Chirurgia Geriartrica

Peculiarità ed Peculiarità ed indicazioni chirurgicheindicazioni chirurgiche

nell’ addome acuto nell’ addome acuto dell’ anzianodell’ anziano

Peculiarità ed indicazioni chirurgichenell’ addome acuto dell’ anziano

sindrome caratterizzata dalla presenza di un dolore addominale dolore addominale insorto in acuzieinsorto in acuzie

Addome acutoAddome acuto

Peculiarità ed indicazioni chirurgichenell’ addome acuto dell’ anziano

situazione di emergenza in cui la precocità dellaprecocità della diagnosidiagnosi

è fondamentale

Addome acutoAddome acuto

Peculiarità ed indicazioni chirurgichenell’ addome acuto dell’ anziano

FREQUENZA

65 – 69 anni 11 %

> 70 anni 22 %

Peculiarità ed indicazioni chirurgichenell’ addome acuto dell’ anziano

MORTALITA’ OPERATORIA

65 – 74 anni 13 – 27 %

> 75 anni 22 – 49 %

Incidence of perforated diverticulitis and risk factors for death in a UK population.

BACKGROUND: Perforated diverticulitis (PD) remains a serious acute abdominal condition. The aims of this study were to measure its incidence in a large UK population and to identify factors affecting outcomes. METHODS: Computerized searches of hospital coding databases for PD were performed in five hospitals in East Anglia, UK. Data were collected from hospital records over 5 years (1995-2000). Incidence was calculated using population data, and factors associated with mortality and morbidity were identified using univariable and multivariable testing. RESULTS: Some 202 patients with PD were identified, of whom 93.1 per cent underwent surgery and 24.3 per cent died. The age-adjusted adult incidence of perforation was 3.5 per 100 000 per annum, with a standardized female to male ratio of 1.3 (95 per cent confidence interval (c.i.) 1.1 to 1.5) to 1. Risk factors for death were increased age (odds ratio (OR) 3.5 (95 per cent c.i. 1.9 to 6.1)), pre-existing renal disease (OR 18.7 (1.6 to 211.4)) and pre-existing use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) (OR 3.1 (1.3 to 7.3)). CONCLUSION: PD is uncommon, with the highest incidence in women over 65 years old. Mortality rates are high, particularly in those taking NSAIDs or with pre-existing renal impairment. (c) 2008 British Journal of Surgery

Short-and long-term outcomes of surgery for diffuse peritonitis in patients 80 years of age and older

PURPOSE: We evaluated the impact of advanced age on the morbidity, mortality, and long-term outcome after emergency surgery for diffuse peritonitis. METHODS: We retrospectively evaluated the mortality and morbidity rates in 36 patients who were 80 years of age or older and who had undergone emergency surgery for diffuse peritonitis, and calculated 5-year survival by the Kaplan-Meier method. Factors compromising prognosis were identified by univariate and multivariate analyses. RESULTS: The median patient age was 84 years (range, 80-97 years); 16 patients were men and 20 were women. Preoperative concomitant disease was present in 81% of patients; cardiac disease was most common. Sites of visceral perforation were in the upper gastrointestinal tract in five patients, colon or rectum in 30, and gallbladder in 1. The postoperative morbidity rate was 72%, the surgical mortality rate was 11%, and the in-hospital mortality rate was 28%. The median hospital stay was 56 days. The median survival was 41 months, with a 5-year survival rate of 23%. A multivariate analysis identified number of failing organs as the only independent adverse prognostic factor (P < 0.001; relative risk 5.51, 95% confidence interval 1.97-15.4). CONCLUSIONS: Elderly patients with diffuse peritonitis had an unsatisfactory rate of short-term morbidity and mortality compared with those undergoing elective surgery. Postoperative organ failure was most likely to compromise survival

Surg Today. 2008;38(5):413-9

.

Peculiarità ed indicazioni chirurgichenell’ addome acuto dell’ anziano

Reazione ad un danno tissutale finalizzato a rendere cosciente

di un processo patologico in atto

DoloreDolore

Peculiarità ed indicazioni chirurgichenell’ addome acuto dell’ anziano

Tegumenti Organi splancnici

Peritoneo parietale Peritoneo viscerale

Dolore somatico Dolore viscerale

Definizionesede, intensità, durata

Generico, su vasta area

Dolore visceraleDolore viscerale

StomacoStomacoIntestinoIntestinoFegatoFegato

Vie biliariVie biliariRene ed ureteriRene ed ureteri

UteroUteroVescicaVescica

Dolore somaticoDolore somatico

PeritoneoPeritoneoparietaleparietale

e visceralee visceralediaframmaticodiaframmatico

MesocolonMesocolonPiccolo omentoPiccolo omento

Ben localizzatoepicritico, intenso

associatoa contrattura della pareteaddominale(m. striato)

Scarsa definizione topografica

accompagnato da sintomi vegetativi(nausea, vomito…)

