A.F.D. Anna Rita Sorrentino,Dr. M. Bevilacqua

LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON DOLORE

U.O. di Neurologia e

Terapia Antalgica

O.C. Umberto I Mestre

ASL 12 Veneziana

Direttore: G.P. Pinato

IL DOLORE

TERAPIA Anti-dolore in Italia

300.000 malati cronici ogni anno che necessitano di terapia anti-dolore

140.000 malati terminali di tumore

46 le dosi di oppioidi prescritte in Italia in un anno ogni milione di abitanti

1462 le dosi prescritte in Francia

Fonte La Repubblica 11 maggio 2003

CONSUMO DI OPPIOIDI Anti-dolore in Italia

12 volte inferiori a quelle dei tedeschi

32 volte inferiori a quelle dei francesi

110 volte inferiori a quelle dei danesi

Ultimo posto in Europa insieme alla Grecia

Fonte La Repubblica 11 maggio 2003

Aumento del catabolismo muscolareDebolezzaLentezza nella guarigioneRidotta forza respiratoriaRidotti movimenti degli artiRischio di eventi tromoembolici Inibizione della motilità gastrica

EFFETTI AVVERSI DEL DOLORE

NON TRATTATO

Ritenzione idrica Ipertensione, tachicardia e tachipnea (acute) Emozioni negative ansia depressione Privazione di sonno Sofferenza esistenziale Indebolita risposta immunitaria (< cellule NK)

EFFETTI AVVERSI DEL DOLORE

NON TRATTATO

Alleviare il dolore a riposoAlleviare il dolore in posizione eretta e

durante le attivitàAumentare le ore di sonnoMigliorare la qualità di vita

REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: GLI OBIETTIVI

American Pain Society (2001)

• Nocicettivo• Neuropatico• Misto

• Incident• Non incident• Breakthrough pain

2] CARATTERE DEL DOLORE

3] DISTRIBUZIONE DEL DOLORE

4] CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE

American Pain Society (2001)

REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: LA VALUTAZIONE

1] TIPO DI DOLORE

1. Personalizzare per ciascun paziente la via, il dosaggio e gli intervalli di

somministrazione

2 . Somministrare gli analgesici con regolarità se il dolore è presente per

la maggior parte del giorno

3. Acquisire familiarità con la dose e i tempi di somministrazione dei vari

oppioidi

4. Seguire attentamente i pazienti, in particolare quando si inizia o si

modifica un regime analgesico

American Pain Society (2001)

REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: LE REGOLE

5. Quando si passa ad un nuovo analgesico o ad una diversa via di

somministrazione, usare dapprima le dosi equianalgesiche, poi

modificare in base alla situazione clinica ed al farmaco specifico

6. Riconoscere e trattare gli effetti collaterali

7. Non usare placebo per determinare la natura del dolore

8. Fare attenzione allo stato psicologico del paziente

American Pain Society (2001)

REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA

Definizione di dolore

L’ L’ International Association for the Study of International Association for the Study of Pain Pain definisce il dolore come “una definisce il dolore come “una esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata con un danno tissutale reale o associata con un danno tissutale reale o potenziale o descritta come se tale danno ci potenziale o descritta come se tale danno ci fosse”. fosse”.

Pain, 1986; Suppl. 3: 51-226

Complessa e spiacevole esperienza soggettiva che deriva da stimoli sensoriali, modulabile dalle emozioni e dalla memoria

Fisiologia del doloreTipoTipo Esempio Esempio MeccanismoMeccanismo

Nocicettivo Artrite, metastasi ossee, Attivazione frattura nocicettori

Viscerale Pancreatite, infarto Attivazione nocicettori

Neuropatico Herpes Zoster, nevralgia Scariche ectopiche, del trigemino, neuropatia diabetica

attività spontanea nervi

Oxford Textbook of Palliative Medicine, 1998

JAMA, 1999;281(11):978

Il Dipartimento del Veterans Affairs (USA) ha intrapreso una attività di formazione per i medici e gli operatori sanitari per quanto riguarda il problema del dolore, definendolo come “quinto segno vitale”; questo “segno” deve essere routinariamente valutato al pari della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, della temperatura corporea e del respiro.

