LE URGENZE CHIRURGICHE ADDOMINALI - fisiokinesiterapia.biz · ADDOME ACUTO NON TRAUMATICO...

LE URGENZE LE URGENZE CHIRURGICHE CHIRURGICHE ADDOMINALIADDOMINALI

LE URGENZE LE URGENZE CHIRURGICHE CHIRURGICHE ADDOMINALIADDOMINALI

Lesioni traumatiche Lesioni traumatiche

Addome acuto non traumaticoAddome acuto non traumatico

ADDOME ACUTO NON ADDOME ACUTO NON TRAUMATICOTRAUMATICO

peritoniteperitonite

infarto intestinaleinfarto intestinale

occlusione intestinaleocclusione intestinale

emorragie digestiveemorragie digestive

emobiliaemobilia

ipertensione portaleipertensione portale

colestasicolestasi meccanica severameccanica severa

lesioni da causticilesioni da caustici

PERITONITIPERITONITILa peritonite La peritonite èè una una

infiammazione della cavitinfiammazione della cavitààperitoneale causata, in peritoneale causata, in genere, da una invasione genere, da una invasione battericabatterica

PERITONITIPERITONITI

ooPeritonite primitiva:Peritonite primitiva: non attribuibile ad non attribuibile ad un focolaio infettivo a partenza da un un focolaio infettivo a partenza da un organo addominale organo addominale nnèè ad una ad una contaminazione dallcontaminazione dall’’esterno da ferita esterno da ferita penetrantepenetrante


ooPeritonite secondaria:Peritonite secondaria: causata da causata da unun’’invasione batterica o da un insulto invasione batterica o da un insulto chimico del peritoneochimico del peritoneo


Peritonite cronica Peritonite cronica granulomatosagranulomatosa:: di di origine tubercolareorigine tubercolare

PERITONITI ACUTE PERITONITI ACUTE SECONDARIE SECONDARIE -- CAUSECAUSE

propagazione da un focolaio propagazione da un focolaio infiammatorio infiammatorio addominale:addominale:

appendicite acutaappendicite acuta

colecistite acutacolecistite acuta

diverticolitediverticolite

ascesso epaticoascesso epatico

salpingite acutasalpingite acuta


perforazione spontanea di un viscere cavo:perforazione spontanea di un viscere cavo:

perforazione appendiciteperforazione appendicite\\colecistite colecistite gangrenosagangrenosa

perforazione perforazione ilealeileale

ulcera peptica perforataulcera peptica perforata

perforazione di neoplasia colicaperforazione di neoplasia colica

diverticolitediverticolite perforataperforata


ischemia con evoluzione ischemia con evoluzione gangrenosagangrenosa di un di un viscere cavo:viscere cavo:


strozzamento erniariostrozzamento erniario

volvolovolvolo

invaginazioneinvaginazione intestinaleintestinale


peritonite postperitonite post--traumatica:traumatica:

contusione visceralecontusione viscerale

necrosi intestinale per lesione dei mesinecrosi intestinale per lesione dei mesi

lesione da scoppio di visceri cavilesione da scoppio di visceri cavi

lesioni viscerali da ferite penetrantilesioni viscerali da ferite penetranti

perforazione di visceri cavi da corpo estraneoperforazione di visceri cavi da corpo estraneo


peritonite postperitonite post--operatoria:operatoria:deiscenza deiscenza anastomoticaanastomotica

pancreatitepancreatite postoperatoriapostoperatoria

contaminazione batterica intraoperatoriacontaminazione batterica intraoperatoria

ischemia di viscere cavo da legatura di vasiischemia di viscere cavo da legatura di vasi

FISIOPATOLOGIA DELLA FISIOPATOLOGIA DELLA PERITONITEPERITONITE

Infiammazione circoscritta al peritoneoInfiammazione circoscritta al peritoneo

ripercussioni a livello sistemico:ripercussioni a livello sistemico:

ipovolemiaipovolemia shock shock ““freddofreddo””ipodinamocoipodinamoco

sepsisepsi shock shock ““caldocaldo”” iperdinamicoiperdinamico

FISIOPATOLOGIA DELLA FISIOPATOLOGIA DELLA PERITONITE: PERITONITE: ipovolemiaipovolemia

