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QUADERNO DI BORDO

SIAARTI ACADEMY 2017

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1. LETTURA ECG+ECOCARDIO+ALS Introduzione Rilettura delle linee guida ERC 2015 sull’arresto e il periarresto cardiaco con esercitazioni pratiche su manichino ad alta fedeltà.

Algoritmi principali dell’ALS

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La diagnosi di assenza di circolo va sempre confermata anche se riferita da un altro team.

Cause reversibili di ACC: 4I: Ipossia, ipovolemia, ipoglicemia, ipotermia 4T: pnx iperteso, TEP, inTossicazioni, tamponamento

Figure protagoniste di una rianimazione inefficace: PEA persistente arresto non testimoniato con no-flow non quantificabile ETCO2 persistentemente inferiore a 12 mmHg durante MCE lesioni non compatibili con la sopravvivenza

Highlights

Creazione del team con particolare importanza alle skills non tecniche per l’efficacia del soccorso: È necessario indicare un team leader che coordini la squadra, favorendo la

suddivisone dei compiti e la condivisione delle scelte terapeutiche

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Il team leader fornisce al team motivazione e visione d’insieme con atteggiamento propositivo ed incoraggiante cercando di controllare gli aspetti non tecnici dell’intervento

Ogni componente del team è da considerarsi leader della sua area di competenza; Briefing iniziale per la suddivisione dei compiti e condivisione degli obiettivi

dell’intervento Debriefing per evidenziare i punti di forza e rivalutare gli errori fatti al fine di

potenziare i primi e correggere i secondi È necessaria una comunicazione chiara ed esaustiva che non lasci spazio ad

interpretazioni personali (closed loop communication) Indispensabile nel team il rispetto dei ruoli senza atteggiamento ostativo né

prevaricante, sempre evitare atteggiamenti giudicanti

Lettura ECG secondo ALS strutturato in 6 punti: Attività elettrica presente/assente Frequenza lenta/veloce Ritmo regolare/irregolare QRS largo/stretto Onde P presenti/assenti Rapporto P-QRS regolare/non regolare

Concetti stressati nelle nuove linee guida: Ecocardiografia: utile strumento negli algoritmi ALS di supporto alla diagnostica, alla

prognosi (la presenza di contrattilità cardiaca durante l’MCE-pseudoPEA si associa ad un outcome migliore) e alla sospensione delle manovre rianimatorie. In particolare un cuore ecocardiograficamente fermo, unitamente ad altri fattori (EtCO2 < 9 mmHg, ritmo non defibrillabile, arresto non testimoniato) è supportivo alla sospensione delle manovre ALS. Un quadro ecocardiografico sufficiente per i protocolli ALS è facilmente acquisibile, anche da personale non esperto, seguendo lo schema delle 5E con l’unica proiezione sottoxifoidea (Society for Academic Emergency Medicine 2015“Emergency physician performed focused cardiac ultrasound”)

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Effusion tamponamento pericardico e versamento pleurico, e quando è tamponante; finestra suggerita è la sottocostale, perché in emergenza le info da ottenere sono poche, e altri sedi non sono disponibili per prendere le finestre Ejection Eiezione del VS e contrattilità Equality dimensioni del Vdx e Vsn, è importante che la proiezione in 4 camere sia adeguata (v.n. rapporto Vdx/sn 0.6-1) Exit proiezioni sul piano valvolare aortico per identificare alterazioni valvolari, ostruzioni all’efflusso e dissezioni aortiche Entrance calibro della vena cava inferiore, significativa per importanti aumenti del calibro ed assenza di escursione respiratoria

Capnografia: indispensabile per la verifica qualitativa dell’RCP (se < 9 mmHg RCP

inefficace, 12-13 mmHg massaggio efficace, 18-22 mmHg ROSC) e del corretto posizionamento del TET ed indicatore prognostico per possibile ROSC

Take home message:

Un precoce ed efficace MCE è l’unico elemento in grado di influenzare positivamente l’outcome del paziente

Ecocardiografia come abilità sempre più necessaria per l’anestesista rianimatorie

Skills non tecniche e capacità di comunicazione indispensabili alla formazione di un buon team di soccorso

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2. CRITICAL EMERGENCY TRAUMA CARE Introduzione Il trauma è uno scenario evolutivo, da individualizzare caso per caso, inseribile in macro categorie. Approccio al trauma orizzontale nel pre ed intraospedaliero che permette la contemporanea risoluzione di più problematiche Highlights L’approccio extraospedaliero al paziente politraumatizzato consiste in una continua valutazione del rapporto costo e beneficio di ogni singolo atto terapeutico, dove il costo è rappresentato dal tempo e dai rischi dovuti all’esecuzione della manovra in un setting caratterizzato da ridotte risorse strumentali, diagnostiche ed umane Nella realtà italiana la filosofia di intervento è rappresentata dallo “Stay and play” che consiste nel tentativo di stabilizzare il paziente già sul territorio, tuttavia questo non deve portare ad un eccessivo ritardo nella centralizzazione del paziente, essenziale per un trattamento efficace e definitivo del paziente Uso ciò che conosco meglio in base alle necessità del caso (ad esempio gestione delle vie aeree con il presidio più congeniale in base alle skills dell’operatore e le esigenze del paziente) mettendosi da subito nelle migliori condizioni possibili:

Importanza della continua rivalutazione a spirale con uno sguardo globale ed evolutivo

Importanza della logistica associata alle necessità primarie del paziente

Nelle linee guida SIAARTI 2010 si raccomanda l’individualizzazione della terapia in base a:

Indicazioni Opportunità (beneficio della manovra, distanza da ospedale più vicino) Fattibilità (operatore/team, presidi, paziente, ambiente)

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Approccio ABCDE

Sublussazione e stabilizzazione cervicale (valutare presidi)

Gold standard gestione vie aeree: IOT

Indicazione ad IOT: GCS<9, ipossia non risolvibile, ustione o trauma facciale

Valutare laringoscopia diretta anche nei traumi facciali perché spesso la visione laringoscopica non è così inficiata. Massimo 3 tentativi, ciascuno pianificato con una tecnica diversa (es. videolaringoscopio). Avere sempre un piano di riserva

Altrimenti uso presidi extraglottici. Ruolo della cricotomia molto limitato

In casi selezionati considerare anche possibilità di accesso con agocannula per jet ventilation

Rapid sequence intubation (RSI): Preossigenazione Sedativo (Paziente stabile: Midazolam + Fentanest; Paziente instabile:

Ketamina + Fentanest) Curaro: Succinilcolina/Rocuronio Attendo 60 secondi Laringoscopia ed IOT

Quando possibile utilizzare capnografia per indirizzarmi nella ventilazione migliore per il paziente: target EtCO2 35-45 mmHg (normocapnia)

Iperventilare se ci sono segni di erniazione cerebrale

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Catetere venoso periferico di grosso calibro 16-14 Gauce

Target pressori 70 mmHg per il trauma penetrante 90 mmHg per il trauma chiuso 110 mmHg per il cranico 100 mmHg per il trauma cranico + trauma chiuso

Lettura critica dei parametri di laboratorio: scarsa rilevanza al valore di emoglobina in acuto (falsa alleata) e maggiore rilevanza di BE e lattati nell’emorragico grave come indice di ipoperfusione

Evoluzione degli algoritmi di trattamento dell’emorragia massiva in base alle nuove acquisizioni: l’espansione fluidica con cristalloidi alimenta la coagulopatia da trauma

Fluidi: la minima quantità possibile per arrivare al target (boli di 250 ml), infusione rapida con sacche a pressione

Noradrenalina in preospedaliero non si usa

Ruolo del TEG, ROTEM, plasma, piastrine, fibrinogeno e fattori della coagulazione

Utilizzo precoce di acido tranexamico (1 g). La coagulopatiea si instaura già dai primi 20-25 min dal trauma

Attenzione alla perdita dei fattori di compenso nel momento di induzione farmacologica dell’anestesia

Utilizzare gli strumenti che semplificano la gestione liberando personale (tourniquet e pelvic binder)

Se ho dispnea in paziente traumatizzato valutare la terapia antalgica per ridurre il dolore e migliorare la ventilazione (un paziente in scarica adrenergica va difficilmente in arresto respiratorio da oppioide)

Ventilazione nel trauma toracico: SpO2 <60% con la migliore PEEP che l’emodinamica consente (>5) e con la più bassa FiO2 possibile

Indicazioni alla toracotomia: Rifornimento di 200 ml/h per almeno 2 h 1500 ml al posizionamento del drenaggio toracico

Posso eseguire minitoracotomia solo se il paziente è intubato

In DEA ho solo indicazione e fattibilità. Opportunità è sempre presente

Importanza di EFAST: se positiva per sanguinamento e paziente è ipoteso ed instabile lo porto direttamente in sala operatoria (damnage control) prima di eseguire TC (il paziente muore prima per l’ipossia, poi per l’emorragia e solo alla fine per il trauma cranico)

Percorso diagnostico individualizzato in base alla situazione clinica (l’intervento chirurgico salvavita precede la diagnostica per immagini se paziente gravemente instabile)

Take home message

Sul trauma non faccio tutto quello che posso, ma quello che serve a quel paziente in relazione alla logistica intra ed extraospedaliera, all’ambiente ed alla visione del paziente condivisa dall’equipe.

Faccio ciò che è indicato, opportuno e fattibile per quel paziente in quel momento in quel contesto

Passare da una visione multispecialistica a multidisciplinare

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Concetto di Damage Control Resuscitation: controllo della temperatura, gestione acidosi, evito coagulopatia (ipotensione permissiva infondendo pochi liquidi) Evito la triade della morte: Ipotermia, acidosi, coagulopatia

3. SIMULAZIONE FULL-SCALE Introduzione In questa Faculty alcuni componenti del gruppo si sono cimentati nella simulazione di due diversi scenari (urgenza nel reparto di ortopedia e urgenza intraoperatoria) seguito dall’analisi con tutto il gruppo e i nostri tutor, non solo degli aspetti tecnici riguardanti le ipotesi diagnostiche, il percorso terapeutico e la destinazione più adeguata del paziente nel postoperatorio, ma in modo particolare delle abilità non tecniche che coinvolgono la nostra capacità di comunicare in modo efficace, di leadership e di lavoro di squadra. Highlights

Comunicazione efficace: non dare ordini “all’aria”, ma personalizzati, precisi e non tutti

insieme; condividere il feedback di ogni compito svolto

Leadership: ogni figura del team può essere un leader nella sua area di competenza, può

variare durante l’urgenza ma sempre seguendo una linea comune condivisa con il team

Contestualizzazione del paziente: importanza del ricavare una buona anamnesi dalle

risorse che abbiamo a disposizione (per esempio la cartella clinica, le consegne del collega

medico o infermiere)

Coinvolgere tutte le figure del team (Together Everyone Achieve More)

Errori di fissazione: resistenti e diffusivi possono viziare un adeguato percorso diagnostico-

terapeutico; i più suscettibili a questo tipo di errore sono gli operatori più esperti poiché

eseguono diagnosi differenziali molto velocemente e spesso in autonomia; importanza di

uno sguardo esterno non influenzato da troppe informazioni date dall’operatore coinvolto

in quel momento

Adozione nelle varie realtà di reparto di score clinici semplici e ad elevata sensibilità per il riconosci

mento e la gestione precoce di patologie tempo- dipendenti (es. qSOFA per l’identificazione rapida

dei pz con sospetta sepsi con rischio di evoluzione negativa)

Adozione di check-list per uniformare il passaggio di consegne tra operatori sanitari e garantire cosi

il proseguimento dell'iter assistenziale nella massima sicurezza

Take home message Simulazione ad alta fedeltà: fondamentale per ottimizzare le skills tecniche e non tecniche per un efficace lavoro di squadra

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4. ACCESSI INTRAOSSEI IN EMERGENZA

Introduzione

Accesso utilizzato in condizioni di emergenza in caso di duplice fallimento nel reperire un accesso venoso nel paziente adulto; prima scelta nell’emergenza nel paziente pediatrico. È descritto il suo utilizzo anche per l’induzione di anestesia generale in caso di necessità. L’anatomia trabecolare dell’osso garantisce un mantenimento della pervietà e dell’incomprimibilità del canale midollare, connesso al sistema vascolare tramite canali venosi midollari, che lo irrorano anche in condizione di shock, nonostante rappresenti un accesso ad alta resistenza. Nel paziente cosciente può essere indicata un’anestesia locale prima del posizionamento.

Highlights Sedi di posizionamento

Tibia prossimale (uno-due centimetri medialmente e inferiormente alla tuberosità tibiale)

Omero prossimale (due centimetri superiormente al collo chirurgico omerale in direzione craniocaudale con angolo di 45°)

Tibia distale (due centimetri superiormente al malleolo mediale)

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Femore distale (solo in pazienti neonatali-pediatrici, un centimetro prossimalmente alla

rotula e un centimetro medialmente)

Controindicaizoni

Frattura ossea in sede di posizionamento o craniale a questa

Infezione cutanea o ossea della sede

Pregresso posizionamento di accesso IO nelle 24 ore precedenti nella medesima sede

Non possibilità di individuare i reperi anatomici Tecnica

Manuale ad avvitamento (ago Jamshidi, ago Dieckmann modificato, in disuso)

Semi-automatico a molla (FAST1, FASTx, B.I.G.) o avvitatore a batteria (EZ-IO, unico riutilizzabile)

Aghi (riferiti al sistema EZ-IO)

15 mm (rosa, per utilizzo pediatrico)

25 mm (blu)

45 mm (giallo, per utilizzo in pazienti obesi e sempre per l’accesso omerale) Dopo il posizionamento

Prelievo di midollo osseo per eseguire prove crociate, emogruppo, emocromo (contesto di emergenza), solitamente è possibile prelevare non più di 3-4ml; è buona norma avvertire il laboratorio analisi della provenienza del campione (midollo osseo). Lavaggio rapido in pressione (flush) con 20ml NaCl con eventuale aggiunta di anestetico (lidocaina 2%, 2ml) per ottenere la rottura delle trabecole ossee, favorendo l’infusione di liquidi, e per analgesia nel paziente cosciente.

1 cm

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Collegamento Utile l’uso di un deflussore a gomito (solitamente presente nel kit) per evitare trazioni e dislocamenti. Le infusioni devono essere effettuate con sacca a pressione (330mmHg con velocità massima raggiungibile di 150ml/min) o pompa infusionale (per amine e similari). Tutti i farmaci che possono essere somministrati tramite accesso venoso possono essere utilizzati anche nell’accesso intraosseo, compresi emoderivati ed amine; unica accortezza da osservare è quella di diluire opportunamente i farmaci particolarmente istotossici, vescicanti o con pH estremi. I tempi di circolo sono assimilabili alla somministrazione dei farmaci tramite accesso venoso centrale, con maggior velocità per quelli sovradiaframmatici rispetto ai sottodiaframmatici. Segnalare data ed ora del posizionamento, l’accesso può rimanere in sede per massimo 24 ore. La rimozione si attua estraendo l’ago con rotazione dello stesso come nel posizionamento, con modica trazione e si medica a piatto.