Journal of Gerontology 2001;56:M397-9

Il “quinto segno vitale”

Quando un paziente entra in contatto con un operatore sanitario è necessario che lo si interroghi circa la presenza o meno di dolore … se è presente un “segno” di dolore questo deve essere accuratamente registrato nella documentazione clinica e dovrebbe essere considerato al pari di un problema cardiaco acuto …

DOLORE

PROBLEMI FISICIPerdita autonomia

DEPRESSIONEPerdita posizione sociale e ruolo familiareInsonniaAstenia Senso di solitudineMinimi contatti sociali

ANSIAPaura ospedalizzazionePreoccupazione per i familiari Problemi burocraticiDubbi spiritualiPaura di morire

Conseguenze del dolore

"IL DOLORE È UNA SPIACEVOLE ESPERIENZA

SENSORIALE ED EMOZIONALE

ASSOCIATA AD UN DANNO ATTUALE

O POTENZIALE DEI TESSUTI"

Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore

Il Dolore

La differenza tra dolore acuto e cronico non è quindi stabilita da un dato temporale, ma è bensì collegata

alla capacità o meno dell’organismo di guarire la lesione traumatica e di riportare alla norma

le afferenze sensoriali e gli eventi scatenati nel sistema nervoso centrale.

DoloreDoloreAcuto Cronico

Classificazione del dolore

DOLORE ACUTO• Esordio improvviso.• Si presenta pungente,

localizzato, può irradiarsi.• Esempi:

– Fratture– Dolore post-partum – Dolore post-chirurgico

DOLORE CRONICO• Non chiaramente definito.• Sordo, dolente, persistente,

diffuso.• Permane per almeno sei mesi.• Spesso assenza di risposta

fisiologica, il paziente può presentare segni di depressione, è chiuso in sè, fiacco, sfinito.

Tipo di dolore rispetto al tempo

Continuo Intermittente

Tipo di dolore rispetto alla sede

Viscerale

Poco localizzabile

Somatico

Cute, apparato vascolare, ben localizzabile

Neuropatico

Trafitture di spilli, dolore diffuso, sindrome post

erpetica, arto fantasma

Dolore Viscerale

• Determinato da stimolazione di terminazioni nervose libere di organi interni (nocicettori).

• Distribuzione vaga.

• Profondo, sordo e dolente.

• Spesso associato a nausea, vomito, alterazione della pressione e del battito cardiaco.

• Esempi: crampi intestinali, dolore mestruale.

Dolore Somatico

• Determinato da stimolazione di terminazioni nervose libere cutanee o superficiali (nocicettori)

• Lo stimolo che produce il dolore e’ evidente (trauma)• Il dolore e’ localizzato.• Tende ad essere responsivo agli analgesici.• Può essere anche dovuto a un organo viscerale affetto

da patologia.• Dolore riferito; braccio sinistro- infarto è un classico

esempio di dolore somatico.

Dolore Neuropatico

• E’ causato da un danno al sistema nervoso periferico o centrale.

• Assenza di stimolo evidente.• Il dolore e’ insolito, dissimile dal dolore

somatico.• Può persistere malgrado la terapia antalgica.• Sindrome dell’arto fantasma, è un esempio di

dolore neuropatico.

DOLORE TOTALE

DOLORE FISICO + DOLORE EMOZIONALE + DOLORE SPIRITUALE

Aspetti psicologici che influenzano la percezione e la soglia del dolore

Ansia

Paura Spossatezza Terrore Isolamento Sofferenza

Insonnia

Rabbia

Depressione

Dolore

SonnoRiposoDistrazioniEmpatiaSolidarieta’

TIPOLOGIA DEL DOLORE

non neoplastico neoplastico

cronico

Dolore oncologico acuto

correlato alla diagnosi

Il dolore e’ spesso sopportabile e trattabile.

correlato al trattamento

La recidiva del dolore provoca il timore di recidiva della patologia.

Dolore oncologico cronico

• Si presenta in modo persistente

• Correlato al tipo di tumore

• associato al trattamento anti-neoplastico

• associato alla progressione della malattia

• Il paziente può disperarsi e temere la morte.

Prevalenza del dolore correlato al cancro

5%Leucemia

20%Linfomi

65%Stomaco

70%Utero, laringe

75%Prostata, urinario

80%Vie biliari, cavo or.

95%Colon, retto, mamm.

100%Ovaio, cervice, pancr.

