08/05/2015
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II Università degli Studi di Napoli
Docente
TERESA TROIANI
IL Cancro del Pancreas
EPIDEMIOLOGIA
• Il tumore del pancreas è uno dei maggiori problemi per il sistema sanitario.
• Costituisce la quarta causa di mote correlata al cancro sia negli uomini che nelle donne.
• E’ responsabile del 5% di tutte le morti correlata al cancro.
• Il rischio di sviluppare questo tumore è superiore nei maschi rispetto alla femmine
• Il picco di incidenza si osserva tra i 60 e i 70 anni
• Meno del 20% dei casi viene diagnosticato in stadio precoce.
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FATTORI DI RISCHIO
Fumo: circa il 30% dei casi di tumore al pancreas sonocorrelati al fumo di sigaretta. Nitroderivati del tabaccoattraverso interazioni con il DNA provocano attivazionedell’oncogene K‐Ras
Fattori occupazionali: lavoratori chimici, del carbone, deimetalli per sostanze come solventi derivati del petrolio,pesticidi, DDT benzidina
FATTORI DI RISCHIO
Dieta: il rischio aumenta con una dieta ricca di grassialimentari, carne, e scarso consumo di frutta e proteinevegetali
Alcool: il rischio aumenta nei forti bevitori
Diabete mellito: è considerato sia un fattore di rischioche come manifestazione precoce
Pancreatite cronica: il 5% dei tumori del pancreas èdovuto alla pancreatite cronica. (infiammazione cronica,KRAS mutato)
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FATTORI DI RISCHIO
Preidsposizione familiare: 5-8%dei casi dipancreatite. Diversi disordini ereditari predispongonoalla pancreatite
- Sindrome di Lynch II
- Sindrome di Hippel-Lindau
- Atassia-teleangectasia
FATTORI DI RISCHIO
Nelle forme familiari è stato rilevato la presenza di mutazioni germinali nei seguenti geni
p16(CDK2)
BRCA2
STK11/LKB1
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ISTOPATOLOGIA
PANCREAS ESOCRINO‐CELLULE ACINARI:80% ‐CELLULE DUTTALI: 10‐15%PANCREAS ENDOCRINO‐ ISOLE DI LANGERHANS’: 1‐2%
95% delle forme maligne hanno origine dalla porzione esocrina ed sono costituite da adenocarcinoma.
Poco frequenti sono i tumori che originano dalle isole di Langherans’
Tumori non epiteliali sono molto rari (Linfomi e sarcomi)
ISTOLOGIA
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CLASSIFICAZIONE ISTOPATOLOGICA
• Adenocarcinoma duttale:
mucinoso
cellule ad anello con castone indifferenziato adenosquamoso.
• Forme piu rare sono:
Cistoadenacarcinoma mucinoso e sieroso
• Il tumore si presenta macroscopicamnete come
una massa dura e biancastra, infiltrante il
parenchima circondata da aree di fibrosi e flogosi
Segni e sintomi
L’assenza di chiari segni e sintomi legati al tumore del pancreas ritarda la diagnosi
ASPECIFICI:Calo ponderale,nausea, anoressia, vomito, dispepsia, alterazioni dell’alvo, astenia
SPECIFICI: variano in base alla localizzazione del tumore
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ITTERO
Rappresenta il sintomo più frequente nelle lesioni della testa per compressione del tratto terminale ed intraepatico della via biliare principale
Sintomo frequente e precoce inizialmenta per distensione dei dotti e poi per invasione della capsula e delle strutture nervose adiacenti
DOLORE
ITTERO INGRAVESCENTE (associato a prurito e feci acoliche)
DOLORE (epi-mesogastrio si irradiaa destra e al dorso esacerbatodall’assunzione di cibo)
CRESCITA ABNORME
DOLORE (ipocondrio sinistro)
DIABETE MELLITO
DOLORE (epi-mesogastrio)
DOLORE COSTANTE SEVERO (infiltrazione retroperitoneale con ineteressamento del plesso celiaco)ANORESSIA CALO PONDERALE
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Diffusione per contiguità: Wirsung, coledoco e vie biliari o direttamente al duodeno e organi vicini.I tumori della testa possono invadere i vasi mesenterici, la porta con conseguente ipertensione portale.
Diffusione a distanza: fegato, pleura polmonare, peritoneo, surrene ed ossa.
Complicanze :Stenosi piloro‐duodenale da compressione ed infiltrazioneEnterorragia per invasione del duodeno ed ulcerazioneTrombosi di vena porta, cava e mesenterica o di vasi a distanza Ittero con coma epatico per interessamento di più dei due terzi del parenchima epatico.
STORIA NATURALE
Diagnosi
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DIAGNOSI
Esame obiettivo Esami di laboratorio (bilirubina, AST, ALT, CEA,
CA19.9) RX baritato del tratto digerente Ecografia addominale TC torace,addome e pelvi con mdc ERCP
ESAME OBIETTIVO
ITTEROEPATOMEGALIA (per interessamento metastatico)DISTENSIONE ADDOMINALEASCITEDIMAGRIMENTO
SEGNO DI COURVOISIER (colecisti aumentata di volume)MASSA ADDOMINALE
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Esami di laboratorio: consentono di studiare la funzionalitàepatopancreatica, la crasi ematica e l’ittero.
Marcatori tumorali: sono utili soprattutto nel follow-up. Tra imarcatori tumorali attualmente disponibili, il più sensibile è ilCA 19.9. Vengono, inoltre valutati il CA 125 ed il CEA cherisultano, però meno sensibili.
ESAMI DI LABORATORIO
RX BARITATO DEL TRATTO DIGERENTE
Presenza di massa solo quando le dimensioni sono tali da alterare la C duodenale .
