LEGIONELLA:SIGNIFICATO E MISURE DI SICUREZZA

R. LOMBARDI – DIP.TO IGIENE DEL LAVORO, ISPESL

• Il rischio biologico in ambiente di lavoro si identifica con la determinazione del rischio di esposizione ad agenti biologici e con la conseguente strategia di prevenzione che richiede specifiche misure di protezione previste dagli adempimenti del Titolo VIII del D.Lgs. 626/94 e successive modifiche ed integrazioni.

• La caratterizzazione di tali interventi si considera di particolare interesse per il contenuto estremamente innovativo dell’attuale normativa focalizzata sulla necessità di garantire una adeguata ed efficace tutela del personale ogni volta sia identificabile una potenziale esposizione ad agenti che possono provocare un danno alla salute.

Direttiva 2000/54/CE Parlamento Europeo e Consiglio : protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti biologici durante il lavoro

Art. 1: Oggetto1.La presente direttiva ha per oggetto la protezione dei lavoratori contro i rischi che derivano o possono derivare per la loro sicurezza e la loro salute dall’esposizione agli agenti biologici durante il lavoro ivi compresa la prevenzione di tali rischi.………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Direttiva 2000/54/CE Parlamento Europeo e Consiglio : protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti biologici durante il lavoro

La presente Direttiva si applica alle attività nelle quali i lavoratori sono o possono essere esposti ad agenti biologici a causa della loro attività professionale.…………………………………………………………………………………………………………

LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO PER LA DEFINIZIONE DEGLI INTERVENTI DI PROTEZIONE

Definire e caratterizzare le misure di sicurezza è di importanza fondamentale nelle strutture ove il rischio biologico è parte integrante dell’attività lavorativa, quali ad esempio le aziende sanitarie – ospedaliere. Tale atto è strettamente dipendente dal procedimento di valutazione del rischio.

Ai sensi dell’art.78 del Titolo VIII (D.Lgs. 626/94) è infatti necessario evidenziare per luogo o ambiente di lavoro se esiste o meno “rischio di esposizione” ad agenti biologici dei lavoratori e quali siano le misure tecniche, organizzative procedurali (art.79 del Titolo VIII ) attuate o da dovere attuare per evitare l’esposizione individuando e definendo i necessari interventi di protezione.

FASI DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO PER LA FASI DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO PER LA PROTEZIONE DA AGENTI BIOLOGICIPROTEZIONE DA AGENTI BIOLOGICI

1 a Fase: Identificazione delle sorgenti di 1 a Fase: Identificazione delle sorgenti di rischio, definizione e caratterizzazione degli rischio, definizione e caratterizzazione degli

agenti biologiciagenti biologici • • Descrizione dell’attività lavorativa ed analisi delle Descrizione dell’attività lavorativa ed analisi delle

modalità lavorativemodalità lavorative • • Individuazione degli agenti biologici connessi con Individuazione degli agenti biologici connessi con

l’ambiente o con il posto di lavoro che sono da l’ambiente o con il posto di lavoro che sono da considerarsi sorgenti di rischioconsiderarsi sorgenti di rischio

• • Modalità di trasmissione dei possibili agenti Modalità di trasmissione dei possibili agenti eziologici di patologie per l’uomo in relazione alle eziologici di patologie per l’uomo in relazione alle rispettive cariche infettantirispettive cariche infettanti

• • Presenza eventuale di fattori di sinergismo e/o Presenza eventuale di fattori di sinergismo e/o ulteriori effetti sulla salute umana da mettere in ulteriori effetti sulla salute umana da mettere in evidenzaevidenza

• • Considerazione dei rischi per la sicurezza e la Considerazione dei rischi per la sicurezza e la salute dovuti a fattori trasversali: organizzazione del salute dovuti a fattori trasversali: organizzazione del lavoro, fattori psicologici-ergonomici, condizioni di lavoro, fattori psicologici-ergonomici, condizioni di lavoro difficililavoro difficili

