SINTESI

La Toscana è una Regione dove l’agricoltura e in particolare la viticoltura e l’olivocoltura sonoparticolarmente diffuse e la provincia di Siena rappresenta un centro di queste attività.Scopo dello studio è di ricercare in una popolazione di viticoltori ed olivocoltori l’eventuale presenza diallergopatie cutanee e respiratorie professionali, in particolare quelle causate da allergeni consideratiemergenti in letteratura.Per la selezione della casistica è stato utilizzato un questionario appositamente predisposto contenentedomande sulla presenza di fattori predisponenti ed adiuvanti.Tutti i soggetti sono stati sottoposti a visitamedica, prick test per 12 allergeni comuni (graminacee, composite, parietaria, olivo, cipresso, alternaria,dermatophagoides farinae e pteronyssinus, aspergillus fumigatus, cane, gatto, cavallo oltre ai controllinegativo e positivo) integrati da allergeni professionali (derivati dermici di animali ed acari non piroglifici),nonchè a prove di funzionalità respiratoria.Dai risultati dello studio emerge come le manifestazioni allergiche non siano più frequenti negliagricoltori rispetto ai controlli sia per quanto riguarda gli agricoltori italiani che per quelli stranieri.L’indagine inoltre non conferma l’elevata prevalenza della patologia respiratoria negli agricoltori riportatain letteratura.Anche la presenza di bronchite cronica, soprattutto nei fumatori anche di età relativamente

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Vol. 1, n. 3-4, 1-23

Valutato e accettato: 28/09/2005 da Gualtiero Ricciardi; 06/10/2005 da Giuseppe La Torre - Università Cattolica delSacro Cuore; 12/10/2005 da Giuseppe Campo - ISPESL

Incidenza di manifestazioni allergiche neisettori agricoli della viticoltura ed olivocoltura

P. Sartorelli*, A.G. Sisinni*, R. Romeo*, C. Menichetti*, F. Cioni*,L. Barabesi**, L. Bellussi***, P. Russo***, A. Papale****

* Università degli Studi di Siena, Sezione di Medicina del Lavoro, Dip. Medicina Clinica e Scienze Immunologiche** Università degli Studi di Siena, Dip. Metodi Quantitativi

*** Università degli Studi di Siena, Dip. Scienze Ortopedico-Riabilitative, Radiologiche e Otorinolaringoiatriche**** ISPESL, Dip. Medicina del Lavoro - Monteporzio Catone, Roma

(Parole chiave: agricoltura, allergie, dermatite, asma)

BOW PO/base indexing:EUOSHA - OSH: Skin diseases (53721C), Respiratory diseases (52801C),Asthma (52841D),Allergy (49481C), Contact dermatitis(53801D),Agricultural accidents (47361D), Risk assessment (19641D)CIS: Allergies (Mca), Allergic asthma (Nike), Allergic respiratory disorders (Nik), Dermatitis (Nod), Skin diseases (No), Hazardevaluation (Qra),Agriculture (Xad)NACE - ATECO: Agriculture, hunting and related service activities (01), Forestry, logging and related service activities (02)

EUOSHA - OSH: Malattie delle pelle (53721C), Malattie respiratorie (52801C),Allergia (49481C),Asma (52841D), Dermatite dacontatto (53801D), Infortuni agricoli (47361D),Valutazione del rischio (19641D)CIS: Allergie (Mca), Asma allergica (Nike), Dermatiti (Nod), Agricoltura (Xad), Malattie della pelle (No), Malattie respiratorieallergiche (Nik),Valutazione dei rischi (Qra)NACE - ATECO: Agricoltura, caccia e relativi servizi (01), Silvicoltura e utilizzazione di aree forestali e servizi connessi (02)

giovane, non differisce significativamente da quella dei controlli. La patologia cutanea non risultaparticolarmente presente nel gruppo degli agricoltori studiati. È probabile che i disturbi cutanei di tipoirritativo siano in parte sottovalutati dai lavoratori stessi perché transitori date le caratteristiche rotazionidelle mansioni agricole.Anche considerando l’insorgenza di disturbi quali lacrimazione, secrezione nasale, ostruzione nasale,prurito nasale ed iperemia faringea alla stregua di manifestazioni allergiche, non si osserva alcuna differenzasignificativa tra agricoltori e controlli.Addirittura, se si eccettua l’iperemia congiuntivale, la frequenza di talidisturbi risulta maggiore nei controlli rispetto ai viticoltori ed olivocoltori.

INTRODUZIONE

Il tratto respiratorio è direttamente esposto all’azione nociva di polveri, gas, fumi, e vapori nell’ambientelavorativo ed è secondo solo alla cute come organo bersaglio di irritanti e allergeni occupazionali. Lebroncopneumopatie degli agricoltori che riconoscono fattori e cofattori eziologici professionali, sono damolti anni oggetto di attenzione sia per la loro frequenza, sia perché spesso rappresentano unaimportante causa di invalidità1.La patologia respiratoria dei lavoratori agricoli, può essere direttamente o indirettamente correlata afattori di rischio professionale di tipo fisico (stress da calore e da freddo), chimico (fitofarmaci) e biologico(batteri, virus, miceti). Molte sostanze inoltre sono irritanti e/o allergizzanti per l’apparato respiratorio, cherappresenta la porta di ingresso di pollini, polveri vegetali, derivati dermici degli animali e da sostanzechimiche2.Le patologie che più frequentemente si presentano all’osservazione clinica sono3:• malattie infiammatorie acute (bronchiti, polmoniti, febbre Q)• bronchite cronica• asma bronchiale• alveoliti allergiche estrinseche• micosi polmonari• tumori polmonari.L’esigenza di una tutela assicurativa di tali forme morbose è stata recepita dalla nostra legislazione già con ilD.P.R. n. 482 del 9/6/1975 in cui veniva riportata nelle nuova tabella delle malattie assicurate in agricolturala voce “Broncopneumopatie causate da derivati dermici ed escrementi di animali, da polveri di cereali, dapolveri di fieno, da miceti”. Tale gruppo di malattie comprende quadri morbosi, ad eziopatogenesiprevalentemente allergica, fra cui le alveoliti allergiche estrinseche, l’asma e la bronchite asmatiforme1.Le broncopatie croniche ad eziopatogenesi presumibilmente multifattoriale sono pure frequenti negliagricoltori, ma non rientravano nella tutela assicurativa anche se abbastanza spesso veniva sospettatal’esistenza di cofattori eziologici professionali di tipo irritativo rappresentati dall’inalazione di polveri mistevegetali e minerali4. Le sentenze della Corte Costituzionale nn. 178, 179, 180 del febbraio 1988 hannoaperto una nuova prospettiva nella valutazione della professionalità delle malattie, introducendo lapossibilità di indennizzo di malattie anche non tabellate delle quali sia comunque provata l’origineprofessionale. Da ciò emerge la necessità di fornire al singolo lavoratore gli elementi su cui fondare ladomanda di indennizzo, il che significa la dimostrazione con metodi scientifici adeguati dell’esistenza delnesso di causalità tra rischio professionale accertato e danno conseguente3.La salute e la sicurezza del lavoratore, sia dell’industria sia dell’agricoltura, sono stati i temi predominantidell’ultimo decennio. Il D.lgs. 626/94 e succ. mod. e l’aggiornamento della Tabella delle Malattie Professionali336/94 sono l’espressione di un’attività legislativa che si propone di tutelare e favorire il benessere el’integrità fisica di chi lavora2. La tutela della salute per gli agricoltori però è solo limitata al riconoscimentodell’“asma bronchiale primario estrinseco causato da sostanze vegetali e derivati animali, con le loro

