tienen la ventaja de no provocar alteraciones de la percepcin o del sensorio como estos ltimos. Se utilizan en dolores articulares, musculares y de diversas etiologas. A dosis suficientemente elevadas, son tambin eficaces en dolores postoperatorios y postraumticos. Se ha aceptado que la accin analgsica de los AINEs tiene lugar a nivel perifrico, al inhibir la sntesis de prostaglandinas, impidiendo la sensibilizacin de las terminales nociceptivas a otros mediadores liberados localmente como la histamina, serotonina, bradicinina, etc., sin embargo no se puede descartar una accin central en su mecanismo de accin antilgica. Accin antitrmica La regulacin de la temperatura corporal necesita un equilibrio finsimo entre

la produccin y la prdida de calor, el hipotlamo regula el punto en que se conserva la temperatura del cuerpo. La fiebre es quizs el principal sntoma de la enfermedad, se produce en mamferos, aves, reptiles, etc. en animales homeotermos los mecanismos de termorregulacin se comportan como si hubieran sido ajustados a una temperatura superior a 37C. La fiebre es originada por las citocinas producidas por los linfocitos en respuesta a endotoxinas, pirgenos, u otro estmulo, y promueven la liberacin de la prostaglandina E2, la cual activa receptores EP2 e incrementa los niveles intracelulares de AMPc estimulando al hipotlamo para elevar la temperatura corporal. Esto genera incrementos en la generacin de calor y disminuciones en la prdida del mismo. Por tanto, la accin antitrmica de los AINEs es debida a la inhibicin de la sntesis hipotalmica de prostaglandina E2. Accin antiinflamatoria El proceso inflamatorio es una respuesta fisiopatolgica que puede ser provocada por gran variedad de estmulos (agentes infecciosos, lesiones trmicas, fsicas, etc., situaciones de isquemia, interacciones antgeno-anticuerpo, etc.) La actividad de los AINEs para combatir y reducir el proceso inflamatorio es variable segn el aine de que se trate. La manera en que ejercen su accin antinflamatoria es por la inhibicin de COX-1 y 2, as bloquean la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos, lo que da lugar a una disminucin de la sensibilizacin de las terminales nociceptivas, as como la actividad vasodilatadora y quimiotctica (vase ms arriba). Todo esto da lugar a la inhibicin de parte de los mecanismos iniciales de la inflamacin. Tambin se puede inhibir de manera directa la activacin y funcin de los neutrfilos, que son las clulas ms abundantes en la inflamacin aguda, en tanto a su agregacin, quimiotaxis, fagocitosis, degranulacin, etc. Anestsicos locales Los anestsicos locales son compuestos que cuando se aplican de manera local en cualquier parte del tejido nervioso bloquean, de forma reversible, la conduccin nerviosa. Se utilizan para bloquear los impulsos nociceptivos, bien a nivel de los propios receptores, de los nervios o troncos



nerviosos, o de los ganglios. El hecho de que su efecto sea reversible permite la recuperacin completa de la funcin nerviosa sin lesionar las fibras o las clulas nerviosas. El mecanismo de accin de los anestsicos locales es que impiden la gnesis y propagacin de potenciales de accin, bloqueando los canales de Na+ voltaje dependientes de la membrana celular de la fibra nerviosa (fig. 16). El bloqueo se lleva a cabo de forma directa por interaccin con uno o ms lugares de unin especficos dentro del canal. Sin embargo, existe una dependencia de la accin de los anestsicos locales en relacin con la frecuencia y al voltaje. As, la actividad de stos va a venir determinada por la mayor o menor probabilidad de apertura del canal en respuesta a un cambio de potencial, es decir, el anestsico alcanzar ms rpidamente el lugar de unin del canal cuando ste est abierto que cuando est cerrado o inactivado. Por tanto, un nervio en reposo es mucho menos sensible a los anestsicos locales que aquel que se estimula repetidamente. Adems, hay que tener en cuenta que el dimetro de las fibras nerviosas va a determinar una mayor o menor sensibilidad a los anestsicos locales. As, las fibras nerviosas de menor dimetro van a ser ms sensibles que las fibras de mayor grosor. Como regla general, las fibras de pequeo dimetro, C, autonmicas y A mediadoras de sensaciones dolorosas y de temperatura, se bloquean antes que las mielnicas de mayor grosor A, A y A, que transmiten la informacin motora, propioceptiva, de tacto y presin. En cuanto a la recuperacin de la anestesia local ocurre exactamente lo contrario, siendo ms rpida la recuperacin de las fibras pequeas que la de las grandes.