2 a Fase: Individuazione dei rischi di esposizione2 a Fase: Individuazione dei rischi di esposizione

Quadro dei potenziali fattori di rischioQuadro dei potenziali fattori di rischio • • Misure di sicurezza attuateMisure di sicurezza attuate: formazione, informazione, piani di : formazione, informazione, piani di

lavoro, processi a ciclo chiuso,automazione, dispositivi individuali di lavoro, processi a ciclo chiuso,automazione, dispositivi individuali di protezione, sorveglianza sanitariaprotezione, sorveglianza sanitaria

Rischi residuiRischi residui di interesse prevenzionistico di interesse prevenzionistico

3 a Fase: Stima dei rischi di esposizione o residui3 a Fase: Stima dei rischi di esposizione o residui • “ • “Verifica” dell’accettabilità delle condizioni igienico-ambientali per Verifica” dell’accettabilità delle condizioni igienico-ambientali per la protezione dell’operatorela protezione dell’operatore • “ • “Misura” dei parametri di rischio e loro quantificazione nel caso di Misura” dei parametri di rischio e loro quantificazione nel caso di situazioni di elevato rischio potenzialesituazioni di elevato rischio potenziale • • Acquisizione di documentazione e certificazioni agli atti Acquisizione di documentazione e certificazioni agli atti dell’aziendadell’azienda • • Risultati della valutazione dei rischi residuiRisultati della valutazione dei rischi residui

• • Sulla base dei rischi di esposizione definiti: Sulla base dei rischi di esposizione definiti: programma programma integratointegrato delle misure di sicurezzadelle misure di sicurezzaDocumento della sicurezzaDocumento della sicurezza

Nel caso sia identificabile anche solo Nel caso sia identificabile anche solo una una potenziale esposizionepotenziale esposizione all’ all’agente agente LegionellaLegionella, essendo questo , essendo questo classificato nell’Allegato XI del DLgs classificato nell’Allegato XI del DLgs 626 / 94 al 626 / 94 al gruppo 2 tra i patogenigruppo 2 tra i patogeni, , sia come sia come Legionella sppLegionella spp che comeche come Legionella pneumophilaLegionella pneumophila, in base a , in base a quanto evidenziato dal suddetto quanto evidenziato dal suddetto DLgs 626 / 94 si devono attuare DLgs 626 / 94 si devono attuare tutte tutte le misure di sicurezza necessarie.le misure di sicurezza necessarie.

MODALITA’ DI SELEZIONE DEGLI INTERVENTI• Attenta osservazione delle misure di sicurezza attuate, per constatarne l’adeguatezza sulla base delle attuali acquisizioni del settore che ci pervengono dalla comunità scientifica e dagli Organismi dello Stato istituzionalmente competenti, esaminando nei particolari l’idoneità degli interventi di protezione

collettiva e dei DPI, nel caso l’adozione di questi dispositivi sia necessaria per alcune mansioni lavorative all’interno di una struttura, al fine di evitare l’esposizione dei lavoratori.

• Si esaminano i requisiti e le caratteristiche di tutti gli interventi di protezione collettiva ed individuale, se realizzabili, ( vedi II fase in tab.1), considerando sempre con attenzione quanto riportato nell’Art.3 comma 1 lettera b) del DLgs 626 / 94, “ eliminazione dei rischi in relazione alle conoscenze acquisite in base al progresso tecnico e, ove ciò non è possibile , loro riduzione al minimo “, nell’ Art. 4 comma 5 lettera b) “ il datore di lavoro ……aggiorna le misure di prevenzione ………, ovvero in relazione al grado di evoluzione della tecnica della prevenzione e protezione “ , nonché quanto enunciato da una recente sentenza della Suprema Corte di Cassazione , la n. 12863 del 29 – 12 – ’98, che ha sancito ancora una volta il principio della “ fattibilità tecnologica “ per la tutela della salute di un lavoratore .

