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Inalazione corpo estraneo in età pediatrica: Case report

Dott. Pino Pasqua

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Inalazione di corpo estraneo• L’inalazione accidentale di oggetti nelle vie

respiratorie, è un'emergenza potenzialmente pericolosa per la vita.

Limper AH, Prakash UB. Tracheobronchial foreign bodies in adults. Ann Intern Med. 1990;112:604–609.

Il sito più comune di occlusione è il bronco principale destro o l’intermedio in quanto è più verticale, più corto e più largo.




“…the incidence of FBAO to be 0.66 per 100 000. In the USA, 17 000 emergency visits in children under 14 years were attributed to foreign bodies inhalation during 2000. Moreover, it is the leading cause of accidental infantile deaths and the fourth one among preschool children (≤5 years)…”

Epidemiologia e Classificazione

Hughes CA, Baroody FM, Marsh BR. Pediatric tracheobronchial foreign bodies: Historical review from the Johns Hopkins Hospital. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996;105:555–561. Centres for Disease Control and Prevention (CDC) Nonfatal choking-related episodes among children-United States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:945. Doody DP. Foreign body aspiration. In: Grillo HC, editor. Surgery of the Trachea and Bronchi. 1st Ed. Ontario: BC Decker Inc; 2004. pp. 707–718.Ciftci AO, Bingöl-Koloğlu M, Senocak ME, Tanyel FC, Büyükpamukçu N. Bronchoscopy for evaluation of foreign body aspiration in children. J Pediatr Surg. 38:1170–1176World J Emerg Med. 2016; 7(1): 5–12.




Maschio di 23 mesi Peso 11 Kg

Anamnesi fisiologica: secondo genito di genitori non consaguinei nato a 34*+3 gg da TC per placenta previa ricoverato in TIM per 1 settimana. Allattamento materno sino a 18 mesi, divezzo a 6, vaccinazioni regolari. Crescita regolare.

Anamnesi patologica prossima: da circa 7 giorni il bimbo lamenta tosse con febbre. Durante uno degli attacchi di tosse il bimbo mangiava una castagna a cui è seguito vomito. Per il peggiorare delle condizioni cliniche del bimbo i genitori lo conducono presso il nostro Pronto Soccorso

Esame Obiettivo: presente tachipnea, asimmetria netta del torace, MV dx rispetto al controlaterale

CASE REPORT




ALGORITMO DIAGNOSTICO




CASE REPORT

Esami ematochimici

•WBC: 29,O X 106/mL•Bilib. Totale: 1,5 mg/dl•Proteina C reattiva 171,8 mg/L•LDH 690 U/L•Ferro μg/dL•INR 1,36•Pt 62%•Fibrinogeno 571 mg/dL




CASE REPORTRx Torace

…PNX parziale a dx con subatelectasia basale dx…




v

…atelettasia del lobo polmonare inferiore a dx con broncogrammma aereo. PNX a dx con pneumomediastino ed enfisema sotttocutaneo dei tessuti alla base del collo…

CASE REPORT:TC torace




Broncoscopio rigido

Canale per ventilazione

camicia




Anestesia e problematiche anestesiologiche

La broncoscopia rigida necessita dell’anestesia generale, immobilità assoluta: «il paziente è curarzzato» per evitare possibili movimenti involontari.

La rimozione dei corpi estranei viene effettuata con tecnica «in and out», inserita la camicia ed il broncoscopio in laringoscopia diretta alla rimozione del corpo estraneo viene estratto tutto e nuovamente inserito.

La ventilazione è permessa da un canale un canale apposito presente sulla camicia del broncoscopio.

Posizione capo durante broncoscopia rigida




• Induzione dell’anestesia:previa denitrogenzzazione si è

proceduto alla somministrazione di propofol

e.v. (20 mg) e alla somministrazione di

Cis-atracurio (NIMBEX) 0,9 mg . A curarizzazione ottenuta si è

introdotta la camicia del broncoscopio mediante

laringoscopia diretta

• Mantenimento dell’anestesiaSi è mantenuta l’anestesia mediante la somministrazione

di Sevorane et 2,5

Anestesia e problematiche anestesiologiche

(caso clinico)Dopo aver proceduto al monitoraggio dei parametri vitali: ECG, SpO2,

PA…




Ventilazione durante broncoscopia rigida

• Apnoeic oxygenation• Spontaneous assisted

ventilation• Assisted Ventilation• Controlled ventilation• Manual jet ventilation• High frequency jet

ventilation.

