A cura di Christian Oliva, Francesco Dambrosio, Walter Rossato e Lorenzo Lovisolo
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA ASL4 CHIAVARESE CHIRURGIA GENERALE O.C. LAVAGNA DIRETTORE PROF. GIOVANNI...
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DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA ASL4 CHIAVARESE
CHIRURGIA GENERALE O.C. LAVAGNA
DIRETTORE PROF. GIOVANNI D’AMBROSIO
Sestri Levante 9.12.2002
AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA ADDOMINALE E VASCOLARE
IL PAZIENTE OPERATO PER ANEURISMA
DELL’ AORTA ADDOMINALE
Dr. GIORGIO ROSA
AAA
INCIDENZA
• 2% DELLA POPOLAZIONE
• > NELLA POPOLAZIONE BIANCA 2,9% VS 1,5%
• > UOMINI 3,4% VS DONNE 1,3 %
• > SOGGETTI IPERTESI
• > AUMENTO DELL’ ETA’
ETIOPATOGENESI
Aorta: tonaca media•fibre elastiche disposte in strati paralleli che diminuiscono in senso cranio caudale (aorta ascendente 56 f.e. aorta addominale 28 f. e.)
•fibrocellule muscolari lisce
•fibre collagene
•sostanza fondamentale
Eta’
> Età
• > % di fibre collagene e sostanza fondamentale
• < % di fibre elastiche e muscolari lisce
+ favorevole per il flusso relativamente basso rispetto agli altri segmenti aorticie per le turbolenze che si verificano a causa degli osti delle arterie lombari
TRATTO AORTICO ADDOMINALE
DEGENERAZIONE ANEURISMATICA
• Alterazioni parietali : fibrosi
• Condizioni emodinamiche endoluminali: la tensione tangenziale imposta alla parete è in funzione del raggio e della pressione
ACCRESCIMENTO MEDIO ANNUO
•cm 0,4 in pazienti non trattati e sottoposti a controlli eco
•Velocità di accrescimento non sempre graduale
INCREMENTO VOLUMETRICO
CAUSA PRINCIPALE ROTTURA AAA
ROTTURA DI AAA
CAUSA FREQUENTE DI DECESSO
DIAMETRO > 6 CM
Alto rischio di rottura
MA RISCHIO ELEVATO ANCHE IN ANEURISMI COMPRESI FRA 4 E 6 CM
(Mortalità riportata varie casistiche
25% e 52% rispettivamente ad 1 anno e a 5 anni dalla diagnosi)
NECESSARIO
Estendere l’indicazione chirurgica anche agli
aneurismi di piccolo calibro
ROTTURA DI AAA
spesso preceduta da una fase di
FISSURAZIONE
( durata ore o giorni ) in cui l’emorragia viene tamponata in sede intraparietale o periaortica
QUADRO CLINICO
FISSURAZIONE:
•Dolore addominale irradiato alle regioni lombari
•Crisi lipotimica
•Frequente assenza di shock emorragico
ESAME OBIETTIVO
• Massa pulsante addominale
• Dolore alla palpazione profonda
FISSURAZIONE
ROTTURA
EMORRAGIA MASSIVA
SEDE DI EMORRAGIASEDE DI EMORRAGIA
Spazio retroperitoneale 85%Ansa intestinale 1.7%(IV porz. duodenale, I porz.digiuno)Formaz. venosa periaortica 4.3-5.7 % (V. cava inf.,V. renale sin.,V. iliaca sin.)Cavità addominale 8%
QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO
Dolore addominale irradiato alla schiena ed a volte all’inguine
Shock emorragico: ipotensione,tachicardia,sudorazione,alterazione dello stato di coscienza,anuria
ROTTURA (IN RAPPORTO ALL’IMPORTANZA DELL’EMORRAGIA)
DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
•Altre emergenze addominali (ulcera peptica, calcolosi ureterale, colecistite
acuta,pancreatite acuta)
•Infarto del miocardio
•Embolia polmonare
•Processi patologici del rachide (osteoartrite L-S, ernia del disco etc.)
DIAGNOSI STRUMENTALEDIAGNOSI STRUMENTALE
ECOGRAFIA
TAC
TERAPIA TERAPIA
INTERVENTO CHIRURGICO IN
URGENZA
AAA IN ELEZIONE AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIAVALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA
FATTORI DI RISCHIO: Malattia coronarica Ipertensione arteriosa Diabete mellito Insufficienza respiratoria Insufficienza renale Malattia ATS
AAA IN ELEZIONE AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIAVALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA
SCREENING Malattia Coronarica
ECG da sforzo Ventricolografia con radionuclide Ecocardiografia con stress da dobutamina Scintigrafia miocardica con Tallio-Dipiridamolo Coronarografia
AAA IN ELEZIONE AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIAVALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA
SCREENING :
Controllo glicemia terapia insulinica Controllo valori pressori E G A , P F R Clearances urinarie Ecocolordoppler TSA e Arti Inferiori
TERAPIA TERAPIA
INTERVENTO CHIRURGICO IN
ELEZIONE
TECNICATECNICA
CLAMPAGGIO PROSSIMALE: AORTA
CLAMPAGGIO DISTALE:A. ILIACHE COMUNI
TECNICATECNICA
SOSTITUZIONE DELL’ANEURISMA CON INTERPOSIZIONE DI PROTESI (T-T)
BY-PASS AORTO BISILIACO
BY-PASS AORTO BIFEMORALE
MORTALITA’ IN URGENZAMORTALITA’ IN URGENZA
EMORRAGIA
IPOTENSIONE ARTERIOSA PRE E POST OPERATORIA
ETA’
MORTALITA’ IN URGENZAMORTALITA’ IN URGENZA
EMORRAGIA
17% in emorragia lieve43% in emorragia elevata75% >11 lt emotrasfusione
MORTALITA’ IN URGENZAMORTALITA’ IN URGENZA
IPOTENSIONE ARTERIOSA PRE-POST OPERATORIA
3 volte > con ipotensione preop.68% N° unità emotrasf. >17
88% con P postop. < 100mmHg100% se clampaggio aortico> 400min
MORTALITA’ IN URGENZAMORTALITA’ IN URGENZA
ETA’
> 70 aa
FATTORE PROGNOSTICO NEGATIVO
MORTALITA’ IN ELEZIONEMORTALITA’ IN ELEZIONE
IN MEDIA DEL 4%
MORBILITA’MORBILITA’
COMPLICANZE INTRA E POSTOPERATORIE
Cardiache (IMA,Aritmie)Renali (IRA)
Ischemia colicaInsufficienza respiratoria
Ischemia acuta Arti InferioriIschemia midollare
VALUTAZIONE CLINICA POST OPERATORIAVALUTAZIONE CLINICA POST OPERATORIA
MONITORAGGIO ECGP.A. - P.V.C.
E.G.A. – SAT. O2
DIURESI ORARIABILANCIO IDROELETTR.
CRASI EMATICA – COAGULAZ.PERFUSIONE AA II
DEFICIT FORZA DRENAGGI
ALVO