INTERVENTI DI PREVENZIONE E PROTEZIONE DI TIPO COLLETTIVO

Nell’ambito della tutela della salute da legionellosi Nell’ambito della tutela della salute da legionellosi in un ambiente di lavoro è doveroso considerare in un ambiente di lavoro è doveroso considerare alcuni importanti interventi di prevenzione – alcuni importanti interventi di prevenzione – protezione di tipo collettivo :protezione di tipo collettivo :

- le - le procedure di pulizia,decontaminazione e procedure di pulizia,decontaminazione e disinfezionedisinfezione degli degli impianti diimpianti di ventilazione e ventilazione e condizionamentocondizionamento ( o di singole ( o di singole apparecchiature ),degli apparecchiature ),degli apparati diapparati di umidificazione dell’aria,delle vasche e umidificazione dell’aria,delle vasche e piscine utilizzate in ambiente sanitario perpiscine utilizzate in ambiente sanitario per terapie,dei dispositiviterapie,dei dispositivi per trattamenti per trattamenti respiratorirespiratori,, esercitano un ruolo di preminenza esercitano un ruolo di preminenza per quanto concerne la prevenzione e la protezione per quanto concerne la prevenzione e la protezione collettiva. collettiva.

La procedura di disinfezione,la più importante sotto il profilo della tutela della salute, è parte integrante di qualsiasi attività che comporta un’esposizione,anche se solo potenziale,ad agenti biologici (impiego di apparecchiature e dispositivi, decontaminazione ambientale, di componenti di strumenti ed inmpianti di varia tipologia, ecc.) .

•Una procedura di disinfezione si considera idonea al fine prefissato se è efficace verso gli agenti biologici che costituiscono la sorgente dell’infezione o delle infezioni.

• Si devono impiegare le sostanze disinfettanti che possiedono l’attività richiesta considerando anche i necessari tempi di contatto, i diversi substrati ed i possibili mezzi interferenti nei quali siano presenti gli agenti infettivi poichè le proprietà microbicide potrebbero essere insufficienti, annullate o fortemente ridotte ( ad es. in alcuni casi sono del tutto inefficaci clorexidina, ammonici quaternari, iodofori, etc., in particolare per il limitato spettro d'azione e gli insufficienti tempi di contatto).

•Contemporaneamente è doveroso porre altrettanta oculatezza nella scelta di questi composti valutando anche le caratteristiche di tossicità per i soggetti esposti in relazione alle concentrazioni di impiego ( ad es.formaldeide, gliossale, gluteraldeide, etc.. ).

- cappe a flusso laminare e cabine di sicurezza( per i laboratori )

La tipologia deve essere idonea per tutelare l’operatore da un’esposizione anche se potenziale a Legionella spp, colture cellulari, e/o endoparassiti presenti nell’ambiente di lavoro in osservazione; le caratteristiche di tutela, la funzionalità e l’efficienza di queste apparecchiature si devono verificare al momento dell’acquisto,in fase di installazione e periodicamente osservando la persistenza dei “fattori di protezione”.A tal riguardo l’apparecchiatura, se acquistata non di recente dovrà essere sempre in possesso dei requisiti evidenziati dalle norme tecniche BS 5726, DIN 12950, Australian Std. 2252, se di nuova realizzazione dovrà risultare sempre, durante la sua vita di esercizio, conforme alla norma tecnica EN 12469 ( vedasi certificazione di conformità ed apposita documentazione tecnica rilasciata in fase di installazione e di verifica periodica ).

- il trattamento di - il trattamento di decontaminazione delle reti di decontaminazione delle reti di

distribuzione di acqua sanitariadistribuzione di acqua sanitaria è considerato attualmente di rilevante è considerato attualmente di rilevante

importanza per la frequenza di casi di. importanza per la frequenza di casi di. Legionellosi imputabili ad inquinamento di Legionellosi imputabili ad inquinamento di tali impianti .tali impianti .