Grave perdita Grave perdita idroidro--elettroliticaelettrolitica nel lume intestinale: nel lume intestinale:

spazio spazio transcellularetranscellulare ee spazio extracellulare con spazio extracellulare con conseguente disidratazione ed conseguente disidratazione ed ipovolemiaipovolemiaiperemia e congestione vascolare peritoneale iperemia e congestione vascolare peritoneale

essudato essudato terzo spazio con sequestro di terzo spazio con sequestro di importanti volumi di liquidi e proteine importanti volumi di liquidi e proteine plasmaticheplasmatiche

FISIOPATOLOGIA DELLA FISIOPATOLOGIA DELLA PERITONITE: sepsi (1)PERITONITE: sepsi (1)

Assorbimento a livello peritoneale di: Assorbimento a livello peritoneale di:

esotossineesotossine

endotossineendotossine

batteribatteri

attivazione dei mediatori dellattivazione dei mediatori dell’’infiammazioneinfiammazioneattivazione della cascata del complementoattivazione della cascata del complemento

FISIOPATOLOGIA DELLA FISIOPATOLOGIA DELLA PERITONITE: sepsi (2)PERITONITE: sepsi (2)

Effetti sistemici:Effetti sistemici:

permeabilizzazionepermeabilizzazione capillare con formazione essudato (x es. capillare con formazione essudato (x es. polmonare) con aggravamento dellpolmonare) con aggravamento dell’’ipovolemiaipovolemia e e shock freddoshock freddo con con alte resistenze periferiche e ridotta gittata cardiacaalte resistenze periferiche e ridotta gittata cardiaca

ridotto metabolismo ridotto metabolismo ossidativoossidativo periferico per danno cellulare periferico per danno cellulare diretto di tossine e batteri cui consegue aumento della gittatadiretto di tossine e batteri cui consegue aumento della gittatacardiaca e ridotte resistenze vascolari periferiche: cardiaca e ridotte resistenze vascolari periferiche: shock caldoshock caldo

PERITONITIPERITONITIDIAGNOSIDIAGNOSI

SINTOMISINTOMI--SEGNISEGNIdolore addominale dolore addominale -- reazione di difesa della paretereazione di difesa della parete

febbrefebbre

vomito evomito e\\o diarrea ileo paralitico(corredo o diarrea ileo paralitico(corredo neurovegetativo di accompagnamento)neurovegetativo di accompagnamento)

compromomissionecompromomissione stato generale (segni dello stato generale (segni dello shock e della compromissione dshock e della compromissione d’’organo)organo)


E.O. ADDOMEE.O. ADDOMEipomobilitipomobilitàà agli atti del respiroagli atti del respiro

dolorabilitdolorabilitàà alla palpazione superficiale e alla palpazione superficiale e profondaprofonda

reazreaz. di difesa della parete spontanea e . di difesa della parete spontanea e provocataprovocata

borborigmi diminuitiborborigmi diminuiti

ipertimpanismoipertimpanismo ee\\o ottusito ottusitàà declivedeclive

•• EE’’ un sintomo comune ad un gran numero di forme morbose e ne un sintomo comune ad un gran numero di forme morbose e ne rappresenta il segnale drappresenta il segnale d’’allarme allarme

•• Il dolore Il dolore èè provocato da:provocato da:•• Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algicialgici presenti nella tonaca presenti nella tonaca

muscolare liscia)muscolare liscia)•• Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettoriDistensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algicialgici presenti nelle presenti nelle

capsule: fegato, milza, reni)capsule: fegato, milza, reni)•• Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoTrazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo parietale neo parietale èè molto molto

pipiùù sensibile di quello viscerale agli stimoli sensibile di quello viscerale agli stimoli algogenialgogeni))•• Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitiviInfiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi•• IschemiaIschemia

DOLORE ADDOMINALEDOLORE ADDOMINALE


1.1. Caratteristiche del doloreCaratteristiche del dolore1.1. Che tipo di dolore Che tipo di dolore èè (acuto o sordo, superficiale o profondo)? (acuto o sordo, superficiale o profondo)? 2.2. EE’’ intermittente (colica) o continuo? intermittente (colica) o continuo? 3.3. Che localizzazione ha? Che localizzazione ha? 4.4. Cosa lo allevia e cosa lo fa peggiorare? Cosa lo allevia e cosa lo fa peggiorare?

2.2. Fattori associati: Fattori associati: 1.1. Ci sono dei sintomi associati al dolore (febbre, nausea, vomitoCi sono dei sintomi associati al dolore (febbre, nausea, vomito, ,

diarrea, stipsi, anoressia, calo ponderale, dispepsia) ? diarrea, stipsi, anoressia, calo ponderale, dispepsia) ? 3.3. Anamnesi: Anamnesi:

1.1. pregresse neoplasie del tratto GI, ulcera, Malattie infiammatoripregresse neoplasie del tratto GI, ulcera, Malattie infiammatorie e croniche ? croniche ?