Dolori coesistenti

Il 25% dei pazienti

non ha dolore

Il 20%ha più di

4 sedi di dolore

Il 61%ha da 2 a 4

sedi di dolore

Il 19%ha un solo

dolore

Il 75%dei pazientiha dolore

Entità del dolore da cancro

20%

lieve

50%

moderato

30%

severo

ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (I)ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (I)

Il dolore è presente nel Il dolore è presente nel 30%30% dei pazienti alla diagnosi di neoplasia, nel dei pazienti alla diagnosi di neoplasia, nel 55%55% dei pazienti in trattamento chemioterapico ambulatoriale (di dei pazienti in trattamento chemioterapico ambulatoriale (di intensità severa in un terzo dei casi), e nel intensità severa in un terzo dei casi), e nel 90%90% dei pazienti con dei pazienti con malattia avanzata e metastatica.malattia avanzata e metastatica.

In Italia si può calcolare che il dolore affligga da In Italia si può calcolare che il dolore affligga da 30.00030.000 a a 70.00070.000 pazienti oncologici/anno all’epoca della diagnosi e pazienti oncologici/anno all’epoca della diagnosi e 100.000 nella fase 100.000 nella fase avanzata e terminaleavanzata e terminale. .

I’85%I’85% delle sindromi dolorose è causato dal tumore primitivo e dalla delle sindromi dolorose è causato dal tumore primitivo e dalla sua evoluzione, il sua evoluzione, il 17%17% da trattamenti chirurgici, radianti, da trattamenti chirurgici, radianti, chemioterapici e da procedure diagnostiche invasive, il chemioterapici e da procedure diagnostiche invasive, il 9%9% è correlato è correlato alla neoplasia, il alla neoplasia, il 9%9% ha un’origine indeterminata. ha un’origine indeterminata.

ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (II)ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (II)

Il dolore oncologico è di tipo nocicettivo nel Il dolore oncologico è di tipo nocicettivo nel 30-70%30-70% dei dei

casi, di tipo neuropatico nel casi, di tipo neuropatico nel 34%,34%, nei rimanenti casi ha nei rimanenti casi ha

un’origine psicogena o indeterminata.un’origine psicogena o indeterminata.

L’incidenza di “breakthrough pain” varia dal L’incidenza di “breakthrough pain” varia dal 52 al 64%52 al 64% in in

pazienti ricoverati ed è presente nel pazienti ricoverati ed è presente nel 67%67% dei pazienti in dei pazienti in

trattamento ambulatorialetrattamento ambulatoriale

Il Il 30%30% dei pazienti oncologici presenta una sindrome dei pazienti oncologici presenta una sindrome

dolorosa, il dolorosa, il 39%39% ne presenta due, il ne presenta due, il 31%31% ne presenta tre o ne presenta tre o

più tipi distinti.più tipi distinti.

Numerosi studi di validazione delle linee guida OMS per il Numerosi studi di validazione delle linee guida OMS per il trattamento del dolore hanno dimostrato che è possibile trattamento del dolore hanno dimostrato che è possibile ottenere un controllo del dolore oncologico in più del ottenere un controllo del dolore oncologico in più del 80%80% dei dei casi con la sola terapia medica.casi con la sola terapia medica.

Un ulteriore Un ulteriore 10%10% di pazienti otterrebbe un adeguato controllo di pazienti otterrebbe un adeguato controllo antalgico con procedure terapeutiche invasive.antalgico con procedure terapeutiche invasive.

Oltre il Oltre il 90%90% dei pazienti oncologici si gioverebbe di un dei pazienti oncologici si gioverebbe di un efficace controllo della sintomatologia dolorosaefficace controllo della sintomatologia dolorosa

OSPEDALE SENZA DOLOREOSPEDALE SENZA DOLORELe prospettive nel paziente oncologicoLe prospettive nel paziente oncologico

Di fatto circa il Di fatto circa il 42-51%42-51% dei pazienti con dolore oncologico non dei pazienti con dolore oncologico non riceve un’adeguata analgesia ed il riceve un’adeguata analgesia ed il 30%30% non riceve nessun tipo non riceve nessun tipo di farmaco per il dolore.di farmaco per il dolore.