Attualmente,a nostro parere, dai risultati Attualmente,a nostro parere, dai risultati sinora constatati, la sinora constatati, la soluzione maggiormente soluzione maggiormente affidabile per lunghi periodi di tempo ed affidabile per lunghi periodi di tempo ed applicabile in tutti gli impianti anche in applicabile in tutti gli impianti anche in quelli molto vetustiquelli molto vetusti è è l’adozionel’adozione di appositi di appositi sistemi filtranti tecnologicamente avanzatisistemi filtranti tecnologicamente avanzati, , disponibili sul mercato, da predisporre in disponibili sul mercato, da predisporre in modo appropriato. modo appropriato.

VANTAGGI E SVANTAGGI VANTAGGI E SVANTAGGI DEI TRATTAMENTI DI DEI TRATTAMENTI DI DECONTAMINAZIONE DECONTAMINAZIONE

MAGGIORMENTE MAGGIORMENTE IMPIEGATIIMPIEGATI

Metodi di decontaminazione- Metodi di decontaminazione- Rassegna della letteratura Rassegna della letteratura

selezionataselezionata

Trattamento termico

Venezia 1994 Berthelot 1998 Mereghetti 1999 Knirsch 2000 Darelid 2002

Iperclorazione

Secher 2002

Ionizzazione Cu/Ag

Liu 1994Rohr 1999

Radiazione UVLiu 1995

FiltrazioneMathys 1999 Campins 2000Hall 2002

Combinaz.T° + Clorazione

Snyder 1990 Miuetzner 1997Soule 2000

T °+ Cu/AgColville 1993 Stout 1998

Clorazione+ Cu/AgBiurrum 1999

TecnicaTecnica VantaggiVantaggi SvantaggiSvantaggi

Trattamento termicoTrattamento termico Non necessita di Non necessita di apparecchiature sofisticateapparecchiature sofisticateCosto minimoCosto minimo

Si vanifica nel tempoSi vanifica nel tempoIl personale deve tenere Il personale deve tenere costantemente sotto controllo il costantemente sotto controllo il trattamentotrattamentoRischio di temperatura tropo Rischio di temperatura tropo elevataelevataEfficacia temporaneaEfficacia temporaneaAlterazione del circuitoAlterazione del circuito

IperclorazioneIperclorazione Si esercita disinfezione anche Si esercita disinfezione anche con concentrazioni residue con concentrazioni residue

Corrosione del circuitoCorrosione del circuitoProduzione di composti Produzione di composti cancerogeni(Trialometani)cancerogeni(Trialometani)

Ionizzazione Cu/Ag Ionizzazione Cu/Ag Basso costoBasso costoFacile installazioneFacile installazioneNon condizionabile dalla Non condizionabile dalla temperaturatemperatura

Richiede continua Richiede continua manutenzione e controllo manutenzione e controllo Possibile sviluppo di Possibile sviluppo di resistenza? resistenza? Concentrazione di ioni Concentrazione di ioni metallici in acquametallici in acqua

Radiazione UVRadiazione UV Facile installazioneFacile installazioneNon vi è odore o reazioni Non vi è odore o reazioni chimiche incontrollate chimiche incontrollate Il trattamento è piu effettivo se Il trattamento è piu effettivo se la L. è localizzata in aree la L. è localizzata in aree ristretteristrette

Carenza di effetto residuoCarenza di effetto residuoRichiede frequente disinfezioneRichiede frequente disinfezionePossono aumentare i costi per Possono aumentare i costi per controllare l’omogeneità della controllare l’omogeneità della radiazione in grado di radiazione in grado di garantire l’efficaciagarantire l’efficacia

