Oristano 6 marzo 2015

«Da Renzo» Oristano Antonio Rubattu ASL n 2 Olbia

2° CORSO ORISTANESE SEGI

PREVENZIONE DEGLI INCIDENTI INTRAOPERATORI

Learning curve ‘’La bidimensionalità’’

Ruolo della Formazione

SEDE DELLE LESIONI • Lesione nervosa 0,1-3.1 ‰ • Perforazione uterina 0,5-3.7 ‰ • Mancato accesso ?

• Lesione vascolare 2.6-11.0 ‰ • Lesione intestinale 0.6-2.0 ‰ • Lesione apparato genito-urinario 0.6-1.6 ‰ • Lesione parete addominale (ernie) • Lesione nervosa (nerve-sparing)

POSIZIONE DELLA PAZIENTE •Compressione del nervo peroneale •Stiramento del nervo otturatorio •Stiramento del plesso brachiale

Lesioni nervose

Posizionamento della paziente • Paziente supina con gambe divaricate, leggermente

flesse, mantenute da specifici supporti • Evitare pressioni sulla testa del perone • Natiche a livello del bordo del tavolo operatorio • Braccio sinistro lungo il corpo • Vescica vuota • Assenza di separazione tra l’operatore e l’anestesista • Reggispalle posizionati

PREVENZIONE DELLE LESIONI NERVOSE

PERFORAZIONE UTERINA

PREVENZIONE PERFORAZIONE UTERINA • Anamnesi • Visita • Ecografia • Isterometria Ad ogni utero il suo manipolatore

L’introduzione degli

strumenti in addome

rappresenta una sfida per il

chirurgo laparoscopista in

quanto associata a una

serie di complicanze più o

meno gravi.

LESIONI DURANTE L’ACCESSO

• Ago di Veress + Trocar a punta protetta

• Ago di Veress + Trocar di Ternamian

• Ago 14 G + Trocar ad espansione radiale

(Versastep

• Open Laparoscopy + Trocar

• Open Laparoscopy + Trocar di Hasson

• Open Laproscopy + Trocar ottico (Visiport)

Tecnica chiusa con Ago di Verres

MANCATO ACCESSO

Il punto di McBurney è un punto di repere situato a livello del primo terzo della linea che idealmente congiunge la spina iliaca anteriore superiore destra e l'ombelico. Il punto Sottoclaveare si trova all’ incrocio con l’ emiclaveare sn ed il margine sottocostale

Ombelico the best

L’Ago di Veress viene introdotto solitamente a livello della cicatrice ombelicale ma possono essere sfruttati anche altri spazi

Sulla linea mediana, fra ombelico e un limite convenzionalmente posto a 5 centimetri cranialmente alla sinfisi pubica

Studi non randomizzati suggeriscono che gli aghi monouso sono più sicuri dei poliuso

COMPLICAZIONI DA INDUZIONE PNEUMOPERITONEO

• INSUFFLAZIONE EXTRAPERITONEALE

• Mancato accesso

• Emfisema subcutaneo, pre-peritoneale e mediastinico

• Pneumotorace

• Pneumo-omento

• Insufflazione organi

• Gasembolismo

COMPLICAZIONI DA INDUZIONE PNEUMOPERITONEO

• INSUFFLAZIONE EXTRAPERITONEALE

• Gas embolismo

- CO2 INTRODOTTA IN GROSSA VENA CON AGO DI VERESS (raro)

VENTRICOLO SINISTRO ARTERIA POLMONARE CIANOSI

COLLASSO

•DIAGNOSI : SANGUE NEL VERESS, IPERCAPNIA

NEL DUBBIO ESEGUIRE EMOGAS

•MANAGEMENT–STOP INSUFFLAZIONE

NON RIMUOVERE VERESS

RIANIMAZIONE

RIVALUTAZIONE

TEST DI SICUREZZA DOPO POSIZIONAMENTO VERRES

I°passo: Aspirazione, che non deve produrre aria o liquido, accertando l’assenza di perforazione vascolare, urinaria, intestinale II°passo: Iniezione di 20 cc di aria o liquido. Non si dovrebbe percepire resistenza. E’ un metodo semplice per confermare che non c’è contatto con visceri intraaddominali o aderenze III°passo: Tentativo di riaspirare l’aria o il liquido iniettato. Se il Veress è nello spazio preperitoneale o nelle fibre muscolari del muscolo retto, il tentativo può avere successo