Complicanze

Infezione cute e sito d’inserzione

Fratture ossee

Patologie ossee

Osteogenesi imperfetta (lesioni delle cartilagini di accrescimento)

Osteoporosi

Osteomieliti

Sindrome compartimentale

Cellulite Take home message

L’accesso intraosseo è paragonabile all’accesso endovenoso, è possibile somministrare qualunque farmaco con il vantaggio dell’estrema velocità e facilità di posizionamento anche in pazienti difficili (bambini, obesi, agitati) o in shock, fino all’arresto cardiaco

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5. GESTIONE DELLE VIE AEREE

R.S.I (RAPID SEQUENCE INTUBATION) In emergenza è fondamentale garantire un’adeguata ossigenazione! Assicurarsi sempre della ventilabilità del paziente e dell’eventuale difficoltà nell’intubazione.

1.

È fondamentale, lavorando in squadra, controllarsi a vicenda, tipicamente nella somministrazione di farmaci, poiché’ tra gli errori più frequenti (30%) abbiamo l’erronea somministrazione di farmaci per induzione.

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15

2.

Ricordare che l’uso della cannula naso faringea permette un allungamento del tempo di apnea di circa un minuto (FiO2 1). Somministrazione di ossigeno terapia con desat (occhialini) + maschera con ossigeno alti flussi non rebreathing di CO2.

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3.

0.02 mg/kg di midazolam 1-2 mcg/kg di fentanest 500 mL di cristalloidi

4.

5.

Manovra di Sellik: applicare solo se rigurgito attivo/inalazione; pressione della cricoide verso il basso, comprimendo l’esofago.

17

6.

18

7.

Sniffing position: allineamento delle cavità.

Ramped position: paziente obeso

Cuneo e dislocazione uterina per pazienti gravide

Procedere con Intubazione oro-tracheale 1° TENTATIVO (Applicare NoDesat se possibile)

Se difficoltà di visualizzazione:

Chiedere l’aiuto di un collega

Monitoraggio dei parametri vitali

Riposizionare il capo

Manipolazione della laringe (BURP: Back Up Right Pressure)

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Assessment: grado di visualizzazione (grado Cormack-Lehane modificato) e

ventilabilità in maschera facciale.

2° TENTATIVO (applicare NoDesat se possibile)

Maggiore trazione sul laringoscopio

Riposizionare il capo

Monitoraggio parametri vitali

Manipolazione della laringe

Assessment: grado di visualizzazione, ventilabilità in maschera, decidere la

strategia da applicare a seconda della valutazione clinica e della visualizzazione

attraverso laringoscopia diretta, utilizzare introduttore cavo (Frova), se disponibile

utilizzare video laringoscopio

3° TENTATIVO (applicare NoDesat se possibile)

Evitare reiterati tentativi senza cambiare tecnica e/o attrezzature

Mantenere l’obiettivo (ventilabilità e ossigenazione)

Verificare che la ventilabilità non si deteriori

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8.

Controllare corretto posizionamento del tubo

Auscultazione di basi e apici polmonari (dx e sin) e epigastrio

Onde capnografiche, almeno cinque consecutive e a morfologia costante

Visione diretta con broncoscopio

Sedazione e analgesia in continuo del paziente

Take home messages: 8 P CRICOTIROTOMIA Take home messages: LA MIGLIORE CRICO E’ QUELLA CHE NON SI FA

SE SI DEVE FARE, FARLA PRECOCEMENTE

LA TECNICA MIGLIORE E’ QUELLA CHE SI CONOSCE

CONOSCERE IL MATERIALE A DISPOSIZIONE E PRENDERNE CONFIDENZA

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Individuare la membrana cricotiroidea (nell’uomo dall’alto verso il basso: RICONOSCERE LA PRESENZA – SCUDO TIROIDEO!; nella donna dal giugulo verso l’alto: RICONOSCERE L’ASSENZA!)

Due tecniche:

1) Chirurgica

2) Percutanea

Tecnica chirurgica: lama da bisturi + mandrino (meglio se Frova) + cannula (diametro esterno max 4 mm); Tecnica percutanea: ago, seldinger e dilatatore con cannula. Indicazioni: impossibilità di ossigenazione. Possibilità di utilizzo di ECO TRACHEA: in condizioni di irreperibilità anatomica (es. paziente obeso); non in condizioni di emergenza! In condizioni di estrema emergenza: tracheotomia chirurgica effettuata dal chirurgo ORL.

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6. DRENAGGIO TORACICO Introduzione

In condizioni di emergenza (una volta esclusa l’intubazione bronchiale selettiva accidentale)

l’indicazione al posizionamento del drenaggio toracico è data dalla clinica, soprattutto nel

paziente cosciente. In respiro spontaneo si ha un’evoluzione più lenta e quindi la possibilità di

indagare la sintomatologia del paziente con la diagnostica radiologica/ecografica.

Valutare sempre l’eventuale presenza di manovre iatrogene (cvc, anestesia locoregionale)

/traumi/ventilazione meccanica suggestivi di pneumotorace iperteso.

Indicazioni PNX iperteso (Gravi ripercussioni emodinamiche) PNX aperto (Considerare rischio/beneficio)

Emotorace massivo (Quadro complicato dallo shock ipovolemico) Trattamento in emergenza

Mini toracotomia / Drenaggio toracico (La detensione di emergenza con ago cannula o

dispositivo dedicato, solitamente, era più frequente/indicata in corso di ventilazione

meccanica e/o in extraospedaliero o comunque in ambiente “non protetto”; la

decompressione con ago al 2°spazio intercostale sull’emiclaveare non è più più il gold

standard, a quest’ultima si preferisce la finger thoracothomy a scopo detensivo

Tecnica

Posizione del paziente: 20-30° semiseduto; previa anestesia locale

Punto di accesso nel triangolo di sicurezza delimitato anteriormente dal margine laterale

del muscolo grande pettorale, posteriormente al margine anteriore del muscolo grande

dorsale, all’altezza del 4°-5° spazio intercostale 1 cm anteriormente all’ascellare media, sul

margine superiore della costa inferiore per evitare di ledere il fascio vascolo-nervoso

intercostale.

Scelta del Calibro del tubo di drenaggio: 24-32 Fr (28-32 sono a prevalente posizionamento

chirurgico)

Preferibile calibro maggiore possibile se non è certa la presenza di aria e/o sangue ed in caso di trauma. Generalmente piccolo calibro in terapia intensiva.

Possibile posizionamento eco guidato – eco assistito.

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- ecoguidato statico: reperire con la sonda ecografica i margini costali individuando il margine superiore della costa inferiore, segnarlo sulla cute, procedere con la puntura con ago e la metodica Seldinger (disinfezione cute, a.locale, puntura con ago fino a reperimento del versamento, dilatatore , pig tail, fissaggio) - ecoguidato dinamico: individuata la costa di riferimento procedere con tecnica in plein visualizzando la punta dell’ago fino al raggiungimento del cavo pleurico, quindi procedere sec. metodica Seldinger

-chirurgica (blind dissection): incisione 3-4 cm sul bordo superiore della costa inferiore,

dissezione smussa, divaricazione perpendicolare all’asse lungo del piano costale. Non usare

trocar. Dissezione dei piani con un dito esploratore (eventulamte con pinza smussa) fino al

superamento della fascia e al raggiungimento dello spazio pleurico. Direzionamento ed

inserimento del tubo toracico con l’aiuto di un dito (anteriormente per pnx e

posteriormente per versamento con paziente supino)

Assicurare bene il fissaggio, la borsa di tabacco è secondaria

Nel caso di drenaggio di versamento pleurico cospicuo drenare lentamente per evitare un

episodio di ex-vacuo

Nel caso di minitoracotomia utilizzare bendaggio con meccanismo a valvola

Collegamento

Valvola Heimlich Bulau (singolo, doppio in caso di raccolte liquide o ematiche, triplo per raccolte + aspirazione non più in uso)

Pleurevac (sistema compatto di drenaggio a tre camere) Il meccanismo di filtrazione e di riassorbimento dipende da: pressione idrostatica, pressione

oncotica, negatività della pressione endopleurica, stato delle superfici pleuriche, integrità del

drenaggio linfatico.

Il cavo pleurico presenta una pressione negativa (rispetto alla pressione atmosferica) di 5 cm di

acqua, permettendo così l'aderenza del polmone alla gabbia toracica, durante gli atti respiratori ed

evitando il collassamento del polmone in fase espiratoria. Alterazioni di questo rapporto possono

essere date da:

- Pneumotorace: Spontaneo, aperto, iperteso, traumatico

- Empiema

- Emotorace

- Drenaggi post operatori

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Fissaggio Punti di sutura (Eventuale) Borsa di tabacco

Cute e drenaggio Medicazione specifica Complicanze Lesioni fascio vascolo-nervoso a decorrenza sul margine inferiore costale Lesioni parenchimali polmonari Lesioni diaframmatiche Lesioni organi intra-addominali (fegato, milza…) NB. Controllare le perdite aeree: se vi è un gorgogliamento continuo, segno inequivocabile di

perdita d’aria, va ricercato il punto da dove questa proviene. Controllare in tal caso la tenuta dei

raccordi per evitare ingressi d’aria

Take home message

Dove e quando possibile usare eco (probabilmente il futuro goldstandard diagnostico)

Metodica semplice, intuitiva, di facile comprensione e riproducibilità

Tecnica finger thoracostomy preferibile approccio manuale per minor traumaticità rispetto all’utilizzo di una pinza chirurgica. La riduzione della pressione intratoracica può essere ottenuta inizialmente anche dalla sola apertura della pleura parietale.

La diagnosi è clinica, se non c’è tempo si drena senza diagnostica strumentale.

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7. BLOCCHI LOCO-REGIONALI ECO GUIDATI – GESTIONE DEL DOLORE IN ACUZIE Indicazioni:

Strategie antalgiche in acuto o in situazioni in cui è meglio evitare l'uso di oppiacei o la deprivazione di coscienza (pazienti anziani, tossicodipendenti, bambini, emergenza)

Lussazioni, fratture in attesa di intervento chirurgico (consentono migliore mobilizzazione del paziente un più breve recupero)

La visione diretta riduce errori dovuti alla importante variabilità anatomica interindividuale

La sonda principalmente utilizzata è la sonda LINEARE che permetterà di visualizzare

strutture più superficiali con miglior risoluzione, se necessario in così particolari (es. blocco

sottoclaveare in pz obeso o blocchi del nervo sciatico) potremo utilizzare anche la sonda

CONVEX

Accertarsi dell’allineamento tra repere visibile sullo schermo e la sonda

Si consiglia di impugnare la sonda con la mano non dominante, cercando di mantenerla il

più stabile possibile poggiandosi delicatamente sul paziente. La mano dominante lavora

con l’ago

Utilizzare l’approccio IN PLANE nella puntura cercando di effettuare movimenti coordinati

e simmetrici tra la mano che gestisce la sonda è quella che direziona l’ago

Se non disponiamo di grandi risorse gli aghi da avere a disposizione saranno di 2 principali

lunghezze: 50 cm e 120 cm, lunghezze che ci permetteranno di approcciare i principali

blocchi, tenendo presente che alla profondità del target dobbiamo sommare il percorso

obliquo che l’ago fa per raggiungere il target stesso

La scelta dell’anestetico sarà legata al suo onset e alla durata del blocco (MEPIVACAINA se

necessario onset rapido con breve durata dell’anestesia o ROPIVACAINA per blocchi di

durata più prolungata o per cateteri perineurali)

L’utilizzo dell’ecografia permette una riduzione del volume di anestetico rispetto alla

tecnica con ENS.

Evitare la co-somministrazione di anestetici locali a breve e lunga emivita, per evitare

alterazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche.

Tips’n tricks

Si punge sempre in plane ricordando di tiltare (inclinare) la sonda fino a trovare la visualizzazione migliore

Mettersi comodi appoggiando la mano che impugna la sonda sul paziente per dargli stabilità ma anche possibilità di movimento durante la puntura

Prima di iniettare l'anestetico locale fare sempre una prova di aspirazione

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Un’alterazione dello stato di coscienza e una sedazione potrebbero mascherare il

riconoscimento precoce della tossicità sistemica da anestetici locali

ARTO SUPERIORE

Arto SUP:Approccio del blocco Indicazione per chirurgia

Interscalenico + blocco cervicale superficiale Spalla e omero prossimale

Sovraclaveare e infraclaveare Omero terzo medio e distale

Ascellare Avambraccio, polso e mano

Arto INF:Approccio del blocco Indicazione per chirurgia

N. Femorale Frattura femore, ch. del ginocchio

N. Sciatico Ch. della gamba

Plesso brachiale Si estende da C5 a T1 (suddivisione in radici, tronchi, divisioni, corde) Indicazioni chirurgiche e non (setting emergenza); 4 approcci, a seconda del sito target: 1) interscalenico (+ blocco cervicale profondo per la chirurgia di spalla e braccio) 2) sovraclaveare (dal terzo distale dell’omero sino alla mano – non copre la regione dell’ulnare) 3) infraclaveare 4) ascellare (dal terzo distale del braccio fino alla mano) Blocco del plesso brachiale a livello interscalenico Blocco che copre la spalla (C4-C7) tranne la porzione superficiale di cute (plesso cervicale superficiale). Ricordiamo che C5 dà il 70% dell’innervazione sensitiva della spalla. Si identifica il plesso a livello sovraclaveare, con la sonda lineare appoggiata trasversalmente ai grossi vasi cervicali e posizionandosi lateralmente o alla testa del paziente girandogli la testa ruotata controlateralmente. Si porta la sonda tra il muscolo scaleno anteriore e medio, fino a visualizzare 3 strutture ipoecogene (“immagine a semaforo”) corrispondenti alle radici di C5, C6, C7. Attenzione alla possibile puntura accidentale del nervo frenico con conseguente blocco del diaframma omolaterale (ininfluente a meno che non ci troviamo un paziente con insufficienza respiratoria grave), dell'arteria vertebrale, di puntura peridurale. Attenzione all’iniezione di anestetico a questo livello per la scarsità di tessuto connettivo perineurale Scelta dell’anestetico: mepivacaina 1,5% 2 %, 15-20 ml (mantenersi lontani dalla dose tossica per una maggiore sicurezza del paziente, mantenendo un dosaggio efficace) da distribuire in maniera circonferenziale. Sconsigliato in pazienti che non possono tollerare una riduzione del 25% CFR per eventuale coinvolgimento del frenico. Sicurezza: permane la clinica (parestesia, dolore, eccessiva pressione).

