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protocollo per un esame standardprotocollo per un esame standardprotocollo per un esame standardprotocollo per un esame standard

Corso Basico di EcocardiografiaCorso Basico di EcocardiografiaCorso Basico di EcocardiografiaCorso Basico di Ecocardiografiaper Specializzandiper Specializzandiper Specializzandiper SpecializzandiLeonida CompostellaLeonida CompostellaLeonida CompostellaLeonida Compostella

Scuola di Specializzazione in Cardiologia Scuola di Specializzazione in Cardiologia Scuola di Specializzazione in Cardiologia Scuola di Specializzazione in Cardiologia –––– UniversitUniversitUniversitUniversitàààà di Padovadi Padovadi Padovadi Padova(vers. 2011.06.29)(vers. 2011.06.29)(vers. 2011.06.29)(vers. 2011.06.29)

Mi sono sistemato in posizione idonea rispetto al paziente e all’ecografo.

Ora, sto per iniziare l’esame ecocardiogra-fico, ma …

Da dove comincio?

Ho messo il paziente in posizione adeguata.

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Dawid R de Wet. Basic Echocardiography Series. www.cpdsolutions.co.za

Generalmente, si comincia con l’eseguire le sezioni ottenibili dall’approccioPARASTERNALE ASSE LUNGO,

appoggiando la sonda (con il LED rivolto all’incirca verso la spalla destra del paziente) in 3°o 4°spazio intercostale sinistro, in parasternale, più o

meno perpendicolare alla superficie toracica.

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PARASTERN.

ASSE LUNGO

1

Cosa guardare, cosa fare

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Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare morfologia e movimenti di:-Bulbo aortico, aorta ascendente-Semilunari aortiche

Mettere M-mode e misurare (in M-mode o con bidimensionale):-Diametro del bulbo aortico in telediastole-Apertura delle cuspidi aortiche

Controllare con Color-Dopplereventuale presenza di:-Insufficienza Aortica

Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare:-Atrio sinistro

Misurare (in M-mode o con bidimensionale):-Diametro dell’atrio sinistro in telesistole

Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare morfologia e movimenti di:Lembi della valvola mitrale

Registrare con M-mode:-Escursioni dei lembi mitralici

Controllare con Color-Dopplereventuale presenza di:-Insufficienza mitralica

Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare morfologia e movimenti di:-Setto interventricolare anteriore-Parete posteriore del ventricolo sinistro

Registrare con M-mode e misurare (in M-mode o con bidimensionale):-Diametro interno del ventricolo sinistro in telediastole e telesistole-Spessori del SIV e della PPo in telediastole e telesistole

Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare morfologia e movimenti di:-Tratto di efflusso del ventricolo destro

Cosa guardare,

cosa fare:

Poi, inclinare la sonda in modo da osservare le strutture piùanteriori (piegare la “codina” della sonda verso la spalla sinistra del paziente)� si passa ad osservare il tratto di afflusso del Ventricolo Destro:

-Escursioni della valvola tricuspide-Color-doppler sulla tricuspide per valutare insufficienza-Doppler-Continuo su reflusso tricuspidale per sua velocità massima


Dopo aver effettuato le scansioni in parasternale asse lungo, senza cambiare sostanzialmente l’inclinazione della sonda la si ruota di circa 90°, rivolgendo il LED verso la spalla sinistra del paziente, per eseguire le

proiezioni dall’approccioPARASTERNALE ASSE CORTO.

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PARASTERN.

ASSE CORTO

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Cosa guardare,

cosa fare:

Modificando progressivamente l’inclinazione del trasduttore (dall’osservazione delle zone basali verso quelle apicali del cuore), possiamo osservare morfologia e movimenti di:-Bulbo aortico, aorta ascendente-Semilunari aortiche

Controllare con Color-Doppler eventuale presenza di:

-Insufficienza Aortica e larghezza del jet di rigurgito

Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare:-Tratto di efflusso del ventricolo destro-Tronco della polmonare e sua biforcazione

Con Doppler-Pulsatoanalizzare dal tratto di efflusso alla biforcazione per cercare eventuale:

-Persistenza del Dotto Arterioso

Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare:-Valvola polmonare Controllare con Color-

Doppler eventuale presenza di:-Insufficienza Polmonare (nel caso, eseguire anche Doppler-Continuo)

-Atrio sinistro e Setto interatriale

Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare:-Valvola polmonare


-Valvola tricuspide

Controllare con Color-Dopplereventuale presenza di:-Insufficienza Tricuspidale.Nel caso, eseguire anche Doppler-Continuo per valutare la velocità del reflusso

Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare:-Valvola polmonare


-Valvola tricuspide

Osservare morfologia e movimenti di :-Lembi della valvola mitrale

Osservare morfologia e movimenti di:-Pareti del ventricolo sinistro, e loro cinetica segmentaria a livello basale, medio e apicale


3

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APICALE 4-

CAMERE

La 3°serie di proiezioni che vengono acquisite sono in genere quelle che si ottengono dalla finestra APICALE 4-CAMERE,

dopo aver posizionato il trasduttore nei pressi della punta del cuore, con inclinazione tale che il ventaglio ultrasonoro venga ad essere all’incirca

parallelo agli spazi intercostali.


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Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare morfologia e movimenti di:-Pareti del ventricolo sinistro (parete laterale, apice e setto inferiore), e loro cinetica segmentaria

Attivare il Doppler Tissutale Pulsato posizionando il volume campione a livello di-anulus mitralico laterale-anulus mitralico settale

Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare morfologia e movimenti di:-Lembi mitralici

Applicare Doppler-Pulsato con volume campione presso estremità dei lembi mitralici, per valutare:-velocità di afflusso ventricolare sinistro-Rapporto E/A (funzione diastolica del VSn)

Controllare con Color-Dopplereventuale presenza di:-Insufficienza Mitralica.Nel caso, eseguire anche Doppler-Continuo per valutare la velocità del reflusso

Cosa guardare,

cosa fare:


In caso di segni di Stenosi Mitralica, effettuare valutazione dei gradienti transmitralici tramite Doppler-Continuo.

Cosa guardare,

cosa fare:

Poi, inclinare la sonda in modo da osservare le strutture piùanteriori (piegare la “codina” della sonda un po’ verso la spalla sinistra del paziente)� si passa ad osservare il Ventricolo Destro, l’Atrio Destro e la Tricuspide:

-Posizione della valvola tricuspide-Escursioni della valvola tricuspide-Color-doppler sulla tricuspide per valutare insufficienza-Doppler-Continuo su reflusso tricuspidale per sua velocità massima

Cosa guardare,

cosa fare:

Planimetrare l’area del ventricolo sinistro in sistole e in diastole. Assieme al

dato ottenuto con l’analoga misura in Apicale-2-

camere, nel metodo di Simpson serve per

calcolare la volumetria VSn.

Ritornando con la sonda alla posizione iniziale:

4 Abbassando un po’ la “codina” della sonda, si evidenziano in seguito il bulbo aortico, la valvola aortica e la prima parte dell’aorta ascendente.

È la proiezioneAPICALE 5-CAMERE


CLICCA QUIClicca qui per

APICALE 5-CAMEREDawid R de Wet. Basic Echocardiography Series. www.cpdsolutions.co.za

Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare morfologia e movimenti di:-Valvola aortica


-Insufficienza Aortica e larghezza-lunghezza del jet di rigurgito

Cosa guardare,

cosa fare:


In caso di Stenosi Aortica:

Posizionare

Doppler-Continuoattraverso la valvola aortica:-misurare l’integrale tempo-velocità

Posizionare

Doppler-Pulsato1 cm sotto la valvola aortica:-misurare l’integrale tempo-velocità

Mediante la Formula di Continuità ��

calcolare l’area effettiva aorticaMediante la Formula di Continuità ��

calcolare l’area effettiva aortica

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CLICCA QUIhttp://echocardiographer.org/Old%20html%20files/TTE.html

Si ritorna a sollevare un po’ la “codina” della sonda (per tornare in proiezione apicale 4-camere), la si ruota poi in senso antiorario di circa 60-70°, orientando il fascio ultrasonoro lievemente verso l’esterno (poco-poco verso l’ascella sinistra del paziente). In questo modo otteniamo la

proiezione APICALE 2-CAMERE

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APICALE 2-

CAMERE

Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare morfologia e movimenti di:-Pareti del ventricolo sinistroinferiore e anteriore e loro cinetica segmentaria


Controllare con Color-Dopplereventuale presenza di:-Insufficienza mitralica

Cosa guardare,

cosa fare:

NB- Planimetrare l’area del ventricolo sinistro in

sistole e in diastole. Assieme al dato ottenuto con l’analoga misura in Apicale-4-camere, nel

metodo di Simpson serve per calcolare la volumetria

VSn.