PREVENZIONE INSUFFLAZIONE EXTRAPERITONEALE

CONTROLLI DURANTE LA CREAZIONE DEL PNEUMOPERITONEO

•Osservare la pressione intraddominale e gli indici di resistenza sui display dell’insufflatore elettronico •Verificare con la percussione la scomparsa dell’ottusità epatica (dopo circa0,5-1l. di CO2) e il corretto sviluppo del pneumoperitoneo •Mappare la profondita della falda di gas aspirando gas attraverso un ago da spinale 18G, connesso ad una siringa contenente 5-10 cc di soluzione fisiologica

PREVENZIONE INSUFFLAZIONE EXTRAPERITONEALE

LESIONI INTESTINALI

• Lesione durante l’esecuzione di pneumoperitoneo GESTIONE: nel DUBBIO …..verificare !! • Verifica dell’entità del danno • Attivazione di chirurgia generale per consulenza

IMPORTANTE: RIMOZIONE SOTTO VISIONE DEL TROCAR PRINCIPALE

PREVENZIONE • Selezione anamnestica accurata delle pazienti • Ispezione accurata dell’ ombelico • Esecuzione di ecografia TA (sonda lineare) a pz a

rischio (sliding sign) • Applicazione di sondino nasogastrico prima di

eseguire pneumoperitoneo (concetto base di organi cavi “ SGONFI”)

• ‘’Forse’’ l’accesso open riduce il rischio

Strumenti causa di danni vascolari in 47 procedimenti medico-legali Ago di Veress 4 Trocar Principale 24 Riutilizzabile 10 Monouso 11 Open Laparoscopy 3 Trocar accessori 4 Forbici 4 Suturatrici 2 Bisturi 3 Elettrobisturi monop. 5 R Soderstrom J of AAGL May 9, 2007

LESIONI VASCOLARI – GROSSI VASI

PREVENZIONE DELLE LESIONI VASCOLARI SE SI UTILIZZA TECNICA CHIUSA •Sentire con la palpazione la biforcazione aortica, ricordare che nell’80% dei casi è situata 1,25 cm dalla cresta iliaca •Posizione dell’ombelico variabile •Sollevare manualmente la parete addominale, soprattutto nelle magre (usare Bachaus) •Adeguata incisione cutanea •Stare nella linea mediana– Magre: 45 gradi – Obese: 90 gradi •Il trocar deve avere una punta acuminata? Smussa? •No Trendelenburg •Pressione all’inserzione alta – tra 15-18 mm

La posizione di Trendelemburg data prematuramente potrebbe far scivolare cranialmente la biforcazione dell’aorta che si verrà a trovare inevitabilmente subito sotto l’ombelico, disponendola in linea con l’angolo di inserzione di 45 gradi

Scansioni assiali computerizzate rivelano che la distanza tra ombelico e biforcazione dell’aorta è in funzione lineare con il BMI. Normalmente la biforcazione si trova caudalmente all’ombelico, a una distanza di circa 0,4 cm nelle magre e di 2,4-2,9cm in donne con BMI> 25

PREVENZIONE DELLE LESIONI VASCOLARI

No vascular injury was reported in a study investigating 3,041 patients submitted to blind insertion of the first trocar through a midline incision at the umbilicus under intraperitoneal pressure of 25 30 mmHg

H. Reich, S. C. Ribeiro, C. Rasmussen, J.

Rosenberg, and A. Vidali, “High-pressure trocar insertion technique,” Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, vol. 3,

no. 1, pp. 45–48, 1999.

TECNICA OPEN

?

