Post on 19-Sep-2018
ALESSANDRO LEANZA
CASE REPORT
A.O.E. “CANNIZZARO” - CATANIA
U.O.C. M.C.A.U.
SCUOLA OSPEDALIERA SPECIALISTICA SIUMB URGENZE-EMERGENZE
Giovedì 24 Aprile 2017 h. 10,23 a.m.
CASE REPORT
…strada statale periferia nord di Catania, il 118 ha soccorso
una donna di 27 aa. coinvolta in incidente motociclistico con
impatto contro guard-rail dopo un volo di circa 5 metri …
PAO 100/60, FC 120, FR 25, GCS 15, SO2 93% con salita a
96 con 8 L O2 in mf.
Doppio accesso venoso, infusione cristalloidi 1000 ml.
Immobilizzazione arti inferiori …
… sulla scena dell’incidente riscontro di
trauma cranico, trauma chiuso del torace
a dx e addominale. Sospetta frattura
bilaterale del femore …
CASE REPORT
In DEA Paziente pallida, sofferente, dispnoica con polipnea,
agitata, l’esame testa-piedi rivela dolore alla digitopressione
costale mediobasale dx, omolateralmente ridotto il MV.
Deformazione angolata dolente del 3 medio di entrambe le
coscie con rotazione esterna delle gambe e relativa impotenza
funzionale…
10’
PAO 95/60, FC 120, FR 28, GCS 15, SO2
93% con 8 L O2 in mf.
--- infusione cristalloidi 500 + 500 ml.
Esegue prelievi per esami di laboratorio
urgenti e type screen.
immobilizzazione arti inferiori …
•pH 7.35 EGA
•Po2 67 mmHg
•PCo2 39 mmHg
•Hb 10.8 gr/dl
•HCO3 23.2 mEq/L
?
CASE REPORT
?
Dopo l’arrivo della Paziente in DEA e le prime
cure, quali sono i successivi provvedimenti
diagnostici …
1) Laparatomia esplorativa
2) Protocollo FAST esteso
3) TAC addome-torace
4) Radiologia tradizionale
CASE REPORT 17’ … viene eseguita una FAST …
?
CASE REPORT
… che viene estesa al torace ...
DX SX ?
CASE REPORT
DX
?
CASE REPORT
Non versamenti addominali, pleurici,
pericardici e PNX parziale a dx
L’esecuzione della FAST dimostra:
CASE REPORT
… successivo rapido miglioramento
sintomatologico con risalita della S02 a
99%, PAO di 110/76, FC 102, FR di 16…
… viene posizionato immediatamente un
drenaggio toracico in emitorace dx …
28’
CASE REPORT 35’ … PAO di 85/55, FC 115, FR di 20, sat O2 99 % , … si decide
di ripetere la FAST aggiungendo la valutazione della VCI e
delle camere cardiache …
VCI CUORE
DOUGLAS MORISON
CASE REPORT
?
Cosa ha evidenziato il protocollo FAST esteso
alla valutazione della VCI …
CASE REPORT
… che dimostra:
• Versamento in Morison e in Douglas
• Ipercinesi cardiaca con camere piccole
• VCI piccola e collabita con profilo ipovolemico
• Versamento pleurico dx
… viene decisa la infusione di
500 + 500 ml di cristalloidi e 1 UEC
… viene eseguito EGA …
… che evidenzia un sensibile calo dell’HB …
… si richiede urgentemente emocromo di
controllo…
CASE REPORT
… viene ripetuta una scansione CUORE - VCI…
… successivo rapido miglioramento clinico con
risalita PAO di 115/76, FC 90, FR di 14, GCS 15,
SO2 99% con parametri che si mantengono stabili …
CASE REPORT
… viene pertanto deciso l’invio in DIM per eseguire
TC toraco - addominale con mdc che rileva
“ contusione polmonare con consensuale
versamento pleurico basale a densità ematica e
fratture costali a dx + contusione epatica tra S5 -
S8 con piccolo versamento addominale”. Viene scelta di praticare l’opzione del Trattamento
non Operatorio (TNO) …
75’
CASE REPORT 85’ … viene anche eseguita Rx dei femori che evidenzia
una frattura diafisaria bilaterale ….
CASE REPORT 140’ …viene deciso il trattamento stabilizzante (Damage
Control Orthopaedics - DCO) delle fratture femorali
in urgenza …
…durante l’intervento viene trasfusa una unità di
sangue…
CASE REPORT
… ultimato l’intervento,
permanendo stabili le condizioni
emodinamiche, la Pz., viene
ricoverata in Terapia Intensiva
Post-Operatoria (TIPO) …
… prosegue trattamento con cristalloidi e viene
immediatamente iniziata terapia con:
• analgesici
•EBPM
• Gastroprotettori
• antibotici
CASE REPORT
… vengono eseguiti giornalmente
esami di laboratorio e
monitoraggio ecografico con
esecuzione di indagine CEUS, che
in IV giornata oltre a dimostrare la
scomparsa del versamento
addominale e la riduzione del
versamento pleurico dx evidenzia
stabilità delle lesioni epatiche …
… nelle ore successive e nei giorni dopo …
… le condizioni cliniche si mantengono stabili con
progressivo miglioramento dei parametri vitali ed
emodinamici ...
