APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

ASL 4 CHIAVARESEDip.to Chiurgia Generale

Valerio De ConcaS.C. Gastroenterologia ed endoscopia digestiva

“ Porte aperte in Chirurgia” 3 Dicembre 2005

“ Porte aperte in Chirurgia” 3 Dicembre 2005

EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI

Diagnosi finale %

Ulcera Peptica 56,7

Varici esofago/gastriche 12,2

Angiodisplasie 5,1 Lesioni di Mallory-Weiss 5,0

Neoplasie 4,5 Erosioni gastro-duodenali 4,4

Esofagiti 4,3

Dieulafoy e altro 7,8

Diagnosi finale %

Ulcera Peptica 56,7

Varici esofago/gastriche 12,2

Angiodisplasie 5,1 Lesioni di Mallory-Weiss 5,0

Neoplasie 4,5 Erosioni gastro-duodenali 4,4

Esofagiti 4,3

Dieulafoy e altro 7,8

UCLA-CURE Hemostasis Research Group, 2002UCLA-CURE Hemostasis Research Group, 2002

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI

Valutazione GlobaleValutazione Globale

Eziologia anamnesi – esame obiettivo

Fattori di rischio età ± 65 ; Fans /Steroidi ; HP; Anticoag.; Comorbilità;

Presentazione del sanguinamento Ematemesi 30% - Melena 20% - Entrambe 50% - Ematochezia 5-10%

Valutazione della gravità (durata-entità –velocità) fc ± 100’ ; pA ± 100 mmHg ;Stato di Shock ; Diuresi; Cute; --> Esami laboratorio ; Sondino naso-gastrico?

Eziologia anamnesi – esame obiettivo

Fattori di rischio età ± 65 ; Fans /Steroidi ; HP; Anticoag.; Comorbilità;

Presentazione del sanguinamento Ematemesi 30% - Melena 20% - Entrambe 50% - Ematochezia 5-10%

Valutazione della gravità (durata-entità –velocità) fc ± 100’ ; pA ± 100 mmHg ;Stato di Shock ; Diuresi; Cute; --> Esami laboratorio ; Sondino naso-gastrico?

ALGORITMO PROCEDURALE

EMORRAGIA DIGESTIVAEMORRAGIA DIGESTIVA

Sanguinamento MaggioreSanguinamento Maggiore Sanguinamento MinoreSanguinamento Minore

Manovre rianimatorieCompenso emodinamico

Manovre rianimatorieCompenso emodinamico

Endoscopia differitaEndoscopia differita

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

Ricovero o DimissioneRicovero o Dimissione

Non variciNon varici Varici (6-20%) Varici (6-20%)

Varici esofagee ( 60-70%)Varici esofagee ( 60-70%)Gastropatia ipertensiva portale(17-Gastropatia ipertensiva portale(17-20 %)20 %)Varici gastriche (5-7%)Varici gastriche (5-7%)Altre cause: Ulcera, Mallory-Weiss,Altre cause: Ulcera, Mallory-Weiss,…. ….

Emorragia da ipertensione portale

Emorragia da varici: Opzioni terapeutiche

Profilassi antibiotica

Farmaci vasoattivi

Tamponamento con Sonda di S-Blackmore

Terapia endoscopica

Terapia radiologica: Embolizzazione – TIPS

Chirurgia

FARMACI VASOATTIVI

1.TERLIPRESSINA (Glipressina): 2 mg iv / 4-6 ore (48h)

- ↓ pressione portale e intravaricosa già dopo 4 ore

- Sembra preservare la funzione renale - Superiore al placebo : migliora la mortalita’ in

Child C - Il più potente ma cautela nella patologia

ischemica !

