RICOSTRUZIONE ESOFAGEA NEGLI INSUCCESSI

DELL’ANASTOMOSI PRIMARIA: CASE REPORT

RICOSTRUZIONE ESOFAGEA NEGLI INSUCCESSI

DELL’ANASTOMOSI PRIMARIA: CASE REPORT

25 – 28 MAGGIO, MONTECATINI TERME25 – 28 MAGGIO, MONTECATINI TERME

A.La Riccia, S.Marrello, M.G.R. Aceti, G. RiccipetitoniA.La Riccia, S.Marrello, M.G.R. Aceti, G. Riccipetitoni

INTRODUZIONEINTRODUZIONE

RIPORTIAMO UN CASO DI RICOSTRUZIONE

ESOFAGEA MEDIANTE TRASPOSIZIONE

GASTRICA IN TORACE IN UNA PAZIENTE CON

ESITI DI DEISCENZA ANASTOMOTICA IN

ATRESIA ESOFAGEA DI TIPO C

RIPORTIAMO UN CASO DI RICOSTRUZIONE

ESOFAGEA MEDIANTE TRASPOSIZIONE

GASTRICA IN TORACE IN UNA PAZIENTE CON

ESITI DI DEISCENZA ANASTOMOTICA IN

ATRESIA ESOFAGEA DI TIPO C

G.B., Femmina, Atresia esofagea di tipo C

Intervento: 1a giornata di vita( presso altra struttura Ospedaliera): chiusura della fistola T-E; anastomosi primaria E-E

16a gg.: deiscenza dell’anastomosi esofagostomia cervicale destra; gastrostomia sec. Stamm

3 mesi: condizioni generali scadenti; peso 2,200 Kg.

Revisione e sostituzione di bottone gastrostomicoNutrizione Enterale

Stenosi della cervicostomia revisione chirurgica

Ecografia renale: nella norma Ecocardio: presenza di difetto interventricolare perimembranoso sottoaortico restrittivo. Compenso cardiocircolatorio.

G.B., Femmina, Atresia esofagea di tipo C

Intervento: 1a giornata di vita( presso altra struttura Ospedaliera): chiusura della fistola T-E; anastomosi primaria E-E

16a gg.: deiscenza dell’anastomosi esofagostomia cervicale destra; gastrostomia sec. Stamm

3 mesi: condizioni generali scadenti; peso 2,200 Kg.

Revisione e sostituzione di bottone gastrostomicoNutrizione Enterale

Stenosi della cervicostomia revisione chirurgica

Ecografia renale: nella norma Ecocardio: presenza di difetto interventricolare perimembranoso sottoaortico restrittivo. Compenso cardiocircolatorio.

CASE REPORTCASE REPORT

Raggiunto il peso di circa 8,5 Kg viene

programmato intervento chirurgico definitivo

Raggiunto il peso di circa 8,5 Kg viene

programmato intervento chirurgico definitivo

Il moncone esofageo inferiore appariva lungo, fino a raggiungere il III spazio intercostale. Questo reperto rendeva proponibile una ricostruzione esofagea con trasposizione gastrica in torace, pull-up del moncone esofageo inferiore ed anastomosi T-T tra i monconi.

Il moncone esofageo inferiore appariva lungo, fino a raggiungere il III spazio intercostale. Questo reperto rendeva proponibile una ricostruzione esofagea con trasposizione gastrica in torace, pull-up del moncone esofageo inferiore ed anastomosi T-T tra i monconi.

Esame endoscopico e contrastografico del moncone esofageo superiore ed inferiore (attraverso la gastrostomia): - moncone superiore a C5 - monconi distanti da non consentire una anastomosi diretta dei monconi

Esame endoscopico e contrastografico del moncone esofageo superiore ed inferiore (attraverso la gastrostomia): - moncone superiore a C5 - monconi distanti da non consentire una anastomosi diretta dei monconi

INDAGINI STRUMENTALI PRE-OPERATORIEINDAGINI STRUMENTALI PRE-OPERATORIE Studio radiologico completo del digerente (trans-PEG)

Studio radiologico completo del digerente (trans-PEG)

Liberazione di numerose aderenza viscerali, della gastrostomia che pare sede di pregresse comlicanze

Chiusura della gastrostomia ( stomaco sede di pregresse suture)

Liberazione dell’esofagostomia cervicale e del moncone esofageo inferiore, preparazione di un tunnel mediastinico posteriore con scollamento digitale videooassistito

Liberazione di numerose aderenza viscerali, della gastrostomia che pare sede di pregresse comlicanze

Chiusura della gastrostomia ( stomaco sede di pregresse suture)

Liberazione dell’esofagostomia cervicale e del moncone esofageo inferiore, preparazione di un tunnel mediastinico posteriore con scollamento digitale videooassistito

CASE REPORTCASE REPORT

INTERVENTOINTERVENTO

CASE REPORTCASE REPORTINTERVENTOINTERVENTO

Trasposizione del moncone esofageo inferiore ed i due terzi dello stomaco attraverso il tunnel mediastinico, confezionamento di anastomosi esofago- esofagea T-T, stomaco ancorato ai pilastri diaframmatici

Trasposizione del moncone esofageo inferiore ed i due terzi dello stomaco attraverso il tunnel mediastinico, confezionamento di anastomosi esofago- esofagea T-T, stomaco ancorato ai pilastri diaframmatici

Piloroplastica sec. Mikulicz

Non plastica antiRGE (scarsa qualità dello stomaco)

Piloroplastica sec. Mikulicz

Non plastica antiRGE (scarsa qualità dello stomaco)