Le indagini che permettono la diagnosi nel 90% dei casi sono:
Ecografia addominale
TC multislice
RMN utile per valutare la resecabilità
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• Ecografia• Tomografia assiale computerizzata
Accuratezza diagnostica dell’85% e 95% rispettivamente. Tramite tali tecniche diagnostiche è possibile evidenziare lapresenza di eventuali adenopatie secondarie e di metastasi epatiche. Sono, inoltre, utili per l’effettuazione della stadiazione pre‐operatoria della neoplasia.
DIAGNOSI
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COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (ERCP)
Permette di fare la diagnosi differenziale tra le neoplasie del pancreas e quelle dell’ampolla di Vater e del duodeno.
BIOPSIA: diagnosi di certezza. Il materiale bioptoco può essere ottenuto mediante laparotomia o agobiopsia transdudodenale (eseguita in fase pre e perioperatoria per dirimere il dubbio tra neoplasia e pancreatite cronica). I rischi legati a tale procedura diagnostica sono: emorragia, pancreatite emorragica, fistole ed ascessi pancreatici.
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• Pancreatite cronica e litiasi delle vie biliari.
• Carcinomi delle vie biliari extrapatiche e dell’ampolla di Vater.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
STADIAZIONE (TNM)
Tx Tumore primitivo non definibileT0 Tumore primitivo non evidenziabileTis Carcinoma in situT1 Tumore limitato al pancreas, dimensione massima 2 cmT2 Tumore limitato al pancreas, dimensione massima superiore 2 cmT3 Tumore esteso direttamente al duodeno, dotti biliari, tessuti peripancreatici (
senza interessamento dell’asse celiaco o dell’arteria mes sup)T4 Tumore esteso all’ asse celiaco o dell’arteria mes sup
N0 Assenza di metastasi linfonodaliN1 Metastasi linfonodali
M0 Assenza metastasi a distanzaM1 Metastasi a distanza
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STADIAZIONE (TNM)
Il carcinoma del pancreas è una neoplasia ad esito rapidamentefatale a causa del ritardo con cui viene generalmente posta ladiagnosi. Infatti più del 90% dei casi non sono operabili almomento della diagnosi. Le capacità di cura della chirurgia,radio e chemioterapia sono scarse e solo il 2% sopravvive 5anni dalla diagnosi.
PROGNOSI
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TRATTAMENTO
TREATTAMENTO
Chirurgia
Radioterapia
Chemioterapia
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Indicazioni per un trattamento potenzialmentecurativo:
assenza di metastasi ematogene o linfonodalio carcinosi peritonealeassenza di occlusione, stenosi infiltrazione deivasi peripancreatici (tripode celiaco, arteriamesenterica sup, asse porto‐mesenterico)assenza di invasione extrapancreatica
CHIRURGIA
I tipi di intervento chirurgico sono:
DuodenocafalopancreasectomiaPancreasectomia distalePancreasectomia totaleLinfadenectomia: non è stato evidenziatoalcun vantaggio con la linfadenectomiaallargata rispetto a quella standard
CHIRURGIA
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Duodeno cefalo‐pancreasectomia (intervento di Whipple).
CHIRURGIA
A scopo palliativo ( per risolvere l’ittero):
Anastomosi biliodigestive
Colecisto‐duodenostomia
Coledoco‐digiunostomia
Gastro‐digiunostomia (nei pazienti con occlusione duodenale)
Posizionamento tubi di Kehr per drenaggio biliare
CHIRURGIA
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Esterna o intraoperatoria
Nella maggioranza dei casi tale strategia terapeutica ha un ruolo palliativo (riduzione della sintomatologia e controllo del dolore) e solo in rarissimi casi è utile nel prolungare la sopravvivenza.
Fattori condizionanti sono: estensione del tumore, entità dei tessuti compresi nel piano da irradiare, stato di nutrizione del paziente.
La radioterapia è controindicata nei pazienti con ittero e calo ponderale > 10% .
RADIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
Tumore chemioresistente
Farmaci più attivi:
5-FluorouracileGemcitabinaOxaliplatinoAbraxane
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TRATTAMENTO
Malattia ResecabileCH+CT
Malattia localmente avanzataCT+RT
Malattia metastaticaCTBSC
Il trattamento adiuvante è costituito da CT per 6 mesi e raddoppia la sopravvivenza rispetto alla BSC (studi ESPAC‐1‐CONKO‐001).
I farmaci attivi sono Gemcitabina, 5‐FU, oxaliplatino
Il trattamento CT‐RT è proponibile nei casi con margini positivi.
Trattamento adiuvanteSopravvivenza mediana nei pazienti radicalmente
operati: 15‐25 mesi
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CT+ RT ottiene migliori risultati rispetto alla sola RT o alla sola CT in termini di sopravvivenza
Il trattamento prevede una fase di induzione con regime polichemioterapico e poi 5-FU in infusione continua contemporaneamente alla RT
Malattia localmente avanzata
MALATTIA METASTATICA
L’opzione terapeutica è costituita dalla monoCT:Farmaci attivi sono:Gemcitabina5-FU o capecitabinaOxaliplatino
“CLINICAL BENEFIT”: 30-40 dei casi
II lineaSi consiglia una monoCT nei pazienti con buon PS
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Nuovi approcci
• K‐ras
• Lipoxygenase, Cyclooxigenase
• HER‐2, EGF‐R
• Stroma, microenvironment
• p53
• Farnesyl trasferase inhibitors
• COX II inhibitors
• Trastuzumab, Iressa, Cetuximab
• Angiogenesis inhibitors, metalloproteinase inhibitors
• Hedgehog inhibitors
• Gene therapy
New targets Novel agents
Grazie per l’attenzione
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