2.SOMATOSTATINA : Bolo 250 µg → 250 µg/ h - Effetto molto significativo ma transitorio (5

minuti) - In fase acuta di sanguinamento: 500 µg/h - Non migliora la mortalita’ rispetto al placebo

(trend +)

3. OCTREOTIDE : bolo 50-100 µg → infusione 25-50 µg/h

- ↓ pressione portale solo temporaneamente - non modifica la mortalita’ - non dimostratata superiorita’ sul placebo - Rare complicanze - basso costo 4. NITROGLICERINA : cerotti transdermici in

associazione

Nevens F. Aliment.Pharmacol.Ther. 2004

TERAPIA VASOATTIVA

•Deve essere iniziata subito nel sospetto di sanguinamento da varici ( Baveno IV - 2004)

• Prima dell’endoscopia ne facilita l’esecuzione, migliora il controllo del sanguinamento, riduce il risanguinamento precoce ( Cales P. 2001)

•Può essere continuata per vari giorni per prevenire il risanguinamento (oltre 5 gg ?) (D’Amico G.2003)

•Efficacia sovrapponibile ad altri trattamenti (60/70%) (Primigiani M. 2000)

•Opzione ideale in combinazione con la terapia endoscopica (Banares R 2002)

Tamponamento con Sonda diSengstaken-Blakemore

Dovrebbe essere usata solo nei sanguinamenti massivi come temporaneo “bridge” fino alla

esecuzione di idoneo trattamento

Baveno IV International Consensus Workshop: Definitions, Methodology andTherapeutic Strategies in Portal Hypertension

Aprile 13-14, 2000

• l 0-15 % di insuccesso endoscopico-farmacologico• Efficacia emostatica provvisoria• Non tenere gonfio oltre 24 ore • % complicanze elevata ( 15%) di cui la metà fatale

TERAPIA ENDOSCOPICA

Meta-analisi di Trial controllati e randomizzati Legatura (EBL) vs Scleroterapia (SEV)

•Parita’ di efficacia

• EBL più rapida eradicazione minori complicanze minor risanguinamento durante la procedura minore mortalita’ correlata alla procedura

EMORRAGIA da VARICI ESOFAGO-GASTRICHE

Fattori associati ad una mortalità precoce

Gravità della malattia epatica

Sanguinamento attivo all’EGDscopia

Mancato controllo del sanguinamento

Infezione

Insufficienza renale

Malattie cardio-respiratorie concomitanti

EPIDEMIOLOGIA

EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORIDA LESIONI PEPTICHE

Eradicazione HP : < tasso di ulcere

Minor frequenza di ulcere duodenali

Maggior uso di protezione gastrica (PPI ?)

RIDUZIONE GLOBALE di INCIDENZA = 23%

EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI

TASSO di MORTALITÀ rimasto costante negli ultimi 50 anni unità di emergenza e terapia intensiva banche ematiche terapie farmacologiche emostasi endoscopica

MORTALITÀ > 80 anni: 11,2 % < 60 anni: 0,4 %

non direttamente legata al sanguinamento ma a - peggioramento di patologie coesistenti - complicanze dell’ospedalizzazione - complicanze legate all’intervento

Mortalità globale 3,5 -14%Mortalità globale 3,5 -14%

ATTIVITA’ SANGUINAMENTO Classificazione Forrest

F1 Emorragia in atto

1a fiotto arterioso 55 (20) 11 1b gemizio / ± coagulo

F1 Emorragia in atto

1a fiotto arterioso 55 (20) 11 1b gemizio / ± coagulo

F2 Emorragia recente

2a vaso visibile non sanguinante 43 (10) 11

2b coagulo adeso senza gemizio 22 ( 7 ) 7

2c pigmento ematinico nerastro 10 3

F2 Emorragia recente

2a vaso visibile non sanguinante 43 (10) 11

2b coagulo adeso senza gemizio 22 ( 7 ) 7

2c pigmento ematinico nerastro 10 3

F3 Ulcera base pulita 5 (< 3) 2 (senza vaso visibile o emorragia) F3 Ulcera base pulita 5 (< 3) 2 (senza vaso visibile o emorragia)