2.2. Familiari con neoplasie del tratto GI, ulcera, MICI?Familiari con neoplasie del tratto GI, ulcera, MICI?


Localizzazione

•• DOLORE VISCERALE PROFONDODOLORE VISCERALE PROFONDO•• Sordo e cupoSordo e cupo, viene variamente interpretato (a seconda della causa) come , viene variamente interpretato (a seconda della causa) come

CRAMPIFORME, URENTE, TEREBRANTE, LACERANTE, A COLPO DI CRAMPIFORME, URENTE, TEREBRANTE, LACERANTE, A COLPO DI PUGNALE.PUGNALE.

•• In genere In genere èè scarsamente localizzato o avvertito nelle regioni medianescarsamente localizzato o avvertito nelle regioni mediane..

•• DOLORE PARIETALEDOLORE PARIETALE•• Ben localizzato, asimmetrico, iperestesia cutanea, Ben localizzato, asimmetrico, iperestesia cutanea, terebranteterebrante, continuo, continuo..•• Conseguente alla stimolazione meccanica o flogistica degli Conseguente alla stimolazione meccanica o flogistica degli algorecettorialgorecettori del peritoneo del peritoneo

parietale.parietale.•• Viene acuito dai movimenti del paziente, dalla tosse e dalla resViene acuito dai movimenti del paziente, dalla tosse e dalla respirazionepirazione..•• EE’’ costante la contrattura di difesa della muscolatura parietale.costante la contrattura di difesa della muscolatura parietale.

•• DOLORE RIFERITODOLORE RIFERITO•• Avvertito in regioni lontane dallAvvertito in regioni lontane dall’’organo leso organo leso èè un dolore ben definito e può essere riferito un dolore ben definito e può essere riferito

sia alla cute sia ai tessuti profondisia alla cute sia ai tessuti profondi..•• Le strutture interessate hanno la stessa derivazione embriologicLe strutture interessate hanno la stessa derivazione embriologica del a del dermatomerodermatomero del del

viscere sofferente.viscere sofferente.


Dolore visceraleDolore visceraleOrigina da organi addominali da distensione, spasmo, ischemia, Origina da organi addominali da distensione, spasmo, ischemia, stimolo arriva al S.N.C. attraverso le fibre del sistema nervosostimolo arriva al S.N.C. attraverso le fibre del sistema nervosoautonomo.autonomo.

Il dolore viscerale tende ad essere diffuso, perchIl dolore viscerale tende ad essere diffuso, perchééll’’innervazione della maggior parte degli organi innervazione della maggior parte degli organi èèmultisegmentalemultisegmentale e scatena spesso riflessi autonomi quali il:e scatena spesso riflessi autonomi quali il:

Vomito;Vomito;Sudorazione;Sudorazione;Nausea;Nausea;Ipotensione.Ipotensione.


Dolore somaticoDolore somaticoOrigina della parete addominale e particolarmente dal peritoneoOrigina della parete addominale e particolarmente dal peritoneoparietale, dalla radice dei mesenteri e del diaframma;parietale, dalla radice dei mesenteri e del diaframma;

Dolore piDolore piùù intenso e piintenso e piùù precisamente localizzato nel sito della precisamente localizzato nel sito della lesione. Il dolore parietale lesione. Il dolore parietale èè generalmente aggravato dalla tosse e dai generalmente aggravato dalla tosse e dai movimenti.movimenti.

Es.Es. Appendicite acutaAppendicite acuta::Inizialmente dolore viscerale localizzato in sede Inizialmente dolore viscerale localizzato in sede periombelicaleperiombelicale ed ipogastrica;ed ipogastrica;

successivamente quando interessa il peritoneo parietale, diventasuccessivamente quando interessa il peritoneo parietale, diventa un dolore un dolore somatico localizzato al Q.I. destra con rigiditsomatico localizzato al Q.I. destra con rigiditàà muscolare.muscolare.


Dolore riferitoDolore riferitosi ha quando il dolore viene percepito lontano dalla si ha quando il dolore viene percepito lontano dalla sede della lesione. Il dolore riferito sede della lesione. Il dolore riferito èè dovuto alla dovuto alla confluenza degli stimoli confluenza degli stimoli algogenialgogeni sullo stesso sullo stesso neuromeroneuromero dove affluiscono gli stimoli originati dove affluiscono gli stimoli originati dalldall’’organo interessato e dal organo interessato e dal dermatomerodermatomero dove dove viene riferito il dolore.viene riferito il dolore.