PREVENZIONE

OPEN vs CLOSED •Swiss Association for Laparoscopic and Thoracic Surgeons : In

contrast to general surgery publications the OPEN access method

used in the current series failed to show any superiority over the

Closed method

•The european Ass for endoscopic surg: there are similar bowel

injuries but no major vascular injuries with the open technique

•AJOG 2004 : the number of entry-related complications in the

OPEN technique was significantly higher than the CLOSED

Closed visceral (%)

Open visceral (%)

P+ Closed vascular (%)

Open vascular (%)

χ2

Bonjer, 1997 0.083 0.048 0.002 0.075 0 0.002 Chapron, 2003 0.036 0.13 0.08 0.01 0 Laborina, 2005 0.07 0.05 0.18 0.044 0 0.003

Michael Hibner, MD, PhD

LESIONI DA TROCAR ACCESSORI

PREVENZIONE

PREVENZIONE LESIONI DA TROCAR ACCESSORI • Transilluminazione della parete addominale • Premere col dito nella sede di inserzione • Inserzione sotto controllo della vista nel “triangolo di

sicurezza” • Identificazione con la pressione digitale della zona avascolare lateralmente ai vasi epigastrici • Inserzione dei trocars sotto controllo visivo, perpendicolarmente alla parete, fino al peritoneo, e quindi in direzione del Douglas • Usare trocars a punta conica? Smussa?

INSERZIONE DEI TROCAR ACCESSORI

LESIONE ARTERIE EPIGASTRICHE

L’a. epigastrica superficiale origina dall’a. femorale in prossimità dell’anello inguinale e decorre

medialmente sulla parete anteriore del m. retto medialmente verso la linea mediana L’a. epigastrica inferiore origina dall’a. iliaca esterna e decorre sotto il m. retto ed al disopra del

peritoneo

IL TRIANGOLO DI SICUREZZA!?

PREVENZIONE

Ago di Reverdin Nadel

Endoclose

LEGATURA ARTERIA EPIGASTRICA

FINESTRA D’ACCESSO

Ernia degli accessi dei trocar

FATTORI DI RISCHIO

• Dimensioni della breccia d’accesso

• Rimozione drenaggi in aspirazione

• Rimozione trocar in “aspirazione”

LESIONE DURANTE ESTRAZIONE PEZZI

• Sintomatologia iniziale non specifica: malessere

generalizzato, nausea, vomito, distensione

addominale

• Solo più tardivamente segni di peritonismo,

modificazione indici laboratorio, febbre

• Segni di sub- occlusione/occlusione intestinale

DIAGNOSI TARDIVA - POSTOPERATORIA

Ernia degli accessi dei trocar

PREVENZIONE

• Sutura della fascia se accesso > 10 mm

• Rimozione dei trocar accessori sotto

visione

• Utilizzo di trocar da 5 – 3 mm

• Rimozione trocar ombelicale in “visione”

LESIONI APPARATO URINARIO

PREVENZIONE LESIONI APPARATO URINARIO

• Cercare sempre uretere • Isolare uretere in caso di endometriosi, LUNA o altre procedure

a rischio (linfadenectomia, Isterectomia radicale…) • Coagulazione avanzata, sotto controllo, per breve tempo • Eventuale cateterismo ureterale • Nella isterectomia totale utilizzare manipolatori con coppetta

6° CORSO GALLURESE DI

OSTETRICIA E GINECOLOGIA

OLBIA OTTOBRE 2015

LABORATORIO DI SIMULAZIONE

MINI LAPAROSCOPIA

Gestione delle complicanze dell’accesso Le Novità L'evoluzione in campo laparoscopico è rappresentata dalla possibilità di accesso nel cavo addominale attraverso un orifizio naturale "NOTES" (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). La necessità di differenziare ulteriormente procedure chirurgiche da quelle endoscopiche, ha portato a coniare il termine di "SA-NOS" (Surgical Access Natural Orifice Surgery) per indicare l'accesso chirurgico transvaginale con uno strumento rigido o transombelicale mediante tecnica laparoscopica monoforo denominata "SPA" (Single-Port Access Transumbilical Surgery),vera novità rispetto alla laparoscopia classica.Questa variante, mediante un unico ingresso attraverso l'ombelico, permette non solo di poter effettuare la colecistectomia, che rappresenta l'intervento più frequente, ma consentirebbe anche di poter attuare altre procedure chirurgiche quali l'appendicectomia, la colectomia e la chirurgia bariatrica. L'ipotesi legata al maggior interesse nei confronti della SPA riguarderebbe vantaggi di tipo cosmetico, la riduzione del dolore postoperatorio, una maggiore soddisfazione da parte del Paziente, tutti comunque ancora da dimostrare pienamente. Restano dunque da stabilirne gli effettivi benefici, considerando che l'inevitabile più larga incisione ombelicale e il conseguente maggior difetto della fascia muscolare non si tradurranno poi in un secondo tempo in un più alto rischio di incorrere in una patologia erniaria sulla sede del port o in altre complicanze immediate o a distanza. Per queste ragioni occorre valutare ulteriormente le potenzialità della SPA anche in termini di sicurezza per il Paziente. Questo è lo studio che oggi si prefigge l'European Association for Endoscopic Surgery, mediante un trial multicentrico randomizzato denominato "MUSIC" (MUlti-port versus SIngle-port Cholecystectomy) atto a confrontare i risultati della nuova tecnica laparoscopica con quella tradizionale per la colecisti. Colecistectomia cui oggi si può procedere anche con una metodica puramente endoscopica con strumento flessibile "EA-NOS" (Endoscopic Access Natural Orifice Surgery), consistente nell'asportazione del viscere per via trangastrica, vale a dire attraverso lo stomaco.