Vantaggi:

Evitare ospedalizzazione e riduzione delirium negli anziani – opioid/BDZ free analgesia and anaesthesia

Possibilità di posizionare un catetere perineurale per analgesia intra- e postoperatoria

Applicabile in tutti gli interventi chirurgici e le manovre invasive sulla spalla (i.e. riduzione lussazione)

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Ricordare di associare blocco cervicale superficiale se il paziente è cosciente e in respiro spontaneo per la chirurgia di spalla

Attenzione al paziente con BPCO o problematiche diaframmatiche controlaterali > blocco nervo frenico monolaterale silente in paziente sano

Blocco del plesso brachiale a livello sovraclaveare Blocco che copre omero distale, avambraccio e mano ma può lasciare scoperti rami dell'ulnare. A paziente supino con testa girata contro lateralmente rispetto al lato interessato, si posiziona la sonda parallela alla clavicola fino a ricercare l'arteria succlavia (di forma tonda, ipoecogena, pulsante, con rinforzo di parete posteriore), prima costa e la pleura parietale visualizzabile subito al di sotto. Lateralmente si dovrebbe visualizzare un “favo d'api” che rappresenta il plesso brachiale

Troppo rischioso da eseguire in assenza di guida ecografica

Rapida curva d’apprendimento, rapidità di esecuzione

Possibilità di posizionare un catetere perineurale per analgesia intra- e postoperatoria

Blocco infraclaveare Stessa copertura del sovraclaveare. Unico blocco in cui la sonda si posiziona longitudinalmente. Paziente supino, braccio lungo il fianco. All'incavo tra clavicola, pettorale e testa dell'omero, si ricerca sotto il pettorale l'arteria succlavia e si punge subito sotto. Si aspetta un po' per vedere spandere l'anestetico locale alle corde che sono già divise media e posteriore si trovano rispettivamente alle ore 9-12, 12-3 e 5-8 rispetto all’arteria

Utilizzato in chirurgia della porzione distale di braccio, avambraccio e mano

Possibilità di blocchi continui ed uso nel paziente pediatrico

Blocco ascellare Copre dalla regione del gomito fino alla mano. Posizionare il paziente in posizione supina, con il braccio addotto a circa 90°, l'avambraccio flesso a 90° e ruotato esternamente in modo che il dorso della mano si trovi sul tavolo o dietro la testa. Con la sonda si ricerca l'arteria ascellare a livello della cavità ascellare e si individuano i 4 rami terminali. Separato da tutti con l’aspetto “ad asola” sullo schermo a sinistra visualizzeremo il n. Muscolo cutaneo all’ interno del mm. Bicipite. Circonferenzialmente all’ arteria si individuano i nervi mediano, ulnare e radiale in posizione variabile a seconda dell’anatomia del paziente (secondo acronimo MUR)

I nervi possono essere bloccati singolarmente o tutti assieme.

Nel tragitto dell'ago si può incontrare la vena ascellare, attenzione alla possibile puntura ed

iniezione intravascolare di anestetico locale

Osservare distribuzione di AL per evitare iniezioni intravascolari

Il nervo mediano è l’unico che accompagna arteria nel solco omerale

Sconsigliato il posizionamento del cateterino perineurale per elevato rischio infettivo e

l’alta probabilità di disclocamento del catetere stesso

Approccio trans-arterioso non più usato

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Controindicazioni all’esecuzione di blocchi di arto superiore: Nel paziente con rilevante insufficienza respiratoria per il potenziale pericolo di accidentale blocco del N.Frenico omolaterale. I blocchi profondi interscalenico e sopra- e intraclaveare sono controindicati nel paziente scoagulato per l’impossibilità di realizzare un adeguato tamponamento dell’emorragia in caso di accidentale puntura dei vasi accolti nei sottostanti tessuti molli prossimi ai target nervosi. Controindicato l’approccio interscalenico nel paziente con già presente paralisi della CVV contro laterale, per la possibile accidentale paralisi del N. Laringeo Ricorrente e conseguente paralisi di entrambe le corde, con i relativi insorgenti problemi di ventilazione del paziente stesso. Preferire l’approccio infraclaveare per il posizionamento di cateterino perineurale per analgesia postoperatoria, per via del più lungo tratto tunnellizabile offerto dall’anatomia del sito. ARTO INFERIORE Esecuzione dei blocchi più difficoltosa dovuta alla maggiore profondità dei nervi (maggiore dispersione dell’eco). Anche nell’arto inferiore si possono posizionare cateterini perineurali. Blocco del nervo femorale il nervo femorale origina dal plesso lombare. Copre tutta la porzione anteriore della coscia fino alla gamba, arrivando a volte fino alla porzione mediale dell'alluce. Si visualizza ottimamente posizionando la sonda trasversalmente a livello del legamento inguinale, prima della biforcazione dell'arteria femorale, come formazione ipoecogena tra la fascia lata, la fascia iliaca e l'arteria femorale posta medialmente. L’anestetico verrà quindi iniettato tra il nervo e la fascia lata. Si può bloccare anche solo la componente sensitiva, composta dal nervo safeno (per la parte anteriore della coscia, ginocchio fino al malleolo mediale), ben visualizzabile nel canale degli adduttori, ricercabile ponendo la sonda trasversalmente nel terzo medio inferiore della coscia. Per la porzione laterale della coscia e del ginocchio è indicata l’associazione con il blocco del nervo femoro-cutaneo. Blocco del nervo sciatico Questo nervo origina dal plesso sacrale, si lateralizza portandosi al centro del gluteo (profondità di circa 6-8 cm dalla cute) diramandosi del cavo popliteo in: nervo tibiale anteriore e nervo peroniero comune. Con il paziente in posizione laterale con il lato d’interesse in alto, si ricercano come reperi il grande trocantere del femore e la tuberosità ischiatica, mediante tilting della sonda cercheremo la miglior visualizzazione del N. Ischiatico che apparirà come formazione iperecogena. Se eseguito a questo livello il blocco coprirà tutta la porzione posteriore del polpaccio, la pianta del piede e le dita. Mediante l’approccio popliteo a livello della fossetta omonima visualizzeremo il punto di biforcazione del N. Ischiatico in N. Tibiale anteriore e N. peroneo, inietteremo l’anestetico a livello del tronco comune. Se eseguito a livello gluteo o sottogluteo copre anche tutta la porzione posteriore della coscia

Blocco del nervo sciatico a livello gluteo o a livello popliteo in relazione al target (gamba e piede)

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8. ECOFAST Highlights: L’ecoFAST (focused assessment with sonography for trauma) è una metodica mirata ad escludere che sia presente liquido libero -sangue- nella cavità addominale. Non deve essere considerato uno strumento valido per indagare lesioni parenchimatose, che anche in urgenza vengono studiate adeguatamente solo con esame TC. E’ stato dimostrato che questa metodica possa ridurre la mortalità a distanza di poche ore dal trauma in quanto, tra le cause determinanti di outcome sfavorevole, l’emoperitoneo risulta essere al primo posto. Il ruolo dell’ECOFAST risulta di importanza fondamentale soprattutto nella ricerca delle cause reversibili di PEA. La versione estesa -eFAST- allarga il campo di indagine al torace per esplorare le cavità pleuriche e pericardiche. Per il Rianimatore, in emergenza, permette di valutare la presenza di aria o liquido tra i foglietti pleurici (PNX o versamento) e di ricercare versamento pericardico. La metodica permette anche di valutare l’estensione della lesione e di monitorarla nel tempo. Posizionamento del paziente: la metodica è stata studiata per valutare pazienti supini e su tavola spinale. Posizionare il paziente in Trendelenburg aumenta la sensibilità nella FAST addominale. Sonda: si utilizza preferibilmente una sonda a bassa frequenza per indagare meglio le cavità addominali. Alcuni operatori preferiscono utilizzare una sonda ad alta frequenza per avere una migliore risoluzione sui dettagli della pleura.

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Valutazione del torace Si posiziona la sonda al secondo o terzo spazio intercostale con un orientamento sagittale, progredendo in senso cranio-caudale per valutare la presenza di PNX. Ci possono venire in aiuto diversi segni:

● Linee A: in caso di un polmone con netta prevalenza di aria, sul display sarà possibile notare delle linee orizzontali che non sono altro che artefatti (riverberi) della pleura, chiamati linee A

● Linee B o “code di cometa”: indicano la presenza di liquidi in sede interstiziale. La loro

genesi, a tutt’oggi non è del tutto chiarita, sebbene sembri essere legata all’alterazione del rapporto tra il contenuto di liquidi e di ossigeno nel parenchima polmonare. La presenza di questi artefatti permette di differenziare tra un polmone "asciutto" e uno "umido" (con più di 3 linee B per spazio intercostale)

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● Segno del pipistrello: il profilo del margine superiore e inferiore della costa con la linea

pleurica disegna una sorta di “pipistrello”; indica che il polmone è a parete

● Seashore sign: in M-mode si può ricercare il cosiddetto seashore sign, che esprime espressione dello sliding pleurico. Anche questo indica assenza di PNX

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● Segno della stratosfera: o anche segno del codice a barre, si valuta in M-mode. È un segno

patologico, espressione di PNX, che sostituisce il seashore sign

● Lung pulse: Nei pazienti che non ventilano lo sliding pleurico può essere assente, per cui si ricerca un segno equivalente, il lung pulse. Si esprime come la pulsazione del polmone in corrispondenza del battito cardiaco. Se presente si può escludere PNX

● Lung point: segno da ricercarsi quando presente PNX; è indicato come il punto di transizione tra porzione di polmone collassato e normoespanso

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Valutazione del pericardio Si posiziona la sonda nello spazio sottoxifoideo con il marker della sonda a destra e un angolo rispetto alla cute di 10-15 gradi. Il pericardio è apprezzato come una linea iperecogena che circonda il cuore. Un eventuale versamento viene visto come una linea ipoecogena che scolla i due foglietti riflettenti del pericardio

Valutazione dello spazio epatorenale (del Morrison) Si posiziona la sonda sulla linea ascellare anteriore sul margine inferiore della gabbia toracica.La sonda si orienta con il marcatore verso il capo su un piano coronale e, una volta individuato il rene, si può ruotare obliquamente e sul proprio asse per meglio individuare lo spazio epatorenale. La presenza di sangue a questo livello viene visualizzata come una raccolta nera ipoecogena

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Valutazione dello spazio splenorenale Si posiziona la sonda sulla linea ascellare media o posteriore sulla porzione inferiore della gabbia toracica, con il marcatore rivolto verso il capo su un piano coronale. Il rene di sinistra è più craniale del controlaterale, per cui la sonda viene posizionata leggermente più in alto. Una volta individuata la milza si orienta la sonda obliquamente per posizionarla lungo il suo asse. La presenza di liquido viene identificata con una stria nera ipoecogena

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Valutazione dello spazio rettovescicale (del Douglas) Nelle condizioni migliori la vescica dovrebbe essere piena per fornire una migliore finestra acustica. Prima si posiziona la sonda sopra l’osso pubico con il marker orientato alla destra del paziente, ricercando la presenza di liquido libero. Poi si ruota la sonda di 90° in senso orario (per avere il marker rivolto in senso craniale) e si ricerca sempre la presenza di liquido. In entrambi i casi il liquido libero si apprezza come una zona di ipoecogenicità

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Valutazione delle basi polmonari Una volta individuati lo spazio epatorenale e spleno-renale si può dirigere la sonda in senso caudale per indagare gli spazi sopradiaframmatici e valutare la presenza di liquido a questo livello. Per l’emitorace destro il repere è a livello del sesto-nono spazio intercostale; pr l’emitorace destro a livello del quarto-ottavo spazio

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Attenzione!

● L’ECOFAST va sempre integrata con i dati clinici. Può sempre essere utile ripetere l’esame a distanza di poche ore per monitorare l’eventuale evoluzione delle lesioni

● Raccolte di sangue coagulato possono avere un’ecogenicità variabile e possono mimare strutture parenchimatose

● Obesità o con enfisema sottocutaneo possono rendere le strutture di interesse molto difficili da insonorizzare

● L’esame può essere integrato con l’indagine della vena cava inferiore per orientare la diagnosi differenziale nel trauma (lung o pump-failure?)

Take home messages

L’ECOFAST ricopre un ruolo sempre più centrale nella gestione dell’emergenza rianimatoria, ma deve sempre essere integrata col dato clinico

Nella diagnosi di PNX l’ECOFAST ha una maggiore sensibilità e una rapidità d’esecuzione non paragonabile

Il training di esecuzione è relativamente rapido, ma rimane un esame strettamente operatore dipendente

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9a. EMERGENZE OSTETRICHE Introduzione Situazione complessa nella vita dell’Anestesista Rianimatore per la dinamica rapida, e per un impatto molto provante per il medico Highlights

Emergenze ostetriche: situazioni che comportano un immediato pericolo di vita per la donna e per il bambino; le cause possono essere: materne o fetali. Le cause materne a loro volta si distinguono emorragiche (90% dei casi di decesso di una partoriente) e non emorragiche; tra le cause fetali riconosciamo ad esempio il prolasso del funicolo

L’emergenza ostetrica rappresentano la più frequente causa di morte materna

Urgenze ostetriche: situazioni in cui non vi è immediato pericolo di vita ma l’espletamento del parto deve essere rapido

L’emergenza ostetrica-emorragica può essere ricondotta come eziologia alle 4T: Tono uterino (→farmaci uterotonici); Tessuto (integrità o meno del tessuto uterino); Trauma; Trombina (→prevenzione della coagulopatia; utilizzo di acido Tranexamico)

Si delinea una emergenza emorragica in caso di perdita di più di 500 mL di sangue in caso di parto vaginale o 1000 mL se TC; si definisce primaria se nelle prime 24 h, secondaria altrimenti; rappresenta un quadro grave che prevede:

o Identificazione della causa dell’emorragia o Gestione dello shock ipovolemico o Precoce riconoscimento e sospetto di coagulopatia che insieme all’acidosi e

all’ipotermia costituisce la cosiddetta triade letale

Valutazione dell’entità del sanguinamento per intraprendere scelte terapeutiche adeguate ed anticipatorie, con

o Rapido ricorso agli emoderivati (tipizzazione e richiesta di sangue e plasma)

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o Volemizzazione mediante accessi venosi periferici di grosso calibro o Target: mantenimento del DO2 (disponibilità di ossigeno) o Utilizzo degli emoderivati orientato dalla clinica e dai test di laboratorio:

emocromo, coagulazione con fibrinogeno, emogasanalisi, TEG® e ROTEM ® (point of care-della coagulazione)

o Trasfusione di emazie concentrate per Htc 21-27% o Hb 7-9 g/dL o Utilizzare fibrinogeno 30-50mg/kg (>2,5g/L), Crioprecipitato 1UI ogni 10kg, Plasma

20-30ml/kg, Acido tranexamico 30mg/kg guidati dai test di laboratorio e POC della coagulazione

o Nella volemizzazione i rapporti da conservare sono: EC/PFC 1:1; EC/PFC 2:1 se PFC da aferesi; PLT 1 UI da aferesi ogni 8 EC; evitare overload di cristalloidi (per complicanze precoci come la coagulopatia e terdive come l’acidosi), ricorrrere ai colloidei solo in caso di inefficacia dei cristalloidi

Take home message

Importanza di lavorare in team: comportamento del leader che deve dare sicurezza all’intera equipe, con una comunicazione chiara e aperta, e un’equipe che lavora con una visione univoca (crisis resource management) pur essendo composta da figure specialistiche diverse (ginecologo-ostetrica) avendo una sequenza di obiettivi da valutare ed analizzare per gestire l’emergenza

La priorità deve essere la vita della donna, ma senza dimenticare che è presente anche “un’altra vita” che risente di ogni intervento eseguito sulla madre.