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conseguenze dirette” e delle “alveoliti allergiche estrinseche e fibrosi polmonari da esse derivate, causateda miceti o da altre sostanze vegetali o animali, con le loro conseguenze dirette”.La bronchite cronica ostruttiva è oggetto di tutela solo nel caso dei lavoratori dell’industria, rientrando inquesto caso nelle Malattie Professionali Tabellate.Le allergopatie respiratorie degli agricoltori di origine professionale sono di tipo diverso a seconda degliallergeni in causa e del soggetto sensibilizzato. Si può trattare di reazioni allergiche di tipo I secondo laclassificazione di Gell e Coombs, ossia di anticorpi di tipo reaginico (Immunoglobuline di tipo IgE). Lereazioni allergiche di tipo I si manifestano nei soggetti atopici e sono caratterizzate clinicamente dapprimada episodi di congiuntivite e rinite acuta e successivamente da attacchi di asma bronchiale. L’asmabronchiale allergica di origine professionale, come pure la congiuntivite e la rinite acuta allergica, chespesso costituiscono manifestazioni preasmatiche, è in genere dal punto di vista patogenetico l’espressionedi una reazione allergica di tipo I (da anticorpi reaginici), pur potendo intervenire in determinati casi anchereazioni allergiche di tipo II (da anticorpi precipitanti) e forse anche di tipo IV (sensibilizzazione di tiporitardato), nonché fattori fisici e chimici (agenti irritanti, sostanze istamino-liberatrici). Gli agenti eziologicipossono essere allergeni presenti unicamente negli ambienti di lavoro oppure allergeni ubiquitari, mapresenti in concentrazione particolarmente elevata negli ambienti di lavoro. Si possono osservare anchepolisensibilizzazioni ad allergeni professionali ed extraprofessionali.Gli allergeni professionali in ambiente agricolo sono rappresentati prevalentemente da sostanze organichecomplesse (allergeni comuni, quali polveri contenenti sostanze vegetali o di derivazione animale; antigeni dimiceti). Esiste spesso una fase preasmatica in cui il soggetto presenta manifestazioni congiuntivali erinitiche. Successivamente compaiono crisi asmatiche esclusivamente nell’ambiente di lavoro, mentre al difuori di esso il soggetto non ha alcuna manifestazione clinica. Infine il soggetto può entrare nella fase diasma cronica, con comparsa di accessi asmatici anche lontano dagli ambienti di lavoro e successivaevoluzione verso l’enfisema polmonare cronico ostruttivo e l’insufficienza respiratoria, spesso a causa delsovrapporsi di una complicanza bronchitica1.I casi di asma professionale in agricoltura sono molto meno definibili che nell’industria dove i lavoratori sonoesposti a specifiche sostanze asmogene. Si potrebbe ipotizzare che numerose sostanze asmogene ubiquitariepresenti nell’atmosfera (pollini, miceti, polveri vegetali varie, acari) vengano inalate in quantità e/o concentrazionimaggiori dalle popolazioni rurali rispetto a quelle cittadine con un rischio asmogeno superiore per le primerispetto a queste ultime5.Tuttavia questa ipotesi non trova una sicura conferma negli studi epidemiologici6-9.Se da una parte, in alcune indagini epidemiologiche sulla patologia respiratoria in agricoltura, vienesegnalata una prevalenza abbastanza elevata della malattia asmatica in questo ambiente, dall’altraosserviamo un rapporto tra inquinamento atmosferico e asma, la cui prevalenza è maggiore nelle cittàindustriali rispetto alle zone agricole.È noto come negli agricoltori sia riconosciuta come professionale non solo l’asma da cereali, ma anchequella da derivati dermici degli animali, da miceti e da alcuni fitofarmaci come nel caso dell’asma daorganofosforici causato dal blocco dell’acetilcolina, meccanismo possibile anche per i carbammati10.Certamente l’esposizione a polveri di cereali rappresenta la causa più importante di asma professionale inagricoltura, essendo anche responsabile di flogosi acuta dell’apparato respiratorio, di bronchite cronica,nonchè di sindromi acute febbrili. La polvere di cereali consiste in una complessa miscela di particelleorganiche ed inorganiche, altamente variabile, condizionata dal tipo di cereale, dalle condizioni e luogo dicrescita, dai metodi di raccolta, conservazione e trattamento11. Oltre a contenere derivati animali, acari emiceti (in particolare della specie Penicillium,Aspergillus e Alternaria), le polveri di cereali contengono unanotevole quantità di endotossine derivate dai batteri Gram negativi12. L’esposizione a batteri Gram negativied alle endotossine, presente in molte lavorazioni agricole, è responsabile di una sintomatologiabroncospastica simile a quella dell’asma bronchiale, associata talora a reazioni febbrili e mioartralgiche chea loro volta la fanno confondere con le alveoliti allergiche estrinseche. Particolare attenzione è stata rivoltanegli anni alla Organic Dust Toxic Sindrome (ODTS).Tale patologia sembra essere comune soprattutto tra

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gli agricoltori scandinavi ed è stata correlata all’esposizione di elevate concentrazioni di endotossinebatteriche spore di muffe e miceti13.L’asma bronchiale viene considerata una patologia multifattoriale nella cui genesi concorrono non solofattori di rischio ambientale e professionale, ma anche altri fattori di rischio. Sono stati pubblicati vari studitrasversali sui fattori di rischio significativi per la patologia asmatica, tra cui l’età, la familiarità per l’asma, lapresenza di dermatite atopica o asma durante l’infanzia, il sesso, il fumo, l’allevamento di animali, laproduzione di cereali, le polveri organiche14-17.Molto meno indagato, perché considerato di scarso interesse dal punto di vista professionale, è il ruolodegli acari, che sono i maggiori responsabili della comune sensibilizzazione alle polveri di casa. In passato èstata segnalata un’elevata prevalenza di sensibilizzazioni al Dermatophagoides negli abitanti di zone rurali eciò veniva messo in relazione al cattivo stato di conservazione delle abitazioni. Recentemente l’attenzioneè stata focalizzata sul ruolo delle sensibilizzazioni dei lavoratori agricoli verso antigeni derivati dagli acaricosiddetti minori (acari delle derrate secondo la dizione anglosassone). Questi acari (Acarus Siro,Tyrophagus putrescientiae, Glyciphagus domesticus, Lepidoglyphus destructor) sono particolarmentepresenti negli ambienti umidi, nelle stalle, nei silos, nei magazzini, nei granai e nei fienili.Studi condotti in vari Paesi come Francia18, Svezia19, 20, Danimarca21, 22 ed Inghilterra23, 24, ad eccezione dellaFinlandia25, hanno rilevato un’alta prevalenza di sensibilizzazione agli acari rispetto a pollini, derivati dermicie miceti.In Scandinavia alcuni studi hanno rilevato una prevalente sensibilizzazione al Lepidoglyphus destructorrispetto agli altri acari minori soprattutto negli addetti allo stoccaggio26.Anche in Italia sono stati effettuati studi sulla sensibilizzazione agli acari minori. Da uno di essi è risultatoche il 90% dei soggetti che presentavano una positività cutanea esclusivamente verso gli acari minorilavorava o viveva in ambiente rurale, con la presenza di animali da cortile stalle e fienili27.Anche se spesso i cutipositivi risultano asintomatici, in base a questi studi la sensibilizzazione verso gli acariminori deve ormai essere considerata come un rischio per i lavoratori agricoli.Benché l’asma occupazionale richiami gran parte dell’attenzione tra le patologie respiratorie di origine lavorativa,la rinite occupazionale in realtà costituisce la più comune. La rinite professionale è l’episodico verificarsi distarnutazioni, rinorrea e ostruzione nasale correlato all’attività lavorativa. Spesso si presenta accompagnata dacongiuntivite allergica e frequentemente si verifica in concomitanza o preludio di asma occupazionale28.L’intervallo tra esposizione iniziale all’agente aggressivo e lo sviluppo dei sintomi può variare da pochesettimane a più di vent’anni, con un periodo variabile tra uno e tre anni29. Spesso nello stesso soggettocoesistono asma bronchiale e rinite allergica. Infatti il 70-80% dei pazienti asmatici riferisce sintomi riniticied il 50% dei pazienti con rinite allergica presenta anche una sintomatologia asmatica30.Tale associazionenon stupisce considerando la stretta continuità strutturale della superficie mucosa lungo tutto l’alberorespiratorio ed il fatto che queste due patologie condividono tutti i fattori di rischio.I fattori di rischio per la rinite e l’asma allergico appaiono costituiti da31:• storia familiare di asma e rinite allergica• fattori genetici (atopia)• esposizione e sensibilizzazione ad allergeni indoor e outdoor• fattori adiuvanti quali fumo di sigaretta, inquinamento ambientale, fattori climatici e microambiente

domestico• fattori legati allo stile di vita.Lo sviluppo dei sintomi nasali di natura allergica sul luogo di lavoro spesso è correlato all’esordio deisintomi bronchiali, probabilmente a causa della comune immunopatogenesi32. La gravità della patologia èdefinita dal grado di disagio, dal fastidio e dalla diminuita produttività che i sintomi comportano.I caratteri patognomonici delle diverse forme di rinite e le indagini utilizzate per formulare la diagnosidipendono dalla loro patogenesi33. A seconda della sua patogenesi la rinite professionale può essereclassificata in reattiva34, irritativa o immunologica.