Moncone esofageo inferioreMoncone esofageo inferiore

StomacoStomaco

AnastomosiAnastomosi

Intubazione tracheale per 8 gg

A distanza di 3 gg dalla detubazione importante distress respiratorio; febbre

Rx transito EGDD non deiscenze anastomotiche; transito regolare

Rx torace e T.C. del torace e dell’addome assenza di versamento pleurico bilaterale ed endoaddominale; opacamenti alveolari diffusi, indicativi per fenomeni di ab-ingestis

Infezione da Candida

Intubazione tracheale per 8 gg

A distanza di 3 gg dalla detubazione importante distress respiratorio; febbre

Rx transito EGDD non deiscenze anastomotiche; transito regolare

Rx torace e T.C. del torace e dell’addome assenza di versamento pleurico bilaterale ed endoaddominale; opacamenti alveolari diffusi, indicativi per fenomeni di ab-ingestis

Infezione da Candida

DECORSO POST-OPERATORIO DECORSO POST-OPERATORIO

Assenza della deglutizione

Riflesso della suzione presente

Normale contrattilità delle corde vocali

Assenza della deglutizione

Riflesso della suzione presente

Normale contrattilità delle corde vocali

DECORSO POST-OPERATORIO DECORSO POST-OPERATORIO

ESECUZIONE TRACHEOTOMIA(allo scopo di favorire una migliore toilette delle vie aeree)

ESECUZIONE TRACHEOTOMIA(allo scopo di favorire una migliore toilette delle vie aeree)

Graduale e progressivo miglioramento clinico, normalizzazione degli esami ematochimici, negativizzazione delle colture dei tamponi di superficie inizio alimentazione enterale tramite sondino nasodigiunale e sospensione della NPT

Dilatazioni esofagee (Savary 33 FR)

Graduale e progressivo miglioramento clinico, normalizzazione degli esami ematochimici, negativizzazione delle colture dei tamponi di superficie inizio alimentazione enterale tramite sondino nasodigiunale e sospensione della NPT

Dilatazioni esofagee (Savary 33 FR)

A 3 mesi dall’intervento repentino innalzamento della temperatura corporea (40°C), rapida compromissione delle condizioni generali e respiratorie ventilazione assistita

Rx torace e TC torace: addensamento parenchimale bilaterale

A 3 mesi dall’intervento repentino innalzamento della temperatura corporea (40°C), rapida compromissione delle condizioni generali e respiratorie ventilazione assistita

Rx torace e TC torace: addensamento parenchimale bilaterale

DECORSO POST-OPERATORIO DECORSO POST-OPERATORIO

Emocoltura: positiva per Serratia Marcescens.

Il quadro clinico è evoluto rapidamente verso lo shock settico con sindrome da insufficienza multiorgano.

Emocoltura: positiva per Serratia Marcescens.

Il quadro clinico è evoluto rapidamente verso lo shock settico con sindrome da insufficienza multiorgano.

Terapia antinfettiva mirata e con Proteina C attivata; dialisi peritoneale. Terapia antinfettiva mirata e con Proteina C attivata; dialisi peritoneale.

DECORSO POST-OPERATORIO DECORSO POST-OPERATORIO

A distanza di 10 gg:emocoltura negativa, funzioni epatica e renale nella norma, rimozione del catetere per dialisi peritoneale, miglioramento del quadro respiratorio

A distanza di 10 gg:emocoltura negativa, funzioni epatica e renale nella norma, rimozione del catetere per dialisi peritoneale, miglioramento del quadro respiratorio

Dopo 20 gg dall’episodio settico ripresa dell’alimentazione enterale tramite sondino nasoduodenale Dopo 20 gg dall’episodio settico ripresa dell’alimentazione enterale tramite sondino nasoduodenale

Rx torace dopo 30 gg dall’episodio settico : normalizzazione progressiva del quadro

radiologico

Rx torace dopo 30 gg dall’episodio settico : normalizzazione progressiva del quadro

radiologico

La causa degli episodi di grave distress respiratorio con impegno polmonare ci sembra possa essere attribuita a microinalazioni :

Ruolo dell’assenza della deglutizione

Ruolo del reflusso gastro-esofageo

Rischio di stenosi esofagea per RGE

La causa degli episodi di grave distress respiratorio con impegno polmonare ci sembra possa essere attribuita a microinalazioni :

Ruolo dell’assenza della deglutizione

Ruolo del reflusso gastro-esofageo

Rischio di stenosi esofagea per RGE

I reiterati tentativi di alimentazione per os hanno evidenziato l’incapacità quasi totale alla deglutizione

RIEDUCAZIONE ALL’ALIMENTAZIONE.

I reiterati tentativi di alimentazione per os hanno evidenziato l’incapacità quasi totale alla deglutizione

RIEDUCAZIONE ALL’ALIMENTAZIONE.

DISCUSSIONETrasposizione gastrica in torace

DISCUSSIONETrasposizione gastrica in torace

Vantaggi Buona vascolarizzazione Stenosi (10%) Deiscenze (6%)

Limiti Scarso svuotamento gastrico (piloroplastica) Il RGE può essere un problema Problemi respiratori Limiti alla cervicostomia cervicale Insorgenza di “dumping” se i cibi vengono ingeriti troppo velocemente. Possibile insorgenza di diarrea,sudorazione, vertigini transitori, scompaiono dopo alcuni mesi dall’intervento

Vantaggi Buona vascolarizzazione Stenosi (10%) Deiscenze (6%)

Limiti Scarso svuotamento gastrico (piloroplastica) Il RGE può essere un problema Problemi respiratori Limiti alla cervicostomia cervicale Insorgenza di “dumping” se i cibi vengono ingeriti troppo velocemente. Possibile insorgenza di diarrea,sudorazione, vertigini transitori, scompaiono dopo alcuni mesi dall’intervento