9b. EMERGENZE NEONATALI

Introduzione In sala parto ci deve essere una figura che sappia gestire la situazione di massima emergenza neonatale, che sia un neonatologo, se presente, o un anestesista-rianimatore (la percentuale di necessità di rianimazione del neonato è intorno all’1%, la necessità di assistenza neonatale è del 10%) Highlights

Necessità di farmaci e presidi adatti a soggetti con differenze di dimensione molto elevate (prematuro-neonato a termine di vari pesi)

Importanza di seguire delle indicazioni chiare, semplici e facilmente attuabili, utilizzo quindi della flow-chart delle linee guida 2015 sulla rianimazione cardiopolmonare neonatale

Presenza in sala parto di almeno una figura in grado di eseguire la rianimazione neonatale, l’intubazione pediatrica e stabilizzare il neonato fino all’arrivo del team neonatale

Valutazione iniziale del neonato: nato termine? piange o respira? colorito cutaneo? Tono?

I tempi di reazione per poter intervenire tempestivamente sono molto ridotti rispetto all’adulto, la prima valutazione deve essere effettuata entro 60”, da qui scaturisce

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l’importanza di un team leader che coordini e assegni ruoli e compiti, assicurando una comunicazione chiara

Precoce monitoraggio di saturazione arteriosa di ossigeno (saturimetro a destra-preduttale), frequenza cardiaca tramite saturimetro ed ECG a tre derivazioni

Se il neonato è in apnea, cianosi o gasping o FC<100 bpm eseguire ventilazione positiva con T-piece con O2 100%; (1 ventilazione ogni 3 secondi: metodo “respira, due tre, respira, due...)

IOT se ventilazione con T-piece inefficace e durante RCP. Tacca del tubo OT alla rima boccale: peso in kg + 6; dimensioni tubo. OD 2,5 se peso <1 kg, 3 se 1-2 kg, 3,5 se 2-3 kg, 4 se >3 kg

ACC se FC<60 bpm con rapporto ventilazioni-compressioni 3:2; la tecnica delle compressioni con 2 pollici con profondità di 4 cm risulta la migliore

Se dopo 30 secondi di RCP la FC<60 bpm è necessario ricorrere all’accesso venoso (arteria ombelicale) dalla quale poter infondere adrenalina 0,01 mg/kg e fisiologica flush 10 ml/kg in caso ogni 20 min. Rivalutazione ogni 30 secondi

Evidenza ormai consolidata del danno da tossicità dell’ossigeno: si suggerisce di partire con FiO2 30% e solo in caso di ACC 100%; che normalmente ad 1 min dalla nascita SpO2 è tra 60-65% e sale del 5% ogni minuto

Precoce attuazione dell’ipotermia terapeutica dopo una rianimazione prolungata (10 minuti)

Utilità di un counselling prenatale con una verifica dei materiali di ventilazione (t-piece in grado di effettuare una NIV a pressione controllata (PEEP 4-6 cmH2O e Ppicco 30 cmH2O nel neonato e 20 cmH2O nel pretermine), laringoscopio con lame rette Miller 0-00, LMA, sondini di aspirazione, materiale per incannulamento vena ombelicale

Take home message

Importanza di un team leader con applicazione di protocolli semplici ed esaustivi nel minor tempo possibile, comunque inferiore al minuto; importanza della precoce somministrazione di adrenalina, se necessaria (FC<60 bpm)

Fondamentali le manovre di riscaldamento, stimolazione vigorosa e valutazione del tono e del respiro (il bambino piange?); capo in posizione neutra (telo sotto le spalle) e solo se necessario procedere all’aspirazione del cavo orale, preferenzialmente dalla bocca

9b. EMERGENZE PEDIATRICHE

Introduzione Evento che può accadere a tutti, in contesti ambientali, sociali e famigliari eterogenei Highlights

Valuta-identifica-intervieni

Importanza del first look per farsi un’idea della situazione (piange? vie aeree?): respiro, coscienza, colorito valutazione primaria: ABCDE tramite scale semplici come l’AVPU

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secondaria: EO/anamnesi il più dettagliata possibile e SAMPLE (segni&sintomi, allergie, farmaci, patologie, ultimo pasto, evento scatenante)

test diagnostici appena indicati e/o possibili

La maggior parte delle volte i problemi sono respiratori, riguardanti le vie aeree superiori, inferiori, il parenchima o del controllo del respiro centrale; importanza della valutazione clinica come ad esempio della meccanica respiratoria con particolare attenzione ai rientramenti della gabbia toracica. La priorità non è l’intubazione ma il supporto delle vie aeree per permettere un’adeguata ossigenazione, anche con le sole manovre più semplici

Seconda causa è di tipo emodinamico: il bambino può rimanere in una situazione di compenso anche per ore, ma in caso di scompenso l’arresto cardiocircolatorio può essere imminente

Criticità: FR<10/min (suggestiva di scompenso o di disordine centrale) o FR>60/min (ancora

in fase di compenso ma in esaurimento) Saturazione 94%-99% non necessita di O2, se 90%<Sat<94% necessaria

l’ossigenoterapia con FiO2 100%, se sat<90% con FiO2 100% allora utilizzare altri sistemi quali gestione avanzata delle vie aeree

Tempo di refill (normale <2”) di importanza primaria in quanto nel bambino l’ipotensione è tardiva (ipotensione quando PAS<70+(età*2)), prima interviene l’agitazione e il refill rallentato

convulsioni generalizzate ipoglicemia e ipotermina Una FC<60 bpm deve essere considerato ACC

Ricercare sempre le cause risolvibili di ACC

Take home message

Valutaidentificaintervienivaluta…si ripete

Rivalutazione continua

Team leder ed equipe

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10. VENTILAZIONE IN EMERGENZA 1) Paziente vittima di annegamento Introduzione L’annegato è ipovolemico, ipotermico e sviluppa una ARDS > come fosse un modello sperimentale di ARDS dovuta a due meccanismi:

1) fenomeno ex vacuum - quando il soggetto chiude la glottide per difendere le vie aeree facendo pressioni pleuriche molto negative

2) lavaggio bronco alveolare con lavaggio del surfattante - quando il soggetto apre la glottide e l’acqua entra

Il polmone dell’annegato subisce un aumento importante della permeabilità con conseguente riduzione della compliace. Highlights Gestione ventilatoria – da non dimenticare:

- immediatamente: PEEP=5 cmH2O fino a 10 con FiO2 necessaria (100% a scendere) - Tidal volume (Vt) protettivo, 6 mL/Kg su volume di peso ideale. Facile formula da utilizzare:

peso ideale=altezza (in cm) – 100 (se M/-110 se F) - Utilizzare alte frequenze respiratorie, in media > 15 atti/minuto - I:E mantenuto 1:1 o 1:2, non si utilizza piu il rapporto invertito

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- Scegliere o PCV o VCV in base a preferenza clinica. Ricordare che in VCV ho la visione diretta del plateau, con la curva pressione-tempo che ci offre indicazioni sulla reclutabilità del sistema respiratorio (“stress index”)!

- Fai le misure di meccanica respiratoria: o Compliace del sistema respiratorio (Crs=ΔV/ΔP): in media 1 mL/Kg ideale o Driving pressure (dp): Pplat-PEEP= Vt/Crs, da mantenere sotto i 14 cmH2O e da

titolare sulla malattia del soggetto (ad es. se dp=24 cmH2O in una Crs=20, avro 24-15=9cmH2O aggiuntivi, che dovrò rimuovere in termini di Tv=20x9=180 mL. Per adeguare il volume di ventilazione/minuto, aumento la FR che pagherò in aumento della CO2 (ipercapnia permissiva) > infatti taglio solo Valv e lo spazio morto (DS) resta uguale. RICORDA: dp correla con la mortalità, maggiore determinante del VILI!

o Usare gli umidificatori riscaldati attivi, non HME > aumentano il DS di 80 mL! o Il polmone del’annegato ha una costante di tempo bassa, con alta compliance, è

molto reclutabile, a causa del deficit di surfattante. Le manovre di reclutamento aprono gli alveoli, ma per mantenere gli alveoli aperti devo settare una PEEP adeguata (“best PEEP”). Si possono effettuare come a) inflazione singola, PEEP 40cmH2Ox40 sec o x20 sec a ripetersi, altrimenti b) in APRV a singolo atto con Palta 40 e T alto 20/40 secondi, e con Pbassa=PEEP impostata e Tbasso di 4 secondi. Il primo effetto è sulla SpO2: inizialmente scende per effetto emodinamico (riduzione del ritorno venoso), in seguito posso avere 3 condizioni: sale e poi scende: reclutabile ma non sta apertoaumentare la PEEP sale e si mantiene elevataho reclutato non cambia non l’ho reclutato > aumento la pressione di reclutamento.

Più il paziente e’ robusto, più posso salire con la pressione a causa dell’alta elastanza della gabbia toracica (misurabile con il palloncino esofageo) ri-recluto uscendo a PEEP più elevata. Devono aumentare SpO2 (PaO2 target=70-80 mmHg), Crs, CO2 scende (se sale è per sovradistensione, per riduzione di shunt), e sale ScVO2 o SVO2 (per aumentato trasporto di ossigeno)

o Setta la best PEEP: a manovre successive, mantenendo dp costante. Aumentando a rampa crescente (+5 – incremental PEEP trial) e decrescente (-2 – decremental PEEP trial) controllando il Vt per ottimizzare la Crs. Individuo dove perdo Vt a dp costante, a quel punto setto 2 cmH2O in più ed ottengo la bestPEEP

Take home message Il polmone dell’annegato e’ da considerarsi come una ARDS ad alta reclutabilità, reversibile in genere in meno di 48 ore, per la scarsa infiammazione rispetto ad altre cause di ARDS. Ventila in modo protettivo (VILI! driving pressure<14!). Recluta il polmone con le manovre di reclutamento e mantienilo aperto con la best PEEP! 2) Paziente politraumatizzato con PNX Caso clinico

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Paziente sveglio agitato, contattabile tachipnoico con dolore toracico, a stomaco pieno e sospetto di abuso d’alcool. VA libere, mandibola sx-deviata, no sangue, ipomobilità torace dx, flail torace sinistro. Addome trattabile, escoriazione volto e arti. Paramentri: pH 7.37; CO2 37; pO2 SpO2; 67%; Ve=10L/min O2; Pa 130/80 FC105, SpO2 6789 con O2 tp ABCDE, è un trauma! Poi completo diagnostica, tratto dolore (gold standard sarebbe epidurale o blocco paravertebrale). Highlights

- Gestione delle vie aeree: posso iniziare con NIV > IOT in sequenza rapida se alterazioni del sensorio, VA non sono sicure, sospetto stomaco pieno, nelle fratture dello splancnocranio, in pazienti da sottoporre ad AG, nell'emodinamica instabile

- Eseguo E-FAST e RX torace > + per PNX dx e sxdrenaggio in emergenza, a dx e a sx. Drenaggio di scelta standard 28-32F. Non iniziare NIV né IOT se prima non dreni PNX, è un’emergenza e la diagnosi e’ CLINICA!!!

- Ematuria e versamento perisplenico all’ECO fastTC addome dopo IOT con evidenza di lesione milza e polo sup rene sinCOnefrectomia e splenectomia

- In CO continui problemi di desaturazione. Come mi comporto? o Se lesione tracheale alta posso giocare col tubo più o meno giù: posso valutare la

differenza tra Vt insp versus exp o Se lesione monolaterale con severe air-leak, l’opzione è un bloccatore in emergenza

con flusso continuo da minima PEEP (one lung ventilation: OLV) o Posso valutare una ventilazione differenziale (DLV) con bilume o con cannula

tracheostomica, in modo da preservare polmone sano e applicare PEEP selettiva a polmone con PNX. Un criterio di scelta per la DLV è la differenza di Crs>20%. Inizialmente si ventila il polmone patologico con bassi volumi e FR minima (onde evitare il collasso) e quello sano con un Vt del 20% più alto e PEEP adeguata (non necessaria sincronizzazione di ventilazione bipolmonare). Man mano che il polmone patologico guarisce, e si recluta, l’EtCO2 dei 2 polmoni diventa paragonabile> indicazione a valutare la sospensione DLV

o Alternative: ECMO (entro i 7 gg di ventilazione) o HFOV - Nel caso di pnx bilaterale o fistola broncopleurica con perdita del Vt<30%, posiziona un

drenaggio toracico immediatamente. Se perdita >30% del Vt, è un criterio di gravita. Se ad esempio abbiamo PaCO2 80 e PaO2 50 prediligo la PCV perché adatta flusso per mantenere un Vt idoneo e PEEP basse. Infatti, se il flusso non va a 0, in realtà la dp non sarà Pplat-PEEP, e alcuni alveoli non verranno ventilati con quel delta di pressione. Importante mettere a ZEEP da subito, e alzare la FiO2 al 100% all’inizio, da ridurre successivamente per evitare atelettasia da riassorbimento

Take home message ABCDE nel trauma. Drena in emergenza il PNX iperteso ed assicura le vie aeree. Se sono presenti lesioni monolaterali bronchiali o hai differenza di Crs>20% tra i due polmoni, valuta la OLV versus la DLV. PROTEGGI IL POLMONE SANO E RAGGIUNGI IL RESPIRO SPONTANEO IL PRIMA POSSIBILE 3) Paziente asmatico Caso clinico

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40y, VM=8L/min, SpO2=90%, scarsa cura personale, EGA pH 7.37 PaCO2 26 PaO2 60>ASMA compensato Highlights

- Beta-2 agonista: ottimizzazione terapia 3-4 puff in 15-20 sec (1 puff 100mcg circa, ripetibili ogni 20 minuti). Gold standard è il distanziatore, posso nebulizzare. Se il soggetto non è collaborante uso via ev (ma maggiori effetti collaterali)