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La maggior parte dei casi di rinite allergica sul luogo di lavoro, deriva dall’esposizione ad allergeni ad altopeso molecolare quali proteine animali, vegetali, alimentari ed enzimatiche35, 36.Le noxae professionali che negli agricoltori possono essere causa di rinite allergica sono costituite dapolveri di grano, muffe, spore fungine, proteine derivate da epiteli ed urine di animali da allevamento.La forma di rinite irritativa può essere provocata da diossido di azoto, endotossine batteriche,pesticidi (organofosforici ed organoclorati), fer tilizzanti (ammonio solfato e nitrato e clorato dipotassio) e disinfettanti (aldeidi)37-40. Il numero di casi di rinite occupazionale negli agricoltori ènotevolmente sottostimato. A tutt’oggi non esistono delle precise stime di incidenza e prevalenza diquesta patologia, anche se appare essere molto frequente. Uno studio epidemiologico condottorecentemente in Finlandia ha dimostrato che il 20% di tutti i casi ripor tati di rinite erano di naturaoccupazionale e che i più comuni agenti causali provenivano da esposizioni professionalinell’ambiente di lavoro agricolo37.La diagnosi della rinite allergica nella pratica clinica si basa sull’accurata anamnesi accompagnata dallaraccolta dei sintomi e dall’esame obiettivo eseguito in rinoscopia anteriore, meglio se affiancatadall’indagine endoscopica.Tali indagini devono essere supportate e confermate dall’effettuazione dei testcutanei ed eventualmente del RAST.La rinite allergica professionale, per i risvolti di carattere preventivo e assicurativo che pone, deve esseredifferenziata in modo certo da altre forme di rinite anche su base allergica. Per tale motivo nell’anamnesi èimportante indagare il periodo di comparsa dei sintomi in relazione all’attività lavorativa, la loro variazionein rapporto a fattori ambientali lavorativi e domestici. Nell’iter diagnostico è inoltre indispensabile inseriretest specifici, in particolar modo il Test di Provocazione Nasale (TPN) il cui compito non è solo quello diconfermare la diagnosi, ma anche di stabilire il nesso di causalità tra la comparsa dei sintomi e l’esposizionenell’ambiente lavorativo.Il TPN specifico è dunque nato dal tentativo di riprodurre a livello locale, e quindi nell’organo di shock, laserie di eventi che portano alla manifestazione del corredo sintomatologico della patologia in esame.Nell’esecuzione di tale test, proposto ormai da alcune decine di anni, ma che non ha ancora raggiunto lastandardizzazione necessaria per consentire l’applicazione nella routine clinica, è inoltre necessario farriferimento oltre che ad uno score sintomatologico soggettivo, ad indagini strumentali di tipo obiettivo.Infatti il paziente affetto da rinite cronica associata all’ambiente di lavoro può riferire la sintomatologiacaratteristica di una reazione allergica immediata con prurito-starnuti e secrezione acquosa, ma anche unanon meglio definita sensazione di naso chiuso, secchezza della mucosa nasale accompagnata dalla presenzadi croste con scarsa secrezione ematica. Durante il test il grado di ostruzione nasale viene misurato con larinomamanometria anteriore attiva (RAA)41.L’alveolite allergica estrinseca o polmonite da ipersensibilità è una risposta immunologia non asmatica aduna polvere inalata. Da un punto di vista anatomo-patologico, indipendentemente dalla noxa causale, ècaratterizzata da una reazione infiammatoria granulomatosa che interessa principalmente la periferia delpolmone deputata agli scambi gassosi42.Svariate sono le potenziali cause note di alveolite allergica estrinseca e vengono per comodità suddivise incategorie organiche ed inorganiche. Le cause organiche vengono poi ulteriormente suddivise in duegruppi: le spore microbiche, che crescono nei terreni vegetali, come fieno o concime vegetale, e leproteine animali sia aviarie (in particolare quelle che derivano dai piccioni), sia di mammifero (estrattibovini e ipofisari)43, 44.In aggiunta alle polveri organiche sembra che anche composti chimici45, 46, minerali47, 48 ed un certo numerodi farmaci49, 50 siano in grado di causare la malattia.La maggior parte dei casi di alveolite allergica estrinseca riportati sono il risultato di un’esposizioneprofessionale. La forma di gran lunga più importante è quella che prende il nome di Polmonedell’Agricoltore (Farmer’s Lung)51. Nel 1963 Pepys e coll. individuarono nella mycopolyspora faeni e nelthermoactinomyces vulgaris gli agenti eziologici della malattia. Nella maggior parte dei Paesi la più alta

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prevalenza si registra ancora tra i contadini. Dato che si tratta solitamente di una patologia cronica,l’incidenza annua è molto bassa e si stima sia all’incirca 2-4 casi per 10.00052.L’alveolite allergica estrinseca si presenta sia come malattia acuta potenzialmente reversibile sia comemalattia cronica irreversibile e questi due quadri si possono anche sovrapporre. La forma acuta risultasoprattutto da un’esposizione intensa ad allergeni. I sintomi non compaiono durante l’esposizione, madopo parecchie ore di latenza, quando si presentano dispnea ed una sindrome “simil-influenzale” (confebbre, cefalea, mialgia). Di solito, in assenza di un’ulteriore esposizione ad allergeni, i sintomi iniziano amigliorare. Qualora l’esposizione continui, invece i sintomi non si risolvono ma diventano sempre più gravi.La periodicità dell’andamento nell’alveolite allergica estrinseca acuta può essere utile per distinguere lamalattia da altre patologie con degli aspetti clinici simili quali le polmoniti atipiche e l’ODTS.L’alveolite allergica cronica si sviluppa dopo degli episodi sintomatici ricorrenti di alveolite acuta.Talvoltainvece viene evidenziata senza che vi sia stata una tipica storia con dei sintomi respiratori acuti o sintomisistemici. In questi casi si assume che l’esposizione antigenica non sia stata sufficientemente intensa daprovocare una malattia acuta, ma sia stata comunque sufficiente a causare un danno polmonareprogressivo.Una caratteristica dell’alveolite allergica estrinseca è la dimostrazione di anticorpi sierici precipitanti control’antigene causale detti precipitine. Questi sono prevalentemente di classe IgG, ma si possono evidenziareanche degli anticorpi IgM ed IgA53.La presenza di precipitine circolanti correla poco con i sintomi clinici ed è generalmente un indice piùsensibile che specifico di alveolite allergica estrinseca. Nel polmone del contadino le precipitine per il fienoammuffito Micropolyspora faeni o Thermoctinomices vulgaris si ritrovano nel siero nel 75-100% dei casidurante l’episodio acuto, e solo nel 50% circa dopo 2 anni dall’ultima esposizione ed in un terzo deisoggetti passati i 5 anni54. D’altro canto la maggior parte dei contadini positivi per la presenza di precipitinesieriche non sono affetti dal polmone del contadino. Sicuramente più del 50% dei soggetti esposti possonopresentare dei valori misurabili di anticorpi nonostante l’assenza di una qualsiasi forma di malattia55.La diagnosi delle allergie respiratorie professionali si fonda anzitutto sull’anamnesi lavorativa (in particolaresul test arresto-ripresa che permette una valutazione dei rapporti cronologici tra manifestazioni morbosee attività lavorative) ed in secondo luogo sulla dimostrazione di una sensibilizzazione nei confronti di uno opiù allergeni esistenti nell’ambiente di lavoro (prove intradermiche, reazioni sierologiche di precipitazione,prove inalatorie di provocazione).Si definisce bronchite cronica (BC) la presenza di tosse con espettorazione per almeno tre mesi all’annoda almeno due anni, associata o meno ad alterazioni funzionali respiratorie56. Alcuni Autori hannoproposto il termine di sindrome ostruttiva di grado lieve, discreto, medio e grave per definire ilcomplesso sintomatologico delle bronchiti croniche e delle loro complicanze nei vari stadi evolutivi3.Inoltre la bronchite cronica e le sue complicanze risultano clinicamente più manifeste nei fumatori esignificativamente associate al numero di sigarette fumate57. Non vi è dubbio peraltro che a favorire unabronchite cronica, possono esservi anche elementi relativi all’età (infanzia, senilità), alla presenza dipar ticolari abitudini (alcoolismo, tossicodipendenza), a malattie debilitanti (diabete, cardiopatie,nefropatie, epatopatie, reflusso gastroesofageo, deficienze immunologiche generali) che, determinandoun deficit dei sistemi difensivi dell’individuo, possono favorire la comparsa di infezioni ripetute a caricodell’apparato respiratorio58. Appare pertanto difficile individuare con sicurezza il rispettivo ruolo causalesvolto da specifici agenti nocivi presenti nell’atmosfera degli ambienti di lavoro in concentrazioni spessoassai variabili nel tempo5.La diagnostica clinica è ben consolidata e comprende l’anamnesi guidata con questionario CECA, le provedi funzionalità respiratoria ed altri eventuali esami.Numerose ricerche sono state eseguite per accertare il tipo e l’incidenza delle alterazioni professionalidell’apparato respiratorio in campo agricolo. I dati fino ad oggi raccolti in Italia59-61 ed Europa62-65 sullebroncopneumopatie nel settore agricolo sono tuttavia del tutto insufficienti per una valutazione dellaprevalenza delle malattie sopramenzionate in senso epidemiologico.