MetodoMetodo Facilità di Facilità di installazioneinstallazione

CostiCosti Gestione e Gestione e manutenziomanutenzionene

Efficacia Efficacia nel breve nel breve periodoperiodo

Efficacia nel Efficacia nel lungo lungo periodoperiodo

SvantaggiSvantaggi

TrattamTrattamento ento termicotermico

FacileFacile BassiBassi FacileFacile BuonaBuona ScarsaScarsa Ricolonizzazione a Ricolonizzazione a basse temperaturebasse temperatureLavoro intensoLavoro intensoPotenziali ustioniPotenziali ustioni

IperclorIperclorazioneazione

DifficileDifficile AltiAlti EseguiEseguibile-bile-difficiledifficile

BuonaBuona Discreta-Discreta-buonabuona

Corrosione Corrosione circuitocircuitoProduzione Produzione prodotti prodotti cancerogenicancerogeni

IonizzaIonizzazione zione Cu/AgCu/Ag

DiscretaDiscreta ModeratiModerati EseguiEseguibilebile

Non Non definibiledefinibile

Non Non definibiledefinibile

Si addizionano Si addizionano ioni metallici ioni metallici all’acqua all’acqua potabilepotabile

RadiaziRadiazione UVone UV

DiscretaDiscreta ModeratiModerati DifficileDifficile BuonaBuona DiscretaDiscreta Prefiltrazione per Prefiltrazione per avere una costante avere una costante intens. di irragg.intens. di irragg.Continua manut. e Continua manut. e pulizia delle lamp. pulizia delle lamp. UVUV

DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (DPI).

Ogni dispositivo di protezione da agenti biologici deve essere scelto, previa valutazione del rischio, in considerazione della specifica attività espletata, e deve possedere la caratteristica fondamentale di tutelare l’operatore dall‘ interazione con l’agente e/o gli agenti biologici che determinano il rischio di esposizione. Nel caso di potenziale esposizione a Legionella spp, in particolare nelle procedure di manutenzione si devono rendere disponibili :

Guanti

E’ necessario che venga emessa una certificazione dall’Organismo Notificato per il Produttore che attesti la marcatura CE come DPI, i requisiti prescritti dalla Norma tecnica EN 374 per la “protezione da microrganismi”, e che dichiari che il DPI è in III categoria;

Indumenti di protezioneIndumenti di protezione

DevonoDevono possedere possedere una marcatura CE per una marcatura CE per la protezione da agenti biologici ai sensi la protezione da agenti biologici ai sensi del D. Lgs 475/92 ed essere classificati in del D. Lgs 475/92 ed essere classificati in terza categoriaterza categoria (deve essere stata emessa (deve essere stata emessa una una certificazione CE dall’Organismo certificazione CE dall’Organismo NotificatoNotificato per il Produttore che attesti la per il Produttore che attesti la marcatura CE come marcatura CE come DPI in III categoria e DPI in III categoria e la protezione da agenti biologicila protezione da agenti biologici). ). Possono essere di diversa tipologia in relazione Possono essere di diversa tipologia in relazione alle modalità lavorative ed alle mansioni da alle modalità lavorative ed alle mansioni da espletare.espletare.

Attualmente sono disponibili nella foggia di Attualmente sono disponibili nella foggia di tuta e di camice.tuta e di camice.

Gli indumenti costituiti da più parti devono essere progettati in modo tale da garantire la protezione in tutte le prevedibili posture di lavoro e per qualsiasi indumento si deve assicurare sempre un’adeguata protezione lungo le parti di chiusura.Nel caso in cui la valutazione del rischio evidenzi che il rischio di esposizione dell’operatore comporti la necessità di utilizzare altri DPI specifici, gli stessi devono essere compatibili con l’indumento e devono avere caratteristiche di protezione adeguate.Gli indumenti devono essere indossati per tutto il tempo in cui permane il rischio di esposizione agli agenti biologici.

Ogni indumento di protezione, infine, deve essere accompagnato da una nota informativa nella quale deve risultare evidente il possesso delle proprie caratteristiche e specifiche tecniche.