- Cortisone: metilpred 1mg/kg DI SCELTA! Posso scegliere idrocortisone 300-500 mg per onset più rapido, ma non vera evidenza. Il paziente trattato cronicamente con cortisone ha ridotta forza contrazione diaframmatica (è indice di gravita)

- Antimuscarinico: ipratropio bromuro puff da 500mcg ripetibile ogni 20 minuti - Stadiazione dell’asma con PEF. Attenzione al possibile sviluppo di EPA per aumentato

ritorno venoso da tachipnea e ostruzione all’eiezione del VS - Aminofillina NON piu presente nelle ultime linee-guida!!! - Considera il MgSO4 (2 gr ev ripetibile ogni 40 minuti) per l’effetto miorilassante sulla

muscolatura liscia - Adrenalina indicata ora solo per asma allergico - Come rescue therapy > Eliox: indicato per riduzione della turbolenza del flusso di gas nelle

vie aeree, determina un flusso laminare, max frazione inspiratoria è 50/50 con O2, per questo motivo attenzione a pazienti ipossiemici. È necessario un ventilatore apposito per elio, con modulo specifico

Evoluzione caso clinico: EGA pH 7.37 PaCO2 40 PaO2 60 > ASMA grave acuto Highlights

- Il paziente è tachipnoico e CO2 è elevata > e’ una condizione GRAVISSIMA! Significa che il paziente non riesce più a compensare e ad eliminare adeguatamente la CO2, nonostante lo sforzo. Alto rischio di esaurimento muscolare > indicata la IOT! Utilizzare ketamina (attività broncodilatatrice e ridotta attività sul tono simpatico), non BDZ o TPS perché istamino liberatori, PROPOFOL possibile > broncodilata, curaro dibattuto (istamino liberatore), no succinilcolina

- Attenzione alla costante di tempo=R(resistanza)xC(compliance) molto lunga. Normalmente servono 3-5 RC per avere uno svuotamento completo del Tv nella fase espiratoria. I vecchi rianimatori suggerivano: ”DAI UNA GROSSA AMBATA AL MALATO, E POI FAI UN GIRO ATTORNO AL TAVOLO”. IN QUESTO MODO DIAMO TEMPO AL POLMONE DI SVUOTARSI”

- Settare un I:E lungo, 1:3-4 - Settare una ventilazione minuto con alto Vt (9-10 mL/Kg) e bassa FR: NO

IPOVENTILAZIONE! Attenzione al flusso inspiratorio=Vt/Ti, l’asma non e’ solo una malattia espiratoria, ma anche inspiratoria, quindi devo dare anche tempo inspiratorio per potere ventilare adeguatamente il polmone e non avere pressioni inaccettabili. La pressione di Picco non deve superare i 50-55 cmH2O, altrimenti ho un alto rischio di ledere la pars membranacea delle alte vie aeree>pneumomedistino

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- Misura le resistenze con metodo rigoroso a flusso costante: R=(picco-plat)/flusso (60L/min), si misurano in cmH2O/L/sec. Mantieni lo stesso Ti durante le misurazioni, altrimenti cambio il flusso e di conseguenza le R

- Settare la PEEP a 0 cmH2O all’inizio, il paziente asmatico non espira, intrappola molta aria per la broncocostrizione ed ha livelli molto alti di autoPEEP-air trapping-PEEP intrinseca. Posso settare PEEP estrinseca in funzione dell’auto-PEEP. Se la P di picco aumenta con la PEEP in un paziente COPD, significa che ho fatto aumentare la PEEP intrinseca

- Asmatico muore perchè iperinflato --> aumento ritorno venoso e aumento pressione intratoracica (aumento resistenze vascolari e capillari polmonari). Aumento post carico Vsx (diventa ipossico) e dx (vasocostrizione ipossica), ho shift del SIV, EPA, ridotto rit venoso > ipotensione e shock

- Utilizzare SEVORANE (anaconda) durante la ventilazione meccanica come agente sedativo per il suo effetto broncodilatatore, se il quadro ventilatorio non migliora!

Take home message

L’asma e’ una malattia sia inspiratoria che espiratoria. Usa alti Vt e bassa FR, con un lungo

tempo espiratorio, l’asmatico e’ IPERINFLATO! NO PEEP all’inizio. La pressione di picco non

danneggia l’alveolo, ma se sopra 50-55 mmHg attenzione alle alte vie aeree! Asma si stadia in

base all'EGA (allarme se normocapmico, gravissimo se ipercapnico!!!) Linee guida GINA-

GINASMA 2016

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11-12. GESTIONE DEL PAZIENTE VITTIMA DI ANNEGAMENTO IN UN SETTING DI RISORSE LIMITATE E GESTIONE DEL PAZIENTE VITTIMA DI DISBARISMO Introduzione Esecuzione di due simulazioni di due scenari a media fedeltà con debriefing finale. ANNEGAMENTO: è definito come un processo che causa insufficienza respiratoria primaria dopo immersione/sommersione in un mezzo liquido.

Differenze tra Annegamento fatale/NON fatale

FISIOPATOLOGIA: L’acqua inizialmente viene ingerita, solitamente dopo 1 minuto

che viene trattenuto il respiro quando il drive respiratorio è troppo forte avviene

l’aspirazione, determinando tosse e a volte laringospasmo, che termina con il

veloce instaurarsi dell’ipossia cerebrale con perdita di coscienza e apnea. Se non

viene interrotta questa sequenza, avviene il deterioramento cardiaco con

tachicardia seguito da bradicardia, PEA e infine asistolia

POLMONE: L’aspirazione di acqua salata o dolce determina simili danni polmonari

caratterizzati da alterazione e disfunzione del surfactante alveolare. Il gradiente

osmotico favorisce la rottura della delicata membrana alveolo-capillare

aumentandone la permeabilità e quindi l’effusione di fluidi, plasma ed elettroliti

(edema polmonare). Il tutto esita in un quadro di ridotta compliance polmonare

(ARDS). Gli alveoli tendono con facilità a collassare, sono necessari valori elevati di

PEEP (anche 15-20 cmH2O) per permettere un’adeguata ossigenazione. Evitare un

precipitoso weaning dalla ventilazione meccanica (di solito 72h sono necessarie per

il ristabilirsi dell’integrità della membrana alveolo capillare) perché specialmente in

respiro spontaneo il polmone tende a collabire e peggiorano gli scambi gassosi

Modificazioni algoritmo BLS ed ALS: ipossia come causa reversibile (fondamentali 5

ventilazioni rescue con O2 ad elevati flussi e rivalutazione parametri vitali, ruolo IOT

precoce)

EMODINAMICA: ipovolemia relativa, dovuta all’ipertonia del liquido; ottimizzazione

volemica (paziente solitamente fluid responder); misurare la temperatura corporea

Ritmo di presentazione tipico dell’ACC: PEA

Analisi delle cause: fare analisi tossicologiche al tempo zero per motivi medico-

legali; ricordare anche le cause neurologiche (crisi epilettiche)

Sospettare danni al rachide cervicale (0,5% dei casi) nelle persone che stavano

svolgendo attività sportive, tuffi ecc.

Quadro clinico iniziale molto grave (ARDS) ma con prognosi di risoluzione ottima

(restitutio ad integrum di solito 48h)

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Outcome neurologico: dipende dalla durata dell’ipossia; evidenze in letteratura del

ruolo protettivo dell’ipotermia

Antibiotico profilassi indicata solo in caso di inalazione di acqua contaminata

(acque fognarie)

DISBARISMO: Si individuano in primo luogo: EMBOLIA ARTERIOSA GASSOSA: Occorre quando a causa del barotrauma, causato dal gas

in espansione, avviene la rottura dei capillari alveolari con l’entrata dei gas alveolari nella

circolazione arteriosa. Può avvenire anche dopo immersioni a profondità non elevate, al

momento della riemersione o fino a pochi minuti dopo. Dal punto di vista CLINICO:

predomina la sintomatologia neurologica con alterazione dello stato di coscienza,

confusione, segni focali corticali e convulsioni; ma può anche coinvolgere il cuore o altri

organi

DECOMPRESSION SICKNESS: Inizia con la formazione delle bolle che confluiscono e

aumentano il loro volume sia in sede extravascolare che intravascolare, quando durante la

decompressione la sovrasaturazione tessutale con gas inerti (Azoto) eccede la capacità del

loro wash-out dai tessuti. CLINICA: Effetti diretti delle bolle sui tessuti periarticolari con

dolore, oppure sul cervello o midollo spinale ed ostruzione vascolare con sintomi tipo-

Stroke, sulla pelle o sul sistema vestibolare; si riconoscono inoltre effetti secondari che

compaiono fino a 24h dopo la riemersione con danno endoteliale diffuso (attivazione

infiammazione e coagulazione), stravaso di plasma ed emoconcentrazione. La durata

dell’immersione, la profondità raggiunta e il rispetto delle tappe decompressive sono un

fattore critico per porre il sospetto diagnostico

DI TIPO 1: dolore, prurito, manifestazioni cutanee orticarioidi, arrossamenti, tumefazioni sottocutanee. I sintomi di tipo cutaneo spariscono con il tempo e non richiedono solitamente interventi di ricompressione; va però prestata particolare attenzione in presenza di chiazze bluastre (cosiddetta cutis marmorata), che possono precedere manifestazioni di MDD di secondo tipo

DI TIPO2: sintomi neurologici predominanti, parestesie, debolezza muscolare, paralisi, intorpidimento, formicolio, alterazioni mentali o motorie; le manifestazioni cliniche sono spesso evolutive e richiedono sempre trattamento in camera iperbarica

Highlights

Fondamentale ricavare anamnesi e tempistica precisa dell’onset dei sintomi

(ottenere dati del computer subacqueo, dall’accompagnatore) alla base della

decisione dell’indicazione al trattamento con camera iperbarica; ricordare che il

diver tende a sottovalutare la propria sintomatologia

Best and primary first aid: DARE OSSIGENO AD ALTI FLUSSI (FiO2 100%) per

favorire la denitrogenazione

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Non sedare il paziente per MONITORAGGIO DINAMICO DELLO STATO

NEUROLOGICO; se non strettamente necessario come nel caso di crisi

epilettiche

FLUIDI: Evitare le soluzioni glucosate; utilizzare soluzioni cristalloidi per

ottimizzare la volemia e l’assetto emodinamico. Evitare l’overloading fluidico

TRASPORTO: organizzare e coordinare la centralizzazione del paziente nel più

breve tempo possibile; dipende dalle distanze e risorse (da preferire il trasporto

a quota zero tipo gommone, imbarcazione ecc.), solitamente il paziente non

può aspettare più di 1 ora; possibilità di elitrasporto a bassa quota (1000mt)

TERAPIA IN CAMERA IPERBARICA: Il razionale è quello di abolire la formazione

delle bolle ricomprimendo il paziente a 2.8 bar (equivalente di 18 metri di

profondità sott’acqua) respirando O2 al 100% senza effetti tossici da iperossia

Raccomandato l’utilizzo di tabelle standardizzate per la ricompressione, per esempio quelle U.S Navy (Tabella 5, oppure Tabella 6 più applicabile alla maggior parte delle situazioni con possibilità di estensioni). Si valuta quindi la scomparsa della sintomatologia clinica oppure la sua persistenza (e quindi se iniziare la decompressione, solitamente dopo 2-3 giorni). L’embolia gassosa arteriosa e la malattia da decompressione di TIPO 2 necessitano di un trattamento più “aggressivo”, nel primo caso (AGE) compressione a 6 ATA (50 metri) con miscela di gas misto (con Elio per esempio) fino all’utilizzo delle tabelle di risaturazione terapeutica in caso di insuccesso; nel secondo caso possibilità di utilizzo di profondità più elevate a 4 ATA con miscele miste. Discesa alla velocità di 7 m/sec, momento molto delicato; valutazione dinamica dello stato neurologico. Importanza di un team esperto con formazione specialistica.

Take home messages Anestesista-rianimatore in prima linea nella valutazione del percorso diagnostico-terapeutico del paziente vittima di annegamento e disbarismo. Ricordare del rischio di emblema paradossa nei pazienti con dotto di botallo pervio.

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13. SCELTE IN EMERGENZA Introduzione Quando ci muoviamo nel “far west” della continuazione, sospensione o limitazione delle cure, si ha la percezione di non avere delle regole chiare che guidino il nostro percorso decisionale. Al medico anestesista spetta, più di ogni altra figura professionale sanitaria, il quotidiano confronto con tematiche etiche rilevanti. Nei confronti di argomenti “spinosi” come inizio o interruzione di manovre rianimatorie, estubazione terminale e sedazione palliativa, per evitare di cadere nella “medicina difensiva”, possiamo fare riferimento a criteri clinici, etici e legali.