Rischio MortalitàRisanguin. % %

Rischio MortalitàRisanguin. % %

( ) rischio di risanguinamento dopo terapia endoscopica( ) rischio di risanguinamento dopo terapia endoscopica

Fattori prognostici nell’ UP sanguinanate

Caratteristiche della lesione

Età ( > 60 anni : morti 1/6)

Comorbilità

Entità del sanguinamento / quantità sangue perso

Durata dello shock emorragico

Tipo di sanguinamento

Sanguinamento attivo all’endoscopia

Recidiva emorragica

Terapia endoscopica dell’emorragia da UP

Obiettivi del trattamento endoscopico

arrestare l’emorragia in atto ( Forrest 1a/1b)

prevenire il risanguinamento ( Forrest 1a/1b/2a/2b)

TECNICHE di EMOSTASI ENDOSCOPICA

TERAPIA INIETTIVA (adrenalina, Polidocanolo,colla di fibrina, etanolo, sol.fisiologica ecc) POSIZIONAMENTO DI ENDOCLIP

COAGULAZIONE BIPOLARE (*)

TERMOCOAGULAZIONE CON HEATER-PROBE (*)

COAGULAZIONE CON PLASMA DI ARGON (*)

FOTOCOAGULAZIONE LASER (*)

TERAPIA INIETTIVA (adrenalina, Polidocanolo,colla di fibrina, etanolo, sol.fisiologica ecc) POSIZIONAMENTO DI ENDOCLIP

COAGULAZIONE BIPOLARE (*)

TERMOCOAGULAZIONE CON HEATER-PROBE (*)

COAGULAZIONE CON PLASMA DI ARGON (*)

FOTOCOAGULAZIONE LASER (*)

(*) NON DISPONIBILE NELLA NOSTRA ASL !!!(*) NON DISPONIBILE NELLA NOSTRA ASL !!!

Terapia endoscopica dell’emorragia da ulcera peptica (UP)

I dati attuali non consentono di individuare, fra le diverse tecniche iniettive, una metodica sicuramente più efficace

La scelta dovrà privilegiare non tanto o non solo la ricerca della migliore efficacia ma soprattutto la dimestichezza con la metodica e la facilità di esecuzione ( specie per neo-endoscopisti)

Il trattamento endoscopico non ottiene l’emostasi permanente nel 5-20% dei casi

Indicazioni ad altre procedure o alla chirurgia

Fallimento della terapia endoscopica

insuccesso nell’arrestare l’emorragia

il risanguinamento dopo due emostasi endoscopiche tecnicamente ottimali

impossibilità di un accesso “ endoscopico” all’ulcera ( es. stenosi)

ulcera neoplastica

Dimensioni del problema”

Censimento Nazionale

Attività endoscopica urgente : 6% dell’attività totale

Area ideale di reperibilità endoscopica: 300.000 abitanti

300-400 endoscopie urgenti/anno ( 50% fuori orario / 3-4 settimana )

Censimento Nazionale

Attività endoscopica urgente : 6% dell’attività totale

Area ideale di reperibilità endoscopica: 300.000 abitanti

300-400 endoscopie urgenti/anno ( 50% fuori orario / 3-4 settimana )

Realtà nel Tigullio

Residenti n° 150.000 ( + ??? )

Ricoveri per emergenze emorragiche : 2003 : n° 175 2004 : n° 196

Realtà nel Tigullio

Residenti n° 150.000 ( + ??? )

Ricoveri per emergenze emorragiche : 2003 : n° 175 2004 : n° 196

ENDOSCOPIA D’URGENZAENDOSCOPIA D’URGENZA

Ridurre ospedalizzazione del 15% -> risparmio 20 milioni Euro/annoRidurre ospedalizzazione del 15% -> risparmio 20 milioni Euro/anno

GRAZIE PER L’ATTENZIONE