Stime approssimative indicano che:Stime approssimative indicano che:

-- Il Il 20-30% (20.000)20-30% (20.000) dei pazienti oncologici in dei pazienti oncologici in trattamento chemioterapico attivo non ricevono un trattamento chemioterapico attivo non ricevono un adeguato controllo del doloreadeguato controllo del dolore

-- Oltre il Oltre il 50% (>60.000)50% (>60.000) dei pazienti in fase terminale di dei pazienti in fase terminale di malattia non ricevono un adeguato controllo del dolore malattia non ricevono un adeguato controllo del dolore

OSPEDALE SENZA DOLOREOSPEDALE SENZA DOLORELa realtà nel paziente oncologicoLa realtà nel paziente oncologico

RadioterapistaRadioterapistaApplicazioni Applicazioni

antalgicheantalgiche

RadioterapistaRadioterapistaApplicazioni Applicazioni

antalgicheantalgiche

Oncologo Oncologo medicomedico

Medico nucleareMedico nucleareTerapia Terapia

radiometabolicaradiometabolica

Medico nucleareMedico nucleareTerapia Terapia

radiometabolicaradiometabolica

NeurochirurgoNeurochirurgo Interventi Interventi

maggiorimaggiori

NeurochirurgoNeurochirurgo Interventi Interventi

maggiorimaggiori

AnestesistaAnestesistaBlocchi neuroliticiBlocchi neuroliticiProcedure invasiveProcedure invasive

AnestesistaAnestesistaBlocchi neuroliticiBlocchi neuroliticiProcedure invasiveProcedure invasive

OSPEDALE SENZA DOLOREOSPEDALE SENZA DOLORELe prospettive nel paziente oncologicoLe prospettive nel paziente oncologico

VALUTAZIONE DEL DOLORE

È un fattore cruciale che determina il sottotrattamento e coinvolge sia il medico che il paziente. Dovrebbe avvenire:

ad intervalli regolari dopo l’inizio del trattamento

ogni qualvolta il paziente riferisce dolore ad intervelli appropriati dopo gli interventi

farmacologici e non (es. dopo 15-30 min dall’inizio della parenterale, dopo 1 ora dalla somministrazione per os.)

VALUTAZIONE DEL DOLORE

L’identificazione della causa del dolore è essenziale per la definizione di un trattamento farmacologico .

Una pronta diagnosi e il trattamento conseguente possono ridurre la morbidità associata alla mancanza di soppressione del dolore.

VALUTAZIONE DEL DOLOREValutazione iniziale

Lo scopo di questa consiste nel classificare il dolore in base alla sua localizzazione, intensità etiologia. Sono necessari:

l’anamnesi dettagliata l’esame obiettivo la valutazione psicosociale la valutazione diagnostica

VALUTAZIONE DEL DOLORERacconto del paziente

Il medico dovrebbe aiutare il paziente a descrivere: dolore (scale descrittive, numeriche, visive)

localizzazione intensità (tenere un promemoria)

fattori aggravanti ed allevianti reazioni coscienti al dolore goal del controllo del dolore

VALUTAZIONE DEL DOLOREValutazione del follow-up

I cambiamenti nelle caratteristiche del dolore o l’insorgenza di un nuovo tipo di dolore dovrebbero indurre il medico ad eseguire una nuova valutazione diagnostica ed a modificare lo schema terapeutico.

La persistenza del dolore indica che è necessario considerare altre cause (progressione della malattia, trattamento) e trattamenti alternativi.

Scale di intensità del doloreScala¹ di intensità del dolore a descrizione semplificata

Nessun dolore

Dolore lieve

Dolore moderat

o

Dolore severo

Dolore urente

0Nessun dolore

1 2 3 4 5Dolore

moderato

6 7 8 9

Scala¹ di intensità del dolore numerica da 0-10

Nessun dolore

Scala² analogica visiva (VAS)

1.    Se usata come scala grafica, è consigliata una linea di base di 100 mm (= 10 cm).2. Per le scale VAS , si consiglia una linea di base di 100 mm (= 10 cm).

Doloregravissimo

Doloregravissimo

Doloregravissimo

10

Breve questionario sul dolore (forma ridotta)(forma ridotta)

2) Sul diagramma, colora le aree in cui senti dolore. Metti una X sull’area che ti disturba di più.