Criteri clinici: si fa riferimento sia alle linee guida SIAARTI 2003 (accettazione/dimissione da ICU) e 2006 (cure di fine vita) oltre che ai protocolli aziendali che si basano sui principi di:

Autonomia Beneficialità Non maleficenza Giustizia distributiva

Criteri legali Codice deontologico: le cure devono essere appropriate (secondo criterio medico) e proporzionali (a parere del paziente) -art 16; mai effettuate atti finalizzati a provocare la morte- art 17; dichiarazione anticipata di trattamento (sempre tenere conto della volontà del paziente) -art 38; assistenza nelle fasi terminali del paziente con prognosi infausta-art 39

Criteri etici Recente documento del comitato nazionale bioetica-CNB (2016) che è un Organo della Presidenza del Consiglio dei Ministri riguardo alla “sedazione palliativa profonda continua nell’imminenza della morte”

Highlights

comunicazione partecipata e condivisa con la famiglia, che si fa portavoce della volontà del paziente, pur mantenendo di pertinenza medica la responsabilità della scelta

linea terapeutica condivisa dall’intera equipe e non a carico del singolo medico

annotare in cartella clinica la decisione di fine vita (minimal care, sospensione delle cure inclusa l’estubazione palliativa, sedazione)

sedazione palliativa: è consentito somministrare una terapia con un “effetto duplice” di cui uno ricercato (sedazione e sollievo dalla sofferenza) e l’altro accettato seppur non voluto (verosimile accelerazione del processo di morte) dal comitato nazionale di bioetica 2016 accettato anche dalla Chiesa Cattolica

dal punto di vista etico “sospendere” equivale al “non fare”

il paternalismo medico è stato superato con un approccio orizzontale medico-paziente

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la Chiesa fa riferimento nel Catechismo alla sedazione palliativa in quanto atto volto ad alleviare la sofferenza del malato facendo si che vi sia una sovrapposizione tra il nostro codice deontologico e la linea di pensiero cattolica

Take home message

Documentare in cartella le scelte terapeutiche

Condivisione delle scelte terapeutiche con la famiglia e l’equipe

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14. FATTORE UMANO IN EMERGENZA

Il fattore umano è l’insieme di caratteristiche individuali (caratteriali e di relazione) che vengono espresse da ognuno di noi, quasi inconsciamente, in tutte le attività. Questo fattore esprime la massima potenzialità in quelle attività che prevedono la partecipazione di due o più persone. Si esprime, senza apparentemente manifestarsi, anche nella quotidianità o nelle attività lavorative, influenzando scelte e decisioni, anche in quelle attività che possono apparire codificate o routinarie. Sotto pressione in cervello funziona male! Delle informazioni che arrivano alla nostra mente, tendiamo a selezionare quelle che sono più compatibili con il nostro modus operandi. Tali meccanismi, che crediamo “giusti a prescindere” non sono sempre e universalmente validi. elementi come l’apertura al dialogo o il riporre fiducia nei consigli del collega, potrebbero essere le nostre ultime possibilità di salvezza. Quando poi tra due persone si instaura un conflitto è difficile riconoscere i meriti dell’altro, soprattutto se si sta lavorando sotto pressione. Usare un linguaggio neutrale, tenere conto anche del linguaggio non verbale, non utilizzare un tono aggressivo o giudicante, può essere di enorme aiuto. Sono meccanismi a cui non possiamo sottrarci, ma conoscerli ci aiuta a gestirli meglio, soprattutto nelle situazioni nelle quali ci viene a mancare la “visione d’insieme”. Nel lavoro, soprattutto se si è parte di un team, è fondamentale la comunicazione. Sotto pressione, è preferibile che essa sia “chiusa” rivolgendo cioè compiti, ordini e domande in modo diretto e univoco. Suscitando la riflessione sulle operazioni che si stanno compiendo attraverso domande e interrogativi. Es.“ma perché lo stai facendo?” In particolare l’influenza del fattore umano può condurci, con spaventosa pericolosità all’”errore di fissazione” e quindi ad interpretazioni e scelte sbagliate anche nelle attività anestesiologiche. L’esecuzione di meccanismi automatizzati, senza considerare la possibilità (gratuita) di effettuare cambiamenti, nel nostro campo può condurre a decisioni che potrebbero esporre il paziente a rischi. Nelle due semplici, quanto geniali, attività di gruppo, ci è stato dato modo di acquisire consapevolezza, oltre che della nostra stupidità latente, delle difficoltà che si possono incontrare quando si lavora sotto condizionamenti (intrinseci, personali o esterni). Siamo stati messi a nudo nella nostro “essere umani” e non solo professionisti. Durante un'urgenza o qualsiasi circostanza che ci possa mettere in difficoltà, ovvero durante l’esecuzione di gesti quotidiani, può capitare anche alla persona più preparata e competente di commettere un errore. Questo può trovare fondamenta in:

Distrazione Errata comunicazione visiva e uditiva Assenza di feedback La mancata assegnazione di compiti Errori di fissazione

Inoltre può essere determinante al fine di migliorare ogni tipologia di prestazione:

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Chiedere spiegazioni al collega per ciò che il collega sta facendo in maniera chiara e pacata, senza atteggiamento giudicante o toni aggressivi. In questo modo ci si mette in discussione senza creare un atteggiamento di sfida

Comunicare in maniera chiara, lineare e precisa, cercando di ottenere un feedback dall'interlocutore. In questo modo si minimizzano gli errori dovuti alla distrazione e alla concitazione

Può essere utile la creazione di check list mentali Ricordarsi sempre che: anche il nostro cervello ci può aiutare ma solo se saremo così lungimiranti da lasciarlo lavorare libero da condizionamenti.

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15. EMERGENZE STUPEFACENTI

Introduzione Gestione dei pazienti che utilizzano stupefacenti, soprattutto oppioidi. Gli oppioidi possono essere utilizzati a scopo farmacologico (terapia antalgica o trattamento di disintossicazione) o a scopo ludico, in entrami i casi si può incorrere in abuso. Highlight

Dipendenza fisica (physical addiction): caratterizza chiunque assuma una sostanza e ne

sviluppa tolleranza (incremento della dose per ottenere la stessa efficacia); la sospensione

della sistanza determina una crisi di astinenza (n.b.: il paziente diabetico può essere

dipendente dall’insulina)

Dipendenza psicologica (addiction): caratterizza la persona dipendente dal farmaco che

sviluppa craving. Non tutti coloro che assumono sostanze ne sono psicologicamente

dipendenti, ma solo coloro che presentano una predisposizione genetica insieme a fattori

ambientali (sono per esempio predisposti alla dipendenza coloro che sono stati esposti a

sostanze di abuso in età adolescenziale, per il rinforzo positivo dei circuiti del piacere con

scarsa capacità di controllo)

Riconoscere il paziente con abuso di farmaco (miotico, sudato, bradipnoico) da uno in crisi di astinenza (agitato, tachipnoico, nausea)

Gestione perioperatoria del paziente che fa uso cronico di oppioidi:

l’evento dolore acuto non rappresenta il setting ideale di weaning dall’oppioide

bisogna conoscere il tipo di sostanza assunta, il suo dosaggio e l’ultima assunzione

necessario distinguere tra pazienti “user” e “abuser”: lo “user” di solito comunica

l’utilizzo dei farmaci e sii preoccupa degli effetti collaterali; l’“abuser” tende ad

omettere l’informazione (a volte nemmeno i parenti ne sono a conoscenza)

considerare che somministrare antagonisti scatena sempre una crisi di astinenza

Previsione del rischio infettivo e della difficoltà di reperire un accesso venoso

Tenere presenti le alterazioni fisiopatologiche indotte dalle sostanze di abuso: per gli

oppioidi la cardiomiopatia dilatativa ed endocarditi nella dipendenza da eroina oppure

l’alterata motilità gastrointestinale con rischio di rigurgito e inalazione al momento della

IOT (considerare sempre il paziente a stomaco pieno)

Attenzione alla somministrazione oppiacea per via transdermica a causa delle variazioni di temperatura corporea in sala operatoria

Considerazione per il perioperatorio:

non sospendere l’oppioide che assume abitualmente e se necessario sostituirlo con

oppioidi endovenosa (equianalgesia) garantendo comunque la dose basale abituale

aumentare il dosaggio o effettuare shift a oppioidi più potenti per trattare il dolore

acuto

durante l’intervento chirurgico aspettarsi la necessità di maggiori dosi di oppioidi;

prediligere oppioidi maggiori con durata d’azione prolungata preferire Sufentanyl e

Fentanyl al Remifentanyl); associare/scegliere tecniche di ALR ed analgesia

multimodale; evitare antagonisti

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nel periodo postoperatorio: considerare la PCA (boli on demand a dosaggio titolato sul

bisogno del paziente con infusione basale tale da garantire il dosaggio assunto pre-

operatoriamente), richiedere consulenza SERT o terapia del dolore pre-dimissione

Il Metadone, a differenza degli altri oppiacei, non ha una adeguata scala di conversione

(bassi dosaggi di metadone → morfina 1:1 - 3:1; alti dosaggio di metadone → morfina

fino a 15:1) quindi considerare una cauta titolazione dell’oppiaceo scelto,

preferibilmente Morfina, partendo dal dosaggio basale di Metadone

L’aggiunta di un altro oppioidi non determina ricadute di dipendenza perché agisce sulle

vie del dolore e non sull’aspetto voluttuario della sostanza

La depressione respiratoria da sovra dosaggio di oppioidi in questi pazienti è quasi

impossibile, non avere timore nella somministrazione nel trattamento efficace del dolore

Sfatare i pregiudizi:

E’possibile utilizzare il metadone come analgesico aumentando il dosaggio e titolandolo in tre somministrazioni giornaliere

In un paziente in terapia con metadone per disintossicazione è possibile fare terapia analgesica evitando di ricadere nella dipendenza: la dipendenza inizia quando l’assunzione esula dalla necessità

Nei pazienti con tolleranza oppiacea aumentando il dosaggio non induco depressione respiratoria

È possibile shiftare il metadone in morfina con rapporto 1:1 Gestione di paziente che assume buprenorfina (agonista/antagonista):

se possibile va interrotta e sostituita con oppioide più potente 72 h prima

aumentare il dosaggio giornaliero di buprenorfina titolandolo in 2-3 somministrazioni

per prevenire le crisi di astinenza

trattare il dolore shiftando ad altro analgesico che non sia oppioide

Gestione paziente in terapia con Naltrexone (antagonista sintetico usato in caso in

dipendenza da alcool, in forma di mono somministrazione mensile):

In caso di presentazione di paziente con recente somministrazione di naltrexone è possibile che il paziente non risponda alla terapia analgesica

n caso di di naltrexone da lungo tempo può esserci iperespressione dei recettori µ Durante il mantenimento post operatorio necessità di osservazione e titolazione dei

farmaci analgesici aggiuntivi

Take home message

Non risparmiarsi sull’uso di oppioidi nel paziente dipendente, spesso la sospensione acuta

non solo determina l’astinenza ma anche l’iperalgesia

Non esiste come tipologia di tossicodipendente solo l’abuser da strada ma anche il

professionista integrato nella società in “incognito”; tenere conto della possibilità di uso di

stupefacenti nei casi di fabbisogno eccessivo di oppioidi perioperatoriamente e in sintomi

tipo astinenza nel postoperatorio (agitazione)

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MALATTIE TRASMISSIBILI Highlights Le malattie infettivenel complesso rappresentano il 20-30% delle cause di mortalità, posizionandosi al 3° posto dopo patologie cardiovascolari e trauma. Le malattie infettive si dividono in:

● Emergenti quadri già esistiti in precedenza di cui cambia la distribuzione geografica od aumenta l’incidenza di presentazione. Ricadono in questo gruppo tifo, colera e malaria, che registrano un aumento di incidenza negli ultimi 20 rispetto al secolo scorso. Attualmente patologie come colera, meningite, febbre gialla, malaria, cryptosporidosi, TBC, HIV, difterite sono poste sotto particolare attenzione poiché possono divenire malattie infettive emergenti. Per tale motivo sono stati elaborati protocolli di sorveglianza internazionale

● Riemergenti tornano nuovamente frequenti dopo diminuzione significativa dell’incidenza. Si verifica soprattutto nei casi di non mancata vaccinazione (ANTAvirus, febbre del nilo…)

Le cause che portano una malattia infettiva a divenire emergente o riemergente sono: ➔ modificazione demografica

➔ viaggi ➔ fallimento o riduzione delle misure di sanità pubblica

➔ globalizzazione scomparsa di barriere geografiche

➔ mutazione virus e batteri ➔ cambiamento suscettibilità dell’uomo

➔ cambiamento vettori di trasmissione

Malattie tropicali neglette: sono patologie eterogenee endemiche in paesi più poveri. Si calcola che interessino circa un miliardo e cinquecento milioni di persone. Vengono classificate dall’OMS in 4 gruppi eziologici: protozoarie, elmintiche, batteriche, virali. Attenzione! ➔ Le emergenze infettive sanitarie attuali sono rappresentate da: SARS (2003), H1N1, dal

2012 la Mers-Cov(nuovo coronavirus), H7N9, Ebola ➔ Alla diffusione degli agenti infettanti partecipano non solo i viaggi ma anche la

globalizzazione alimentare

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Immigrazione e malattie infettive I migranti possono essere divisi in due categorie:

● FORZATI (fuga da territori di guerra, ecc.) ● VOLONTARI (lavoro)

Gli immigrati non sono in genere vettori di malattie infettive; infatti il 99,9% di questi arriva in salute e si ammala dopo i primi sei-dodici mesi di permanenza nel Paese di arrivo. Questo si verifica per due motivi:

1. non accessibilità alle cure con aumento delle patologie croniche

2. problematiche psico-sociali correlate con le condizioni di vita attuali e pregresse

Solo 8% dei migranti che arrivano ammalati hanno patologie infettive. Nessuna di queste rappresenta un rischio per il Paese di arrivo, poiché tali quadri sono spesso rappresentati da malattie per cui le popolazioni ospitanti hanno copertura vaccinale. Nelle problematiche sanitarie associate all’immigrazione è necessario considerare non solo il Paese di origine ed arrivo, ma anche quelli di transito. Anch’essi sono serbatoi di malattie infettive per sovraffollamento, condizioni sanitarie scadenti, acqua contaminata, clima, traumatismi, insetti vettori, ecc. Tali problematiche si ripropongono inevitabilmente anche nei anche nei centri di prima accoglienza, che spesso mancano delle più elementari norme igienico-sanitarie. Immigrazione in ICU Le cause che possono richiedere un ricovero in ICU di paziente affetto da patologia infettiva sono:

● Insufficienza respiratoria da: varicella, yersinia pestis (asia afric), mers-cov (nuovo cornavirus)

● Malattie neurologiche: zika, west nile virus ● Shock e MOF: epatite, influ, ebola, febbre gialle, herpes

● Febbre emorragiche: dengue, arenavirus, Lassa virus Il riconoscimento precoce è essenziale, ma la diagnosi differenziale risulta complessa. Tutti i quadri clinici che si possono presentare, infatti, hanno come principale (e talvolta unico) sintomo di presentazione la febbre. Questo dato deve inevitabilmente essere inserito nel contesto clinico e anamnestico; in particolare è necessario indagare la correlazione al periodo di incubazione:

● se <7 giorni: dengue, febbre gialla, forme batteriche

● 1-2 settimane: leptospirosi, dengue, malaria

● >3 settimane: malaria non falciparum, rabbia schistosomiasi, HIV, epatiti virali Il Mers-Cov (nuova coronavirus) è una patologia con una diffusione in forte aumento soprattutto tra gli operatori sanitari. Le dinamiche del contagio non sono, tuttavia, ancora chiare. Take home message Art 32 della Costituzione Italiana: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