Spasmo m. liscio

Dolore visceraleDolore visceraleDolore somaticoDolore somatico

Peculiarità ed indicazioni chirurgichenell’ addome acuto dell’ anziano

Dolore : SogliaStimoli di eguale intensità possono dare

risposte diverse

flogosi emotività

ischemia farmaci

iteratività stimolo stato di coscienza

Peculiarità ed indicazioni chirurgichenell’ addome acuto dell’ anziano

Percorso diagnosticoPercorso diagnostico

Anamnesi accurataAnamnesi accurata

Esame obiettivoEsame obiettivo

Scelta delle indagini diagnosticheScelta delle indagini diagnostiche e loro priorità di esecuzionee loro priorità di esecuzione

11

2

3

Peculiarità ed indicazioni chirurgichenell’ addome acuto dell’ anziano

1. Caratteristiche del dolore1. Caratteristiche del dolore

• modalità insorgenza

• tipo

• localizzazione

11 ANAMNESI RECENTE

DoloreDoloreesofageoesofageo

DoloreDolorereflusso gastro-esofageoreflusso gastro-esofageo

DoloreDolorepancreaticopancreatico

acutoacuto

DoloreDolorecolicacolicabiliarebiliare

StomacoStomacoBulboBulbo

duodenaleduodenaleIleoIleo

CecoCecoascendenteascendente

ColonColontrasversotrasverso

SigmaSigma

ESAME OBIETTIVOISPEZIONE

Suddivisione Topografica dell’Addome

a)a) Superiore DestroSuperiore Destro

b)b)Superiore sinistroSuperiore sinistro

c)c) Inferiore destroInferiore destro

d)d)Inferiore sinistroInferiore sinistro

QUADRANTEQUADRANTE

1.1. EpigastrioEpigastrio

2.2. MesogastrioMesogastrio

3.3. IpogastrioIpogastrio

4.4. Ipocondrio Ipocondrio DxDx

5.5. Fianco Fianco DxDx

6.6. Fossa Iliaca DXFossa Iliaca DX

7.7. Ipocondrio Ipocondrio SnSn

8.8. Fianco Fianco SnSn

9.9. Fossa Iliaca Fossa Iliaca SnSn

REGIONEREGIONE

Peculiarità ed indicazioni chirurgichenell’ addome acuto dell’ anziano

1. Caratteristiche del dolore1. Caratteristiche del dolore• modalità insorgenza• tipo• localizzazione

• evoluzione

2.2. Sintomatologia associataSintomatologia associata

nausea e vomito

ANAMNESI RECENTE11

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO22

ISPEZIONEISPEZIONE

Ricerca di cicatrici laparotomiche

Ricerca di ernie parietali

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO22

ISPEZIONEISPEZIONE

Paziente immobilePostura antalgica

Respiro superficiale

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO22

PALPAZIONEPALPAZIONE

ESAME OBIETTIVO

PALPAZIONE

monomanuale

bimanuale

ESAME OBIETTIVO

PALPAZIONE

Si indaga su :

• La presenza di tumefazioni o di masse

• Lo stato e la tensione delle pareti

• La iperestesia cutanea e la dolorabilità

Peculiarità ed indicazioni chirurgichenell’ addome acuto dell’ anziano

N.B. nell’ anziano la palpazione può

trarre in inganno per scarsa

reattività locale

( assenza di contrattura parietale)

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO22

Segno di Blumberg

ESAME OBIETTIVO

PALPAZIONE

Si indaga su :

• La presenza di tumefazioni o di masse

• Lo stato e la tensione delle pareti

• La iperestesia cutanea e la dolorabilità

All’ esordio la contrattura può consistere in una semplice resistenza alla palpazione delicata ed in una zona ristretta

Successivamente la contrattura diviene più intensa ed estesa

Il dolore può essere più intenso rilasciando rapidamenteLa parete muscolare compressa per distensione

improvvisa del peritoneo(segno di Blumberg)(segno di Blumberg)

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

PERCUSSIONEPERCUSSIONE

22

ESAME OBIETTIVO

PERCUSSIONE

TIMPANISMO1. Diffuso

2. Circoscritto

OTTUSITA’1. Versamento libero

2. Versamento circoscritto

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO22

AUSCULTAZIONEAUSCULTAZIONE

ESAME OBIETTIVOASCOLTAZIONE

1. Borborigmi e gorgoglio

2. Guazzamento (succussione ippocratica)

AUSCULTAZIONE

Peculiarità ed indicazioni chirurgichenell’ addome acuto dell’ anziano

N.B. In età senile

anche in presenza di un focolaio settico può non evidenziarsipuò non evidenziarsi

una leucocitosi neutrofilauna leucocitosi neutrofila

INDAGINI STRUMENTALI

LABORATORIO33

Peculiarità ed indicazioni chirurgichenell’ addome acuto dell’ anziano

INDAGINI STRUMENTALI

Ecografia addominaleEcografia addominale

Rx diretta addomeRx diretta addome(addome in bianco)(addome in bianco)

