REGIONE SICILIANAREGIONE SICILIANA

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta SpecializzazioneAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione

P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”

PALERMOPALERMO

DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHEDIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE ““

SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINISERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

E RADIOLOGIA INTERVENTISTICAE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

Ospedale Civico e BenfratelliOspedale Civico e Benfratelli

( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)

Imaging nell’Imaging nell’

Addome acuto non TraumaticoAddome acuto non Traumatico Vincenzo Alessi, Francesca Vincenzo Alessi, Francesca FinazzoFinazzo

Palermo 30 maggio 2006

ADDOME ACUTO

• improvvisa insorgenza di dolore

addominale

• ampio spettro di affezioni

decorso benigno autolimitante

immediato trattamento

•Aumento accuratezza indagini radiologiche

• Riduzione esami radiologici effettuati

Collaborazione clinico – radiologo

Approccio al paziente

con dolore addominale acuto

• Valutazione primaria ed inquadramento clinico

(spesso reperti obiettivi ed esami di laboratorio aspecifici)

• Valutazione radiologica

• Terapia

IMAGING

• RX DIRETTA ADDOME disponibile, poco costosa, spesso poco informativa

• ECOGRAFIA

no rx no mdc basso costo, ripetibile ridotta definizione per meteorismo e obesità

• TAC MULTISLICE CON MDC

• RM

casi selezionati differita

ANGIOGRAFIA

• Nel sospetto di lesioni vascolari maggiori

• Emorragia in atto

• STENO-OSTRUZIONI

• A SCOPO TERAPEUTICO: Embolizzazione-PTA-STENTING

Differenziazione del Dolore

Addominale in base alla Localizzazione

• Ipocondrio destro

• Ipocondrio sinistro

• Epigastrio – mesogastrio

• Fianco

• Pelvi

gastroenterocoliti

ostruzioni intestinali

ischemia mesenterica acuta

perforazioni

emorragie gastro-intestinali

aneurismi complicati

Eur Radiol (2002) 12: 2136- 2150

Dolore Addominale Diffuso

Dolore Ipocondrio Destro

• Colecistite litiasica o alitiasica

(colangite, ostruzione vie biliari)

• Ascesso epatico

• Aneurisma arteria epatica

• Neoplasia epatica sanguinante

(emangioma, adenoma, hcc)

Imaging Ipocondrio Destro

• Ecografia -> metodica elettiva per una

valutazione iniziale

• TC -> casi selezionati

• Angiografia -> a scopo terapeutico o pre-

intervento

• Colangio RM -> in elezione

calcoli

Sludge (fango)

colecistite crronica riacutizzata: ispessimento e slaminamento edematoso della parete

ECOGRAFIA

Colecistite acuta ( ETG) : aspetti di raccolte pericolecistiche

Colecistite acuta

Ruolo Tc

Tac metodica di seconda istanza

• conferma dei reperti Etg nei casi dubbi

(meteorismo,obesita’ecc…)

• piu’ accurata stadiazione nelle forme

complicate

Colecistite acuta

Colecistite enfisematosa :pz diabetico

Colecistite acuta: emorragica

Colecistite acuta complicata

Ittero

• Etg accuratezza > 95% nella diagnosi di

ittero ostruttivo

• Etg accuratezza = 85% per livello di

ostruzione

• Eziologia -> TC > ColangioRm

ETG : litiasi del coledoco

DILATAZIONE DELLE VIE BILIARI INTRAEPATICHE

RM Haste-Stir assiale

Calcolo incuneato nel coledoco distale con dilatazione delle

vie biliari a monte

Calcolo incuneato nel coledoco distale con dilatazione delle

vie biliari a monte

Colangiografia RM

Tecnica di risonanza magnetica

che permette la visualizzazione

tridimensionale dell’albero biliaredell’albero biliare

e dei dotti pancreaticidotti pancreatici sfruttando

gli effetti di risonanza dei protoni

all’interno dei fluidi statici, senza

impiego di mezzo di contrasto

Esame non in urgenza

Colangio Rm

anatomia anatomia calcolo in coledoco-moncone

cistico

calcolo in coledoco-moncone

cistico

calcolo

cistico

Colangio Rm

calcoli nella via biliare principale Wirsung

Colangiopancreatografia : calcolosi del coledoco

e della colecisti; Wirsung normale(W) ; ipertrofia

della papilla duodenale (frecce)

Colangiopancreatografia : calcolosi del coledoco

e della colecisti; Wirsung normale(W) ; ipertrofia

della papilla duodenale (frecce)

W

coronale assiale

Neoplasia del tratto iniziale del coledoco (freccia) con dilatazione delle vie

biliari intraepatiche

Sanguinamento in HCC

Sanguinamento in adenoma Angioma cavernoso

neoplasie epatiche ETG-TAC

Aneurisma a.epatica primitivo • Raro.