Fig. 16. Mecanismo de accin de los anestsicos locales.

Analgsicos opioides Reciben este nombre todos aquellos analgsicos que tienen afinidad por los receptores opioides. La interaccin de stos con sus receptores especficos produce analgesia intensa sobre el SNC fundamentalmente, adems de otra serie de efectos. Del jugo de la amapola o adormidera Papaver somniferum- se extrae el opio, del griego jugo. Del opio se obtienen ms de 20 alcaloides, el primero que se obtuvo y el ms representativo es la morfina, llamada as por Morfeo el dios griego de los sueos, tiempo despus se obtuvo la codena, antitusgeno con un poder analgsico menor que la morfina, y la papaverina, con efectos sobre el msculo liso. Dentro de este grupo de analgsicos hay que tener en cuenta que existen agonistas puros, agonistas-antagonistas mixtos, agonistas parciales y antagonistas puros. Se puede utilizar el trmino opiceo y opioide, sin embargo, el trmino opiceo se utiliza para describir aquellos frmacos derivados del jugo de la adormidera y, por tanto, a los derivados de la morfina. El trmino opioide es mucho ms amplio y se refiere a todos aquellos frmacos agonistas y antagonistas, naturales y sintticos, con actividad similar a la morfina. Receptores opioides Se distinguen tres tipos de receptores opioides , y , que a su vez tienen diferentes subtipos, con distribuciones ni-



cas para cada tipo de receptor dentro del encfalo y la mdula espinal. Adems, se han identificado tres familias de pptidos opioides endgenos, endorfinas, encefalinas y dinorfinas, que tendran selectividad por los diferentes tipos de receptores opioides (tabla I). Los receptores , se definieron por su afinidad a la morfina. Se activan por los opioides endgenos endorfinas y sus agonistas principales son la morfina, el fentanilo y la metadona. Adems, la mayor parte de los opioides utilizados en clnica son relativamente selectivos por estos receptores, lo que demuestra su semejanza a la morfina. A nivel del SNC su efecto puede ser tanto a nivel provocando analgesia, miosis, depresin respiratoria, bradicardia, y tambin actan a

nivel del tracto gastrointestinal provocando estreimiento (fig. 17). Los receptores tienen como opioide endgeno a las encefalinas cuyo efecto principal es la analgesia dental a nivel tanto raqudeo como suprarraqudeo, aunque el sistema raqudeo parece ser ms slido, adems incrementan el apetito (fig. 17). Las dinorfinas son los ligandos endgenos de los receptores que tambin ejercen efectos analgsicos a niveles raqudeo y suprarraqudeo; adems producen miosis, sedacin general y depresin de reflejos flexores, por otro lado, disminuyen el trnsito intestinal e incrementan el apetito y la diuresis (fig. 18). En clnica veterinaria son muchos los frmacos opioides que podemos utilizar. La morfina es el analgsico disponible ms potente que ejerce sus efectos en el SNC y en el tracto gastrointestinal mediante la activacin de receptores , se absorbe con facilidad en el tracto digestivo e incluso por la mucosa rectal. Sirve para aliviar o eliminar dolores de gran intensidad ya sean agudos o crnicos independientemente de su localizacin. Su efecto analgsico lo lleva a cabo actuando sobre los sistemas aferentes y