… si ringraziano i componenti del Trauma
Team: U.O.C. di Chirurgia Generale
U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia U.O.C. di Terapia Intensiva Post-Operatoria
A.O.E. “CANNIZZARO” - CATANIA
U.O.C. M.C.A.U.
SCUOLA OSPEDALIERA SPECIALISTICA SIUMB URGENZE-EMERGENZE
ALESSANDRO LEANZA
CASE REPORT
Martedì 30 Gennaio 2018 h. 8,15 a.m.
CASE REPORT
O.A., maschio, di anni 25
… torna a casa con le sue gambe ma durante la notte avverte
forte dolore addominale, vomito alimentare e pallore.
Per questi motivi giunge in P.S. dove ...
… 13 ore prima durante una partita di
calcio agonistico subisce un trauma
addominale causato da uno scontro con
altro calciatore ….
CASE REPORT
… clinicamente, si presenta sofferente ma collaborante e vigile, pallido e
con mucose secche, non sudorazione, non febbre. Riferisce dolore
addominale. All’E.O., addome disteso, poco trattabile, dolente alla
palpazione superficiale e profonda; il dolore si localizza in sede epicritica
all’ipocondrio –fianco sn. Emitoraci ipomobili ma simmetrici con MV
presente su tutto l’ambito …
10’
PAO 100/55, FC 115, FR 22, GCS 15, SO2 96%
Doppio accesso venoso, infusione cristalloidi 500
+ 500 ml. Esegue prelievi per esami di laboratorio
urgenti e type screen.
• G.R.: 3.850.000 *
• G.B.: 16.220 (N 89%)*
• Hb: 10.70*
• HCT: 38%*
• PLT: 195.000
?
CASE REPORT
?
Dopo l’arrivo del Paziente in DEA e le prime
cure, quali sono i successivi provvedimenti
diagnostici …
1) Protocollo FAST
2) Protocollo FAST + VCI
3) TAC addome-torace
4) Radiologia tradizionale
CASE REPORT 17’ … viene eseguita una FAST …
?
CASE REPORT
?
Cosa ha evidenziato il protocollo FAST
esteso alla valutazione della VCI …
1 profilo ipovolemico della vena cava
inferiore
2 profilo normovolemico della VCI
3 versamento in Morrison +profilo
nomovolemico VCI e cuore
4 Reperto Completamente negativo
CASE REPORT
!
Cosa ha evidenziato il protocollo FAST
esteso alla valutazione della VCI …
4 Reperto Completamente negativo
CASE REPORT
… continua l’infusione di liquidi con successivo
rapido miglioramento clinico con risalita PAO di
115/76, FC 90, FR di 14, GCS 15, SO2 99% che si
mantengono stabili …
25’
?
CASE REPORT
… ottenuta e mantenuta la stabilizzazione
emodinamica del Paziente si decide di eseguire
la CEUS
CASE REPORT
… che evidenzia …
«… in sede centro-parenchimale splenica, area ovalare
di assenza di enhancement, di 32x22 mm, a contorni
irregolari e sfrangiati, da riferire a focolaio contusivo
centro-parenchimale splenico. Non spandimenti
extracapsulari di mdc.»
CASE REPORT
… DIM per eseguire TC
toraco - addominale con
mdc :
CASE REPORT
… che dimostra …
«… vasto focolaio di contusione del parenchima centro-
splenico, senza segni di sanguinamenti attivi .
Non si apprezza versamento libero intraperitoneale .»
CASE REPORT
… il Pz., viene ricoverato in
MCAU …
… dove prosegue il trattamento con cristalloidi e il
monitoraggio clinico-bioumorale e strumentale.
Viene immediatamente iniziata terapia con:
• analgesici
• gastroprotettori
• antibotici
Viene scelta di praticare l’opzione
del Trattamento non Operatorio
(TNO) …
CASE REPORT
… vengono eseguiti giornalmente
esami di laboratorio e monitoraggio
ecografico con esecuzione di indagine
CEUS, che in VII giornata evidenzia
«riduzione e stabilizzazione della
lesione splenica …»
… nelle ore successive e nei giorni dopo …
… le condizioni cliniche si mantengono stabili con
progressivo miglioramento dei parametri vitali ed
emodinamici ...
CASE REPORT
… in XII giornata esegue TAC con mdc e la CE-US. Entrambe
le tecniche dimostrano «… riduzione del focolaio contusivo
centro-parenchimale splenico …» e considerati ristabiliti
parametri clinico-bioumorali …
… il Paziente viene dimesso e inserito nel follow-up
clinico protetto con esecuzione di CEUS …
CASE REPORT
… evidenziando «area di assenza di enhancement assai
ridotta (più che dimezzata) rispetto a precedente esame …
Prosegue follow-up.»
… che esegue al 42°giorno ( o VI settimana) dal trauma
…
GRAZIE