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Le malattie cutanee sono considerate comuni in agricoltura, nonostante ciò l’epidemiologia dellasensibilizzazione da contatto negli agricoltori non è ben descritta66-69.

Le allergopatie respiratorie e cutanee nei viticoltori ed olivocoltori della provincia di Siena

La Toscana è una regione dove l’agricoltura ed in particolare la viticoltura e l’olivocoltura sonoparticolarmente diffuse e la provincia di Siena rappresenta un centro di queste attività.La Sezione di Medicina del Lavoro del Dipartimento di Medicina Clinica e Scienze Immunologichedell’Università degli Studi di Siena, in collaborazione con l’Unione Agricoltori della Provincia di Siena, svolgeun programma di sorveglianza sanitaria in una popolazione di addetti di aziende agricole di medie epiccole dimensioni.Scopo dello studio era quello di ricercare in tale popolazione lavorativa l’eventuale presenza di allergopatiecutanee e respiratorie professionali, in particolare quelle causate da allergeni considerati emergenti inletteratura. L’indagine presentava aspetti specialistici diversi, prendendo contemporaneamente in esame casidi sospetta dermatite da contatto, oculorinite ed asma professionali. Particolare attenzione è stata posta allavalutazione rinologica dei pazienti. Dato che la rinite allergica professionale può evolversi in asma bronchialeuna diagnosi precoce riveste infatti notevole importanza per prevenire l’insorgenza di patologieoccupazionali più gravi.In passato un gruppo di addette alla raccolta di frutta, olive e uva in un’azienda agricola della provincia diSiena sono state sottoposte a visita dermatologica e test epicutanei per la ricerca di eventuali casi didermatite allergica da contatto professionale69. La ricerca aveva l’obiettivo di valutare i cambiamentiavvenuti nella stessa zona a distanza di alcuni anni individuando eventuali allergeni emergenti e fattoriambientali, etnici e di organizzazione del lavoro (quali l’uso dei DPI) in grado di influenzare l’insorgenza ditale tipo di patologia.Nella popolazione studiata i soggetti di etnia italiana sono stati tenuti distinti dai lavoratori stranieri lamaggior parte dei quali era rappresentata da extracomunitari di origine africana. Contemporaneamentesono stati esaminati due gruppi di controllo suddivisi in residenti in zone rurali ed abitanti della città di Siena.

1. METODI

1.1 Soggetti

La popolazione oggetto dello studio è composta da 248 lavoratori agricoli (189 maschi, 59 femmine)addetti alla viticoltura e olivocoltura di età media 41,2 ± 13,9 (range 17-77), 197 dei quali di nazionalitàitaliana e 51 stranieri. Si è selezionato inoltre un gruppo di controllo costituito da 150 soggetti (70 maschi,80 femmine) di cui 115 scelti nell’ambito di una popolazione rurale residente nello stesso territorio, manon esposta ai rischi delle lavorazioni agricole e 35 con residenza urbana ed attività impiegatizia.Per la selezione della casistica è stato utilizzato un questionario appositamente predisposto contenentedomande sulla presenza di fattori predisponenti (atopia e preesistenti manifestazioni allergicherespiratorie e cutaneee) e di fattori adiuvanti (fumo di sigaretta, inquinamento ambientale, microambientedomestico), sull’uso di dispositivi di protezione individuali e sulla eventuale esposizione a pesticidi. Ognigruppo è stato suddiviso in fumatori e non fumatori. Per i viticoltori ed olivocoltori è stata presa inconsiderazione anche l’anzianità lavorativa nel settore agricolo. Le caratteristiche dei vari gruppi sonosintetizzate in Fig. 1.

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1.2 Indagini clinico-allergologiche

Tutti i soggetti sono stati sottoposti a visita medica, prove di funzionalità respiratoria (PFR) e prick test(Lofarma, Milano) per 12 allergeni comuni (graminacee, composite, parietaria, olivo, cipresso, alternaria,dermatophagoides farinae e pteronyssinus, aspergillus fumigatus, cane, gatto, cavallo oltre ai controllinegativo e positivo) integrati da allergeni professionali costituiti da 4 acari non piroglifici (acarus siro,glyciphagus domesticus, lepidoglyphus destructor, tyrophagus putrescentiae) e dai seguenti altri allergeni:piume mix, loglio, cannarecchia, margherita, erba medica, trifoglio, erba canina. I risultati dei prick test sonostati considerati positivi quando provocavano un pomfo di diametro medio ≥ 5 mm. Erano consideratiatopici i pazienti con una o più sensibilizzazioni ad allergeni.Le PFR con curve flusso-volume sono state effettuate con spirometro portatile (PneumotacografoFLEISCH Biomedin, Padova), in accordo agli standard ATS 1987. Come valori teorici saranno utilizzati iCECA 1971 per i volumi e quelli di Knudson per i flussi.La diagnosi di bronchite cronica è stata fondata su anamnesi, obiettività toracica e risultati delle PFR. Sonostati ritenuti affetti da bronchite cronica i soggetti che: a) denunciavano la presenza di tosse per almeno tremesi all’anno per più di due anni successivi, con recrudescenza di tali sintomi per almeno tre settimaneall’anno negli ultimi tre anni; b) presentavano un reperto toracico di bronchite; c) presentavano unariduzione del CV, del FEV1 superiore al 20% e/o un indice di Tiffeneau inferiore al 60% del teorico. Inquest’ultimo caso si provvedeva ad effettuare nuovamente le PFR con spirometro a campana sigillato adacqua e dotato di analizzatore per l’elio per la determinazione del volume residuo (Biomedin, Padova).Nei soggetti con sintomatologia respiratoria di tipo asmatico gli approfondimenti diagnostici previsti eranocostituiti dal test di provocazione bronchiale aspecifica con metacolina mediante dosimetro, secondo ilprotocollo precedentemente riportato70 ed eventualmente, in caso di sospetta eziologia professionale, iltest di provocazione bronchiale specifica in cabina chiusa (TPBS) con prodotti d’uso.I soggetti con sintomatologia cutanea sono stati sottoposti a visita dermatologica. In caso di sospettadermatite da contatto era prevista l’effettuazione di patch test (serie SIDAPA eventualmente integrata daapteni professionali).