Esempio: il dolore Esempio: il dolore colecisticocolecistico può essere avvertito alla può essere avvertito alla spalla di destra ed il dolore pancreatico può essere spalla di destra ed il dolore pancreatico può essere avvertito posteriormente al dorso.avvertito posteriormente al dorso.



Irradiazione

DOLORE DOLORE ADDOMINALEADDOMINALE

ORIGINE


DOLORE ADDOMINALEDOLORE ADDOMINALEdolore visceraledolore viscerale colico (spasmo di viscere cavo) o colico (spasmo di viscere cavo) o ischemico (infarto intestinale, ernia strozzata) sempre ischemico (infarto intestinale, ernia strozzata) sempre accompagnato da segni neurovegetativiaccompagnato da segni neurovegetativi

dolore somatico (dolore somatico (epicriticoepicritico)) dovuto alla stimolazione del dovuto alla stimolazione del peritoneo parietale coinvolto dalla flogosi + acuto di peritoneo parietale coinvolto dalla flogosi + acuto di quello viscerale inizialmente ben localizzato quello viscerale inizialmente ben localizzato -- segno di segno di BlumbergBlumberg e e MurphyMurphy

dolore viscerale riferito (di proiezione) dolore viscerale riferito (di proiezione) ad un territorio ad un territorio parietale parietale muscolocutaneomuscolocutaneo secondo lo schema di secondo lo schema di distribuzione dei nervi somatici (distribuzione dei nervi somatici (dermatomeridermatomeri))


REAZIONE DELLA PARETE ADDOMINALEREAZIONE DELLA PARETE ADDOMINALEipertonoipertono muscolare da riflesso muscolare da riflesso visceroviscero--motoriomotorio èè involontario involontario e interessa i muscoli innervati dai nn. spinali dei metameri e interessa i muscoli innervati dai nn. spinali dei metameri delldell’’afferenzaafferenza dolorosa viscerale; dolorosa viscerale; èè esacerbato dalla esacerbato dalla palpazione e NON segno patognomonico di peritonitepalpazione e NON segno patognomonico di peritonite

contrattura (difesa muscolare) da riflesso doloroso somaticocontrattura (difesa muscolare) da riflesso doloroso somatico--motoriomotorio sempre espressione di peritonite circoscritta (sempre espressione di peritonite circoscritta (reazreaz. . localizzata ad un quadrante e di grado discreto) o localizzata ad un quadrante e di grado discreto) o generalizzata (fino al quadro dellgeneralizzata (fino al quadro dell’’addome ligneo). La addome ligneo). La contrattura contrattura èè spontanea e progressivamente pispontanea e progressivamente piùù estesa fino ai estesa fino ai mm. lombari ed al diaframmamm. lombari ed al diaframma


DOLORE IN IPOCONDRIO DESTRODOLORE IN IPOCONDRIO DESTROpatologia biliarepatologia biliare

patologia epaticapatologia epatica

ascesso ascesso subfrenicosubfrenico

neoplasia della flessura colica destraneoplasia della flessura colica destra

patologia renale destrapatologia renale destra

ulcera duodenaleulcera duodenale

pleuropolmonite basale destrapleuropolmonite basale destra


DOLORE IN FOSSA ILIACA DESTRADOLORE IN FOSSA ILIACA DESTRAappendicite acutaappendicite acuta

linfoadenitelinfoadenite mesenterica acutamesenterica acuta

ileiteileite terminaleterminale

neoplasie neoplasie cecalicecali

occlusione del colon sinistroocclusione del colon sinistro

diverticolitediverticolite di di MeckelMeckel

patologia ginecologica destrapatologia ginecologica destra

colica colica renoureteralerenoureterale destradestra


DOLORE IN EPIMESOGASTRIODOLORE IN EPIMESOGASTRIOulcera gastroduodenaleulcera gastroduodenale

pancreatitepancreatite acutaacuta


strozzamento di ansa intestinalestrozzamento di ansa intestinale

aneurisma dellaneurisma dell’’aorta in aorta in fissurazionefissurazione

enterocoliti acuteenterocoliti acute

infarto infarto miocardicomiocardico posteroinferioreposteroinferiore


DOLORE IN IPOCONDRIO SINISTRODOLORE IN IPOCONDRIO SINISTROdistensione acuta della capsula splenicadistensione acuta della capsula splenica