Le modalità di gestione dopo l’uso dovrebbero essere stabilite con apposite procedure aziendali. Tali procedure devono tenere conto dei livelli di contenimento da realizzare in base agli agenti biologici che rappresentano i rischi di esposizione.

Dovrebbero essere stabilite le modalità di conservazione, eventuale decontaminazione oppure le modalità per un corretto smaltimento.

L’utilizzatore deve rispettare le indicazioni di manutenzione stabilite dal fabbricante.

Dispositivi di protezione delle vie Dispositivi di protezione delle vie respiratorierespiratorie

E’necessario accertare la tutela del soggetto E’necessario accertare la tutela del soggetto esposto rispetto agli specifici agenti biologici esposto rispetto agli specifici agenti biologici che costituiscono il “rischio di che costituiscono il “rischio di esposizione,”come ad es. esposizione,”come ad es. Legionella sppLegionella spp valutando attentamente valutando attentamente una documentazione una documentazione tecnico-scientificatecnico-scientifica che attesti tale requisito che attesti tale requisito di protezione. di protezione. Nella difficoltà di effettuare Nella difficoltà di effettuare tale verifica, in base all’attuale stato tale verifica, in base all’attuale stato dell’arte, dell’arte, per tutelare l’operatore per tutelare l’operatore potenzialmente esposto a potenzialmente esposto a Legionella spLegionella sp. è . è necessario far indossare allo stesso un DPI necessario far indossare allo stesso un DPI monouso denominatomonouso denominato facciale filtrante FFP3, facciale filtrante FFP3, preferibilmente munito di valvola di preferibilmente munito di valvola di espirazioneespirazione (deve essere stata emessa una (deve essere stata emessa una certificazione CE dall’Organismo Notificato certificazione CE dall’Organismo Notificato per il Produttore che attesti la marcatura CE per il Produttore che attesti la marcatura CE come DPI in III categoria, i requisiti come DPI in III categoria, i requisiti prescritti dalla norma tecnica EN 149 e la prescritti dalla norma tecnica EN 149 e la tipologia FFP3).tipologia FFP3).

I facciali filtranti non dovrebbero essere I facciali filtranti non dovrebbero essere riutilizzati dopo l’uso e vanno in ogni caso riutilizzati dopo l’uso e vanno in ogni caso scartati se danneggiati, sporchi o scartati se danneggiati, sporchi o contaminati da sangue o altri fluidi contaminati da sangue o altri fluidi biologici. biologici.

Nel caso si debbano eseguire attività con Nel caso si debbano eseguire attività con particolari modalità di esposizioneparticolari modalità di esposizione ( (quali quali ad es. attività di manutenzione in sezioni ad es. attività di manutenzione in sezioni di impianto con evidente di impianto con evidente contaminazionecontaminazione), si raccomanda l’impiego ), si raccomanda l’impiego di una di una maschera a pieno facciale con maschera a pieno facciale con filtro P3filtro P3 (deve essere stata emessa una (deve essere stata emessa una certificazione CE dall’Organismo certificazione CE dall’Organismo Notificato per il Produttore che attesti la Notificato per il Produttore che attesti la marcatura CE come DPI in III categoria, i marcatura CE come DPI in III categoria, i requisiti prescritti dalla norma tecnica requisiti prescritti dalla norma tecnica EN 143 e la tipologia P3 del filtro o EN 143 e la tipologia P3 del filtro o eventualmente HEPA). eventualmente HEPA).

sistemi per la protezione del volto da schizzi di liquidi biologici e da altro materiale similare, del tipo a visiera od equivalente

Devono possedere la certificazione emessa dall’Organismo Notificato per il Produttore per quanto concerne la marcatura CE come DPI per la "protezione da spruzzi di liquidi" in base ai requisiti previsti dalla norma tecnica EN 166, a tal fine elaborata.Nel caso siano disponibili dispositivi per i quali la certificazione di conformità alla suddetta norma tecnica attesti anche la “protezione da goccioline” questi saranno da preferire come misura di protezione individuale.