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Figura 1 - Abitudine al fumo nella popolazione esaminata

Numero di soggetti

0 20 40 60 80 100 120 140

Età media38,5 aa

Età media39,8 aa

Età media37,2 aa

Età media37,6 aa

Età media38,1 aa

Età media37,8 aa

Età media41,9 aa

Età media42,2 aa

115 (fumatori)

22 (fumatori)

82 (non fumatori)

29 (non fumatori)

64 (fumatori)

51 (non fumatori)

19 (fumatori)

16 (non fumatori)Controlli

cittadini (n. 35)

Controllirurali (n. 115)

Agricoltori stranieri (n. 51)

Agricoltori italiani (n. 197)

In caso di sospetta rinite professionale era prevista la visita otorinolaringoiatrica, la rinomamanometriaanteriore attiva (RAA) ed il Test di Provocazione Nasale specifico (TPNs) presso l’ambulatorio dirinoallergologia del Dipartimento di Scienze Ortopedico-Riabilitative, Radiologiche e Otorinolaringoiatrichedell’Università degli Studi di Siena.La RAA è un esame strumentale che serve ad obiettivare il grado di ostruzione nasale, sia su basemorfologica (deviazioni del setto, edema e congestione irreversibile dei turbinati) che su base funzionale(rinopatia vasomotoria specifica ed aspecifica). L’esame fornisce la misura del flusso aereo (in cc/sec) edella pressione (in Pa) esercitata dallo stesso nel passaggio attraverso le cavità nasali durante larespirazione attiva in condizioni basali. Il rinomanometro è costituito da un manometro differenziale per larilevazione del gradiente pressorio e da uno pneumotacografo per la valutazione del flusso aereo collegatiad un PC che ci consente l’immediata elaborazione dei valori rilevati e la loro trasformazione in resistenzenasali in/espiratorie, parziali/totali. In tutti i casi di resistenze nasali aumentate in condizioni basali vieneeseguito il Test di Decongestione Nasale (TDN) che consiste nella somministrazione di un vasocostrittoreper spray nasale e nella ripetizione dell’esame rinomanometrico dopo 10 minuti. Le resistenze rimangonoimmutate ed il test viene considerato negativo in caso di stenosi nasale su base organica, rientrano invecenel range di normalità in caso di stenosi su base funzionale (rinopatia vasomotoria specifica ed aspecifica).

Il TPNs è stato effettuato nei pazienti con sintomatologia oculorinitica, la cui sensibilizzazione era statadocumentata mediante Prick test. Il test consiste nell’inalazione dell’allergene nella fossa nasale risultata piùpervia alla rilevazione basale. La valutazione della risposta tiene conto dei sintomi riferiti dal paziente(prurito ed ostruzione nasale, vellichio faringeo) e dei segni osservati dall’esaminatore (starnutazione,rinorrea, lacrimazione). Il primo step dopo la RAA basale è consistito nella somministrazione di un agenteinalante di controllo costituito da lattosio (rappresentante l’eccipiente inerte comunemente utilizzato neitest con allergeni specifici) racchiuso in una capsula rigida di gelatina che viene rotta al momentodell’utilizzazione grazie ad uno specifico insufflatore. Dieci minuti dopo l’insufflazione del lattosio ha fattoseguito una seconda rinomanometria anteriore attiva che ci consentiva di evidenziare un’eventualeipereattività aspecifica. La presenza di quest’ultima con incremento della resistenza nasale uguale osuperiore al 100% del valore basale il test non veniva continuato. In caso di negatività, è stato erogatol’estratto allergenico (Lofarma) a dosi crescenti con la stessa tecnica precedentemente descritta (2,5 U.A.,5 U.A., 10 U.A., 20 U.A., 40 U.A., 60 U.A., 80 U.A.) ripetendo ad ogni incremento e fermandosi al dosaggioche documentava un incremento uguale o superiore al 100% del valore basale di resistenza nasale ocomunque dall’insorgenza di un corteo sintomatologico ben evidente rilevato con uno score seguendouna scala così stabilita: 0 sintomo assente, 1 lieve, 2 moderato, 3 intenso. Uno score maggiore o uguale a 3accompagnato o meno dal raddoppio delle resistenze rinomanometriche, veniva considerato come valoredi soglia della reattività nasale.

1.3 Analisi statistica

Nel gruppo di 398 soggetti studiati (suddivisi in 248 agricoltori e 150 soggetti di controllo) sono statemisurate 45 variabili (Tab. 1). Le variabili misurate sono di tipo dicotomico, escluso 5 variabili di tipoquantitativo (età, anzianità lavorativa, FEV1, capacità vitale, indice di Tiffeneau). L’analisi statistica è statacondotta inizialmente ad un livello esplorativo. In particolare sono state considerate le distribuzionimarginali di ogni variabile rispetto al gruppo degli agricoltori e a quello di controllo, sintetizzandol’informazione mediante tabelle a doppia entrata (raggruppando in maniera opportuna le variabiliquantitative in classi). Queste tabelle sono state successivamente rappresentate graficamente mediantediagrammi a nastri. Successivamente è stata implementata un’analisi statistica esplorativa multivariatamediante il metodo delle componenti principali. In effetti, data la numerosità delle variabili, è sembratologico ridurre la dimensionalità dei dati al fine di poter confrontare le distribuzioni multivariate dei due

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gruppi in uno spazio rappresentabile graficamente. Più esattamente è sembrato opportuno consideraretre insiemi di variabili (ovvero le variabili relative alla sensibilizzazione ai pollini, alla sensibilizzazione agliacari e ai disturbi) e applicare il metodo delle componenti principali ad ognuno di questi insiemi.Per quanto riguarda l’analisi inferenziale, è stata considerata la verifica di ipotesi relativa all’omogeneità deidue gruppi rispetto alle variabili studiate. In questo caso le consuete tecniche multivariate non sono adatteall’inferenza data la natura dicotomica dei dati. Si è deciso quindi di adottare procedure basate su tecnichedi permutazione. Le significatività marginali relative all’omogeneità di ogni singola variabile sono statedunque ottenute mediante opportuni test di permutazione. Inoltre l’analisi inferenziale multivariata è statacondotta su tre insiemi di variabili (ovvero di nuovo le variabili relative alla sensibilizzazione ai pollini, allasensibilizzazione agli acari e ai disturbi) e su tutte le variabili nella loro globalità ricombinando in modo nonparametrico i test marginali sulla base delle tecniche di scomposizione di ipotesi.

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Tabella 1 Variabili misurate nel gruppo di studio di viticoltori edolivicoltori (248) e nel gruppo di controllo (150)

(*) Disturbi respiratori, rinitici e cutanei riferiti anamnesticamente.

Età mediaSessoTipo di residenza

FumoAnni-fumo

Dati anagrafico - anamnestici

Asma bronchialeOculorinite

Bronchite cronica

Patologie riscontrate

LoglioCannarecchiaMargheritaErba medicaTrifoglioErba caninaCompositeCipressoGraminaceeOlivoParietariaDermatophagoides farinae

Dermatophagoides pteronissinusAcarus SiroGlycyphagus domesticusLepidoglyphus destructorTyrophagus putrescientiaeCaneCavalloGattoPiume mixAlternariaAspergillus

Sensibilizzazioni ai test epicutanei

Bruciore occhiLacrimazioneStarnutazioneSecrezione nasale

Ostruzione nasalePrurito nasaleIperemia faringeaManifestazioni allergiche riferite (*)