Gestione delle complicanze dell’accesso

Le lesioni dei vasi epigastrici sono

provocati soprattutto dall’introduzione dei

trocar e strumenti ancillari in donne obese

in cuii vasi epigastrici possono essere nascosti dal pannicolo adiposo

La prevenzione delle lesioni dei vasi

mesenterici prevede un’attenta ispezione

della parete addominali alla ricerca dei vasi

epigastrici da evitare ed il rispetto di un

triangolo di sicurezza delimitato dalla

cupola vescicale in basso e ai alti dalle aa.

ombelicali obliterate. Gli strumenti ancillari

devono essere introdotti nello spazio

delimitato da tale triangolo.

Gestione delle complicanze dell’accesso

Gestione delle complicanze dell’accesso

Gestione delle complicanze dell’accesso INTRODUZIONE DEI TROCAR ACCESSORI INTRODUZIONE DEI TROCAR ACCESSORI L’inserimento dei trocar accessori avviene sempre sotto visione laparoscopica diretta. La scelta della posizione e della grandezza dei trocar da utilizzare, dipende dalla configurazione anatomica degli organi pelvici e dal tipo di chirurgia da eseguire. Idealmente i trocar andrebbero inseriti con un angolo di 90 gradi tra loro, a formare un triangolo equilatero. Il posizionamento dei trocar accessori lateralmente alla linea mediana, incrementa il rischio di lesioni a carico dei vasi che decorrono nel contesto della parete addominale. Cranialmente e lateralmente alla sinfisi pubica decorrono le arterie epigastrica inferiore e superficiale. L’arteria epigastrica superficiale origina dall’arteria femorale, distalmente al legamento inguinale, e decorre cranialmente in direzione dell’ombelico, a servire la cute e il tessuto sottocutaneo della parete addominale. L’arteria epigastrica inferiore invece, origina dall’arteria iliaca esterna dietro il legamento inguinale, e decorre verso l’alto sulla faccia interna del muscolo retto del’addome determinando la plica ombelicale laterale. La trans illuminazione, permette di individuare l’esatta posizione e il decorso dell’arteria epigastrica superficiale, evitando quindi lesioni vascolari al momento dell’inserimento del trocar accessorio. Tale tecnica non è utile al chirurgo nei casi di pregressa cicatrice addominale, nelle donne obese e nella popolazione nera (46). Al contrario, la peculiare localizzazione sottomuscolare dell’arteria epigastrica inferiore, preclude all’operatore la possibilità di studiarne il decorso. La localizzazione delle suddette arterie può essere identificata per via laparoscopica sfruttando però le conoscenze sul loro decorso anatomico; in condizioni normali, tali vasi possono essere riconosciuti lungo il decorso del peritoneo parietale tra il legamento ombelicale mediale e l’emergenza del legamento rotondo a livello dell’anello inguinale interno. Al di sotto dell’arteria sono distinguibili due vene che ne accompagnano decorso. È possibile visualizzare quindi una vaso pulsante, che è l’arteria, al di sotto del quale viaggiano due vasi a decorso parallelo. Quando non è possibile identificare il decorso dell’arteria epigastrica inferiore, per ridurre il rischio di lesione della stessa, sarebbe opportuno inserire il trocar medialmente al legamento ombelicale mediale o lateralmente all’emergenza del legamento rotondo. Sfruttando immagini di tomografia computerizzata, eseguita su 21 donne, la posizione dell’arteria epigastrica inferiore viene descritta subito cranialmente alla sinfisi pubica, circa 5,6 cm dalla linea mediana per cui il posizionamento del trocar laterale a una distanza di circa 4 cm dalla linea mediana, può essere considerato sicuro (47,48). Lateralmente invece, il margine laterale del muscolo retto dell’addome può essere sfruttato dal chirurgo come via di accesso, essendo questa un’area molto poco vascolarizzata. Il punto esatto per l’introduzione del trocar corrisponde al margine laterale del muscolo retto, oppure a 8 cm dalla linea mediana in donne normopeso. Nel caso di donne in sovrappeso si preferisce inserire il trocar ancora più lateralmente. È bene ricordare che l’uso delle cannule grandi è legato a un rischio elevato di lesionare i vasi. È pertanto preferibile inserire i trocar più grandi a livello della linea mediana e sfruttare le cannule piccole negli accessi laterali. Sebbene le punte coniche siano preferite per un minor rischio di lacerazione dei vasi sanguigni rispetto a una punta piramidale multi lama, (48) il loro utilizzo deve essere sempre valutato alla luce di una maggiore forza necessaria per l’introduzione del trocar(49). Nei punti scelti per l’istituzione delle vie ausiliarie vengono eseguite delle incisioni della cute con una lama n. 11, di dimensioni sufficienti per l’introduzione del trocar. Sotto continuo controllo laparoscopico, si inserisce il trocar usando movimenti molto lenti (latero-laterale per punte piramidali, a vite per punte coniche, lineare per lame lineari), inizialmente in direzione perpendicolare fino a penetrare la fascia. Circa la possibilità di formazione delle ernie, si è visto che i fattori predisponenti più importanti sono la grandezza dell’incisione e il sito prescelto. In particolare, un’incisione maggiore o uguale a 10 cm, laterale alla guaina del muscolo retto, è correlata con maggiore frequenza alla formazione di ernie di