infarto splenicoinfarto splenico

ascesso splenicoascesso splenico

aneurisma dellaneurisma dell’’a.a. splenica in fase di rotturasplenica in fase di rottura

pancreatitepancreatite acuta distaleacuta distale

neoplasia dellneoplasia dell’’angolo sinistro del colonangolo sinistro del colon

patologia renale sinistrapatologia renale sinistra

pleuropolmonite basale sinistrapleuropolmonite basale sinistra


DOLORE IN FOSSA ILIACA SINISTRADOLORE IN FOSSA ILIACA SINISTRAdivertivcolitedivertivcolite colon sinistrocolon sinistro

neoplasia del sigmaneoplasia del sigma

colite infettiva, ischemica, colite ulcerosacolite infettiva, ischemica, colite ulcerosa

volvolo del sigmavolvolo del sigma

patologia patologia urologicaurologica

patologia ginecologica sinistrapatologia ginecologica sinistra


DOLORE IN IPOGASTRIODOLORE IN IPOGASTRIOritenzione ritenzione vescicalevescicale acutaacuta

cistite cistite

patologia uterinapatologia uterina

pelviperitonitepelviperitonite


LABORATORIOLABORATORIOalterazioni secondarie alla disidratazionealterazioni secondarie alla disidratazione

leucocitosileucocitosi

alterazioni enzimatiche (alterazioni enzimatiche (pancreatitepancreatite))

alterazioni da reazione alterazioni da reazione catabolicacatabolica da da ““traumatrauma””

alterazioni da insufficienza dalterazioni da insufficienza d’’organoorgano

alterazioni alterazioni emogasanaliticheemogasanalitiche


DISIDRATAZIONEDISIDRATAZIONEaumento aumento HtHt e e protidemiaprotidemia ((emoconcentrazioneemoconcentrazione))

aumento azotemia (aumento azotemia (emoconcentrazioneemoconcentrazione, ridotto , ridotto filtrato filtrato glomerulareglomerulare, catabolismo proteico), catabolismo proteico)


LEUCOCITOSILEUCOCITOSIsepsi (mobilizzazione delle riserve leucocitarie sepsi (mobilizzazione delle riserve leucocitarie spleniche e midollari)spleniche e midollari)

manca nei soggetti manca nei soggetti anergicianergici ((immunodepressiimmunodepressi) e ) e nelle fasi tardive nelle fasi tardive


REAZIONE CATABOLICAREAZIONE CATABOLICAaumento della glicemia (resistenza periferica aumento della glicemia (resistenza periferica allall’’insulina)insulina)

iperazotemia iperazotemia

ridotta albumina ridotta albumina plasmaticaplasmatica


EMOGASANALISIEMOGASANALISIalcalosi respiratoria per alcalosi respiratoria per iperventilazioneiperventilazione(stimolo sul centro del respiro da (stimolo sul centro del respiro da ipossiemiaipossiemia))

acidosi metabolica per shock acidosi metabolica per shock ipovolemicoipovolemico o o setticosettico

ipossiemiaipossiemia in caso di ARDSin caso di ARDS

PERITONITIPERITONITICLINICACLINICA--DIAGNOSIDIAGNOSI

RADIOLOGIARADIOLOGIA

RX diretta addomeRX diretta addome

TC e US dellTC e US dell’’addomeaddome


RX DIRETTA ADDOME RX DIRETTA ADDOME quadro di ileo paretico generalizzatoquadro di ileo paretico generalizzato

aria libera aria libera sottodiaframmaticasottodiaframmatica

scomparsa del profilo dei mm. scomparsa del profilo dei mm. ileopsoasileopsoas

livello livello idroaereoidroaereo allall’’interno di un ascessointerno di un ascesso

ansa sentinellaansa sentinella


ECOGRAFIA ADDOMEECOGRAFIA ADDOME

presenza di versamento libero in addomepresenza di versamento libero in addome

indentificazioneindentificazione di processi flogistici a carico dei di processi flogistici a carico dei visceri addominalivisceri addominali

identificazione di raccolte saccate ed ascessiidentificazione di raccolte saccate ed ascessi

PERITONITIPERITONITITERAPIATERAPIA

MEDICAMEDICAt. t. antibioticaantibiotica

correzcorrez. squilibri . squilibri idroidro--elettroliticielettrolitici

t. dello shockt. dello shock

s.n.g.s.n.g.

CHIRURGICACHIRURGICAsec. patologia sec. patologia causalecausale

lavaggio e lavaggio e drenaggio cavitdrenaggio cavitààperitonealeperitoneale

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