Presenza di disturbi

FEV1

CVIndice di Tiffeneau

Prove di funzionalità respiratoria

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2. RISULTATI

I risultati ottenuti sono esposti sinotticamente nella Tab. 2 nella quale i vari gruppi sono stati suddivisi inatopici e non atopici. L’età media non è molto dissimile nei vari gruppi oscillando tra 38 e 42 anni.L’anzianità lavorativa degli agricoltori in media è maggiore tra gli agricoltori italiani rispetto a quelli stranieriche risultano di più recente assunzione.Sono risultati atopici 87 agricoltori (35,1%, 70 maschi e 17 femmine) e 55 controlli (36,7%, 26 maschi e 29femmine) (Fig. 2). Di questi 4 agricoltori (1,6% della popolazione) presentavano asma bronchiale. Il 7,7%degli agricoltori (16 maschi e 3 femmine) ed il 12,7% degli appartenenti al gruppo di controllo (9 maschi e10 femmine) riferivano disturbi oculorinitici. Nel gruppo di controllo nel suo complesso i casi di asmaerano 6 (4%) di cui 5 residenti in zone rurali. In base alla storia anamnestica e all’esame clinico è statoritenuto opportuno effettuare il Test di Provocazione Bronchiale aspecifico in solo soggetto. I dati rilevatinei soggetti asmatici sono riportati in Tab. 3.Le sensibilizzazioni più frequenti negli agricoltori e nel gruppo di controllo con disturbi oculorinitici sonoriportate in Fig. 3.Dei 38 soggetti oculorinitici soltanto 8 appartenenti alla popolazione agricola (6 maschi e 2 femmine) e 5del gruppo di controllo (3 maschi e 2 femmine) tutti polisensibilizzati, hanno acconsentito a sottoporsi allavisita specialistica ORL comprensiva di RAA e TPNs. Le sensibilizzazioni rilevate in questi pazienti e l’esitodei TPNs effettuati sono riportati in Tab. 4.Per quanto riguarda le patologie cutanee su 248 agricoltori, 17 (6,7%, di cui 7 atopici) riferiva episodi dieczema, peraltro non correlabili all’esposizione lavorativa. Di questi, 5 soggetti (2%, di cui 1 atopico)presentavano lesioni cutanee compatibili con un quadro di dermatite da contatto. La localizzazione erarappresentata dalle mani (3 soggetti), dalle mani ed avambracci (1 soggetto) e dagli arti inferiori (1 soggetto).Nel gruppo di controllo 13 soggetti (8,6%, di cui 6 atopici) hanno dichiarato di aver avuto in passato unepisodio di eczema. Di questi, uno solo durante l’indagine presentava lesioni eczematose delle mani,risultando anche atopico.Dei 35 soggetti del gruppo di controllo residente in città, al momento della visita nessuno presentavalesioni cutanee (soltanto 3 soggetti hanno riferito l’insorgenza in passato di lesioni cutanee non megliodefinite).Nessuno dei soggetti con obiettività cutanea compatibile con un quadro di dermatite da contatto (5agricoltori e 1 controllo) ha acconsentito a sottoporsi a test epicutanei (patch test).Dall’analisi statistica esplorativa delle tabelle di contingenza si evidenziava in qualche misura una maggiorefrequenza di sensibilizzazioni ai test epicutanei nei soggetti del gruppo di controllo rispetto ai soggetti delgruppo di studio. Inoltre, per quanto riguarda l’analisi multivariata mediante il metodo delle componentiprincipali, per ognuno dei tre insiemi di variabili considerati è sembrato ragionevole considerare solamentele prime due componenti in quanto l’informazione spiegata è in questo caso il 54% per la sensibilizzazioneai pollini, il 52% per la sensibilizzazione agli acari e il 59% per i disturbi. Di conseguenza, le prime duecomponenti relative ad ogni insieme di variabili sono state rappresentate graficamente adottando uncolore differente a secondo che il dato sia relativo ad una unità del gruppo degli agricoltori o del gruppodi controllo. I tre grafici risultanti sono contenuti nelle Figg. 4-6.Dall’analisi di questi grafici non emergono apparentemente differenze statistiche, in quanto è immediatoconstatare che la distribuzione delle prime due componenti principali appare simile nel gruppo degliagricoltori e in quello di controllo.Per quanto riguarda l’analisi inferenziale, nella successiva verifica di ipotesi relativa all’omogeneità dei duegruppi rispetto alle variabili studiate, i test di permutazione marginali che hanno prodotto i livelli disignificatività più bassi sono risultati quelli relativi alla frequenza di sensibilizzazione all’erba medica(p=0,05), sensibilizzazione al gatto (p=0,04), manifestazioni allergiche (p=0,03), asma (p=0,01), secrezionenasale (p=0,04) ed ostruzione nasale (p=0,01).

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Tabella 2 Caratteristiche della popolazione agricola studiata e dei controlli

Agricoltori Agricoltori Controlli residenti Controlli residentiitaliani stranieri in zone rurali in zone urbane(197) (51) (115) (35)

Atopici Non atopici Atopici Non atopici Atopici Non atopici Atopici Non atopici

Numero 66 (34%) 131 (66%) 21 (41%) 30 (59%) 39 (34%) 76 (66%) 16 (46%) 19 (54%)

Età media (aa) 39,1 43,6 38,2 37,8 35 38 40,9 39,8

Anzianità lavorativamedia (aa) 12,22 15,15 5,9 5,36 - - - -

Fumatoricon bronchite 14 (21,2%) 27 (20,7%) 3 (14,3%) 5 (16,7%) 9 (23%) 4 (5,3%) 6 (37,5%) 5 (26,3%)

Non fumatoricon bronchite 0 1 (0,8%) 6 (28,6%) 0 0 0 0 1 (5,3%)

Asma 2 (3%) 0 2 (9,5%) 0 5 (12,8%) 0 1 (6,25%) 0

Oculorinite 13 (19,7%) 0 6 (28,6%) 0 14 (26%) 0 5 (31,2%) 0

Secrezione nasale 15 (22,7%) 1 (0,8%) 6 (28,6%) 1 (3,3%) 17 (43,6%) 2 (2,6%) 6 (37,5%) 0

Ostruzione nasale 15 (22,7%) 0 5 (23,9%) 1 (3,3%) 19 (48,8%) 2 (2,6%) 5 (31,2%) 0

Lacrimazione 16 (24,2%) 10 (7,7%) 6 (28,6%) 2 (6,6%) 19 (48,8%) 1 (1,3%) 5 (31,2%) 0

Prurito nasale 33 (50%) 4 (3%) 5 (23,9%) 1 (3,3%) 23 (58,9%) 1 (1,3%) 8 (50%) 0

Iperemiafaringea 1 (1,5%) 0 0 0 0 0 0 0

Dermatite da contatto 1 (1,5%) 4 (3%) 0 0 1 (1,6%) 0 0 0

Manifestazioniallergichein passato(*) 11 (16,7%) 10 (7,7%) 5 (23,9%) 1 (3,3%) 17 (43%) 5 (6,5%) 5 (31,2%) 0

(*) Disturbi respiratori, rinitici e cutanei riferiti anamnesticamente.

Figura 2 - Percentuale di soggetti atopici, asmatici e oculorinitici nella popolazione agricola e nel gruppo di controllo

248 agricoltori 150 controlli

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Atopici

Asmatici

Oculorinitici

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Tabella 3 Dati relativi ai soggetti asmatici

Gruppo di Caso Sensibilizzazioni FEV1(*) CV (*) FEV1/CV(*) TPBaappartenenza

Agricoltori1 Cane, gatto, cavallo 118% 122% 97% n.p.

2 Loglio, erba canina, graminacee,dermatophagoides farinae, acarus siro 104% 99% 83% negative

3 Composite, dermatophagoides farinaee pteronissinus, acari non piroglifici 78% 108% 72% n.p.

4 Loglio, margherita, trifoglio, composite, graminacee,olivo, parietaria, dermatophagoides pteronissinus,gliciphagus, tirophagus 84% 82% 102% n.p.

Controlli residenti in zone rurali5 Loglio, graminacee, parietaria, dermatophagoides

farinae e pteronissinus, cane 96% 101% 95% n.p.

6 Graminacee, trifoglio 105% 112% 93% n.p.

7 Parietaria 110% 123% 89% n.p.

8 Dermatophagoides pteronissinus 97% 106% 92% n.p.

9 Loglio, cannarecchia, erba canina, graminacee,dermatophagoides pteronissinus 98% 97% 101% n.p.

Controlli residenti in città10 Composite, parietaria,

dermatophagoides pteronissinus 110% 99% 111% n.p.

n.e. = non effettuato,TPBa = test di provocazione bronchiale aspecifico.(*) espresso come percentuale rispetto al valore teorico.

Figura 3 - Sensibilizzazioni più frequenti nella popolazione agricola e nel gruppo di controllo con sintomatologiaoculorinitica

70

60

50

40

30

20

10

0

Popolazionedi agricoltori

a b c d e f g h i l m n o

a) Gramiceeb) Loglioc) Erba Caninad) Dermatop. F.e) Dermatop. Pt.

f ) Paritariag) Acarus siroh) Glyciphagusi) Tyrophagusl) Cannarecchia

m) Olivon) Trifoglioo) Composite

Gruppo di controllo

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Figura 4 - Rappresentazione grafica delle prime due componenti principali per la sensibilizzazione ai pollini (gruppoagricoltori in rosso, gruppo controlli in blu)

-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

poll 2

Gruppo 1

Gruppo 2

poll 1

7

6

5

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

-4

-5

-6

-7

Tabella 4 Sensibilizzazioni ed esito dei TPNs in 8 agricoltori e 5 controlli oculorinitici sottoposti a visita ORL

Gruppo Caso Sensibilizzazioni TPNsappartenenza

Agricoltori1 Margherita, erba canina, acarus siro, dermatophagoides farinae, dermatophagoides Dpt positivo

pteronissinus, gliciphagus, tirophagus, lepidoglyphus, cane a 80 U.A.

2 Loglio, cannarecchia, erba canina, graminacee (*)

3 Cipresso, graminacee, acarus siro, dermatophagoides farinae, dermatophagoides Graminaceepteronissinus, gliciphagus, tirophagus, lepidoglyphus positivo a 80 U.A.

4 Dermatophagoides farinae, dermatophagoides pteronissinus, gliciphagus, tirophagus, Dpt Positivolepidoglyphus, acarus siro, cane a 80 U.A.