• Reperto occasionale in pz asintomatico o puo’ manifestarsi

con ittero e/o dolore addominale acuto

• IMAGING ECO-DOPPLER. ANGIOTC

TERAPIA

• Chirurgica (legatura dell’a.epatica)

• Endovascolare:Embolizzazione(coil,microparticelle)

a.di un ramo segmentario dell’a.epatica dx

Fistola artero-portale trattata con spirali

ASCESSO EPATICO

• Clinica(febbre,dolore,tenderness nel

quadrante add.sup.dx)

• Ecografia diagnostica nel 90% dei casi,

(aspetto fluido-corpuscolato, setti,o aspetto solido)

• Tac complementare Radiographics 2004 agosto

Tc con mdc :neoformazione ipodensa,con

areole gassose,multiloculata e con setti

Tc con mdc :neoformazione ipodensa,con

areole gassose,multiloculata e con setti

Etg:neoformazione ad ecostruttura complex

Terapia:Drenaggio Eco-Tc

guidato

Quadrante Addom.Sup.Sn

• Infarto splenico.

• Ascesso splenico

• Aneurisma a.splenica

• neoplasia complicata

Imaging

• Ecografia:metodica di prima istanza

• Tac:metodica di seconda istanza (per una

piu’ accurata valutazione).

• Angiografia :casi selezionati (ruolo

prevalentemenete terapeutico)

Aneurisma a. splenica

• Cause: ipertensione portale, gravidanze, infezione,

displasia fibromuscolare

• Pseudoaneurisma da pancreatite acuta

• Imaging: Etg/TC/ANGIOGRAFIA per

embolizzazione

• Terapia:

Chirurgica: legatura dell’a. splenica

Endovascolare: spirali, stent ricoperto ecc.

Aneurisma arteria splenica

Angio-TC

Modalita’ di trattamento endovascolare con spirali o con stent ricoperto

Embolizzazione con spirali di

aneurisma dell’a.splenica

Infarto Splenico

Cause:endocardite batterica,ipertensione

portale,splenomegalia

Imaging Tc

Emorragia spontanea in angiosarcoma splenico Imaging Eco >Tc

ASCESSO SPLENICO

Imaging:eco-Tac Imaging:eco-Tac

DD con infarto:essenziale la correlazione con la clinica

Ascesso splenico dopo embolizzazione di a.splenica

Terapia Ascesso splenico • Splenectomia

• Drenaggio eco-tac guidato

Drenaggio complicato da emoperitoneo

Dolore Epigastrico

Pancreatite Acuta

• Etg :valutazione della colecisti e delle vie biliari

e monitoraggio raccolte.

• TC con mdc: stadiazione malattia e eventuali

complicanze.

Pancreatite acuta (ETG) : aumento di volume del pancreas

con raccolta liquida nella borsa omentale (freccia)

Pancreatite acuta (ETG) : aumento di volume del pancreas

con raccolta liquida nella borsa omentale (freccia)

TC dopo mdc : 2 quadri di pancreatite acuta necrotica .

Notevole aumento di volume con notevole sovvertimento della struttura

ghiandolare per presenza di aree che non presentano accentuazione

dopo bolo di mezzo di contrasto (necrosi). A dx versamento nello spazop

pararenale (freccia).

Estesa necrosi di tessuto pancreatico Raccolta occupante la loggia pancreatica

Pseudocisti pancreatica Raccolta ascessualizzata

Pseudocisti complicate da pseudo aneurismi

Embolizzazione del pseudoaneurisma

PC

PC PC

TC : pseudocisti pancreatiche con estensione

sottodiaframmatica dx.

Drenaggio di raccolte sotto guida

Tc o Etg

Drenaggio di pseudocisti

Dolore acuto al fianco

Patologia dell’apparato urinario:

Litiasi renale(causa piu’frequente di dolore al

fianco),pielonefrite,urotelioma,patologia del

giunto,cistite ecc.

Affezioni extraurinarie: muscolo

scheletriche,ginecologiche,gastrointestinali,

Radiologia medica 101;466-467 Alessi e coll.

Imaging • Rx Diretta Renale ??? (UNICA CERTEZZA: IL

CALCIO)

• Etg: metodica di prima istanza, efficace soltanto per i

calcoli renali e della giunzione uretero-vescicale

• TC spirale : in caso di ETG negativa, o in sostituzione

della ETG ( accuratezza diagnostica del 98%

indipendentemente dalla sede e dalle dimensioni)

• Urografia : ormai del tutto sostituita dalla UroTc.