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GESTIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO IN AREA CRITICA PRE-INTRAOSPEDALIERA Insieme di precauzioni atte ad assicurare l’isolamento di agenti biologici potenzialmente in grado di generare patologie altamente lesive. Timore di bioterrorismo, comparsa di nuove patologie, minaccia di pandemie hanno fatto si che venisse a focalizzarsi l’attenzione da parte delle istituzioni e dei governi sulla costituzione e la costruzione di mezzi atti a garantire misure di prevenzione, come ad esempio l’alto isolamento. Da dati USMAF (Ufficio Sanità Marittima Area di Frontiera) relativi al 2016, sono arrivati sulle coste oltre 145000 migranti in 390 sbarchi. Nell’anno 2016 il triage effettuato a favore dei migranti, ha permesso di rilevare situazioni patologiche, tra le quali, quelle con rischio biologico maggiore: scabbia, trauma, febbre di ndd, patologie respiratorie, varicella. Nella diirettiva dell’European Parliament and Council 2000/54: la direttiva più importante in materia di protezione per i lavoratori dai rischi derivati dall’esposizione agli agenti biologici, sono citati i Livelli di Biosicurezza, cioè insieme azioni di biocontenimento necessarie per l’isolamento di agenti biologici pericolosi per l’uomo. Classificati per ordine di gravità da Livello BSL 1 a BSL4 Inoltre nella stessa direttiva è riportata la definizione di agente biologico: microorganismo in grado di provocare infezioni allergie o tossicità, classificati in quattro livelli: Livello 1: attività con rischio di contagio minimo (E.Coli): uso guanti e dispositivi protezione viso. Livello 2: patogeni con pericolo di grado moderato (patologie lievi o difficile trasmissione) (epatite, salmonella, HAV, …) Livello 3: patologie potenzialmente letali ma per le quali esistono cure (SARS, peste, febbre gialla, virus del nilo occidentale) Livello 4: rischio vita e per i quali non esistono vaccini o cure (ebola, lassa, febbre emorrgaiche, ...) Livello 4: L’uso di una tuta personale a pressione positiva con una fornitura di aria separata è obbligatoria. L'entrata e l'uscita di un ambiente di livello quattro prevederà: docce, una camera a vuoto, una camera con luce ultravioletta e altre misure di sicurezza volte a distruggere tutte le tracce del rischio biologico. Vengono impiegati varchi di accesso a tenuta stagna e sigillabili, protetti elettronicamente per evitare che entrambe le porte vengano aperte contemporaneamente. Tutta l'aria e l’acqua utilizzata in un laboratorio con livello di biosicurezza 4 sarà oggetto di procedure di decontaminazione e di sicurezza per evitare la possibilità di un rilascio accidentale. Inoltre, l'accesso all’ambiente è strettamente controllato. La struttura è collocata o in un edificio separato, o in una zona controllata completamente isolata. Deve essere realizzato un manuale specifico per le operazioni e devono essere previsti specifici protocolli di costruzione per prevenire la contaminazione con l'esterno. Spesso si utilizzano impianti a pressione negativa che, anche se compromessi, sono comunque in grado di inibire la creazione di un focolaio di agenti patogeni trasmissibili per via aerea. I Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) per la gestione di patologie ad alta contagiosità per il livello BSL4 sono costituiti da; Copriscarpe, tutta pressione positiva (Tychem C), maschere full face FFP-3, doppi guanti. La Camera di biocontenimento (Isoark) è così costituita: 2 camere, per garantire l’accesso al personale ed al paziente. Da sottolineare il dato che il rischio di contagio per operatori è sempre presente, soprattutto nei casi in cui le procedure non sono rispettate e/o sufficienti a garantire la sicurezza.

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A tale scopo esistono dei principi di sicurezza di vestizione e vestizione, sotto controllo da parte degli altri operatori, controllo per perdite o lesioni alle tute, nonché l’identificazione esterna chiara dell’operatore una volta vestito. Risulta necessaria quindi una attenta valutazione del rischio per ridurre al minimo le possibilità di contagio da parte degli operatori: “risk assessment”. In Italia esiste una catena dei soccorsi che vede la collaborazione di: marina militare, capitaneria di porto-guardia costiera e aereonautica per operazioni in mare ed in cielo. Mentre EI, CC, CRI, per le operazioni a terra. La MM sfrutta la funzione dual-use delle proprie imbarcazioni. Guardia Costiera coordina le funzioni di ricerca e salvataggio in mare SAR e CRI e corpo militare: sorveglianza sanitaria in prevenzione rischi infettivi. Per quanto riguarda la sorveglianza sindromica esistono misure screening preventivo (pre-sbarco) per identificare minacce, trattare e indirizzare alle strutture idonee. Criticità sono date dalle dimensioni delle imbarcazioni e dalle condizioni meteo, che inficiano ed ostacolano il triage da parte degli operatori. Nell’ambito delle operazioni di Triage sono molto importanti le segnalazioni di: tempo di incubazione, provenienza del migrante, contatti tra migranti e professioni a rischio. Il trasporto, via mare o cielo, di un paziente a rischio va eseguito in ogni caso come se ci fosse sempre pericolo di vita. Aeronautica Militare ha a disposizione: risorse tecnologiche e risorse umane.

Risorse Tecnologiche: 2 ATI (Aircraft Transit Isolator): isolatori a pressione negativa per il trasporto su velivoli ad ala fissa di pazienti infettivi anche in gravi condizioni, dotati di envelopes per l’isolamento del paziente e certificati per gli aeromobili C27J, C 130 J e KC 767 A. 2 STI (Stretcher Transit Isolator): isolatori a pressione negativa per il trasporto di pazienti infettivi su mezzi gommati (ambulanze), dotati di envelopes. 5 Barelle N36: isolatori a pressione negativa per il trasporto sanitario di pazienti infettivi su mezzi ad ala fissa e rotante pervolo a corto raggio; consentono l’isolamento ed il trattamento medico del paziente durante il trasporto sanitario e certificati per gli aeromobili C27J, C 130 J, KC 767 A, HH 139 A e AB 212. 2 Camere ISOARK: camere di isolamento a pressione negativa installabili in un ambiente chiuso per il ricovero e trattamento prolungato di casi sospetti. 1 Stazione di decontaminazione da agenti biologici utilizzabile per pazienti barellati e per i contatti.

Risorse Umane: due TEAM ciascuno composto da 12 unità: 1 Team Leader (l’Ufficiale Medico che dirige e coordina il personale del Team che è

responsabile della gestione del paziente durante tutte le fasi delle operazioni di trasporto) 4 Ufficiali Medici (di cui uno specialista in malattie infettive e uno/due in anestesia e

rianimazione) 6 Operatori Sanitari Specializzati con qualifica di Infermieri 1 Operatore Supporto Logistico

L’arrivo di un elevato numero di immigrati in tempi relativamente brevi richiede alle Autorità Sanitarie un importante impegno per identificare e gestire tempestivamente possibili eventi che riguardano lo stato di salute della popolazione immigrata.

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Per questo motivo, il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità (CNESPS), in collaborazione con le Regioni, intendono attivare un sistema di sorveglianza sindromica che verrà mantenuto per tutta la durata dell’emergenza immigrazione. La finalità è quella di rilevare eventuali specifiche emergenze di salute pubblica, per poter intervenire tempestivamente ed in maniera efficace, controllando o quantomeno minimizzando gli effetti negativi. L’obiettivo principale della sorveglianza sindromica è rilevare precocemente qualsiasi evento che possa rappresentare un’emergenza di salute pubblica ed organizzare una risposta tempestiva e appropriata.

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NUOVI MARCATORI DI SEPSI

Sepsi: 3-10/1000 persone per anno 18-35% mortalità 5% spesa sanitaria (PIL) negli USA Dai dati Prosafe 2015 rappresenta il 30% delle cause di ricovero in TI Fisiopatologia: L’interazione tra ospite-patogeno determina liberazione di citochine, attivazione del sistema del complemento, fino alla morte intracellulare. La risposta infiammatoria induce un aumento di cortisolo, catecolamine, disfunzione leucocitaria, inibizione dei geni che trascrivono le citochine infiammatorie. La prima definizione di sepsi e shock settico, risale al 1992 era basata su 4 categorie diagnostiche:

• SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): se presenti almeno due delle seguenti condizioni: Frequenza cardiaca >90 battiti al minuto; Temperatura corporea 38°C); tachipnea (>20 atti respiratori al minuto o paCO2 < 32 mmHg; leucopenia (GB < 4.000/mm³) o leucocitosi (GB >12.000/mm³) oppure un aumento superiore al 10% di forme immature di neutrofili

• Sepsi: SIRS + infezione documentata o probabile

• Sepsi grave: quando si ha la presenza di sepsi e ipoperfusione tissutale o evidenza di disfunzione d’organo (aumento dei lattati, alterazione dello stato di coscienza o oliguria)

• Shock settico: ipotensione indotta dalla sepsi persistente dopo adeguata rianimazione con fluidi L’ipotensione indotta da sepsi era definita come una pressione sistolica di 40 mmHg o una diminuzione di almeno 2 deviazioni standard sotto il normale per l’età, in assenza di altre cause di ipotensione La disfunzione d’organo è rappresentata da un incremento del SOFA score rispetto al valore di baseline ≥ a 2. Se questo non è noto, si assume che sia zero. Pazienti in questa categoria presentano una mortalità del 10% circa. Il SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score) viene utilizzato per monitorare le condizioni di un paziente ricoverato in un reparto di terapia intensiva. Il SOFA è un sistema a punteggio per determinare l’entità della funzione d’organo di un paziente. Il punteggio finale si basa sulla valutazione di sei diverse categorie cliniche (sistema respiratorio, cardiovascolare, neurologico, coagulazione, funzione renale ed epatica).

1. Parametri generali:

o febbre (temperatura interna > 38,3 °C)

o ipotermia (temperatura interna < 36 °C)

o frequenza cardiaca (> 90 battiti al minuto o >2 SD sopra del limite superiore del range di normalità per l'età)

o tachipnea

o stato mentale alterato

o edema significativo o bilancio idrico positivo (> 20 ml / kg di peso corporeo nel corso di un periodo di 24 ore)

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o iperglicemia (glicemia > 140 mg / dl [6,7 mmol/L]) in assenza di diabete

2. Parametri infiammatori:

o Formula leucocitaria normale ma con > 10% di forme immature

o Proteina C - reattiva (> 2 SD sopra del limite superiore del range di normalità)

o Procalcitonina plasmatica (> 2 SD sopra del limite superiore del range di normalità)

o Leucocitosi (g.b. > 12.000) o leucopenia

3. Parametri emodinamici:

o Ipotensione arteriosa (pressione sistolica < 90 mm Hg, pressione arteriosa media < 70 mmHg o diminuzione della pressione sistolica > 40 mmHg negli adulti o > 2 DS al di sotto del limite inferiore del range di normalità per l'età)

o Elevata saturazione di ossigeno venoso misto (> 70 %)

o Indice cardiaco elevata (> 3,5 litri / min / metro quadrato di superficie corporea)

4. Parametri di disfunzione d'organo:

o Ipossia arteriosa (rapporto tra la pressione parziale dell'ossigeno arterioso alla frazione di ossigeno inspirato Pao2 /Fio2< 300)

o Oligo-anuria (diuresi < 0,5 ml / kg / ora per almeno 2 ore nonostante riempimento volemico)

o Aumento del livello di creatinina > 0,5 mg / dl (> 44,2 mmol/litro)

o Anomalie della coagulazione (INR > 1.5; tempo parziale di tromboplastina > 60 sec);

o Ileo paralitico

o Piastrinopenia

o Iperbilirubinemia (bilirubina totale plasma, > 4 mg/dl [70 mmol/L])

Attualmente il concetto di SIRS è stato eliminato, invece si sta ponendo sempre più enfasi sul concetto di disfunzione d’organo. La nuova definizione di sepsi la identifica come una disregolata risposta dell’ospite all’infezione che può portare fino a disfunzione d’organo, clinicamente identificata da un aumento del delta sofa di due punti. Lo shock settico consiste in un’ipotensione non fluido responsiva associata ad un aumento dei lattati sopra i 2 mmol/l. La diagnosi può essere molto difficile, per questo motivo nelle fasi precoci è fondamentale riconoscere la malattia con alcuni semplici accorgimenti che sono racchiusi nel Delta Sofa: - Frequenza respiratoria > 22 - PAsistolica < 100 mmHg - GCS < 13 Una diagnosi tardiva non permette interventi risolutivi, per questo motivo abbiamo la necessità di utilizzare dei markers in grado di identificare i pazienti D SOFA+2 infetti dai non infetti. Inoltre il marker ideale dovrebbe garantire una stratificazione prognostica e guidare un corretto impiego della terapia antibiotica:

capacità di identificare i pazienti settici tra quelli con deltasofa superiore a 2

valore prognostico

guida per l’antibioticoterapia

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PCR Prodotta dal fegato, picco a 24-38 ore. Può essere indotta dalla IL-6.

Alta sensibilità

Bassa specificità

Basso costo PCT La PCT è stata trovata elevata per la prima volta nella sepsi nel 1993. Fisiologicamente viene sintetizzata dalle cellule C della tiroide ma nella sepsi ha una origine extratiroidea, viene prodotta dai macrofagi e dai monociti di fegato e tessuto adiposo. In volontari sani, la PCT diviene dosabile nel siero dopo 4 ore dalla somministrazione endovenosa di endotossina dell’Escherichia coli, mantiene un plateau che va da 8 a 24 ore, e segue l’aumento delle citochine pro-infiammatorie (tumor necrosis factor-a e quindi interleuchina 6). Rispetto alla PCR ha un’area sotto la curva (AUC) molto maggiore e un andamento più regolare. Correla bene con la prognosi, PCT è direttamente proporzionale alla mortalità. Si è rivelata utile nell’ottimizzazione della terapia antibiotica (studio PRORATA: RCT prospettico). Riassumendo:

Valore correlato a sito infettivo (basso nelle polmoniti)

Permette ottimizzazione della gestione della terapia antibiotica

Indicazione per desclation therapy

Alta sensibilità

Buona specificità

Alti costi

Petraxina3 (PTX3) Proteina di fase acuta, prodotta da IL-1, TNF-alfa, LPS. Picco a 8-10 ore. Marker per sepsi, danno endoteliale, miocardico, malattie autoimmuni. L’area sotto la curva (AUC) di PTX3 è risultata significativamente inferiore rispetto alla PCT, per cui il suo uso è stato abbandonato.

Poco specifica

Bassa specificità (marker per patologie cardiovascolari)

PRESEPSINA Viene studiata con un test immunoenzimatico in chemiluminescenza per la misura quantitativa della concentrazione sCD14-ST (Presepsin), ovvero la parte solubile del CD14, che regola ed interagisce con le cellule del sistema immunitario nativo ovvero è una misura precoce dell’insorgenza di sepsi. In alcuni recenti lavori è stata studiata come possibile nuovo marker di sepsi (ANN INT CARE 2015, metanalisi). Dagli studi recenti è emerso che la complessiva sensibilità è del 70%, specificità del 73%. Da un confronto tra PCR, PCT, P-SEP: PCT e P-SEP hanno differenziato i pazienti con shock settico o sepsi dagli altri in modo significativo. In questo studio è stato posto un cutoff di 1036 (in altri studi il cut off era 600-700 ma non erano effettuati in Terapia Intensiva); il potere diagnostico è risultato per la sensibilità 61%, per la specificità 89%. Nei pazienti critici il cutoff è stato identificato a valore >1000. Dal confronto con la PCT è emerso che questa si muove in maniera incostante rispetto al sito d’infezione, mentre la P-SEP è più costante, tuttavia la PCT ha maggiore valore prognostico, mentre la P-SEP discrimina meglio tra SOFA che evolve in maniera favorevole da sfavorevole. Il suo

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potere diagnostico è quindi sovrapponibile alla PCT, ma risulta essere un marker più rapido, e anche più costoso.