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Ora, si ruota la sonda in senso antiorario di circa 10-20°, orientando il fascio un po’ medialmente (cioè spostando leggermente la “codina” verso

l’esterno). Si ottiene la proiezione APICALE 3-CAMERE(ASSE LUNGO APICALE)

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APICALE 3-

CAMERE

Cosa guardare,

cosa fare:



-Insufficienza Aortica e larghezza-lunghezza del jet di rigurgito

Cosa guardare,

cosa fare:


In caso di Stenosi Aortica:

Posizionare

Doppler-Continuoattraverso la valvola aortica:-misurare l’integrale tempo-velocità

Posizionare

Doppler-Pulsato1 cm sotto la valvola aortica:-misurare l’integrale tempo-velocità

Mediante la Formula di Continuità ��

calcolare l’area effettiva aorticaMediante la Formula di Continuità ��

calcolare l’area effettiva aortica

http://emedicine.medscape.com/article/104401-overview#a15

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PROIEZIONE SOTTOCOST.

Appoggiando la sonda in regione epigastrica, con una inclinazione di circa 10-15°rispetto al piano cutaneo e con il LED rivolto verso la sinistra del paziente, otteniamo la PROIEZIONE SOTTOCOSTALE 4-CAMERE. Possiamo osservare le strutture cardiache “dal basso” e completare

l’analisi delle sezioni cardiache destre.


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Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare morfologia e movimenti di:-Setto Interatriale

Controllare con Color-Dopplereventuale presenza di:-Difetto del Setto Interatriale

Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare morfologia e movimenti di:-Setto Interatriale-Ventricolo Destro e Valvola Tricuspide

Controllare con Color-Dopplereventuale presenza di:-Insufficienza Tricuspidalica

Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare:-il Pericardio e valutare presenza ed entità di eventuale versamento pericardico

Modif. da: http://emedicine.medscape.com/article/104401-overview#a15

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PROIEZIONE SOTTOCOST.

Bisogna poi ruotare la sonda in senso antiorario di circa 70-80°rispetto alla posizione precedente, in modo che il ventaglio ultrasonoro sia ora

quasi in posizione cranio-caudale, e il LED sia rivolto verso il capo o verso la clavicola sinistra del paziente. Otteniamo la PROIEZIONE

SOTTOCOSTALE ASSE-CORTO.


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Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare:-il Pericardio e valutare presenza ed entità di eventuale versamento pericardico

Cosa guardare,

cosa fare:

Poi, inclinare la sonda in modo da dirigere il fascio ultrasonoro in senso cranio-caudale (LED rivolto verso il capo o la clavicola sinistra del paziente).Osservare:-Vena Cava Inferiore

Misurare (in M-mode o con bidimensionale):-Diametro della Vena Cava Inferiore

Registrare con M-mode:-Escursioni respiratorie della Vena Cava Inferiore

Controllare con Color-Doppler e con Doppler-Pulsato: -Regime di flusso in vena cava inferiore e vene sovraepatiche

9 Generalmente, le ultime proiezioni si ottengono dalla finestra

SOPRASTERNALE, posizionando il trasduttore nella fossetta del giugulo.

Farcot JC - Capire l'ecocardiografia - Ed SIDEM, Paris, 1987

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APPROCCIO SOPRASTERN.


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Cosa guardare,

cosa fare:

Osservare:-Arco aortico-Aorta ascendente-Aorta discendente-Origine dei tronchi sovra-aortici-Ramo sinistro dell’arteria polmonare-Arteria succlavia sinistra

Controllare con Color-Doppler e Doppler-Pulsato:-Flusso in Aorta discendente

•Dawid R de Wet. Basic Echocardiography Series. www.cpdsolutions.co.za

• Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P et Al. European Association ofEchocardiography recommendations for standardization of performance, digital storage and reporting of echocardiographic studies. Eur J Echocard2008; 9: 438-448. Available at:

http://www.escardio.org/communities/EAE/publications/Documents/eae-evangelista-guidelines.pdf

• Farcot JC - Capire l'ecocardiografia - Ed SIDEM, Paris, 1987

•Boehmeke T and Doliva R: Pocket Atlas of Echocardiography. 2006. Georg ThiemeVerlag, Stuttgart – New York

• Solomon SD, Bulwer B. Essential Echocardiography. A Practical Handbook withDVD. Humana Press, Totowa, NJ. 2007

•Jang T (Kulkarni R, Ed.). Bedside Ultrasonography, Cardiac Evaluation. http://emedicine.medscape.com/article/104401-overview#a15(pagina consultata il 21/06/2011)

•Transthoracic Echo, http://echocardiographer.org/Old%20html%20files/TTE.html

Bibliografia e Crediti

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