• Tc multistrato : metodica di II° livello, da utilizzare

soltanto nel bilancio prelitotrisia, in caso di iperdensità in

sede atipica e nel sospetto di complicanze della litiasi.

• Angiografia (solo ruolo terapeutico)

UroTc

UroTc

P.O “CIVICO E BENFRATELLI” PALERMO

UroTc : litiasi renale ed ureterale

T1 3D TOF BH mdc T1 3D TOF BH mdc --MIPMIP UroRm UroRm

PieloRm (smdc) PieloRm (smdc)

Haste-stir T.Acq: 4”

Dolore al fianco:protocollo

diagnostico • TC spirale senza mdc e in casi selezionati con

mdc : gold standard

• individua nel 98% dei casi la presenza di calcoli(sede e dimensioni,outcome)

• non e’operatore dipendente e non richiede nessuna preparazione preliminare.

• elevata accuratezza nella diagnosi differenziale (mdc).

Tc smdc dimostra piccolo calcolo incuneato nella giunzione ureterovescicale ,

idronefrosi secondaria ed edema perirenale

Tc smdc dimostra piccolo calcolo incuneato nella giunzione ureterovescicale ,

idronefrosi secondaria ed edema perirenale

Tc smdc obliqua dimostra:calcolo nel tratto intermedio dell’uretere con idroureteronefrosi

•In Italia per la disomogenea distribuzione delle apparecchi Tac spirale

ETG –Diretta Addome > Tac

Etg:idronefrosi per calcolo incuneato nell’uretere distale

Pz con dolore al fianco dx ,esegue in urgenza ecografia

apparato urinario

Ruolo della Tac

• Tac spirale , senza o con mdc,differita

nelle 24 ore quando:

• l’etg non stabilisce la causa

dell’idronefrosi

• quando l’etg e’ dubbia(dilatazione?idronefrosi?)

o negativa e la sintomatologia persiste .

Pielonefrite acuta

Tcmdc dimostra delle aree di ipoperfusione

(nefro-gramma striato)

Pielonefrite xantogranulomatosa

Tc smdc dimostra aumento di di volume

del rene,calcolo e aree ipodense

Tc smdc dimostra aumento di di volume

del rene,calcolo e aree ipodense

Tc con mdc dimostra enhacement alla periferie

delle raccolte e assenza di escrezione del mdc

Aneurisma a. Renale

• Eziolozia:aterosclerosi,distrofia fibromuscolare,post-trauma,

infezione,poliarterite nodosa, etc.

• Clinica:ipertensione,ematuria ,dolore

• Diagnosi:ecocolor-doppler,angio-Tc

• Terapia:chirurgica-endovascolare

Angio-tc dimostra A.del ramo principale

dell’a.renale

L’aorto-gramma mostra aneurisma di circa

3 cm,con piccolo colletto, del ramo

principale dell’a.renale

Occlusione dell’aneurisma mediante posizionamento di spirali. Occlusione dell’aneurisma mediante posizionamento di spirali.

Neoplasia della via escretrice Uomo di 43 a. con dolore al fianco ed ematuria.TC smdc mostra:neoform.iperdensa nella pelvi

Tc con mdc(fase nefrog) mostra neoformazione disomogenea nella pelvi

Dolore nello pelvico

• Patologia gastro intestinale

• Patologia ginecologica

• Patologia dell’apparato urinario

• Patologia vascolare

Imaging Scavo Pelvico

• Rx Diretta Addome: per sospetta patologia apparato gastroenterico

(occlusione , perforazione) dimostra eventuali calcificazioni patologiche (appendicolita,calcolo)

• Ecografia: non invasiva e ripetibile; metodica di prima istanza nell’approccio al dolore

pelvico;

• Tac : segue l’ecografia nell’iter diagnostico

• Rm : non in urgenza (affezioni ginecologiche e vascolari)

• Angiografia :ruolo terapeutico

Patologia gastro-intestinale

Appendicite acuta

• L’imaging nei casi con presentazione clinico-

laboratoristica atipica

• Ecografia e nei casi dubbi o complicatiTac

Struttura tubulare,aperistaltica con spessore parietale sup a 6mm

Tc smdc mostra:ispessimento dell’appendice,appendicolita e flogosi del mesentere.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: • Infarto dell’omento

• Acute epiploic appendagitis

• Panniculite mesenterica

• Diverticolite

• M.di Crohn

• Torsione di cisti ovarica,cisti emorragic(RM)

• ECOGRAFIA > TAC

Appendici Epiploiche • Tasche peritoneali che originano dalla superficie peritoneale del

colon(retto escluso).