Possibile nuovo marker

Sensibilità 77%

Specificità 73%

Correla bene con D-SOFA

Non correla con APACHE

Buon potere diagnostico (sensibilità 61%, specificità 89%)

Sovrapponibile a PCT, ma potere prognostico superiore

Alto costo

Rapida esecuzione (prelievo EGA, pronto in 17 minuti) CITOCHINE PROTEINE LEGANTI LPS MARKER SUPERFICIE CD63 TREM 1, marker di superficie Take home message Sepsi è sindrome eterogenea per predisposizione genetica ed epigenetica. È molto variabile per tipo, sede, estensione dell’infezione. La diagnosi deve avvenire associando dati clinici, laboratoristici e radio

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PROTOCOLLI OPERATIVI DI EMERGENZA IN AMBIENTE OSTILE

Introduzione

Nell’emergenza in ambiente ostile si lavora al di fuori della sede e delle condizioni abituali,

unitamente a una forte limitazione del supporto tecnologico e infrastrutturale; vi è quindi

la necessità di utilizzare tecniche e procedure semplificate.

Si applica in vari scenari come ad esempio durante operazioni militari, catastrofi naturali,

maxi-emergenze, atti terroristici.

Highlights

La medicina operativa è l’insieme delle pratiche utilizzate in ambiente bellico e civile, in

situazioni dove il fattore tempo è fondamentale per la sopravvivenza dei feriti.

Il trattamento parte dalla gestione dell’evento lesivo (POI - Point Of Injury) fino

all’evacuazione del soggetto coinvolto dall’emergenza (Medevac).

È una medicina che si basa sull’action reporting: al termine di ogni evento viene effettuata

una revisione con debriefing e ciò che emerge di positivo, o di negativo da correggere, si

utilizza per modificare e variare i protocolli; è un modello finalizzato ad un miglioramento e

ottimizzazione continua del lavoro di team.

Alla base della gestione della medicina di emergenza in ambiente ostile c’è il damage

control.

Prima considerazione da fare è che è sempre necessario un tempo tecnico per assorbire il

danno e per poterlo gestire, solo successivamente inizia il trattamento vero e proprio delle

vittime; il fine ultimo di ogni azione deve mirare a portare il paziente in condizioni di vitalità

all’evacuazione.

La nascita di questa medicina si ha in ambito militare con il TCCC (Tactical Combat Casualty

Care) che prevede una prima fase di care under fire (nel luogo dell’evento, dove si trattano

solo le lesioni immediatamente minaccianti la vita, emorragie maggiori e vie aeree), una

seconda di tactical field care (in area a minor rischio, con maggiori capacità di gestione, si

completa il trattamento anche delle lesioni non immediatamente minaccianti la vita), infine

il casuality evacuation care (evacuazione del ferito e trattamento definitivo dopo

stabilizzazione in ottica di lunghi trasporti).

Il TCCC non può però essere applicato in ambito civile nella forma in cui è stato elaborato

per la diversità degli scenari e della tipologia di eventi (in ambito militare prevalgono le

lesioni penetranti, in ambito civile quelle da impatto, ad esempio); per questo motivo è

stato modificato con la creazione del TECC (Tactical Emergency Casualty Care)

In ambito civile si divide la zona di intervento in tre aree:

Hot zone care-direct threat: trattamenti salvavita come nel TCCC, gestione delle vie aeree e

delle emorragie maggiori (ad esempio nel caso dell’attentato terroristico alla maratona di

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Boston la massiccia presenza di veterani ha permesso un immediato trattamento dei feriti

con una mortalità dello 0%)

Warm zone care-indirect threat: ottimizzazione dei trattamenti precedenti, con

stabilizzazione del paziente e gestione di tutte le sue problematiche, organizzazione

logistica dell’evento (zone di assembramento, gestione dell’evacuazione dal luogo

dell’evento, …)

Cold zone-evacuation

Dal punto di vista fisiopatologico un evento traumatico è caratterizzato dalla triade,

minacciosa per la vita, formata da:

COAGULOPATIA

IPOTERMIA

ACIDOSI

Gli obiettivi della damage control resuscitation (DCR) sono quindi quelli di prevenire la

triade letale e le cause di morte facilmente controllabili:

Interrompere l’emorragia

Assicurare la pervietà delle vie aeree

Raggiungere una stabilità cardio-respiratoria

Trattare quanto prima possibile l’ipotermia

Ovvero il MARCH ON:

Mmassive bleeding

Aairway

Rrespiration

Ccirculation

Hhead injury/hypotermia

Oopen wounds

Nno pain

Il fattore tempo è determinante per l’outcome in termini di vitalità post evento, in un

evento traumatico si identifica una curva di mortalità secondo la quale entro 20 minuti il

20% dei feriti muore per ferite letali (la terapia per questi pazienti è la prevenzione con

dispositivi di protezione sempre migliori), a 1 ora raggiungiamo il 30% di mortalità a causa

di emorragie massive o non gestione delle vie aeree, da 6 ore fino a 24 ore dal trauma

saliamo al 50% di mortalità cumulativa per complicanze respiratorie e cardiocircolatorie o

per ipotermia, dopo 24 ore si vedono i problemi infettivi o da trattamento inadeguato e

infine dopo 72 ore la causa principale di morte è la sepsi.

La corretta esecuzione dei protocolli di medicina in ambiente ostile, però, ha permesso di

raggiungere una riduzione dal 50% al 23% di mortalità.

La gestione delle vie aeree, in contesto italiano, segue il protocollo “Gestione delle vie aeree” elaborato dalla SIAARTI. Durante il sanguinamento massivo il trattamento deve essere immediato con il posizionamento di tourniquet il più centrale possibile e con garze emostatiche, se si hanno a disposizione più tourniquet è possibile utilizzarli in serie per un maggior e più sicuro controllo dell’emorragia. È importante non rimuovere mai il tourniquet fino al controllo

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definitivo dell’emorragia, il coagulo migliore è sempre il primo che si sviluppa; è invece importante valutare la necessità di analgesia in quanto il dispositivo crea dolore nel paziente cosciente. Da sottolineare come si stiano sviluppando tourniquet addominali e aortici per poter controllare le emorragie alle radici degli arti, non gestibili con i dispositivi attualmente disponibili. Ormai riconosciuto inoltre il ruolo dell’acido tranexamico nel traumatizzato cosi come l’utilità dell’accesso intraosseo in contesti di emergenza.

Per quando finora detto il fattore tempo è di fondamentale importanza, dal concetto della

“golden hour” si sta passando ai “Platinum 10” in cui:

1° minuto per ispezione e valutazione della vittima

5 minuti di rianimazione e stabilizzazione

4 minuti per la preparazione del paziente per il trasporto (evacuazione)

Take home message

Nell’applicazione della medicina operativa in ambiente ostile dobbiamo usare una corretta tecnica al momento giusto, trattare sul posto il problema, eliminare le cause prevenibili. È fondamentale considerare l’importanza del problema e l’utilità dell’addestramento. Le problematiche non risolte rimangono, tra le altre, la difficoltà nelle comunicazioni durante una maxiemergenza e la maldistribuzione dei feriti per errato triage o sua non effettuazione sul campo. “La specie che sopravvive non è la più forte ma quella che meglio si adatta al cambiamento”.

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METODI DI TRIAGE E SAT TRIAGE

Introduzione

Il triage in ambito di maxiemergenza è necessario per valutare le condizioni cliniche e per categorizzare le patologie secondo criteri di gravità, in modo da stabilire le priorità di trattamento seguendo dei criteri ben codificati, così da ottenere il massimo beneficio per il maggior numero di vittime, utilizzando il minor numero di risorse, già di per se ridotte in questo contesto. Durante il triage si effettuano solamente i trattamenti indifferibili.

Highlights

Il protocollo di triage deve essere:

Facile

Non interpretabile

Utilizzabile da categorie diverse

Attendibile Esistono vari modelli di triage, nati in ambiti diversi quali: START, CESIRA, SIEVE, SORT, FAST. Il più utilizzato in ambito civile è il protocollo START, il più semplice e diretto che nasce per merito dei vigili del fuoco di Newport, in California, nel 1983; questo protocollo categorizza i soggetti attraverso: 1. Cammino 2. Respiro 3. Polso radiale 4. Esecuzione di ordini semplici attribuendo dei codici colore (verde-giallo-rosso-nero) in base alla valutazione di gravità. È possibile trovare il codice blu al posto del nero quando il triage è effettuato da personale non medico che non può constatare il decesso (nero). Un buon sistema di triage inoltre deve poter essere ripetuto, in un percorso dinamico, sia sul campo che nel PMA o in ospedale. Data la sempre maggior informatizzazione, anche il triage si è evoluto creando un sistema, chiamato SAT TRIAGE, computerizzato, ripetibile e trasmissibile. Si tratta di un sistema informatico utilizzabile in ambienti infelici, consesso, con varie metodiche (radio, GSM, …) con tutte le postazioni che operano nell’evento per mantenere un maggior controllo e collaborazione con ottimizzazione di tutte le risorse. Anche in questo contesto è di fondamentale importanza l’addestramento continuo.

Take home messager

Il triage è un processo dinamico, che permette di ottimizzare le risorse per trattare il giusto paziente, nel giusto posto e nel giusto tempo.

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PRINCIPI GENERALI DI GESTIONE DI UNA MAXIEMERGENZA

Introduzione

Il disastro e l’incidente maggiore/maxiemergenza sono due tipologie di evento distinte, sebbene entrambe siano improvvise e siano caratterizzate da un elevato numero di vittime, con uno sbilanciamento tra risorse disponibili e numero di feriti: in caso di incidente maggiore le strutture sanitarie sono integre (incidente ferroviario, aereo, …) e solitamente dura meno di 12, ore mentre si definisce disastro l’evenienza in cui anche le strutture sanitarie che operano durante l’evento sono colpite, travalicando la possibilità di risposta locale e inficiando la qualità di servizio che si può garantire (terremoto esteso, alluvione, …).

Highlights

Si possono individuare due categorie di disastro, quelli naturali (alluvione, terremoto, …) e quelli tecnologici (disastri industriali, attacchi terroristici, …). Entrambe le categorie stanno aumentano, per varie ragioni come l’aumento della densità della popolazione, modificazioni climatiche, aumento della popolazione povera, conflitti armati. Non si parla di protocolli ma di principi perché non esiste un evento uguale ad un altro e non si può strutturare un protocollo che si possa applicare in tutte le evenienze. L’attivazione del soccorso serve per permettere l’attivazione del piano di maxiemergenza, per allocare e reperire le risorse disponibili, anche tramite i 118 vicini. La risposta è bifasica: la prima risposta è con risorse limitate, la seconda risposta con altre risorse (spesso con l’elisoccorso, se disponibile, sia per la miglior visione dall’alto che per la presenza dell’anestesista rianimatore a bordo). I primi soccorritori che accorrono sul luogo dell’evento devono accertarsi della veridicità della chiamata e quindi effettuare una prima ricognizione e informare la centrale operativa, per ottimizzare le comunicazioni si può utilizzare l’acronimo METHANE: MMio identificativo EEsatta localizzazione dell’evento TTipo di evento HHazard/pericoli Avie di Accesso al luogo NNumero di feriti Eservizi di Emergenza necessari/presenti Dato che spesso le infrastrutture sono colpite, anche in alcuni incidenti maggiori, la via di comunicazione preferito è la radio. Inoltre è necessario interfacciarsi con i vigili del fuoco o con altre figure (forze dell’ordine, giornalisti, politici, …). Dopo la prima fase di ricognizione può essere necessaria la costituzione di un PMA (Posto Medico Avanzato) per un primo trattamento ed ulteriore valutazione dei feriti, come collegamento tra la noria di salvataggio (dal luogo dell’evento, crash, al PMA) e la noria di evacuazione (dal PMA all’ospedale).

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Per ottimizzare il soccorso diventa quindi di fondamentale importanza assegnare i ruoli manageriali e settorializzare l’area con varie are di raccolta in base ai settori e uno o più PMA in base alle aree e alla loro localizzazione. Il soccorso sanitario (118) si occupa del coordinamento delle risorse sanitarie, lo smistamento dei feriti, l’allerta degli ospedali e il reperimento risorse in base alle informazioni che ottiene dal luogo dell’evento Viene inoltre istituito un posto di comando avanzato dove ci saranno i responsabili di VVFF (ROS VVFF-coordinamento dei soccorsi, responsabili della sicurezza e del soccorso tecnico), FFOO (pubblica sicurezza, autorità giudiziaria) e sanitari (nella figura del DSS). DSS (direttore dei soccorsi sanitari) deve essere in un posto identificato, delega e stabilisce i ruoli di responsabile del PMA, del responsabile del triage e coordina i soccorsi. Il direttore di triage identifica e coordina chi fa triage e in quali zone; il responsabile di PMA gestisce e coordina il PMA; il direttore trasporti, gestisce i mezzi di evacuazione, coordina il caricamento e registra il flusso dei mezzi. Data l’importanza di essere sempre identificabili si adottano pettorine con colori predeterminati per l’individuazione delle varie figure. Una volta trasportati i feriti in ospedale, quest’ultimo deve essere in grado di gestirli, per cui deve essere prevista la surge capacity, cioè la capacità di rispondere all’arrivo massiccio di feriti, tramite l’istituzione, obbligatoria per tutti gli ospedali, del PEIMAF (Piano di Emergenza Interna per il Massiccio Afflusso di Feriti). Inizialmente arriveranno i feriti con mezzi propri, entro l’ora successiva all’arrivo del primo ferito si presenterà il 50% dei pazienti. La presentazione sarà trifasica: inizialmente arrivano i pazienti con lesioni minori, poi i più gravi, trasportati dal 118, poi ancora i minori tramite il 118; è utile conoscere questa distribuzione dei feriti per non utilizzare tutte le risorse per la prima vittima ma pensare anche alle successive che arriveranno. Con l’attivazione a livello ospedaliero del PIEMAF si definisce l’area di triage, le aree di trattamento (rosse, gialle, verdi, con i verdi a distanza rispetto a gialli e rossi), spesso sarà necessaria una rimodulazione degli spazi del pronto soccorso con individuazione di aree di cura alternative (mensa, cappella, …). Anche all’interno saranno identificati dei responsabili: di triage, del soccorso medico, ecc. Nei PEIMAF, per comodità e aiuto in una situazione non frequente, solitamente si trovano delle action card con check list con quello che ci si aspetta che si faccia durante un maxiafflusso.

Take home message

Fondamentale la simulazione a diversi livelli di realismo, per esser pronti nel momento in cui si verificasse una maxiemergenza/disastro, evento che non si è abituati a fronteggiare nella quotidianità.

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La vera forza del team sta nella stima e nella fiducia

che si nutrono per i propri compagni