Tomografia computerizzataTomografia computerizzata

33

INDICAZIONE CHIRURGICA

1 – intervento in elezione1 – intervento in elezione2 – intervento indifferibile2 – intervento indifferibile3 – urgenza differita3 – urgenza differita

Peculiarità ed indicazioni chirurgichenell’ addome acuto dell’ anziano

Patologia addominale in acuzie

1.1. Carcinoma del colon - complicanzeCarcinoma del colon - complicanze

2.2. Malattia diverticolare del colonMalattia diverticolare del colon

3.3. Emorragie digestiveEmorragie digestive

4.4. Aneurisma aorta addominaleAneurisma aorta addominale

5.5. Colecistite acutaColecistite acuta

6.6. Litiasi Occlusione intestinale Litiasi Occlusione intestinale

7.7. Perforazione visceralePerforazione viscerale

8.8. V.B.P.V.B.P.

Carcinoma del grosso intestinoComplicanze acute

1. Occlusione

2. Perforazione

3. Emorragia

1. Occlusione

Occlusione meccanica

Caratteristica delle forme infiltranti

Talora rappresenta l’esordio clinico

Sempre preceduta da sintomi premonitori

Perdita elettrolitica (stasi e vomito)

Carcinoma del grosso intestinoComplicanze acute

2. Perforazione

Neoplastica Diastasica(penetrazione parietale) (Dilatazione a monte)

Carcinoma del grosso intestinoComplicanze acute

Aria libera endoaddominale

3. Emorragia

Sempre presente in forma microscopica

oppure

Stillicidio ematico

Carcinoma del grosso intestinoComplicanze acute

1. Ascesso peridiverticolare

2. Emorragia

3. Stenosi

4. Fistole

Malattia diverticolare del colonComplicanze acute

1. Ascesso peridiverticolareCausa: perforazione diverticolo

Clinica: quadro peritonitico con formazione di un piastrone;

la peritonite acuta generalizzata

è infrequente.

Malattia diverticolare del colonComplicanze acute

2. EmorragiaCausa: erosione vasale ad opera di

eventi flogistici.

Clinica: enterorragia, talvolta copiosa e iterativa

Malattia diverticolare del colonComplicanze acute

3. Stenosi

Causa: compartecipazione flogistica del peritoneo viscerale, del meso

e delle strutture vicine edema,

infiltrato flogistico, fibrosi

Malattia diverticolare del colonComplicanze acute

3. StenosiClinica: l’ ostruzione è rara nella fase

acuta.

Crisi subocclusive meccaniche

Quadro endoscopico di difficile diagnosi differenziale con stenosi neoplastica.

Malattia diverticolare del colonComplicanze acute

4. FistoleCause: apertura diretta di un

diverticolo in un viscere o azione di un ascesso peridiverticolare.

Clinica: fistola colo-vescicale pneumaturia

Malattia diverticolare del colonComplicanze acute

Malattia diverticolare del colonINDICAZIONE CHIRURGICA

Mortalità operatoria

• In urgenza 23 – 36 %In urgenza 23 – 36 %

• In elezione < 2%In elezione < 2%

• In realtà, vi è indicazione solo se vi sono sintomi persistenti

Prima di porre l’ indicazione è in ogni caso indispensabile

riconoscere la sede emorragiparariconoscere la sede emorragipara

Emorragie digestiveINDICAZIONE OPERATORIA

Emorragie digestiveL’obiettivo diagnostico prioritario è l’identificazione

di sede e natura della fonte emorragipara

Esofago + + + + + -

Stomaco

Duodeno

+ + + + + + -

Digiuno-ileo - + / -

+

Colon-retto - - + + +

ematemesi melena enterorragia

Aneurisma aorta

addominale

(diametro : 5 cm)

intervento in elezione ?Insufficienza cardiaca, angina intrattabileInsufficienza renale grave, BPCO severa

- +

di principio no

Mortalità in fase di rottura:60 %

INDICAZIONE CHIRURGICA Colecistite acuta

Litiasi V.B.P.

Terapia amtibiotica, spasmolitici

Colecistectomia videolaparoscopica

Sfinterotomia endoscopica

Laparoscopic cholecystectomy in patients aged 80 and over.

17% morbidity and 2.3% mortality. CONCLUSIONS: Laparoscopic cholecystectomy can be recommended in symptomatic gallbladder disease in the elderly.

Cir Esp. 2009 Jan;85(1):26-31.

INDICAZIONE CHIRURGICA

Occlusione intestinale

Se “bassa” urgenza differitaurgenza differita (36 – 48 0re)

riequilibrio idroelettrolitico, controllo cardiologico

Se “alta” urgenza indifferibileurgenza indifferibile

rischio elevato di lesioni ischemiche

INDICAZIONE CHIRURGICA

Perforazione viscerale

Peritonite diffusa Intervento indifferibileIntervento indifferibile

Peritonite circoscritta monitorare

febbre, grado di distensione addominale, leucocitosi

Intervento differibileIntervento differibile