 

Destra DestraSinistra

Sinistra

3) Annota l’intensità del dolore cerchiando il numero che meglio definisce l’intensità massima del dolore nelle ultime 24 ore.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nessun Il peggior dolore dolore che senti

Dott. Quirino PIACEVOLI

Trattamento farmacologico

È la pietra miliare nella gestione del dolore neoplastico: efficace a basso rischio relativo poco costoso a rapido effetto

“IL DOLORE PUO’ ESSERE MISURATO ?”

La valutazione del dolore costituisce parte integrante

della strategia del trattamento antalgico in oncologia

La misurazione dell’ intensità del dolore costituisce, a

sua volta, una parte essenziale della valutazione

La presenza di una misurazione del dolore su scale da

0 a 10 viene considerata un requisito standard per

certificare la qualità di un intervento sanitario per il

controllo del dolore

[American Pain Society of Care Committee, 1995]

SCOPI DELLA MISURAZIONE DEL DOLORE

“Descrizione” del problema:

prevalenza, incidenza, impatto sulla qualità di vita:

variabilità legata alla neoplasia e/o al paziente

verifica di adeguatezza della terapia antalgica

identificazione di un parametro clinico sensibile

per la pratica oncologica

IMPARIAMO A MISURARE IL DOLORE

così come misuriamo la pressione

così come misuriamo il battito

così come misuriamo la temperatura

COME SI VALUTA IL DOLORE DA CANCRO ?

1. Indagine sull’esistenza del dolore

2. Valutazione delle caratteristiche del dolore

3. Misurazione dell’intensità del dolore

4. Valutazione dell’impatto che il dolore ha:

sulla qualità di vita (capacità funzionale,

stato dell’umore, interazione sociale)

interferenza con altri sintomi

1.INDAGINE SULL’ESISTENZA DEL DOLORE

Punto chiave: “credere a ciò che dice il paziente”

Cercare sempre il sintomo anche nel paziente scarsamente collaborante per problemi cognitivi,

scarsa alfabetizzazione, età, etc…

osservare segni indiretti: mimica facciale vocalizzazione variazione dei parametri

2.CARATTERISTICHE DEL DOLORE

attraverso: anamnesi oncologica precisa esame obiettivo esami strumentali “utili”

causato da:a) lesione diretta di tessuto nervoso (neuropatico)b) lesione di altri tessuti (nocicettivo: somatico, viscerale)c) misto

risultanza di: percezione dolorosa reazione emozionale individuale

QUALE DOLORE DEVE ESSERE MISURATO ?

dolore attuale

dolore medio (delle ultime 24 ore?)

dolore peggiore

dolore minimo

dolore abituale

breakthrough pain

“dolore reale”

3. MISURAZIONE DELL’INTENSITA’ DEL DOLORE

scale di intensità

scale di sollievo

questionari multidimensionali

VAS (analogo visivo)

NRS (scala numerica)

VRS (scala verbale)

1. SCALE DI INTENSITA’

SCALA ANALOGICA VISIVASCALA ANALOGICA VISIVA

Nessun dolore Il più forte dolore immaginabile

SCALA DI VALUTAZIONE GRAFICA SCALA DI VALUTAZIONE GRAFICA NUMERICANUMERICA

Nessun dolore Il più forte dolore immaginabile

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SCALA VERBALE A 6 LIVELLI

Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime settimane?

nessuno 1

molto lieve 2

lieve 3

moderato 4

forte 5

molto forte 6

[Caraceni et al., JPSM 2002, 23: 239-255]

BARRIERE ALL’ USO DEGLI OPPIOIDI

• Scarsa informazione del pubblico

• Ignoranza degli operatori• Limiti legislativi• Timori degli effetti

collaterali

Suggerimenti per un corretto utilizzo della scala numerica del dolore (NRS)

• Dare al paziente un tempo sufficiente per valutare correttamente il proprio dolore

• Garantire un ambiente tranquillo

• Mettere a disposizione degli ausili(modelli cartacei, pittogrammi..)

• Parlare lentamente, in modo chiaro e con un tono adeguato

• Coinvolgere e sensibilizzare i familiari e/o chi presta assistenza domiciliare al malato

• Istruire il pz all’utilizzo autonomo della NRS, specie ad ogni nuova somministrazione di analgesico

• Presentare lo strumento sempre con le stesse modalità e sotto la stessa forma

La liberazione dal dolore

“La liberazione dal dolore è da considerarsi un diritto di ogni paziente e l’accesso alla relativa terapia un mezzo per rispettare tale diritto”

OMS 1990