• Sono costituite da tessuto adiposo e da vasi,di lunghezza variabile da

0,5-5cm(sigma).

• La flogosi della plica si verifica per torsione con conseguente

occlusione o congestione vascolare(dolore piu’ freq nel q.a.sn,reperti

di laboratorio normali)

• Eta’ 4-5 decade di vita.

Appendicite epiploica contigua al ceco:Tc mostra lesione di densita’ adiposa con iperdensita’ alla periferia

Appendicite epiploica

Etg mostra una formazione ovale

non comprimibile

corrispettivo Tc:appendice epiploica

infiammata

Infarto dell’Omento • Simula l’appendicite acuta.

• Consegue a trombosi delle vene omentali,o a insufficienza venosa da trauma.

• Imaging:Tc

INFARTO OMENTALE INFARTO OMENTALE

Malattia di Crohn

Ispessimento circonferenziale dell’ultima ansa

Mesenterite Sclerosante • Flogosi e Fibrosi del tesuto adiposo del mesentere.

• Predilige il sesso maschile,adulti e anziani.

• Imaging Tc:aspetto iperdenso del tess. adiposo del

mesentere, “massa”,intorno ai vasi mesenetrici senza

dislocarli.

Iperdensita’ del tesssuto adiposo e microadenopatia

Torsione dell’ovaio Imaging etg(transvaginale) TC

Reperti Tc:espanso nella sede dell’ovaio cistico,solido o misto, di

dimensioni da 4 a 10 cm.

Le cisti rappresentano follicoli sovradistesi da fluido per stasi venosa

Diverticolite -ceco

Ispessimento asimmetrico del ceco,flogosi e diverticoli

Affezioni Ginecologiche

• A partenza dall’utero :fibroma

colliquato,mioma peduncolato,torto, etc

• A partenza dall’ovaio:torsione di

cisti,rottura di cisti,cisti emorragia etc.

• A partenza dalle Tube:salpingite etc.

Affezioni Ginecologiche

• Inquadramento clinico:

• Eta’ della pz ,fase del ciclo

mestruale,assunzione di farmaci

• Segni clinici:amenorrea metroraggia:

• Caratteristiche della sintomatologia

dolorosa : ELEMENTI

• SOSPETTO DIAGNOSTICO

• Inquadramento clinico:

• Eta’ della pz ,fase del ciclo

mestruale,assunzione di farmaci

• Segni clinici:amenorrea metroraggia:

• Caratteristiche della sintomatologia

dolorosa : ELEMENTI

• SOSPETTO DIAGNOSTICO

Imaging

• Etg –transvaginale con color doppler

(ruolo del ginecologo)

• TC metodica di seconda istanza (nei casi

dubbi)

• Rm in elezione

• Angiografia(ruolo terapeutico)

Cisti ovarica emorragica

• Imaging:Ecografia>RM

• Pattern variabile

• Espanso solido o

liquidocorpuscolato, con setti.

• Modesto versamento.

Sindrome da congestione pelvica

• Dolore pelvico per lo piu’ cronico

• Varici pelviche conseguenti

all’incontinenza valvolare della vene

ovariche.

• Patogenesi:su base anatomica(vena renale Sn retro-

aortica o compressione della v.renale sn da parte della a.mesenterica

sup.,incontinenza valvolare),o secondaria ipertensione portale.

Congestione pelvica

Etg color doppler –Tc Rm vasi dilatati e tortuosi

Terapia

• Chirurgica (legatura delle v.ovariche)

• Endovascolare:sclerosante e/o embolizzazione con spirali.

Flebografia:varici pelviche –dilatazione della v.ovarica

Embolizzazione

Pelvi peritonite

• Imaging: Etg versus Tc

• Tc consente una migliore valutazione

del’estensione della malattia , e di eventuali

complicanze.

Aspetti Tc

• Annessi aumentati di

volume,ipodensi,ispessiti

• Strutture serpiginose, tube

dilatate,distese da

fluidocorpuscolato

• Ispessimento dei legamenti

utero-sacrali,versamento,

iperdensita’ dell’adipe,

idronefrosi

Patologia Vascolare

• Aneurisma dell’Aorta addominale

• Aneurisma asse iliaco.

• Leaking aneurism.

• Patologia steno-ostruttiva(angina

abdominis)

Imaging

• Etg consente una accurata valutazione

dell’aorta addominale(lume e parete leak?).