Risk factors for Veress needle and trocar insertion •Previous abdominopelvic surgery •High or low bod yweight •Very large uterus •Large pelvic masses

COMPLICANZE DA INTRODUZIONE DEL

VERRES O DEL TROCAR PRINCIPALE

• Sanguinamento della parete addominale

• Lesione della parete addominale

• Perforazione di un viscere

• Lacerazione di un vaso

• Danni epatici o splenici

No vascular injury was reported in a study investigating 3,041 patients submitted to blind insertion of the first trocar through a midline incision at the umbilicus under intraperitoneal pressure of 25 30 mmHg

H. Reich, S. C. Ribeiro, C. Rasmussen, J. Rosenberg,

and A. Vidali, “High-pressure trocar insertion technique,” Journal of the Society of Laparoendoscopic

Surgeons, vol. 3, no. 1, pp. 45–48, 1999.

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA ACCESSO IN LAPAROSCOPIA • Tipo 1 Lesioni su organi in posizione normale • Tipo 2 Lesioni su organi aderenti alla parete addominale

Fattori di rischio durante inserzione di Veress o trocar accessori • Precedente chirurgia addominale

• Alto o basso peso corporeo • Precedenti PID, ascessi, peritoniti •

– 27% Pfannenstiel – 55% ombelico-pubica – 67% pubo-sopraombelicale

GAS EMBOLISMO

CO2 INTRODOTTA IN GROSSA VENA CON VERESS (raro)

VENTRICOLO DESTRO POLMONARE ARTERIA

COLLASSOCIANOSI

•DIAGNOSI :

–SANGUE NEL VERESS

–CONCENTRAZIONE CO2

•MANAGEMENT

–STOP INSUFFLAZIONE-CHIRURGO VASCOLARE

–NON RIMUOVERE VERESS

–RIANIMAZIONE

ERNIA DI SPIGELIO L'ernia di Spigelio, detta anche ernia

semilunare, è una varietà poco frequente

di ernia, solitamente acquisita, localizzata

nel punto in cui si incontrano i vasi

epigastrici inferiori a livello della linea

semilunare di Spigelio (lateralmente al

margine del muscolo retto, a livello

dell'angolo esterno dell'arcata di Douglas).