TABLA I Tipos de receptores opioides y sus mecanismos de traduccin

Receptor Ligandos endgenos Ligandos sintticos Endorfinas Morfina Fentanilo Metadona Naloxona (dosis bajas) CTAP AmPc Protena G abre canales de K + 1y2 Encefalinas DPDPE DTLET DSTBULET Naloxona (dosis medias) Naltrindol AMPc protena G abre canales de K+ 1y2 Dinorfinas U50488H U69893 Pentazocina Naloxona (dosis altas) nor-BNI Protena G cierra canales de Ca2+ 1, 2 y 3

Antagonistas

Efector

Subtipos



eferentes que controlan la informacin nociceptiva (vase ms arriba). Uno de los problemas ms importantes cuando tratamos con opioides es el fenmeno de la tolerancia, que se pone de manifiesto, bien por una disminucin en la duracin del efecto analgsico, o en la disminucin de la respuesta del organismo a la accin del frmaco, necesitando incrementar la dosis del opioide. En cuanto a fenmeno de la dependencia, en humanos sta es psicolgica y parece ser que cuando se trata un dolor crnico no aparece a no ser que el paciente haya abusado previamente de los opioides. La morfina deprime la respiracin de forma dosis-dependiente al actuar sobre neuronas del tronco del encfalo (bulbo y protuberancia). Puede modificar, incrementando o disminuyendo, la secrecin hormonal a nivel de hipotlamo e hipfisis tambin. Fuera del SNC, la morfina produce vmitos, estreimiento y retencin urinaria al inhibir el reflejo de miccin. En caso de intoxicacin aguda se puede recurrir a la naloxona, lentamente administrada por va intravenosa El fentanilo es un opioide sinttico agonista de los receptores y 80-100 veces ms potente que la morfina. Su accin suele durar unos 30 minutos y al ser tan potente y tener muy baja toxicidad se ha convertido en el frmaco de eleccin en diferentes tipos de anestesia con opioides. Sus efectos son revertidos por el antagonista opioide, la naloxona. La buprenorfina es unas 25-50 veces superior a la morfina, la accin analgsica es duradera de 5 a 8 horas. Se administra habitualmente de forma parenteral. Su efecto se revierte difcilmente por naloxona por lo que se recurre a frmacos analpticos en casos de intoxicacin. En el captulo III se hablar ms extensamente.

Fig. 17. Receptores opioides y .

Fig. 18. Receptores opioides k.

Ketamina Anestsico general de accin corta, que se acompaa de prdida de la conciencia, inmovilidad, amnesia y analgesia. Tiene efectos cardiovasculares caracterizados por taquicardia e hipertensin arterial, por lo que est contraindicada en pacientes con enfermedades que afecten al lecho vascular coronario y cerebral. Se administra por va intravenosa o intramuscular y conjuntamente con diazepam para prevenir las reacciones adversas, dando lugar a una anestesia satisfactoria (fig. 19).



Anestesia epidural La anestesia epidural es el trmino utilizado para describir el bloqueo de las races nerviosas de la mdula espinal con un anestsico local o un analgsico potente. Se utiliza generalmente como anestesia para una tcnica combinada en operaciones quirrgicas y para prevenir el dolor postquirrgico. De la concentracin del anestsico local aplicado depender el tipo de fibras nerviosas bloqueadas. Cuando se desea un bloqueo simptico, somatosensorial y motor somtico se usan las concentraciones ms altas. Cuando se quiere evitar la relajacin muscular se utilizan las intermedias y cuando slo se necesita el bloqueo simptico se utilizan las ms bajas. Adems, se ha visto que la inyeccin por va epidural de analgsicos opioides, produce analgesia segmentaria. Esta obser vacin motiv la aplicacin de analgsicos opioides, por va epidural, para aliviar el dolor postoperatorio y crnico. Estos analgsicos producen un bloqueo presinptico, de la liberacin de sustancia P y de otros neurotransmisores desde las ter-

Fig. 19. Efecto de la ketamina sobre la transmisin excitadora a nivel del SNC. Bloqueo de los receptores de glutamato.

minaciones presinpticas de las neuronas aferentes primarias y, adems, un bloqueo postsinptico, por la interaccin de los frmacos opioides con sus receptores a nivel de las neuronas del asta dorsal, cuyos axones viajan en los haces espinotalmicos. Por todo ello, actualmente se utilizan conjuntamente anestsicos locales, para provocar el bloqueo nervioso, y analgsicos opioides, para motivar analgesia durante el proceso quirrgico y el postoperatorio. De esta tcnica se hablar ms adelante.