Il paziente è assistito manualmente mediante sistema va e vieni

connesso al broncoscopio rigido, tuttavia il sistema non è

perfettamente tenuta e le resistenze (sia del broncoscopio

che del polmone) possono determinare o peggiorare le aree

disventilatorie.




…Flow analysis illustrates increased turbulent flow and increased airflow resistance in all but one size of pediatric bronchoscopes compared to endotracheal tubes. This increased turbulence and resistance, along with the unanticipated gas distal exit pattern, may contribute to the documented hypercarbia and hypoxemia during procedures. These findings may explain why hypoxemia and hypercarbia are commonly observed during rigid bronchoscopy, especially when positive pressure ventilation is needed…

Barneck MD, Webb JT, Robinson RE, Grimmer JF.Flow dynamics in pediatric rigid bronchoscopes using computer-aided design modeling software.Laryngoscope. 2016 Aug;126(8):1940-5




Ventilazione durante broncoscopia rigida

Il bimbo ha presentato diffficoltà nella ventilazione (dovuta all’ostruzione da corpo estraneo e dalla polmonite sottostante), ma anche dal conseguente deficit dovute alle atelectsie che hanno ridotto drammaticamente le zone di scambio del polmone




Possibili complicanze intraoperatorie

Caso clinicoDurante la broncoscopia

sono stati estratti 2 pezzetti di castagna dal

bronco dx, si sono dovuti effettuare

abbondanti broncolavaggi per la

presenza di abbondante pus

Gli stimoli delle manovre endoscopiche sull’albero

bronchiale del bambino, dotato di ipereattvità secretoria e motoria,

reagisce con broncospasmi e bradiaritmie vagali fino, sia pur raramente , all’arresto cardiaco




Possibili complicanze

•Hypoxia and hypercarbia may precipitate cardiac arrhythmias.•Laryngospasm and bronchospasm may also occur in a few patients•Hypoxia may result from inadequate ventilation, intrabronchial haemorrhage and congestion due to bronchial secretions or tissue fragments.•Repeated manipulations can cause dental or gingival trauma and/or trauma to vocal cords or pyriform sinus•Airway wall perforation may occur at the posterior wall of trachea, sub glottis and medial wall of left and right main bronchus just below the carina•Luxation and laceration of the vocal cord and arytenoids can result from faulty technique•Air embolism may occur if there is a communication between the airway and vein•Pneumothorax

Chadha M,Kulshrestha M,Biyani A.Anaesthesia for bronchoscopy. Indian J Anaesth. 2015 Sep;59(9):565-73.




Caso Clinico

• Al termine della procedura broncoscopica si è proceduto all’IOT del bimbo con tubo

cuffiato, sia per ventilare che reclutare polmone, sia per effettuare una toilette

bronchiale ottimale non ottenibile durante la broncoscopia rigida



Powerpoint Templates Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: Lessons unlearned. Part I: Definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg. 2010;111:120–8.

….Reversal of residual neuromuscular block is done with neostigmine and glycopyrrolate or atropine. A complete reversal of the block is essential because a lot of these patients lack the respiratory reserve to tolerate any residual block…

Risoluzione dell’anestesiaLa risoluzione dell’anestesia è stata ottenuta interrompendo

l’erogazione di sevorane e la sommnistrazione di neostigmina




Complicanza post-operatoria• All’estubazione del bimbo,

si è improvvisamente presentato un’importante broncospasmo accompagnato da grave crisi di desaturazione.

• Si è somministrato bentalan ev, ventolin puff ed è stato assistito in maschera (mediante sistema va e vieni) O2 100%.




• EOT: MV assente su tutto l’ambito polmonare, difficoltà nella ventilazione del bimbo.

• Tuttavia nonostante le terapie attuate la crisi è risultata severa da necessitare la reintubazione in urgenza del bimbo.

• Successivamente con lento ma progressiva aumento della SpO2 e di attività respiratoria spontanea efficace si è proceduto all’estubazione del bimbo-

Complicanza post-operatoria




Degenza post-operatoriaDopo un breve periodo di monitoraggio nella pre-sala operatoria, dove si effettua aerosol terapia, il bimbo è stato trasferito presso il

reparto di Chirurgia Pediatrica per il prosieguo delle cure ed il monitoraggio dei

parametri vitali




Il bimbo in reparto è stato sottoposto:➢ augmentin 200 mg x 3/die➢Clenil 1f + SF aereosol x3/die

In quarta giornata di ricovero dopo Rx torace di controllo è stato dimesso con terapia

domiciliare

Degenza post-operatoria




Rx Torace di Controllo



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