• Nel sospetto di rottura :nei pz emodinamicamente

stabili TC spirale (multistrato ).

• Angiografia ruolo diagnostico?

TERAPEUTICO

A.A.A. COMPLICATO

A.A.A. COMPLICATO

A.Asse Iliaco

• Piu’ frequenti a carico dell’iliaca comune ed interna.

• Anziani.

• Patogenesi:aterosclerosi,traumi,infezioni dissezioni.

• Possono essere sintomatici per effetto compressivo(sint neurologica,genito-urinaria,gastrointestinale)

• Terapia chirurgica o Endovascolare

A.Iliaca Comune

Posizionamento di stent ricoperto

A.Ipogastrica

Embolizzazione con spirali

Angina Abdominis

• Stenosi o ostruzione del tronco celiaco,a.mesenterica sup e inf.

• Predilige gli anziani.

• L’angina Abdomins insorge quando almeno due dei tre vasi sono ostruiti.

• Clinica :dolore sordo,intermittente15 -60 minuti dopo il pasto,stipsi diarrea melena.

• Imaging :Tac Multidetettore.

• Terapia chirurgica-Endovascolare

• Complicanze : mal nutrizione ,infarto intestinale.

Stenosi sub-occlusiva dell’a.mesenterica superiore

Controllo Tac dopo posizionamento di Stent

Patologia Occlusiva

Occlusione del tratto intermedio e distale dell’A.A.

Emorragia gastro-intestinale

• Inquadramento diagnostico (upper o lower

g.i.bleeding).

• Stabilizzazione emodinamica del pz con

terapia medica

• Endoscopia (scleroterapia)

• Angiografia se il trattamento endoscopico

non e’ efficace.

Ruolo dell’Angiografia

• Identificazione e localizzazione della sede del

sanguinamento.

• Corretto Trattamento ,quando possibile ,della lesione

vascolare con materiale embolizzante (spirali,particelle o

gelfoam).

• Complicanze :ischemia del territorio a valle (cateterismo

super selettivo)

L’A. mesenterica sup.mostra stravaso

di mdc da un ramo colico.

Embolizzazione con Gelfoam

Ischemia Mesenterica

• Arteriosa -Venosa:

• trombosi o embolia dei vasi mesenterici e/o

per ipoperfusione.

• compromissione vascolare secondaria ad

occlusione intestinale,ernia,invaginazione

ecc.

• Imaging:Tc mdc

Tc smdc dimostra aria nei rami portali intraepatici e nelle pareti delle anse intestinali

COLITE ISCHEMICA:ISPESSIMENTO CIRCONFERENZIALE DELLA

PARETE DEL COLOSN SN CON TIPICO ASPETTO A BERSAGLIO.

Occlusione Intestinale

• Il tenue e’ interessato nel 70% dei casi (aderenze

ernie,e neoplasie).

• Il colon nel rimanente 30% dei casi (diverticolite ,

carcinomi).

• Diagnosi:quadro clinico,anamnesi e reperti

radiografici Rx Diretta(?) –Tc

• Transito ??????????

Imaging

• Stabilire sede e causa dell’occlusione ,

eventuale compromissione vascolare.

• Tc con mdc: high-grade obstruction,

accuratezza 96%; specificita 90%

accuratezza minore for low-grade o intermittent

obstruction 60%.

Eur Radiol (2005)15;2435-2447

Rx supino:marcata distensione meteorica del colon

Rx diretta dimostra anse dstese da gas

a livello della branca pubica di dx Tc con mdc dimostra anse del etnue dilatate conseguente

ad incarceramento di un’ansa nel forame otturatorio

Aderenze

Ileo meccanico per k ceco

Ileo meccanico per k colon trasverso

Diverticolite

Perforazione Intestinale

• Spontanea:malattia peptica,neoplasia

necrotizzante,affezioni flogistiche(diverticolite,

appendicite ecc).

• Traumatica,perforazione endoscopica

laparoscopia ecc.

Diagnosi

• Quadro clinico,anamnesi ,reperti

Radiologici

Rx diretta ddome:Pneumoperitoneo

Quando la Tc? nei casi di perforazione

coperta, quando Rx dubbio o negativo ecc.

PZ CON ANAMNESI DI ULCERA DUODENALE. Alla Rx P-A e LL : aria libera

sottodiaframmatica dx. La TC conferma la presenza di pneumoperitoneo

Febbre e dolore addominale insorti 24 ore dal posizionamento di stent biliare per via endoscoppica

Esegue rx diretta addome neg e Tc mdc che dimostra perforazione del duodeno con migrazione dello stent