5 Loglio, cannarecchia, erba canina, graminacee, dermatophagoides pteronissinus Graminaceepositivo a 80 U.A.

6 Cipresso, dermatophagoides pteronissinus, cane, cavallo (*)

7 Dermatophagoides farinae, dermatophagoides pteronissinus, tirophagus, Dpt Positivolepidoglyphus, acarus siro a 60 U.A.

8 Parietaria, graminacee Parietaria Negativo

Controlli residenti in zone rurali

9 Loglio, cannarecchia, erba canina, graminacee, Dermatophagoides farinae, Dpt Positivodermatophagoides pteronissinus, lepidoglyphus, acarus siro, glicyphagus a 60 U.A.

10 Loglio, graminacee, paritaria, Dermatophagoides farinae, dermatophagoides Dpt Positivopteronissinus, cane a 80 U.A.

11 Parietaria (**)

12 Olivo, dermatophagoides pteronissinus, dermatophagoides farinae Dpt negativo

13 Loglio, cannarecchia, margherita, trifoglio, erba canina, cipresso, graminacee, paritaria, Parietaria Positivogatto, dermatophagoides pteronissinus a 60 U.A.

U.A. = Unità Allergenica.TPNs = test di provocazione nasale specifico.Dpt = dermatophagoides mix.(*) TPNs non effettuato per positività al test con lattosio.(**) TPNs non effettuato per poliposi nasale bilaterale riscontrata nel corso della rinoscopia anteriore.

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Figura 6 - Rappresentazione grafica delle prime due componenti principali per i disturbi (gruppo agricoltori in rosso,gruppo controlli in blu)

-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

dis 2

Gruppo 1

Gruppo 2

dis 1

7

6

5

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

Figura 5 - Rappresentazione grafica delle prime due componenti principali per la sensibilizzazione agli acari (gruppoagricoltori in rosso, gruppo controlli in blu)

-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9-4

acar 2

Gruppo 1

Gruppo 2

acar 1

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

-4

Tuttavia, anche se questi valori-p risultavano a prima vista relativamente bassi, in presenza di unanumerosità campionaria così elevata non esiste abbastanza evidenza empirica per rifiutare l’ipotesi di base.Infatti il valore-p non è un indice normalizzato dell’evidenza empirica, nel senso che maggiormente lanumerosità campionaria è elevata, maggiormente il valore-p deve risultare basso per ottenere un chiarorifiuto dell’ipotesi di base. Per quanto concerne l’analisi multivariata inferenziale, i test di ricombinazione deitest marginali per i tre insiemi di variabili (ovvero quelli relativi alla sensibilizzazione ai pollini, allasensibilizzazione agli acari e ai disturbi) sono risultati tutti non significativi (p>0,1).Anche la ricombinazionein un unico test globale dei precedenti tre test composti è risultata non significativa (p>0,1). Si deve quindiconcludere che non esiste abbastanza evidenza empirica per rifiutare l’ipotesi di base, ovvero che il gruppodegli agricoltori e quello di controllo non differiscono in maniera significativa anche se si considera l’analisicongiunta delle variabili. Da un punto di vista statistico sembrano non esistere dunque differenzesignificative fra i due gruppi.L’analisi statistica non ha considerato la patologia dermatologica data la scarsa presenza al momentodell’indagine di dermatiti da contatto sia negli agricoltori sia nei controlli.

3. CONCLUSIONE

Dai risultati si rileva nella popolazione studiata una prevalenza di atopia variabile tra il 30% e il 50% nei varisottogruppi, senza differenze sistematiche (Tab. 2).Anche per quanto che riguarda la prevalenza delle variesensibilizzazioni nei diversi gruppi non si rilevano differenze sistematiche di qualche importanza (Tab. 5).Per quanto riguarda la prevalenza delle varie patologie, la sintomatologia oculorinitica è presente inpercentuali varianti dal 7,7% negli agricoltori al 12,7% nel gruppo di controllo, con una maggiore frequenzanel gruppo degli agricoltori stranieri (28,6%), rispetto a quelli di nazionalità italiana (19,7%).Tale patologiasembra quindi più frequente nei soggetti di controllo rispetto agli agricoltori e nei viticoltori stranieririspetto a quelli di nazionalità italiana.Tuttavia tali differenze non sono statisticamente significative.Il 50% degli agricoltori affetti da oculorinite sottoposti a TPNs è risultato positivo al test con allergenispecifici dimostrando l’esistenza di una relazione con la cutipositività, mentre nel 25% dei casi il TPNs èrisultato negativo e nel rimanente 25% di pazienti la positività al lattosio ha impedito di proseguire l’iterdiagnostico. Nel gruppo di controllo il TPNs ha avuto esito positivo nel 60% dei casi. Sembra quindiconfermarsi l’utilità del TPNs nell’indentificazione della mucosa nasale come organo bersaglio in presenzadi disturbi oculorinitici in pazienti con positività ai test epicutanei, costituendo l’unico test in grado dievidenziare la presenza di una reattività d’organo dato che ostruzione, lacrimazione, prurito estarnutazione sono risposte standard della mucosa nasale a qualsiasi tipo di stimolo, non solo allergenico,ma anche fisico (caldo, freddo), chimico (gas tossici e irritanti) e perfino psicologico (stress emozionali).Il TPNs trova indicazione non solo quale utile strumento diagnostico tra le indagini allergologiche, marappresenta un presidio fondamentale per la determinazione del dosaggio soglia al quale eseguirel’immunoterapia locale specifica, per la valutazione ed il monitoraggio oggettivo dei pazienti in terapia (inparticolare immunoterapia locale specifica), essendo tra l’altro in possesso di una maggiore specificità,rispetto ai prick test ed al RAST, nelle fasi spente della malattia.La sintomatologia asmatica ha una prevalenza non elevata in tutti i gruppi di fumatori oscillando tra il 2%ed il 5% e in genere risulta più bassa o completamente assente nei gruppi di non fumatori.La bronchite cronica è stata rilevata mediante l’utilizzo di noti criteri già impiegati in numerose altreindagini eseguite in passato su popolazioni lavorative, cioè considerando l’associazione dei dati anamnesticiottenuti dal questionario con alterazione delle prove spirometriche oppure la presenza di segni fisici. In talmodo tra l’altro era possibile operare confronti con altre indagini, in particolare quelle condotte in varieepoche sui lavoratori agricoli della Toscana meridionale.La prevalenza di alterazioni del FEV1, della CV e del Tiffeneau è in media bassa con l’eccezione dei gruppidi agricoltori stranieri fumatori e non fumatori che presentavano CV e FEV1 ridotti rispetto agli agricoltori

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Tabella 5 Prevalenza delle varie sensibilizzazioni nei diversi gruppi

Agricoltori Agricoltori Controlli residenti Controlli residentiItaliani Stranieri in zone rurali in zone urbane

(Atopici 66) (Atopici 21) (Atopici 39) (Atopici 16)

Pollini

Loglio 14 (21.20%) 6 (28.57%) 17 (43.59%) 4 (25.00%)

Cannarecchia 8 (12.12%) 1 (4.76%) 7 (17.95%) 1 (6.25%)

Margherita 8 (12.12%) 4 (19.05%) 7 (17.95%) 2 (12.50%)

Erba medica 4 (6.06%) 1 (4.76%) 7 (17.95%) 2 (12.50%)

Trifoglio 8 (12.12%) 2 (9.52%) 6 (15.38%) 1 (6.25%)

Erba canina 12 (18.18%) 6 (28.75%) 10 (25.64%) 1 (6.25%)

Composite Mix 5 (7.58%) 0 (0.00%) 5 (12.82%) 2 (12.50%)

Cipresso 3 (4.55%) 1 (4.76%) 3 (7.69%) 2 (12.50%)

Graminacee Mix 15 (22.73%) 8 (38.10%) 12 (30.77%) 2 (12.50%)

Olivo 6 (9.09%) 0 (0.00%) 6 (15.38%) 2 (12.50%)

Parietaria Mix 7 (10.61%) 1 (4.76%) 7 (17.95%) 2 (12.50%)

Acari

Dermatophagoides farinae 36 (54.55%) 8 (38.10%) 18 (46.14%) 11 (68.76%)

Dermatophagoides pteronissinus 37 (56.06%) 6 (28.75%) 22 (56.41%) 10 (62.50%)

Acarus siro 22 (33.33%) 3 (14.29%) 8 (20.51%) 5 (31.25%)