M. A. D AZA GONZLEZ1

Y

I. LVAREZ GMEZ DE SEGURA2

1Residente de Pequeos Animales Hospital Clnico Veterinario. Universidad Complutense. Madrid2DipECVA. Ciruga experimental Hospital Universitario La Paz. Madrid

E

L dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial. Los estmulos que pueden producir dao son traumticos, mecnicos, isqumicos y trmicos (calor y fro). El dolor produce cambios fisiolgicos y comportamentales. Estos ltimos, se manifiestan como modificaciones del apetito, aspecto de la capa, personalidad o aptitud, posturales o de deambulacin etc; y su expresin depende de la raza, sexo, edad, especie, estado de salud, localizacin y antigedad del proceso, intensidad del estmulo y del contexto en el que se encuentra el animal. La interpretacin de estas modificaciones y la reevaluacin continua de los signos clnicos, nos permitirn llevar a cabo el tratamiento exitoso del dolor. Con el fin de determinar el grado de dolor agudo se han establecido una serie de escalas que se describen mas detalladamente en el texto.

CAPTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIN CLNICA


DEFINICIN DE DOLOR?

P

ROBABLEMENTE la definicin ms aceptada es la propuesta por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) que define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial o que puede describirse como tal dao. La principal implicacin de la existencia de un componente emocional en la percepcin dolorosa es su elevada variabilidad individual. Cada individuo puede percibir un mismo estmulo doloroso de forma muy variable y, por tanto, afectarle muy poco o, por el contrario, resultarle insoportable. En la prctica las diferencias individuales en la percepcin del dolor varan dentro de un margen ms estrecho. Por el contrario, las variaciones relacionadas con la raza o la especie amplan dicho margen. Los estmulos que pueden producir dao son cinco: traumticos, mecnicos, inflamatorios, isqumicos y trmicos (calor o fro).

CONSECUENCIAS DEL DOLOR El dolor y el sufrimiento afectan negativamente a la calidad de vida de los animales tanto a corto como a largo plazo y su tratamiento puede considerarse exitoso si el grado de intensidad del mismo no impide al animal realizar sus funciones fisiolgicas normales tales como comer, dormir, deambular, acicalarse o relacionarse con otros miembros de su especie (tabla I). Consecuencias sobre la fisiologa Las manifestaciones clnicas tpicas, pero no especficas, del dolor incluyen un

aumento de las frecuencias cardiaca y respiratoria, de la presin arterial, diuresis, salivacin, midriasis, y liberacin de factores tpicos de estrs como catecolaminas. El dolor torcico reduce la capacidad ventilatoria y la tos, favoreciendo la retencin de moco, la aparicin de atelectasias y, finalmente, neumona. En gatos puede producirse lipidosis heptica como consecuencia de inapetencia y de una ingesta inadecuada producidas por dolor. La administracin de analgsicos reduce considerablemente las consecuencias de la ciruga, retornndose mucho antes a la situacin prequirrgica; las alteraciones hormonales e inmunitarias se reducen o normalizan, la ingesta del animal se recupera, la cicatrizacin de las heridas es ms rpida, y se reduce la incidencia de infeccin, de automutilacin y, en general, la duracin de la hospitalizacin. Puede considerarse que la anestesia y la analgesia actan como mecanismos protectores frente al dolor producido por la agresin quirrgica o la manipulacin intensa, mientras siguen mantenindose los aspectos favorables protectores de la percepcin dolorosa en el postoperatorio. El dolor y malestar pueden provocar un apetito caprichoso o una disminucin de la ingesta y, consecuentemente, una reduccin en el nmero y volumen de las deposiciones as como del peso corporal. La reduccin de la ingesta de agua dar lugar a la prdida de la elasticidad de la piel, hemoconcentracin, aumento de la densidad urinaria y reduccin del volumen de orina. El dolor localizado en cualquier punto del aparato digestivo y urinario, en general, produce disuria y tenesmo. Los trayectos fistulosos perineales, provocan dolor al defecar y predisponen al desarrollo de megacolon. Los procesos obstructivos uretrales en los gatos (FLUD) suelen producir adems de la obstruccin en s, un espasmo por dolor de la musculatura de la uretra, haciendo imposible el sondaje. En relacin con los hbitos digestivos y urinarios podemos apuntar que los gatitos cuando padecen procesos relacionados con ambos tractos, orinan y defecan fuera de la caja. Si el dolor es muy intenso pueden orinar o defecar encima sin mostrar inters por moverse. El dolor a veces se manifiesta con aumento de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura corporal; adems puede provocar cambios en determinados parmetros bioqumicos como aumento de la concentracin sangunea de glucosa, corticoides, catecolaminas, cidos gra-

CAPTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIN CLNICA


sos y glucagn. Desafortunadamente un estudio reciente demuestra que la temperatura y las medidas clnico-patolgicas de los factores humorales como la adrenalina, noradrenalina y cortisol son guas poco fiables en la determinacin del dolor. Consecuencias sobre el comportamiento El dolor puede modificar considerablemente el comportamiento de un animal. Normalmente un dolor agudo provocar manifestaciones muy evidentes mientras que un dolor crnico suele provocar progresivamente apata, una reduccin de la actividad e incluso inmovilidad. Una descripcin ms detallada se ver ms adelante en este mismo captulo. RECONOCIMIENTO DEL MALESTAR PRODUCIDO POR EL DOLOR. TEORA ANTROPOMRFICA Al igual que en nios, en animales el veterinario tiene que interpretar las modificaciones del comportamiento y/o asociarlas a otros procesos patolgicos para determinar si el animal padece dolor. Por otro lado el dolor es slo un signo clnico, no un diagnstico. Por lo tanto la importancia de detectar la presencia del mismo, radica en la localizacin de los rganos o sistemas afectados por una patologa dada, para llevar a cabo su posterior tratamiento. Otro problema aadido es que el hombre tiende a interpretar ms difcilmente aquellas conductas que no realiza, pero que se observan normalmente en otras especies animales. El tratamiento exitoso del dolor en el hombre requiere la participacin activa del paciente a la hora de describir el

TABLA I Consecuencias de un tratamiento insuficiente del dolor

Sufrimiento. Aumento del estrs y ansiedad. Comportamiento agresivo, conductas compulsivas y automutilacin. Disminucin de la cantidad de agua y comida ingerida. Potenciacin de la fase catablica, alargando la convalecencia. Supresin del sistema inmunitario y aumento del riesgo de infeccin. Taquipnea y respiracin superficial. Hipersensibilizacin central, convirtindose en dolor crnico. Mayor riesgo anestsico, precisando una mayor profundidad anestsica. Respuesta inflamatoria ms intensa que retrasa los mecanismos de cicatrizacin.

tipo dolor que siente, si es agudo, crnico, punzante, sordo, etc., sin embargo tanto en animales como en nios muy pequeos tenemos que basarnos en la interpretacin de los cambios conductales. Hasta hace pocos aos se pensaba que los recin nacidos no sentan el dolor de la misma forma que los adultos porque su sistema nervioso era inmaduro. Ahora se sabe que a partir de las 23 semanas el feto es capaz de percibir y aprender. A este respecto se han realizado estudios de valoracin del dolor en neonatos (nios de 43 horas de vida) mediante la aplicacin de un estmulo nocivo, como puede ser el pinchazo del taln para la obtencin de una muestra de sangre, valorndose diferentes par m et ros como expresiones faciales, posturas corporales, frecuencia y latencia del llanto, etc., y se concluy que el contexto biolgico (s

Anestesiologia Veterinaria - Terapeutica Del Dolor

Documents

Transcript of Anestesiologia Veterinaria - Terapeutica Del Dolor