Glyciphagus domesticus 26 (39.39%) 2 (9.52%) 10 (25.64%) 3 (18.75%)

Lepidoglyphus destructor 23 (34.85%) 2 (9.52%) 10 (25.64%) 3 (18.75%)

Tyrophagus putrescentiae 23 (34.85%) 3 (14.29%) 7 (17.95%) 5 (31.25%)

Derivati Epiteliali

Cane 12 (18.18%) 2 (9.52%) 5 (12.82%) 4 (25.00%)

Gatto 1 (1.52%) 2 (9.52%) 5 (12.82%) 2 (12.50%)

Cavallo 4 (6.06%) 2 (9.52%) 0 (0.00%) 1 (6.25%)

Piume Mix 0 (0.00%) 0 (0.00%) 1 (2.56%) 1 (6.25%)

Micofiti

Alternaria 0 (0.00%) 1 (4.76%) 4 (10.265) 0 (0.00%)

Aspergillus fumigatus 0 (0.00%) 1 (4.76%) 1 (2.56%) 1 (6.25%)

ed ai controlli Italiani.Tali differenze però non sono statisticamente significative. Si deve in ogni caso tenerpresente che il confronto con i valori normali teorici Europei non è molto corretto, dato che come è notonelle popolazioni di origine africana i valori spirometrici del FEV1 e della CV sono in genere inferiori aquelli delle popolazioni Europee (Fig. 7).La prevalenza della bronchite cronica risulta maggiore nei sottogruppi dei fumatori rispetto ai nonfumatori. L’unica eccezione è data dagli agricoltori stranieri nei quali è elevata la prevalenza della bronchitecronica anche nei non fumatori con un’età media dei soggetti piuttosto bassa. Quest’ultimo dato potrebbeperò essere falsato dalla definizione adottata per la bronchite cronica basata come si è detto non solo sulcriterio anamnestico, ma anche sui dati di funzionalità respiratoria. In tal modo vengono classificati comebronchitici anche quei soggetti di origine africana che, come si è detto, costituzionalmente presentano unariduzione dei valori di FEV1 e CV in assenza di segni e sintomi di ostruzione bronchiale.La prevalenza della bronchite cronica è sicuramente piuttosto elevata nei fumatori considerando l’etàmedia, ma non è dissimile negli agricoltori rispetto ai controlli. La massima prevalenza è stata infattiriscontrata nei controlli fumatori viventi in città. (Fig. 8).

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Figura 7 - Prevalenza di alterazioni del FEV1, CV e Tiffeneau nella popolazione agricola e nel gruppo di controllo

Tiffeneau < 60%

CV < 80%

FEV1 < 80%

0 5 10 15 20 25

Non fumatori

Fumatori

Non fumatori

Fumatori

Non fumatori

Fumatori

Non fumatori

Fumatori

Controllicittadini

Controllirurali

Agricoltoristranieri

Agricoltoristranieri

Figura 8 - Prevalenza della bronchite cronica nella popolazione agricola e nel gruppo di controllo

Non atopici con bronchite

Atopici con bronchite

Bronchitici

0 10 20 30 40 50 60 70

Non fumatori

Fumatori

Non fumatori

Fumatori

Non fumatori

Fumatori

Non fumatori

Fumatori

Controllicittadini

Controllirurali

Agricoltoristranieri

Agricoltoristranieri

La presenza di atopia nei bronchitici risulta piuttosto elevata in tutti i sottogruppi.Negli agricoltori affetti da asma ed oculorinite le sensibilizzazioni ad allergeni specifici (acari minori epiante) appaiono relativamente frequenti.Peraltro questo fenomeno è osservabile anche nei soggetti asmatici ed oculorinitici appartenenti algruppo di controllo residente in zone rurale. In definitiva la sensibilizzazione di tali pazienti a questiallergeni, che potremmo definire emergenti, sembra dipendere dalla sede di residenza più che da fattorilavorativi veri e propri.La frequenza di sensibilizzazione ai singoli allergeni risulta costantemente superiore nel gruppo di controllonel suo complesso rispetto a quanto avviene nei viticoltori e olivicoltori, ad eccezione degli acari nonpiroglifici e del cavallo.Tali differenze però sono in molti casi marginali e non risultano mai statisticamentesignificative.La mancata collaborazione dei soggetti affetti da dermatite conferma la scarsa attenzione rivolta dallepopolazioni rurali a tali patologie, considerate spesso alla stregua di stigmate professionali e non di malattiasoprattutto quando la sintomatologia dermatologica è modesta. Sulla scorta di quanto osservato in altrisettori lavorativi (ad esempio quello sanitario) si può ipotizzare che l’incidenza di manifestazioni allergichecutanee possa aumentare nel momento in cui vengano adottati con maggiore frequenza DPI di vario genere.In conclusione dai risultati dello studio emerge soprattutto come le manifestazioni allergiche non siano piùfrequenti negli agricoltori rispetto ai controlli sia per quanto riguarda gli agricoltori italiani che per quellistranieri. Se si osservano le frequenze delle sensibilizzazioni anche ad allergeni specifici quali i pollini (inparticolare quelli di piante presenti nella zona considerata) addirittura sembrerebbero più esposti a rischioallergologico i soggetti di controllo.Sia per quanto riguarda i casi di oculorinite che di asma il fattore predisponente evidente è rappresentatodall’atopia.Tale dato non stupisce considerando i risultati di numerose indagini compiute su soggetti conpatologie oculorinitiche e respiratorie appartenenti a diverse professioni. Peraltro l’atopia è abbastanzafrequente anche nei bronchitici appartenenti al gruppo di controllo abitante in città.La prevalenza della bronchite cronica, almeno per quanto riguarda i controlli e gli agricoltori italiani, èindubbiamente in relazione con il fumo di sigaretta e nei gruppi dei fumatori esaminati è piuttosto elevatatenendo conto dell’età media dei vari sottogruppi.Il confronto con i dati ottenuti in precedenti ricerche su agricoltori della provincia di Siena59-60 evidenziauna maggiore prevalenza di bronchite cronica negli agricoltori non fumatori esaminati in passato. Si devetuttavia tenere conto della differenza dell’età media che è superiore di ben 15 anni negli agricoltoriesaminati nei precedenti studi. È da rilevare anche che l’atopia è risultata maggiormente presente in tutti igruppi studiati rispetto a quanto osservato nelle indagini precedenti, nelle quali comunque era stata messain evidenza una rilevante presenza di atopia nei bronchitici cronici.L’indagine non conferma l’elevata prevalenza della patologia respiratoria negli agricoltori riportata inletteratura.Anche la presenza di bronchite cronica, soprattutto nei fumatori anche di età relativamentegiovane, non differisce significativamente da quella dei controlli. È probabile che la comparsa di bronchitecronica e broncopneumopatie ostruttive negli agricoltori possa essere spesso messa in relazioneall’esposizione a polveri organiche come avviene quando sono presenti colture di cereali ed allevamentianimali, ma da considerarsi meno frequente in viticoltura e olivocoltura.La patologia cutanea non risulta particolarmente presente nel gruppo degli agricoltori studiati e ciòconferma i risultati ottenuti in una precedente indagine69. È probabile che i disturbi cutanei di tipo irritativosiano in parte sottovalutati dai lavoratori stessi perché transitori date le caratteristiche rotazioni dellemansioni agricole.Anche considerando l’insorgenza di disturbi quali lacrimazione, secrezione nasale, ostruzione nasale,prurito nasale ed iperemia faringea alla stregua di manifestazioni allergiche, non si osserva alcuna differenzasignificativa tra agricoltori e controlli.Addirittura, se si eccettua l’iperemia congiuntivale, la frequenza di talidisturbi risulta maggiore nei controlli rispetto ai viticoltori ed olivocoltori.

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L’indagine infine mostra un quadro del mondo agricolo Toscano completamente diverso dal passato ancherecente, quando la forza-lavoro era prevalentemente composta da soggetti non più giovani con unanotevole anzianità lavorativa e profondamente radicati nel territorio.Attualmente il turn-over dei lavoratoriagricoli appare notevolmente accelerato, mentre è molto più frequente rispetto al passato il passaggio daaltri settori quale quello industriale all’agricoltura e dalla città alla campagna.A ciò si deve aggiungere l’effettodell’immigrazione, particolarmente evidente in molte zone rurali, che contribuisce ad un cambiamentoetnico e sociale le cui ripercussioni sui rischi occupazionali sono al momento difficilmente prevedibili.

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